Apostila de Ventilação Mecânica
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Apostila de Ventilação Mecânica


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sempre que se submeter um paciente à VPPI, cuidar para que o mesmo esteja 
totalmente ressuscitado do ponto de vista volêmico. Mas é muito importante ressaltar 
que, a despeito de fortemente recomendada, essa conduta tem objetivo e limite para 
sua aplicação. Uma vez ressuscitado adequadamente o paciente, a fim de minimizar os 
efeitos da VPPI sobre sua hemodinâmica, frente a uma situação de falência de VD 
aguda oferecer ainda mais reposição volêmica pode ser altamente prejudicial, por 
piorar o ingurgitamento esplâncnico e a perfusão destes órgãos. Nesse momento o 
que resta a fazer é tentar diminuir as pressões positivas inspiratórias e melhorar a 
função de bomba do coração, bem como, em alguns casos, RETIRAR VOLUME do 
paciente lançando mão de diuréticos ou ultrafiltração, se assim for necessário. (Fig. 21 
e 22) 
 
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Fig. 21 \u2013 Observe a dilatação da v. hepática e o refluxo do contraste em paciente com 
falência de VD e VPPI. 
 
 
 
Fig. 22 \u2013 Observe a dilatação das VV. Renais e o nefrograma persistente no mesmo tipo 
de paciente da Fig. 50. 
 
Aumentos progressivos da PEEP ocasionam aumentos progressivos da 
Resistência Vascular Pulmonar (Fig. 23). 
 
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Fig. 23 \u2013 Efeito na RVP decorrente do aumento da PEEP, figura de Jellinek H, et al. J 
Appl Physiol 2000;88:926\u2013932 
 
Os efeitos da ventilação mecânica também são sentidos nitidamente na 
pressão arterial sistêmica. Tal fato é tão significativo que originou pesquisas que 
culminaram com métodos de monitorização do status volêmico do paciente e da 
responsividade à reposição de fluidos baseado no grau maior ou menor da influência 
da VPPI na pressão arterial, como será detalhado a seguir. 
Quando a Paw aumenta, na inspiração sob VPPI, essa pressão é transmitida 
para todas as vísceras torácicas, incluído o coração. Esse órgão em particular sofre uma 
\u201cordenha\u201d, é \u201cespremido\u201d pela pressão do ar imposta à sua volta e isso traz variações 
na pressão sanguínea, tanto na Pressão Arterial Pulmonar como na Pressão Arterial 
Sistêmica. (Fig. 24) 
 
 
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Fig. 24 \u2013 Observe no traço de fundo a Paw e nos quadros a descrição da influência da VPPI em cada 
momento nas cavidades cardíacas. 
Observou-se que a variação da Pressão Arterial Média Invasiva (PAM) ocorrida 
na inspiração e expiração poderia ser avaliada entre as diferenças do PA sistólica na 
inspiração e expiração do ar (chamado de \u2206PS ou diferença de Pressão Sistólica) ou 
pela diferença entre PAS \u2013 PAD na inspiração e expiração do ar (chamado de \u2206PP ou 
Diferença de Pressão de Pulso). O valor mensurado da porcentagem destas diferenças 
se relaciona com o paciente estar mais ou menos depletado de volume intravascular, 
havendo maior ou menor fluidoresponsividade do paciente à administração de fluidos. 
Importante destacar que fluidoresponsividade é diferente de fluidonecessidade. Esse 
método ainda exige que o paciente tenha ritmo cardíaco regular e esteja sedado e sem 
drive ativo para que a medida seja considerada, bem como foi validade para pacientes 
com VC \u2265 8 ml/kg/peso predito e com PEEP baixa.(Fig. 25) 
 
 
 
Fig. 25 \u2013 Observe a variação da Pressão Sistólica e da Pressão de Pulso durante a 
inspiração sob VPPI. 
 
Assim sendo, ao se submeter um paciente à VMI, deve-se ter em mente que 
relação coração-pulmão deve ser amigável. Um VD normal pode desenvolver um 
máximo de 30mmHg de pressão sistólica, ou seja, é uma câmara com baixa reserva 
para enfrentar sobrecargas de pós-carga. Desta maneira, o encontro de Falência Aguda 
de VD é comum em unidades clínicas e de Pós-operatório, com pacientes com 
doenças comuns como a sepse, a SARA e outras. Assim sendo, a monitorização da 
influência da VM sobre a hemodinâmica do paciente deve ser constantemente 
checada no paciente crítico a fim de garantir uma ventilação protetora pulmonar, mas 
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também que seja \u201cprotetora\u201d do miocárdio, do sistema circulatório, da perfusão e 
essencialmente, da Oferta e Consumo de O2. 
 
e. Modos Básicos de Ventilação Mecânica Invasiva 
 
Quando se pensa em Modos de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) deve-se 
pensar na forma de início da INSPIRAÇÃO. Os modos estão relacionados com a forma 
como o ventilador inicia o processo de envio do ar para o paciente (inspiração). 
Atualmente, quatro são as formas de disparo do ciclo inspiratório comumente 
utilizadas: a tempo, a fluxo e a pressão (denominadas de disparo pneumático) e o 
disparo elétrico, pela deteção da variação da atividade elétrica do diafragma (Edi). Em 
um futuro breve estará também disponível o disparo neural, que será detalhado mais 
adiante. 
É muito importante nesse momento explicar o conceito de Janela de Tempo, 
que é o tempo que ocorre entre o início de uma inspiração e o início da próxima 
inspiração. A forma de manejo da janela de tempo pelo micro-processador do 
ventilador irá caracterizar o modo da VMI. 
O modo disparado a tempo é o modo chamado Controlado, onde o profissional 
estabelece uma freqüência respiratória (f) que deseja para o paciente. O ventilador, 
divide 60 segundos pela freqüência e obtém a Janela de Tempo (em segundos). Por ex: 
f = 10 rpm; Janela de Tempo = 6 segundos. 
Assim sendo, ao se iniciar a inspiração será contado um tempo de 6 segundos, 
usado para fazer a inspiração e a expiração. Ao fim deste tempo, o ventilador enviará 
nova inspiração. 
No modo controlado, o volume / pressão gerados, bem como o fluxo de ar 
enviados são fixados pelo profissional e a duração da Janela de tempo é fixa (Fig. 26) 
 
 
Fig. 26 \u2013 Esquema da Janela de Tempo no Modo Controlado \u2013 Adaptado de Bonassa J, 
Ed. Atheneu, 2000 
 
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O paciente, no entanto, pode estar com seu controle da ventilação ativo 
(comumente chamado de \u201cdrive ventilatório\u201d) e querer empreender inspiração. 
Quando o paciente faz essa tentativa, o aumento do volume torácico gera queda na 
pressão intra-torácica, queda essa transmitida para a Pressão nas vias aéreas e 
detectada pelo ventilador, geralmente proximal ou internamente ao aparelho. Essa 
queda detectada é informada ao processador que \u201cinterpreta\u201d como desejo do 
paciente de receber ar e abre-se a válvula inspiratória. Esse tipo de disparo é chamado 
de disparo a pressão. 
Outra opção comum de disparo é o disparo a fluxo. Quando o paciente realiza a 
negativação da pressão, isso gera também um fluxo inspiratório contra o fluxo básico 
do aparelho, detectável por alguns tipos de ventiladores com este recurso, que então 
identificarão tal mudança no fluxo como \u201cdesejo\u201d de receber ar, e abrirão a válvula 
inspiratória. 
Ambos tipos de disparo geram o envio de um volume e fluxo de ar variáveis ou 
de forma fixa, o que será detalhado mais adiante. A depender destas variáveis, 
teremos então os chamados modos assistidos ou espontâneos, ambos então sendo 
disparados pelo paciente, seja a pressão, seja a fluxo. (Fig. 27) 
 
 
 
Fig. 27 \u2013 Esquematização das curvas nos disparos a Fluxo e a Pressão. Adaptado 
de Bonassa, J. Ed. Atheneu, 2000. 
 
A forma de disparo mais recente é exclusiva do denominado modo NAVA 
(Neurally Adjust Ventilatory Assist), onde um sensor é posicionado dentro do esôfago 
através de uma sonda naso-gástrica especialmente desenhada para esse fim. Esse 
sensor irá detectar a despolarização do diafragma e informar ao ventilador, que 
interpretará tal dado (chamado de Variação da atividade Elétrica do Diafragma, ou Edi) 
e identificará o início do aumento da Edi como intenção de inspirar, abrindo a válvula