Cirrose hepática e hipertensão portal

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Gastroenterologia Mila Schiavini MED101 
Cirrose hepática e hipertensão portal 
Cirrose hepática 
❖ Definição: 
• Grupo de doenças do fígado caracterizadas por lesão crônica e persistente em um indivíduo geneticamente 
predisposto causando uma inflamação intersticial crônica. Esses indivíduos respondem a essa inflamação com 
uma tentativa de reparação que levará ao desenvolvimento da fibrose e da formação nodular difusa, que irão 
causar uma perda da arquitetura hepática (desorganização lobular e vascular do fígado) e consequentemente 
uma perda funcional. 
❖ Epidemiologia: 
• É a 8° causa de morte dos EUA 
• Tem uma prevalência de 4,5% a 9,5%. 
• 40% dos cirróticos podem ser assintomáticos. 
• 49% das necropsias, em pacientes sem diagnóstico prévio. 
❖ Causas: 
• Álcool (é a causa mais comum). 
• Vírus hepatotrópicos: hepatite C, hepatite B, hepatite B + C. 
• Drogas: metildopa, amiodarona, metotrexate, isoniazida, fenitoína, outras. 
• Colangiopatias extra-hepáticas: obstrução biliar benigna, colangite esclerosante. 
• Cirrose criptogênica (10% dos casos não se consegue identificar a causa). 
• Doenças metabólicas: hemocromatose, doença de Wilson, def. de alfa-1-antitripsina, esteatohepatite não 
alcoólica. 
• Hepatites autoimunes: tipo 1 e 2, cirrose biliar primária, colangiopatia autoimune. 
• Doenças da infância: fibrose cística, tirosinemia, galactosemia, atresia biliar, cisto de colédoco, rarefação dos 
ductos biliares interlobulares. 
→ Essas doenças têm a capacidade de produzir inflamação hepática intersticial crônica e persistente, porém isso precisa 
ocorrer num individuo predisposto geneticamente a cirrose. 
❖ Classificação etiológica: 
 
❖ Manifestações clínicas: 
• Classificação clínica: compensado (não tem ascite, não tem encefalopatia, não está com hemorragia) ou 
descompensado. 
• Assintomáticos. 
• Sinais de insuficiência hepática. 
• Início do quadro com complicações. 
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• Fatores precipitantes de descompensação da cirrose: 
 Hemorragia digestiva (sempre pesquisar em primeiro lugar): aumenta a quantidade de ptn no TGI, altera a 
barreira intestinal permitindo a translocação bacteriana podendo contribuir para infecções. 
 Infecções (sempre pesquisar em primeiro lugar): pneumonia, ITU, erisipela, peritonite bacteriana espontânea, 
etc. 
 Distúrbio hidroeletrolítico: uso abundante de diurético, quadros de diarreia intensa, etc. 
 Ingestão proteica excessiva: mais amônia disponível, podendo precipitar uma encefalopatia nesse paciente 
(mais raro, pensar nessa causa em pacientes que já tiveram uma encefalopatia importante). 
 Constipação intestinal: mais material proteico sendo digerido, proliferação bacteriana. 
 Drogas psicoativas: benzodiazepínicos, narcóticos, álcool. Estes têm meia vida prolongada (pouca depuração 
hepática) já que elas acabam fugindo da circulação hepática e indo para as colaterais. 
 Shunts portossitêmicos (naturais, cirurgias de derivação, TIPS – transjugular intra-hepática shunt) ou piora da 
função hepatocelular, desviam o sangue do leito hepático. Podem causar um quadro de encefalopatia. 
❖ Sinais periféricos de insuficiência hepática: 
1. Eritema palmar (vermelhidão nas regiões tenar e hipotênar). 
2. Leuconiquia (manchas brancas na unha) – as linhas de “Muerheke” são caracterizadas por bandas transversas 
duplas esbranquiçadas, associada a hipoalbuminemia (albumina menor que 2,2g/dl), refletindo anormalidade 
vascular no leito ungueal. 
3. Asterixe ou flapping – é um tipo de tremor característico da presença de encefalopatia hepática. Parece um 
movimento de bater de asas. Pede-se que o paciente faça extensão de seus braços e dobre seus punhos para 
trás. Nessa manobra, os pacientes com encefalopatia exibem o flapping – isto é, um movimento súbito do punho 
para frente. Esta relacionado com a impregnação de amônia nos núcleos da base do cérebro. 
4. Atrofia muscular. 
5. Baqueteamento digital – consiste no aumento do tecido conjuntivo vascularizado da porção terminal das 
falanges distais. Na cirrose hepática, o hipocratismo digital ocorre por dilatação das anastomoses arteriovenosas 
nos quirodáctilos. 
6. Icterícia da esclera – na cirrose hepática, há alteração nos processos de transporte, conjugação e principalmente 
na excreção biliar. A bilirrubina predominantemente aumentada é a direta (porém, as duas estão aumentadas). 
Em alguns casos pode ocorrer colúria, hipocolia/acolia fecal e prurido. 
7. Telangiectasias ou aranhas vasculares – lesões vasculares constituídas por uma arteríola central de onde 
migram pequenos vasos. Predominam principalmente no tronco, membros superiores e face. A patogêneses das 
AV na cirrose é desconhecida, mas alguns acreditam que estas se devam a alterações do metabolismo dos 
hormônios sexuais (aumento na relação estradiol/testosterona livre em homens), circulação hiperdinâmica, 
diminuição na capacidade angiogênica em cirróticos mais velhos por alcoolismo. A prevalência de AV é maior em 
cirróticos por álcool comparados com cirróticos de outras etiologias. 
8. Hálito hepático. 
9. Xantelasmas (alterações no metabolismo de lipídios que causam manchas). 
10. Ginecomastia – esta alteração pode estar associada à relação aumentada entre estradiol/testosterona livre em 
homens, com níveis baixos de testosterona e alteração da resposta do eixo hipófise-hipotálamo. 
11. Cabeça de medusa. 
12. Hepatoesplenomegalia. 
13. Equimoses (comprometimento da coagulação devido ao déficit da síntese hepática dos fatores de coagulação) – 
ocorrem devido à plaquetopenia, ocasionada pelo hiperesplenismo. 
14. Perda de pelos pubianos. 
15. Testículos atróficos. 
16. Edema periférico. 
17. Ascite. 
18. Hérnia paraumbilical. 
→ Contratura de Dupuytren – caracteriza-se pela fibrose da fáscia palmar que com o passar dos anos causa rigidez 
articular e terá como consequência a dificuldade em estender os dedos. A causa da doença de Dupuytren não está 
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completamente esclarecida. Segundo a literatura, há um risco superior nos alcoolistas, diabéticos, fumantes, pessoas 
com hipercolesterolemia ou com HIV. 
❖ Exames laboratoriais: 
• Aumento de TGO e TGP, diz a favor de lesão hepatocelular. 
• Quando temos uma razão TGO/TGP > 3 sugere uma lesão causada por alcoolismo. 
 Se houver um predomínio do aumento das transaminases frente a GGT e fosfatase, há um padrão de necrose 
celular (há um maior necrose celular do que dano ao canalículo). 
• Fosfatase alcalina, GGT, BD são indicados marcadores de colestase e aumento isolado de GGT está relacionado a 
ingesta de substâncias como álcool, barbitúricos, anestésicos, etc. 
 Se houver um predomínio do aumento das FA e GGT frente as transaminases, provavelmente há uma lesão 
canalicular de ducto biliar, seja ele intra ou extra hepático. 
• Albumina e TAP, avaliamos a função de síntese do fígado. 
• Alfafetoproteína que é um marcador não específico (quando está muito elevado sugere que o paciente tem um 
hepatocarcinoma). Um paciente com cirrose deve-se dosar de 4 a 6 meses. A cirrose é fator de altíssimo risco 
para hepatocarcinoma. 
❖ Classificação clínica – Child Pugh: 
 
→ Usada para avaliar a insuficiência hepática do 
doente, se ele tem uma perda funcional importante, 
moderada ou leve. 
→ A classificação de MELD (Model for End-Stage 
Liver Disease) é usada para posicionar o paciente na 
fila de transplante, em pacientes no estágio final da 
cirrose. 
 
 
 
 
❖ Biomarcadores indiretos: 
• APRI e FIB-4. 
• Compostos por parâmetros que refletem as alterações bioquímicas da fibrose, selecionados, a partir de suaatuação na identificação, no estadiamento e na capacidade de graduação da fibrose hepática. 
• Não são muito específicos para quem tem fibrose moderada. 
❖ Diagnóstico: 
• Biópsia hepática: 
 É o padrão ouro. 
 Percutânea/transjugular/intra-operatória (em cunha). 
 Define a etiologia, o padrão evolutivo e orienta o tratamento. 
 É desnecessária quando a etiologia já é conhecida, quando há hipertensão porta e insuficiência hepatocelular. 
• Elastografia hepática: 
 Avalia a fibrose hepática pela elasticidade do tecido hepático. 
 Não invasivo e indolor. 
 Estima a extensão da fibrose. 
 Tem uma boa sensibilidade. 
• US abdominal: 
 Não substitui a biópsia. 
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 Sugere o diagnóstico. 
 Associado ao doppler colorido do sistema porta – avalia hipertensão portal. 
 Rastreamento do CHC – US + alfafetoproteína a cada 4 a 6 meses. 
• TC e RNM de abdome: 
 Não são muito utilizados. 
 Pede-se quando há suspeita de que a lesão é causada por obstrução venosa hepática – angioTC ou 
angioressonância. 
❖ Tratamento: 
• Da cirrose: 
 Sem tratamento específico, tratamos a etiologia, ou seja, o que está causando a fibrose. 
 Tratamos a doença base tentando reverter ou interromper a progressão do grau da cirrose e da hipertensão 
portal. 
 O único tratamento definitivo é o transplante de fígado. 
 Recomenda-se vacinar para hepatites A, B, pneumococo e influenza. 
• Das complicações: 
 Tratar a hemorragia digestiva alta, ascite, PBE, encefalopatia, síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar. 
❖ Nutrição no cirrótico: 
• Desnutrição ocorre em 20% dos cirróticos compensados e em mais de 80% dos cirróticos descompensados, 
levando a uma maior chance de infecção. 
• Causas de desnutrição: anorexia, hipercatabolismo, má absorção, restrições dietéticas. 
• Nas encefalopatias graus I e II – dieta deve ser constituída de 10 a 30g/dia de proteína animal e o restante em 
proteína vegetal. 
• Nas encefalopatias graus III e IV – a nutrição deve ser enteral exclusiva com solução rica em aminoácidos de 
cadeia ramificada. Proteína animal é abolida. 
• Restrição de sódio não deve ser inferior a 2g/dia. 
• Restrição hídrica só quando a concentração sérica de sódio for inferior a 120 MEQ/L. 
• Repor vitaminas hidrossolúveis (tiamina B1) e vitaminas A, D, E e K. 
• Reposição de ferro e ácido fólico. 
 
Hipertensão portal 
❖ Circulação portal – leito esplâncnico: 
• A veia porta drena todo o leito esplâncnico. Formada pela junção da veia esplênica com a veia mesentérica 
superior sendo que a esplênica, antes de formar a veia porta, recebe a mesentérica inferior, então, a veia porta 
drenará todo o TGI. Ela entra no fígado e se ramifica até chegar aos sinusoides (que são os capilares hepáticos). 
Os sinusoides são fenestrados para haver passagem de moléculas grandes, como a albumina. 
• O espaço porta é formado então por um ramo da veia porta, um ramo da artéria hepática e um ducto biliar. 
• A veia porta não tem vênulas (válvulas dentro das veias), assim não conseguem controlar o fluxo de sangue que 
chega até ela, o que controla é a vasodilatação ou a vasoconstrição das arteríolas esplâncnicas. 
• A veia porta contribui com o suprimento total de O2 para o fígado. 
• Fluxo sanguíneo portal no homem – 1000 a 1200 ml/min. 
• Pressão portal = cerca de 7 mmHg. 
❖ Conceito: 
• Hipertensão porta – síndrome clínica caracterizada por aumento acentuado da pressão venosa do sistema portal, 
com formação de colaterais portossistêmicas (desviam o sangue para a circulação geral) e desenvolvimento de 
circulação hiperdinâmica. 
❖ Classificação: 
• Pré-hepática: 
 Aumento da resistência da veia porta antes de entrar no fígado. 
 No eixo esplenoportal causado por uma trombose. 
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 Aumento do fluxo portal causado por uma mastocitose. 
 Mista causada por Linfoma não Hodgkin, leucemia, doença mieloproliferativa. 
• Hepática: 
 Acontece dentro do fígado. 
 Pré-sinusoidal: causada por esquistossomose, hepatite crônica, cirrose biliar primária. 
 Sinusoidal: causada pela cirrose alcoólica, hepatite alcoólica. 
 Pós-sinusoidal: causada por doença venoclusiva. 
• Pós-hepática: 
 Cardíacas: causadas por pericardite constritiva, ICD, IVM e IT. 
 Veia cava inferior: V.hepáticas (S. Budd-Chiari). 
❖ Fisiopatologia: 
• Como surgem a hipertensão porta e suas complicações? – ascite, peritonite bacteriana espontânea, hemorragia 
digestiva alta, encefalopatia hepática, síndrome hepatorenal e síndrome hepatopulmonar. 
 Quando o paciente tem um estímulo de 
agressão inflamatória crônica no fígado, as 
células de kupffer começam a tentar filtrar 
as citocinas inflamatórias. Essas citocinas 
começam a estimular as células estreladas 
que estão no espaço de disse, que 
começarão a sintetizar colágeno. Elas 
entendem que o fígado está sendo 
agredido e precisa cicatrizar. Esse tecido 
cicatricial produzido pelas células 
estreladas começa a se depositar no 
sinusoide e no espaço de disse, causando 
uma capilarização do sinusoide. Isso vai 
causar uma oclusão das fenestrações e 
destruição das microvilosidades, fazendo 
com que o fígado perca a sua capacidade 
de depuração. As células estreladas também se transformam em miofibroblastos e vão se contraindo, 
contribuindo para a diminuição do diâmetro dos sinusóides. 
 Além de perda da capacidade de depuração, essa deposição de colágeno torna a parede do sinusoide mais 
rígida, perdendo a capacidade de distensibilidade. 
 O sinusoide rígido oferece uma resistência a drenagem da veia porta, perdendo a capacidade de 
vasodilatação para receber o sangue. 
 Há também a formação de nódulos de regeneração na tentativa de reparação do fígado ao estímulo 
inflamatório, aumentando também a resistência intra-hepática. 
 Elevação primária do tônus vascular intra-hepático pela contração das células hepáticas estreladas, 
miofibroblastos e células de músculo liso vascular. Este último componente responde por 20-30% do 
aumento da resistência intra-hepática + resistência estrutural secundária à fibrose e à formação de nódulos 
regenerativos + presença dos nódulos de regeneração comprimindo os sinusoides, a fibrose do espaço de 
Disse e a contração dos miofibroblastos se encarregam de aumentar a resistência ao fluxo portal hepático = 
hipertensão portal. 
 Em pacientes com hipertensão portal, a veia porta não está conseguindo drenar todo o seu fluxo para dentro 
do sinusóide (devido a sua rigidez e o fato de estar cercado por fibrose devido a cirrose), ela então faz uma 
abertura da circulação das colaterais porto-sistêmicas (veias de fundo gástrico, veias esofágicas, veia 
umbilical, veia retal, etc.) que antes recebiam pouca quantidade de sangue. A abertura dessas colaterais 
provoca varizes de esôfago, varizes de fundo gástrico, hemorroidas, veias colaterais abdominais, etc. Essa 
abertura das colaterais desvia o sangue para a circulação sistêmica fazendo com que ele não vá para o fígado, 
diminuindo a depuração hepática. 
 As bactérias intestinais produzem nos capilares do intestino, através das suas endotoxinas, óxido nítrico que é 
uma substância vasodilatadora. Normalmente essa substância que é produzida, vai para o fígado e é 
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depurada pelos sinusoides hepáticos. Em um paciente que já está com algum grau de HP, esse óxido nítrico 
escapa pelas colaterais não sendo depurado e vai fazer vasodilatação tanto do leito arterial esplâncnico (que 
vai alimentar mais sangue no sistema porta aumentando o fluxo) quanto uma vasodilatação arterial 
periférica. Esse óxido nítricoserviria também para descomprimir um pouco os sinusoides, porém não 
consegue chegar suficientemente até o fígado. Ainda assim, com esses mecanismos de compensação, gera 
uma circulação hiperdinâmica. 
❖ Complicações da hipertensão portal: 
• Quando a veia porta abre a circulação colateral, ela manda mais sangue para as veias esofágicas e gástricas 
surgindo varizes gástricas e esofágicas, que podem sangrar quando estiverem com pressões muito altas, 
causando uma hemorragia digestiva alta. 
• Além disso, quando abre uma circulação colateral ela desvia o sangue que tinha que ser depurado pelo fígado, 
então o produto da digestão de proteínas, principalmente a amônia, ganha a circulação sistêmica e 
consequentemente chegam ao cérebro contribuindo para a encefalopatia hepática. 
• A vasodilatação arterial periférica leva a uma diminuição da RVP e ao vasodilatar, ocorre uma queda da PA, com 
isso os barorreceptores entendem como uma hipotensão fazendo a estimulação do SRAA, liberando de ADH e 
ativando o sistema nervoso simpático para aumentar esse fluxo sanguíneo efetivo (fazendo uma vasoconstrição). 
Ativação do SRAA e aumento do ADH fazem com que haja retenção de sódio e água para restaurar o volume 
efetivo. Essa retenção leva a um aumento da pressão hidrostática dentro dos vasos e esse aumento não tem 
uma sobreposição contraria da pressão osmótica já que estamos diante de um cirrótico com baixa de albumina, 
ou seja, temos um aumento da pressão hidrostática e sem alteração da osmótica, resultando no escapamento do 
líquido para o interstício, gerando o edema nos MMII e ascite. Em cima dessa ascite pode gerar uma PBE. E por 
sua vez a ativação do sistema nervoso simpático faz uma vasoconstrição renal, diminuindo a filtração glomerular 
em um rim normal, entrando numa insuficiência renal pré-renal, caracterizando uma síndrome hepatorrenal. 
• A vasodilatação arterial periférica produzida pelo óxido nítrico que não foi depurada acaba fazendo uma 
vasodilatação arterial pulmonar começando a transudar líquido para o interstício pulmonar, dificultando a troca 
gasosa até pela formação de shunts, fazendo uma síndrome hepatopulmonar. 
❖ Investigação de HP suspeita: 
• Anamnese: 
 Investigar se já teve HDA por varizes ou se tem e nunca sangrou, se já fez uma EDA e ela mostrou varizes 
esofágicas. 
 História de alcoolismo, hemotransfusão, hepatite, medicamentos etc. 
• Exame físico: 
 Sinais de insuficiência hepática mais ligados a hipertensão portal, como: circulação colateral, esplenomegalia, 
característica do fígado, ascite, edema de MMII e varizes anorretais. 
❖ Diagnóstico: 
EDA: padrão ouro para diagnóstico de varizes de esôfago e gástricas. 
USG abdominal com Doppler: avalia características do fígado, baço, veias portais, se tem circulação colateral e 
ascite. Além de avaliar a direção do fluxo (hepatopetal – fluxo normal ou hepatofugal – com circulação colateral) e 
velocidade. O doppler estimula a pressão da veia porta. 
Gradiente de Pressão da Veia Porta (HVPG): seria o padrão ouro para medida de pressão portal, porém, é muito 
invasivo. Balão introduzido pela veia femural ou jugular sob fluoroscopia: mensuração da pressão da veia hepática 
ocluída e livre por insuflação e desinsuflação. 
❖ Esquistossomose: 
• Parasita: Schistosoma mansoni. 
• Formas: aguda, crônica e hepatoesplênica. 
• É o exemplo mais clássico de hipertensão porta intrahepático pré-sinusoidal. 
• Os ovos contaminados saem nas fezes, liberam miracídios, esses penetram no caramujo e viram cercarias que 
são eliminadas na água. Essas penetram na pele do homem e ganham a corrente sanguínea, passam pelo pulmão 
e chegam no fígado tendo predileção pelo ramo da veia porta intra-hepático pré-sinusoidal. 
• Ali eles se desenvolvem e colocam os ovos, descem pela mesentérica até chegar no sigmoide, uma parte dos 
ovos saem nas fezes e a outra é reabsorvida, voltando para o ramo da veia portal. 
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• Pacientes que possuem uma permissividade imunológica e com grande quantidade de ovos e vermes alocados 
no ramo intra-hepático pré-sinusoidal da veia porta, possuem uma destruição mecânica causada por obstrução 
desse ramo. Além de obstruir o ramo da veia porta, quando morrem, os vermes liberam uma substancia 
alergênica que estimula uma reação fibrótica, formando uma fibrose periportal (fibrose de Symmers – lesão 
vascular causada por obstrução mecânica e por estimulação de fibrose). É uma lesão vascular irreversível que 
causa muita hipertensão porta, tendo muitas varizes de esôfago, muita ascite e pouca alteração de necrose do 
parênquima hepático. Esses pacientes não possuem muita alteração laboratorial de transaminases, já que suas 
lesões são mais vasculares.