Exame Clínico Detalhado

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
*
*
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
Queixa(s) Principal (is) 
(Fazer círculo em torno das respostas positivas). Descrevê-las na coluna em branco. Cortar ( / ) as respostas negativas. Referir outros eventualmente presentes e não listados. Registrar freqüências e/ou datas).
ANAMNESE DIRIGIDA
A) Geral: Emagrecimento – Edema – Fadiga – Insônia 
B) Pele, Fâneros e Mucosas: Alterações da cor – Prurido –Lesões 
C) Cabeça: Cefaléia – Tonteiras – Vertigens 
D) Olhos: Visão – Diplopia – Dor – Último exame 
E) Ouvidos: Audição – Zumbido 
F) Nariz e seios paranasais: Epistaxis – Dor – Obstrução 
G) Boca e Garganta: Dentes – Gengivas – Língua – Dor – Rouquidão – Hálito 
H) Pescoço: Dor – Tumorações 
I) Mamas: Nódulos – Dor – Secreção 
J) Ap. Respiratório: Tosse – Expectoração – Dor Torácica – Chiado – Dispnéia 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
*
*
*
História da Pessoa: (Estimule o doente a relatar livremente sua história)
L) Ap.Cardiovascular: Dor – Palpitação – Claudicação 
M) Ap.Digestivo: Disfagia – Pirose – Sintomas pépticos – Vômitos – Intolerância alimentar – Dor abdominal – Funcionamento intestinal – Hemorróidas – Sangramento – Uso de laxativos
N) Ap. Urinário: Alterações da cor da urina – Volume – Frequência – Disúria – Nictúria 
O) Ap. Genital Masculino: Secreção – Impotência 
P) Ap. Genital Feminino: Dismenorréia – Amenorréia – Sangramento anormal – Leucorréia – Último exame
Q) Ap. Locomotor: Dor – Impotência funcional
R) Sistema Nervoso: Paresias – Parestesias – Tremores – Ausências – Convulsões 
S) Psiquismo: Ansiedade – Depressão - Alucinações
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
HISTÓRIA FAMILIAR: Diabete – Hipertensão – Cardiopatias – Úlcera péptica – Neoplasias – Tuberculose – Sífilis – Alergias – Psicopatias 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA :Nascimento – Desenvolvimento – Puberdade – Menarca – Catamênios – Gestação - Climatério
U) Manifestações Alérgicas: Asma – Rinite – Urticária – Eczema – Intolerância medicamentosa e alimentar
V) Outras Doenças: Diabete – Hipertensão – Cardiopatias – Nefropatias – Úlcera péptica – Neoplasia – Eplilepsia – Neurose – Glaucoma – Gota 
X) Cirurgias: Traumas – Transfusões – Uso prolongado de medicamentos
T) Doenças Infecciosas e Parasitárias: Doenças comuns da infância – Doenças venéreas – Febre de causa indeterminada – Amigdalite – Febre reumática – Pneumonia – Tuberculose – Hepatite – Infecção urinária – Imunizações
Circunstâncias da vida ao se iniciar a doença: Ambiente familiar, escolar, profissional, conjugal – Crença – Hábitos (fumo, álcool, tóxicos, anticoncepcionais, lazer, exercícios, sono) – Alimentação – Moradia – Expectativas – Aspirações 
DATA
ASSINATURA
*
*
*
EXAME FÍSICO
(Fazer círculo em torno dos achados anormais. Descrevê-los
na coluna em branco. Cortar (/) os ítens examinados
quando normais. Referir achados anormais não listados).
EXAME GERAL
Peso
Altura
Temperatura Ax.
Respiração
Pulso
deitado
sentado
em pé
PA
BD
BE
Inspeção geral	Pele e fâneros
Atitude	Mucosas
Estado de nutrição 	Tecido Sub-cutâneo
Facies	Musculatura 
 EXAME SEGMENTAR
A CABEÇA
Inspeção geral	Língua
Pálpebras	Dentes
Escleróticas	Gengiva
Conjuntivas	Orofaringe
Pupila
B PESCOÇO
Mobilidade	Linfonodos 
Vasos	(carótidos, jugulares)
Tireóide	Tumorações
C TÓRAX
Inspeção geral	Fossa supraclavicular
Linfonodos	
C1 MAMAS
Inspeção estástica	Palpação
Inspeção dinâmica
C2 AP. RESPIRATÓRIO
C3 AP. CIRCULATÓRIO
Dispnéia	Ruidos adventícios
Frêmitos	Sopros
Macicês	
Abaulamento 	Ritmo e Freq. cardíaca
e retrações	Bulhas
Ictus	Ruídos anormais
Frêmitos	Sopros
D ABDOME E REGIÃO LOMBAR
Inspeção geral	Rigidez - tensão
Volume e forma	Dor
Circ. Colateral	Massas
Movimentos	Macicês - Timpanismo
Hérnias	Ruídos hidroaéreos
	Sopros
*
*
*
D1 FÍGADO
Hepatimetria	Consistência
Borda	Sensibilidade
Superfície	Ponto cístico
Manobra de Murphy
D2 BAÇO
Espaço de Traube	Consistência
Limites	Dor
D3 COLONS
Consistência	Toque retal
Sensibilidade	
D4 RINS - BEXIGA
Punho-percussão	Pontos renoureterais
lombar	Globo vesiccal
D5 GENITÁLIA MASCULINA
Pênis	Bolsa escrotal
Testículos
D5 GENITÁLIA FEMININA
Períneo	Toque vaginal
Vulva
E MEMBROS
Inspeção geral	Varizes
Edema	Enchimento capilar
Pulsos: carotídeo, radial, femural, poplíteo
 pedioso, tibial posterior
Pressão arterial no M..I.
F OSTEOARTICULAR LIGAMENTOSO
Deformações	Rubor
Volume	Impotência funcional
Dor	Coluna vertebral
Calor
G SISTEMA NERVOSO
Anotar neste espaço, detalhes do exame físico não relatados nos ítens anteriores.
DATA
ASSINATURA
Estática	Força muscular
Romberg	Tonus
Marcha	Coordenação
Movimento involuntário
Reflexos superficiais: plantar, cutâneo,
 abdominais, cremastéricos
Reflexos profundos: patelar, aquileu, triciptal
Sensibilidade superficial; tátil, térmica,
 dolorosa
Sensibilidade profunda: vibratória, pressão,
 posições segmentares
pares cranianos
H ESTADO MENTAL
Memória	Percepção
Atenção	Julgamento