OK_Doenças Intersticiais
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mais sofisticados, em particular a realização da tomografia computadorizada 
de tórax com cortes de alta resolução (TCAR). 
14 - As doenças intersticiais pulmonares (DIP) sempre se apresentam radiologicamente 
com o assim chamado \u201cpadrão intersticial\u201d? 
Quando falamos num padrão radiológico intersticial, estamos normalmente nos referindo à 
presença de padrões reticulares, nodulares ou mistos (retículo-nodulares). Entretanto, existem 
doenças estudadas no capítulo da pneumologia que se convencionou chamar de DIP, cuja 
apresentação radiológica mostra infiltrados alveolares e mesmo áreas de condensação. Esse é 
mais um motivo para darmos preferência à expressão doença parenquimatosa difusa pulmonar ao 
invés de doença pulmonar intersticial. Exemplos clássicos dessas condições são a pneumonia em 
organização criptogênica (POC), a proteinose alveolar, as pneumonias eosinofílicas, a pneumonia 
de hipersensibilidade aguda e a pneumonia intersticial aguda (PIA). 
15 - Frente a uma suspeita clínica e a uma radiografia de tórax sugestivas de doenças 
parenquimatosas difusas pulmonares, como devemos proceder? 
Como já foi colocado anteriormente, é necessária a obtenção de uma história clínica minuciosa e a 
realização de um exame físico rigoroso. Às vezes é possível levantar uma forte suspeita por algum 
 
 
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dado da observação clínica. Em outras ocasiões a radiografia simples de tórax também pode se 
mostrar muito útil, como na presença de imagens compatíveis com adenopatia mediastinal 
bilateral. 
A indicação de exames subsidiários está na dependência da suspeita clínica. Casos de colagenose 
podem ser definidos pela pesquisa de auto-anticorpos e marcadores séricos específicos. Na 
suspeita de sarcoidose, pode-se lançar mão da biópsia de linfoadenomegalias ou de broncoscopia 
com biópsias transbrônquicas. Muito embora nem sempre seja imprescindível para o diagnóstico, 
nos dias de hoje, a grande maioria dos especialistas acabará pedindo uma tomografia 
computadorizada de alta resolução (TCAR) para melhor caracterização do processo. 
Exames adicionais que fazem parte da investigação das DPDP são a broncoscopia com obtenção 
de lavado broncoalveolar e biópsias transbrônquicas e a biópsia pulmonar cirúrgica. 
16 - O que é a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e o que ela 
acrescenta ao estudo das doenças intersticiais pulmonares? 
A TCAR é um exame radiológico realizado em tomógrafos tradicionais ou de tecnologia espiral. São 
realizados cortes do parênquima pulmonar com espessura variando entre 0,5 e 1,5 mm, que 
acabam sendo reconstruídos com uma técnica especial, a qual permite maior contraste para as 
estruturas, incluindo as de pequeno tamanho. Desta forma obtém-se uma imagem de melhor 
qualidade e mais detalhada das estruturas contidas em uma fatia muito fina do pulmão, 
permitindo o reconhecimento de elementos contidos no lóbulo pulmonar secundário. Funciona 
mais ou menos como se estivéssemos observando a superfície pulmonar com uma lupa de 
pequeno aumento. 
Com a TCAR podemos estudar o aspecto, a extensão e a distribuição das lesões de uma 
determinada DPI. Desta forma acabamos por caracterizar padrões que guardam relação com 
determinadas DPI. Assim, por exemplo, o aspecto tomográfico típico da pneumonite intersticial 
usual (PIU) seria a presença de lesões lineares acometendo as zonas corticais com predomínio nas 
bases e campos médios. Na PIU um achado igualmente importante é a ocorrência de cistos de 
paredes espessadas chamados cistos em favo de mel e dilatações brônquicas denominadas 
bronquiectasias de tração. 
Muito embora a TCAR não substitua o diagnóstico histológico, na maioria das vezes ela acaba por 
restringir as hipóteses diagnósticas a um número pequeno de opções. A TCAR pode ser bastante 
útil na indicação do melhor local para realização da biópsia pulmonar diagnóstica. Em algumas 
situações, nos dias atuais, já se aceitam diagnósticos de DIP baseados unicamente nos quadros 
clínicos e tomográficos. 
17 - Qual é o papel do lavado broncoalveolar (LBA) e da biópsia transbrônquica na 
avaliação diagnóstica das doenças intersticiais pulmonares? 
O LBA tem hoje uma importância no diagnóstico e acompanhamento das DIPs muito menor do que 
lhe era atribuída até um passado recente. O LBA pode mostra-se extremamente útil, em 
combinação com o quadro clínico-radiológico, para o diagnóstico de DIP de instalação aguda, tais 
como a pneumonia eosinofílica aguda e as hemorragias alveolares. O LBA também é útil para 
diagnosticar ou excluir processos infecciosos como causa ou complicação de quadros de DIP. 
Nessas condições, os achados do LBA podem, por si só, ser diagnósticos. Na proteinose alveolar o 
LBA também pode ser diagnóstico, devido ao seu aspecto característico tanto macro como 
microscopicamente. 
Em quadros de evolução subaguda ou crônica, a presença de um número excessivamente elevado 
de linfócitos (além de 50%) no LBA sugere fortemente pneumonite de hipersensibilidade, 
pneumonia intersticial linfocítica ou sarcoidose, mas por si só não é suficiente para o diagnóstico 
dessas condições. Muito embora o padrão citológico do LBA em pacientes com FPI mostre algum 
valor prognóstico, a realização de repetidos lavados ao longo da evolução das DPDP caiu por terra. 
As biópsias transbrônquicas mostram-se úteis naqueles processos onde um padrão histológico 
específico pode ser determinado com uma pequena quantidade de tecido pulmonar. Isso é 
particularmente verdade para processos de distribuição peribrônquica e peribronquiolar ou de 
distribuição difusa, tais como sarcoidose, silicose, linfangite carcinomatosa e a proteinose alveolar 
(figura 2). As biópsias transbrônquicas não são úteis para o diagnóstico de processos de 
distribuição periférica como a FPI. Nas mãos de broncoscopistas e patologistas experientes as 
biópsias transbrônquicas também podem se mostrar úteis para o diagnóstico de 
linfangioleiomiomatose e, mesmo, granuloma eosinofílico. 
 
 
 
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Figura 2: Granulomas epitelióides da sarcoidose detectados em biópsia transbrônquica. 
 
 
 
18 - Quando está indicada a biópsia pulmonar a céu aberto diante de um caso de doença 
intersticial pulmonar? 
Uma biópsia pulmonar a céu aberto estará sempre indicada quando, ao chegarmos ao final de 
uma investigação, persistirem dúvidas quanto ao diagnóstico. Mesmo naqueles casos em que a 
TCAR é altamente sugestiva de PIU, com padrão citológico do LBA compatível e biópsias 
transbrônquicas sem diagnóstico alternativo, o diagnóstico de certeza de FPI só poderá ser 
definitivamente estabelecido pela biópsia cirúrgica. Atualmente, as biópsias pulmonares por 
videotoracoscopia fornecem volume de tecido adequado para a maioria dos diagnósticos. Além 
disso, têm-se mostrado procedimento minimamente invasivo, de baixa morbidade e mortalidade 
nas mãos de cirurgiões familiarizados com a técnica. 
19 - Em vista da existência de padrões tomográficos bem definidos para algumas 
doenças intersticiais, qual a necessidade nesses casos específicos de se realizar biópsias 
transbrônquicas e a céu aberto? 
Rigorosamente falando, a presença de padrões tomográficos típicos não exclui a necessidade de 
confirmação anátomo-patológica, pois pode haver superposição de aspectos em diferentes 
condições. Mesmo em uma moléstia como a linfangioleiomiomatose, que acomete apenas 
mulheres, essencialmente em idade fértil, e mostra padrão tomográfico bastante característico, é 
desejável confirmação histológica, a qual, nessa condição em particular, pode ser obtida por 
biópsias transbrônquicas. 
Nos últimos anos, alguns estudos têm demonstrado que padrões tomográficos típicos de 
pneumonia intersticial usual (PIU), associados a quadro clínico compatível, permitem um 
diagnóstico acurado de fibrose pulmonar idiopática (FPI) em aproximadamente 95% dos casos. 
Nesse contexto, os achados de lesões de predominância periférica, de honey combing em bases e 
de espessamento septal