Apostila de Ventilação Mecânica
128 pág.

Apostila de Ventilação Mecânica


DisciplinaFisioterapia13.118 materiais50.856 seguidores
Pré-visualização33 páginas
que pacientes com s-TREM1 > 5pg/ml no LBA terá quarenta vezes mais 
chance de ter pneumonia. Necessidade de novos estudos, com número maior de 
pacientes, para sua aplicação na prática clínica deverão ser feitos. Uma limitação à 
comercialização deste promissor método é ainda seu custo. 
De uma maneira geral o paciente com PAV deve ser avaliado diariamente 
levando em consideração parâmetros clínicos como melhora da leucocitose, 
oxigenação (através da relação PaO2/ FIO2) e temperatura. Lembrando que a febre e a 
oxigenação podem levar até 72 horas do inicio da antibioticoterapia para demonstrar 
melhora, dando-se atenção especial aos pacientes com SARA, em que a oxigenação 
tem uma melhora mais lenta. A radiografia é fundamental para o diagnóstico como 
visto antes, mas NÃO DEVE SER USADA como critério de melhora. 
Com relação ao tempo de tratamento a ser seguido foi demonstrado que o 
tratamento com duração de oito dias é tão eficaz quanto por quinze dias. Portanto, em 
especial naqueles pacientes com 72 horas de tratamento onde ocorreu melhora 
clínica, não tem sentido prolongar a antibioticoterapia para mais de 7-8 dias. Além do 
fato de apresentar menor custo com a menor duração, também desenvolvem menor 
risco quanto ao desenvolvimento de germes resistentes. 
É muito importante que se estabeleça uma rotina utilizando protocolo clínico 
para o tratamento dos pacientes com PAV, deve-se conhecer a particularidade da 
microbiota de cada unidade para estabelecer um protocolo adequado, já que muitos 
estudos corroboram um desfecho ruim quando se inicia antibioticoterapia inadequada 
e inicio tardio. 
Uma das medidas a ser adotada e que se traduz em grande impacto quando 
instituído é a elevação da cabeceira do leito para prevenir PAV. Sendo também um 
indicador de qualidade na UTI. Um estudo interessante sobre esta abordagem 
demonstrou que enfermeiros entendiam que o principal determinante para a posição 
semi-recumbente era a prescrição médica, enquanto que os intensivistas acreditavam 
que fosse a preferência dos enfermeiros; traduzindo em nenhuma intervenção, pois 
um sempre esperava do outro. 
Muitos estudos publicados mostram uma melhora evidente das taxas de PAV 
quando da implementação de medidas de prevenção e com isto uma melhora na 
mortalidade e diminuição de dias na Terapia Intensiva. 
De uma maneira geral, na Terapia Intensiva, o intensivista deve instituir e 
auditar algumas medidas na tentativa de mudar a mortalidade do paciente tais como 
manter cabeceira elevada, utilizar quando indicado a profilaxia de TVP e ulcera de 
estresse, interrupção diária da sedação dentre outros. 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
104 
 
Conceitualmente PAV surge 48h após intubação endotraqueal e instituição de 
da VM invasiva. Deve ser classificada como de surgimento precoce ou tardio. A PAV 
precoce é a que ocorre até o quarto dia DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, e a PAV tardia 
é a que se inicia a partir do quinto dia da internação HOSPITALAR. ASSIM SENDO, 
DEVE-SE LEVAR EM CONTA, EPIDEMIOLOGICAMENTE, O N.O DE DIAS QUE O PACIENTE 
ESTEVE INTERNADO NO HOSPITAL ANTES DE SER INTUBADO para a CLASSIFICAÇÃO. 
Isto ocorre por que pacientes com mais de 5 dias de internação prévia estão mais 
sujeitos a estarem colonizados por germes multiresistentes e na PAV devemos acertar 
o antibiótico de escolha sempre que possível. 
Vários estudos demonstraram que o tratamento inicial com um regime 
antimicrobiano adequado está associado com menores taxas de mortalidade. Desta 
forma a decisão de se iniciar prontamente os antibióticos após o diagnóstico clínico da 
pneumonia, é de fundamental importância. Um ponto importante para a utilização 
mais racional e adequada do antimicrobiano é ter em mente a idéia de escalonamento 
e deescalonamento de antibióticos. Sabendo-se que para o paciente com PAV não se 
pode \u201cerrar\u201d o esquema terapêutico inicial deve-se ser o mais amplo para garantir que 
o germe responsável pela infecção tenha sido coberto e assim que se obtiver o 
resultado da cultura, deve-se direcionar o esquema de acordo com a resistência e 
sensibilidade demonstradas pelo microorganismo isolado. Para se adotar esta prática é 
fundamental que se realize a coleta da cultura de secreção traqueal quando da 
SUSPEIÇÃO DA PAV. Caso contrário, sem o resultado de culturas e o deescalonamento 
direcionado, a utilização indiscriminada de antibióticos para germes mulitresistentes 
poderá trazer conseqüências desastrosas para o paciente, a UTI e o hospital. Assim 
sendo, nem todos os pacientes merecem cobertura para germes multiresistentes 
(MDR) apenas aqueles que preencherem os critérios de risco, como por exemplo, mais 
de cinco dias de internação hospitalar, utilização prévia de antimicrobianos, 
prolongada internação. Para a realização deste esquema é fundamental que se 
conheça o perfil da microbiota da Unidade em questão. 
Alguns esquemas são propostos para pacientes com PAV de início precoce ou 
sem risco conhecido para germes MDR e sem doença grave associada (Fig. 76) e para 
aqueles com PAV de inicio tardio ou com risco para germes MDR (Fig. 77). 
 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
105 
 
Fig. 76 \u2013 Proposta para pacientes sem critérios para ter germes MR (Guidelines da ATS, 
2005) 
 
 
 Fig. 77 \u2013 Proposta para pacientes com critérios para ter germes MR (Guidelines da 
ATS, 2005) 
 
Vale lembrar mais uma vez que o esquema acima proposto é apenas uma 
orientação, devendo o mesmo ser adaptado à realidade e ao cenário de cada 
instituição, podendo servir de bases para elaboração de esquemas. 
Algumas considerações importantes sobre o diagnóstico e tratamento da PAV 
deve ser ressaltadas: 
1. Um aspirado traqueal negativo (sem bactérias ou células inflamatórias) 
tem alto VPN; Neste caso recomenda-se procurar outras causas da febre. 
2. CPIS modificado < 6 por 3 dias é um critério objetivo para discriminar 
pacientes que poderão ter tratamento antibiótico mais curto (7 dias). 
3. Se a broncoscopia não está disponível em sua unidade naquele 
momento, deve-se obter secreção traqueal QUANTITATIVA para cultura, quando HÁ 
SUSPEITA DE PAV. 
4. Se P. aeruginosa é encontrada, recomenda-se terapia COMBINADA pois 
diminui a chance de desenvolver resistência. 
5. Se Acinetobacter species são encontrados, os agentes de escolha são os 
carbapenêmicos, sulbactam, colistina e polimixina B. Não há dados consistentes sobre 
melhora de evolução em terapias combinadas para esse agente. 
6. Se ESBL + Enterobacteriaceae são isolados, deve-se os agentes mais 
efetivos são os carbapenêmicos. 
 
Uma discussão atual sobre o tratamento empírico da PAV é a utilização de 
cobertura para germes gram positivos multiresistentes neste tipo de pneumonia, de 
forma empírica. 
A literatura define alguns critérios específicos para se pensar em cobrir gram 
positivos como o MRSA. (Staphiloccocus aureus Meticilino Resistente) 
HSPE/AMIB/Redentor \u2013 Apostila de Apoio \u2013 Hospital do Servidor Público Estadual SP 
 
106 
 
Se o paciente tiver PAH ou PAV de início tardio, com suspeita de germes MR (ou 
seja, internação hospitalar por mais de 14 dias consecutivos ou VMI por mais de 
quatro dias), bem como tenha feito uso prévio de cefalosporina de 3.a geração ou 
quinolonas, mais de 7 dias de VM ou ainda paciente com doença neurológica, nesses 
casos deve-se pensar em cobertura para MRSA. 
A decisão empírica entre Vancomicina, Teicoplanina ou Linezolida se baseará na 
gravidade do caso (Choque, PaO2/FiO2) e na presença ou não de Insuficiência Renal 
com Clearance de Creatinina < 30 ml/min. 
A seguir, elenca-se os protocolos de tratamento de PAC e PAH no STI-HSPE, 
diagnóstico de PAV e tratamento de PAV precoce + tardia no STI-HSPE, desenvolvidos 
baseados na microbiota do HSPE, em conjunto entre STI-HSPE e Serviço de Infectologia 
do HSPE. (Fig. 78, 79 e