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ISSN 1519-521X
Bronquiolite
Autores
 Marcos Ribeiro 1
Publicação: Mar-2003
1 - Qual a definição de bronquiolite?
É uma reação mesenquimal e celular que envolve bronquíolos, sendo relativamente incomum nos
adultos. As bronquiolites atingem vias aéreas menores do que 2 mm de diâmetro, causando
obstrução da luz e promovendo importantes alterações funcionais.
2 - Quais são as diferenças estruturais entre brônquios e bronquíolos?
Embora as duas estruturas conduzam ar e possuam musculatura lisa em suas paredes, ambas
apresentam diferenças importantes. Os brônquios são inervados por terminações muscarínicas,
contêm cartilagem, glândulas submucosas e epitélio ciliado e globoso. Em contraste, os
bronquíolos normalmente não contêm cartilagem, glândulas ou células globosas. O número de
células ciliadas é menor e a musculatura lisa não é controlada pelo vago. Por suas paredes não
serem rígidas, suas dimensões podem mudar com alterações do volume pulmonar. Estão
localizados dentro da estrutura do tecido conectivo e suas paredes são relativamente finas.
3 - Quais as possíveis causas da bronquiolite?
São muitas as possíveis causas de bronquiolite e elas podem ser classificadas conforme o
esquema abaixo:
• Inalação de material tóxico
• Fumaças tóxicas
• Gases irritantes
• Poeiras minerais ou orgânicas
• Fumaça de cigarro
• Pós-infecciosa
• Vírus – sincicial respiratório, adenovírus, rinovírus, sarampo, varicela,
citomegalovírus e HIV
• Outros – micoplasma, legionela, coqueluche, estreptococo, nocárdia, P. carinni
• Drogas
• Bleomicina
• Metotrexate
• Penicilamina
• L-triptofano
• Bussulfan
• Sais de ouro
• Amiodarona
• Carbamazepnia
• Antibióticos – cefalosporinas, sulfassalazina, nitrofurantoína, anfotericina B
• Cocaína
• Idiopática
• Não associada a outras doenças
• Bronquiolite constritiva criptogenética
• Bronquiolite respiratória
• Pneumonia em organização criptogenética
 
1 Mestre em Pneumologia
Médico assistente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da USP
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• Panbronquiolite difusa
• Associada a outras doenças
• Transplantes – medula óssea, pulmão, coração-pulmão
• Colagenoses – artrite reumatóide, Sjogren, lúpus,
polimiosite/dermatomiosite
• Pneumonite de hipersensibilidade
• Pneumonia eosinofílica crônica
• Fibrose pulmonar idiopática
• Síndrome do desconforto respiratório agudo
• Colite ulcerativa
• Radioterapia
• Vasculites
• Tireoidite crônica
4 - Quais são as manifestações clínicas da exposição às fumaças tóxicas?
Tais poluentes, agudamente, podem ocasionar tosse, dispnéia, cianose, hemoptise, hipoxemia e
até perda da consciência. Esses sintomas desaparecem dentro de poucas horas ou persistem por
semanas antes da resolução do processo inflamatório. Em alguns casos desenvolve-se, após
exposição a altas concentrações de poluentes, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda.
Por fim, pode ocorrer alteração do fluxo aéreo irreversível (bronquiolite obliterante) entre 2 a 8
semanas após exposição inicial.
5 - Quais são as causas de bronquiolite obliterante em crianças?
Diferentemente dos adultos, onde são consideradas raras, em crianças e recém-nascidos as
infecções são as causas mais comuns de bronquiolite, principalmente as infecções virais, em
especial o vírus sincicial respiratório. Em crianças maiores e em adultos, esta doença também está
associada à infecção pelo Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis,
Influenza e outras viroses. Por outro lado, as formas idiopáticas, as mais comuns em adultos, são
raras em crianças. Essa diferença na etiologia e, conseqüentemente, na evolução clínica, faz com
que a bronquiolite na criança seja uma entidade bem distinta do que nos adultos, conforme
veremos a seguir.
6 - Qual o quadro clínico da bronquiolite em crianças?
A doença inicia-se como um quadro agudo de obstrução brônquica e/ou infecção pulmonar, em
geral com necessidade de hospitalização. Todavia, os pacientes não se recuperam como o
esperado, mantendo sinais e sintomas como tosse, desconforto respiratório, sibilância,
estertoração, hiperinsuflação do tórax e hipoxemia, que persistem, em geral, além da terceira
semana da doença. Os quadros são mais graves em crianças com menos de 6 meses de idade,
crianças com doença pulmonar de base, como displasia broncopulmonar ou asma brônquica,
crianças com cardiopatia congênita ou com imunodeficiência.
7 - Qual o tratamento da bronquiolite em crianças?
O tratamento da bronquiolite em crianças inclui uma série de medidas de suporte e algumas
tentativas de medidas específicas.
• Medidas de suporte
• Broncodilatadores – devem ser tentados os beta2-agonistas pela possibilidade de
co-existência de broncoespasmo associado. A resposta clínica é descrita em torno
de 50% dos pacientes,
• Suplementação de oxigênio – em frações necessárias para a manutenção da
saturação da hemoglobina pelo oxigênio acima de 90%.
• Ventilação mecânica – nos casos de hipoxemia apesar da oferta de oxigênio ou
nos casos de passam a evoluir com retenção de gás carbônico em função da
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fadiga da musculatura respiratória e/ou da hipoventilação imposta pela obstrução
brônquica.
• Tentativas de medidas específicas
• Corticosteróide – sua indicação é controversa. Talvez os resultados satisfatórios
encontrados em alguns pacientes devam-se à presença concomitante de
hiperreatividade brônquica. Como clinicamente os quadros são indistinguíveis, a
tentativa de tratamento com esses medicamentos é válida.
• Anti-virais – a ribavirina pode ser tentada, sobretudo nas formas graves, com
necessidade de ventilação mecânica, e em pacientes com cardiopatia congênita,
doença pulmonar subjacente ou imunossuprimidos.
• Antibióticos – devem ser usados nos casos de suspeita de bronquiolite a partir de
infecção bacteriana.
8 - Qual a melhor terminologia para descrevermos a bronquiolite obliterante?
Este termo tem sido usado para descrever várias condições clínico-patológicas que resultam em
limitação ao fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. É um termo que tem gerado muita confusão,
pois descreve uma síndrome clínica para duas entidades anátomo-patológicas:
• bronquiolite obliterante com proliferação de pólipos intraluminais (clássica, pura ou
proliferativa)
• bronquiolite obliterante constritiva (ou obliterante) com inflamação e fibrose peribronquiolar.
Acredita-se que estas duas entidades patológicas são também distintas clinicamente e que
praticamente não existe superposição entre eles.
9 - Qual a definição de bronquiolite constritiva?
Doença incomum que acomete as paredes dos bronquíolos membranosos e respiratórios, sem se
estender para as paredes dos alvéolos e para os ductos alveolares. Essas alterações determinam
redução concêntrica da luz dos bronquíolos ou até mesmo sua completa obliteração.
10 - Quais as causas mais comuns de bronquiolite constritiva?
É uma condição incomum, descrita inicialmente em pacientes portadores de doenças do tecido
conjuntivo, principalmente em casos de artrite reumatóide. Além de casos considerados
criptogênicos, o transplante de medula óssea ou coração-pulmão, a inalação de gases como
dióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre, o uso de medicamentos, como a penicilamina, e a
doença inflamatória dos cólons têm sido associados à bronquiolite obstrutiva constritiva.
11 - Quais são as características anátomo-patológicas da bronquiolite constritiva?
Ela caracteriza-se por um espectro de lesões que vão de alterações sutis das pequenas vias
aéreas até um estado de completa obliteração da luz dessa vias. As lesões precoces mostram
espessamento da parede por colágeno. O estreitamento progressivo das vias aéreas é geralmente
acompanhado por distorção do lúmen, mucostase e inflamação crônica. Bronquioloectasias podem
ser encontradas. Em geral as lesões são puramente bronquiolares, com poucas alterações no
parênquima distal.
12 - Qual é a definição dabronquiolite obliterante clássica, pura, proliferativa?
Trata-se de um processo fibrótico que envolve os bronquíolos distais, dutos alveolares e alvéolos
peribronquiolares em proporções variadas de caso para caso. A bronquiolite obliterante clássica,
assim denominada por ter sido a inicialmente descrita, é caracterizada quando o processo fibrótico
restringe-se aos bronquíolos, sem comprometimento dos espaços alveolares adjacentes. Quando
a fibrose estende-se para os dutos alveolares e alvéolos peribronquiolares, denomina-se
bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). Assim, considera-se a
bronquiolite obliterante clássica um subtipo de BOOP.
13 - Quais são as principais causas de bronquiolite obliterante clássica e BOOP?
As principais causas são:
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• reparação de processo infeccioso (viral ou bacteriano);
• reação a drogas (ex: ouro e amiodarona);
• doenças do colágeno (artrite reumatóide, lúpus);
• aspiração crônica;
• idiopática.
14 - Quais são as características anátomo-patológicas da bronquiolite obliterante clássica?
Patologicamente carateriza-se pela presença de tecido conjuntivo jovem, frouxo e mixóide
formando pólipos endobronquiais. A presença de células inflamatórias no centro dessa massa
polipóide pode ocorrer em variadas proporções. O pólipo está em geral preso à parede bronquiolar
em um local de ulceração do epitélio. Quando este processo se mantém localizado exclusivamente
na parede bronquiolar, recebe o nome de bronquiolite obliterante pura, clássica ou proliferativa;
quando elesso se estende aos dutos alveolares e alvéolos adjacentes, é denominado BOOP –
bronquiolite obliterante com pneumonia em organização.
15 - Por que devemos diferenciar a bronquiolite obliterante clássica da constritiva?
A importância reside no prognóstico diferente das duas lesões. Ao passo que a clássica tem bom
prognóstico e responde bem ao tratamento com corticoterapia, a constritiva tem um prognóstico
mais reservado, com resposta pobre aos corticosteróides.
16 - Quais são os achados radiográficos na investigação diagnóstica dos casos de
bronquiolite?
Os achados radiográficos encontrados são inespecíficos: espessamento peribrônquico,
acentuação das marcas intersticiais e hiperinsuflação pulmonar são encontrados em praticamente
todos os doentes. São freqüentes as atelectasias, que geralmente persistem quando presentes no
início da doença. Áreas de colapso ou consolidação, segmentares ou lobares, ao lado de áreas de
hipertransparência são observadas na evolução da doença.
A hipertransparência por diminuição da vasculatura e retenção de ar de um ou mais lobos do
pulmão caracteriza a Síndrome de Swyer-James ou MacLeod.
17 - Quais são os achados na tomografia de tórax na investigação diagnóstica dos casos de
bronquiolites?
Na tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, podemos encontrar sinais freqüentes,
embora indiretos e não específicos, da doença como:
• espessamento da parede de brônquios e bronquíolos proximais;
• perfusão diminuída e retenção de ar, sendo mais facilmente identificada comparando-se
cortes tomográficos em inspiração e expiração;
• variação na perfusão entre regiões envolvidas e não envolvidas no pulmão, gerando áreas
com atenuações diferentes, caracterizando o padrão de "perfusão em mosaico".
As áreas com atenuação diminuída (hipertransparentes) são decorrentes da vasoconstrição
reflexa, sendo os vasos destas localizações reduzidos em tamanho, quando comparados aos do
pulmão normal. As áreas de atenuação relativamente aumentadas (hipotransparentes)
correspondem ao tecido pulmonar normal, que está recebendo perfusão preferencial.
18 - Quais os possíveis diagnósticos diferenciais para o paciente com bronquiolite?
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as demais doenças que evoluem com obstrução
crônica ao fluxo aéreo. A fibrose cística, a tuberculose, a deficiência de α 1-antitripsina, as
imunodeficiências, a pneumonia eosinofílica, a pneumonia de hipersensibilidade, a pneumonia
intersticial aguda, a pneumonia intersticial usual e o dano alveolar podem simular o diagnóstico,
devendo-se realizar os exames apropriados para excluir estas doenças.
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19 - Quais as características dos primeiros casos descritos de bronquiolite obliterante com
pneumonia em organização?
Em 1985, Epler descreveu 50 pacientes cuja biópsia pulmonar mostrou infiltrado tipo pneumonia
em organização. A doença ocorria em homens e mulheres entre 20 a 70 anos de idade e não se
relacionava ao tabagismo. Clinicamente os pacientes tinham história sugestiva de uma pneumonia
com resolução muito lenta, variando de semanas a meses. Os sintomas mais freqüentes eram
tosse persistente, não produtiva e em 1/3 dos casos era relatada gripe com febre, dor de garganta
e mal estar. Dispnéia foi predominante em 50% dos casos. No exame físico, estertores crepitantes
tipo "velcro" foram encontrados em 66% dos casos e raramente foram observados sibilos.
20 - Como podemos resumir o prognóstico e a terapia da bronquiolite obliterante?
O prognóstico e o tratamento da bronquiolite obliterante podem ser resumidos pela classificação de
Epler e Colby como:
Tipo Pneumomia emorgnização Prognóstico Terapia
Exposição a fumaças
tóxicas Rara Ruim - bom Esteróide
Pós-infecciosa + / - Satisfatório - bom Esteróide
Doenças do tecido
conjuntivo + / - Ruim - bom Esteróide
Localizada Sim Bom Ressecção
Idiopática Sim Satisfatório - bom Esteróide
21 - Quais são as diferenças entre a BOOP idiopática e a pneumonia intersticial usual (UIP)?
Clinicamente, na BOOP são comuns sintomas semelhantes às infecções virais de vias aéreas
superiores, fato que não ocorre na UIP. A dispnéia é mais grave na UIP do que na BOOP e o
baqueteamento digital é comum na UIP e raro na BOOP. O radiograma de tórax mostra
opacidades lineares e faveolamento na UIP e opacidades alveolares difusas na BOOP.
A biópsia pulmonar revela na UIP lesão inflamatória difusa, com lesões heterogêneas fibróticas
podendo chegar a faveolamento, enquanto na BOOP encontra-se tecido de granulação formando
massas polipóides. A recuperação costuma ser completa após o tratamento com corticosteróide na
BOOP e raramente ocorre esta recuperação na UIP.
22 - Quais são as características clínicas da BOOP rapidamente progressiva?
Ela ocorre em uma porcentagem pequena de pacientes, mas é a sua forma mais fatal. Tem
características muito semelhantes com um processo fibrótico grave, com o desenvolvimento das
lesões da BOOP em tempo muito mais curto. Ocorre igualmente em homens e mulheres, em todas
as idades. Pode ocorrer em indivíduos saudáveis e vigorosamente fortes ou pode estar associada
a outras doenças sistêmicas.
Tem evolução muito rápida, entre 1 a 3 dias o paciente caminha para insuficiência respiratória.
Clinicamente, a BOOP rapidamente progressiva pode ser indistinguível da pneumonia intersticial
aguda. Um diagnóstico histológico precoce pode indicar a rápida introdução do corticosteróide e a
possível melhora do paciente.
23 - Quais são as características clínicas da BOOP focal nodular?
Foi descrita em 1989 como um processo muitas vezes indistinguível de carcinoma pulmonar. O
sintoma mais comum é a dor pleurítica, ocorrendo em 50% dos pacientes. Múltiplas lesões
nodulares podem ocorrer, da mesma forma que pode haver regressão espontânea. O número de
lesões do tipo massa varia de 2 a 8 (média 5) e esta doença deve ser considerada quando
múltiplas lesões nodulares grandes são encontradas na tomografia de tórax, acompanhadas de
broncograma aéreo, margens irregulares, placas pleurais, bandas parenquimatosas e linhas
subpleurais. Embora algumas lesões focais nodulares possam progredir para um processo típico
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bilateral de uma BOOP idiopática, muitos destes pacientes não têm esta evolução e apenas a
ressecção da lesão promove a cura.
24 - Quais são os agentes e como é a evolução da BOOP pós-infecciosa?
A BOOP pós-infecciosa pode desenvolver-se apósuma variedade diferente de pneumonias,
incluindo as causadas por Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. e Mycoplasma pneumoniae e
agentes virais, como o vírus parainfluneza e o adenovirus. Também a malária, a criptococose e a
pneumocistose causar BOOP.
Geralmente nestes pacientes, a abordagem inicial da doença é o tratamento com antibióticos
adequados. Mas após alguns dias, mesmo com o tratamento considerado ideal, os sintomas e as
alterações radiológicas ainda persistem e o processo pneumônico começa a se organizar numa
lesão tipo BOOP. O tratamento com corticosteróide introduzido neste ponto habitualmente permite
uma boa melhora, com cura na maioria das vezes.
25 - Quais são as drogas que podem causar BOOP?
Diversos tipos de medicamentos podem ser relacionados com a BOOP, como os exemplificados
abaixo:
• bleomicina
• ouro
• metotrexate
• antibióticos – nitrofurantoina, sulfassalazina, sulfametoxipiridazina, cefalosporinas e
anfotericina B
• drogas - cocaína.
• amiodarona
• carbamazepina
26 - Quais são as manifestações clínicas da BOOP relacionada à radioterapia?
Ela ocorre principalmente nas pacientes com câncer de mama. Os sintomas costumam ocorrer
entre 1 e 12 meses após o término da radioterapia. Eles podem ser mínimos, mas muitas pacientes
podem apresentar febre, tosse não produtiva e leve dispnéia. O radiograma de tórax mostra
infiltrados periféricos ou alveolares, freqüentemente fora da janela de radiação. A resposta ao
tratamento com corticosteróide é excelente, mas recaídas podem ocorrer.
27 - Quais são as alterações na função pulmonar e no lavado broncoalveolar na BOOP?
Os estudos de função pulmonar mostram anormalidade na capacidade vital em metade dos
pacientes e normalidade na outra metade, com anormalidade na capacidade de difusão em todos
os pacientes.
No lavado broncoalveolar, o aumento no número de linfócitos (> 25%) é o achado mais comum,
principalmente nos pacientes que respondem ao tratamento com corticosteróide. Também pode
ser encontrada em uma boa parte dos casos aumento de eosinófilos.
28 - Como é a manifestação da BOOP nas doenças do tecido conectivo?
A BOOP é manifestação incomum nestas doenças e está associada, geralmente, à artrite
reumatóide, na qual afeta primariamente mulheres com artrite soropositivas, na 5° ou 6° década de
vida. A instalação e a progressão da doença são rápidas, levando a dispnéia e tosse não
produtiva. O radiograma de tórax habitualmente é normal e infelizmente a resposta ao tratamento
com corticosteróide é pobre. A BOOP também tem sido descrita no lúpus eritematoso sistêmico, na
poliomiosite e na dermatomiosite.
29 - Qual o tratamento da BOOP?
Os corticosteróides são os medicamentos fundamentais para o tratamento desta entidade,
principalmente naquelas bronquiolites após a exposição a fumaças tóxicas. A dosagem inicial deve
ser de 1 mg/kg, devendo ser ministrada entre 1 a 3 meses e em seguida reduzida para 40 mg por
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mais 3 meses e depois entre 10 a 20 mg, completando 1 ano de tratamento. Algumas vezes este
medicamento necessita ser mantido por anos devido às recaídas da doença.
Existem poucas evidências, mas a contração do músculo liso pode melhorar com o uso de
agonistas beta adrenérgicos, com alívio dos sintomas destes pacientes.
30 - O que é bronquiolite respiratória?
É uma entidade caracterizada pelo acúmulo de macrófagos alveolares pigmentados nos
bronquíolos respiratórios e nos espaços aéreos adjacentes. É uma doença distinta, comumente
encontrada em fumantes e nos pacientes expostos a fumaça mineral. Alguns autores a consideram
a precursora da DPOC em fumantes.
Clinicamente ela assemelha-se à fibrose pulmonar idiopática. O paciente tem tosse, dispnéia e
estertores, com infiltrado intersticial difuso ou opacidades reticulonodulares no radiograma de
tórax. O teste de função pulmonar mostra doença restritiva pulmonar com queda da capacidade de
difusão. Pouco se conhece sobre a história natural ou sobre a sua terapia.
31 - Como podemos caracterizar a panbronquiolite?
É uma doença inflamatória dos bronquíolos alveolares e interstício alveolar. Descrita originalmente
no Japão, já foi relatada em outras raças. Em geral ocorre em homens e não fumantes e todos têm
sinusite crônica. Os sintomas presentes são tosse, dispnéia e produção de catarro. O radiograma
de tórax e a tomografia computadorizada mostram opacidades nodulares pequenas centrilobulares
e hiperinsuflação. Os testes de função pulmonar revelam padrão obstrutivo progressivo com
redução da capacidade de difusão.
32 - Leitura recomendada
Flowers JR, Clunie G, Burke M, Constant O. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: the
clinical and radiological features of seven cases and a review of the literature. Clinical Radiology
1992;45:371-377.
Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition and clinical features. Chest
1992;102(1):2-6S.
Kitaichi M. Differential diagnosis of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest
1992;102(1):44-9S.
Watanabe K, Senju S, Wen F-Q, Shirakusa T, Maeda F, Yoshida M. Factors related to the relapse
of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest 1998;114:1599-1606.
Cabral ALB, Serson S, Mauad T. Bronquiolite obliterante pós-infecciosa. In Pneumologia e
Tisiologia – São Paulo ; Editora Atheneu, 1999; 275-82.
Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Arch. Intern. Med. 2001;161:158-64.
Schlesinger C, Koss MN. Bronchiolitis: update 2001. Current Opinion in Pulmonary Medicine
2002;8:112-6.