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OK_DPOC Exarcebação

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www.pneumoatual.com.br 
DPOC: exacerbação 
 
Autor(es) 
Erich Vidal Carvalho1 
José Roberto Jardim2 
Júlio César Abreu de Oliveira3 
Dez-2009 
 
1 - O que é exacerbação da DPOC? 
Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for 
Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença, de caráter 
agudo, caracterizado por mudança nos sintomas habituais do paciente (dispnéia, tosse e/ou 
expectoração), além das variações normais do dia-a-dia, que pode resultar em necessidade de 
alteração na medicação habitual de um paciente com DPOC. 
2 - Quais são as alterações fisiopatológicas durante uma exacerbação da DPOC? 
Durante a exacerbação da DPOC ocorrem diversas alterações, sendo a mudança e o aumento 
da inflamação das vias aéreas a mais importante. Caracteristicamente, ocorre aumento dos 
eosinófilos, TNF-α, LTB4 e interleucinas. Está mostrado, também, que as concentrações dos 
mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes que apresentam mais 
exacerbações por ano. 
Esse incremento na inflamação contribui para as alterações na dinâmica respiratória, 
promovendo hiperinsuflação pulmonar e piora da relação ventilação/perfusão. Além disso, 
durante o período da exacerbação, o paciente naturalmente acentua a sua inatividade física e 
piora ainda mais a sua condição muscular, o que retarda ainda mais a sua recuperação. 
3 - Qual o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar dos portadores de 
DPOC? 
As exacerbações contribuem de forma significativa para o declínio da função pulmonar do 
paciente com DPOC, como pode ser comprovado por alguns estudos. O Lung Health Study foi 
um ensaio randômico, prospectivo, que avaliou durante cinco anos um grande número de 
fumantes. Kanner e colaboradores avaliaram a influência das infecções respiratórias (bronquite, 
pneumonia, gripe, resfriado) sobre a função pulmonar dos pacientes que participaram do Lung 
Health Study. Foram incluídos no estudo indivíduos tabagistas com idade entre 35 e 60 anos, 
com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 55 e 90% do teórico previsto. Após os ajustes para idade, 
sexo, número de cigarros fumados e VEF1 basal, os resultados mostraram que a queda do 
VEF1 foi significativamente mais acentuada, quando ocorria infecção respiratória entre os 
fumantes e fumantes intermitentes, quando comparada com os ex-fumantes. Cada infecção 
respiratória contribuía para uma queda de cerca de 7,2 ml ao ano no VEF1. 
Em outro trabalho, publicado em 2002, Donaldson, avaliando 109 pacientes com DPOC grave 
(VEF1 médio de 38% do previsto), estudo o impacto das exacerbações sobre a função 
pulmonar. Os resultados revelaram que os pacientes que exacerbavam com frequência 
apresentaram declínio da função pulmonar 25% maior do que aqueles que exacerbavam 
menos vezes. 
 
1 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; 
 Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 
 
2 Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP; 
 Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; 
 Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 
 
3 Chefe do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de 
Fora; 
 Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; 
 Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora. 
 
 
 
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4 - Qual a consequência das exacerbações sobre a mortalidade e a qualidade de vida dos 
pacientes com DPOC? 
As exacerbações afetam significativamente a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes 
com DPOC. Por exemplo, a mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação 
com elevação da PaCO2 é de, aproximadamente, 10% e o prognóstico de longo-prazo ruim. A 
mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a 
mortalidade por qualquer causa é ainda mais alta (de até 49%) 3 anos após internação por 
exacerbação de DPOC. Além disto, exacerbações de DPOC têm impacto negativo importante 
na qualidade de vida dos pacientes, na função pulmonar e nos custos sócio-econômicos. É por 
esses motivos que um dos objetivos mais importantes na condução de pacientes com DPOC é 
prevenir a ocorrência de exacerbações, além de tratá-las corretamente. 
5 - Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida? 
Sim, estudo de Soler-Cataluña e colaboradores mostrou claramente que os paciente com mais 
de três exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou 
duas exacerbações ao ano, que, por sua vez, tiveram pior sobrevida do aqueles que não 
tiveram qualquer exacerbação. Assim, um dado muito importante a ser extraído da história 
clínica dos pacientes com DPOC é o número de exacerbações por ano que o indivíduo 
apresentou, pois esta informação auxilia na caracterização da gravidade da doença. 
6 - Quais são as principais etiologias das exacerbações da DPOC? 
As causas mais comuns das exacerbações da DPOC são as infecções da árvore 
traqueobrônquica e a poluição ambiental. No entanto, até em um terço das exacerbações 
graves não se identifica a etiologia do evento. 
O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem respiratória ou não 
respiratória. 
• Causas respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias, poluição ambiental, 
inalação de irritantes, pneumotórax, embolia pulmonar, depressão respiratória 
(fármacos, álcool), diminuição da potencia muscular, câncer pulmonar; 
• Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca, cardiopatia 
isquêmica infecções não respiratórias, colapso vertebral (osteoporose), traumatismos 
(costais, vertebrais), refluxo gastresofágico, desnutrição, miopatia, ansiedade e pânico. 
 
7 - Quais são os principais agentes infecciosos responsáveis pelas exacerbações da 
DPOC? 
As infecções respiratórias são responsáveis por 50% a 70% das exacerbações da DPOC. Os 
agentes mais frequentes estão listados na tabela 1. 
Tabela 1. Bactérias e vírus mais frequentes nas exacerbações da DPOC. 
Bactéria (30% a 50% das exacerbações) Frequência 
• Haemophilus influenzae; 
• Streptococcus pneumoniae; 
• Moraxella catarrhalis; 
• Pseudomonas aeruginosa; 
• Chlamydophila pneumoniae; 
• Mycoplasma pneumoniae. 
20-30% 
10-15% 
10-15% 
5-10% 
3-5% 
1-2% 
Vírus (30% a 65% das exacerbações) Frequência 
• Rhinovirus; 
• Parainfluenza; 
• Influenza; 
• Sincicial respiratório; 
• Coronavirus; 
• Adenovirus. 
20-25% 
5-10% 
5-10% 
5-10% 
5-10% 
3-5% 
Importante destacar que co-infecção de vírus e bactérias pode ser encontrada em até 25% das 
exacerbações. Este tipo de infecção associou-se com maior comprometimento funcional 
pulmonar e maior tempo de hospitalização. Em relação aos vírus, uma das características das 
exacerbações provocadas por eles é a presença de eosinofilia no escarro. 
 
 
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8 - Qual o modelo mais aceito atualmente para se explicar as exacerbações da DPOC de 
etiologia bacteriana? 
Acreditava-se que as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao 
aumento da carga destes agentes que colonizam a via aérea. No entanto, Sethi e 
colaboradores, em um trabalho muito interessante, mostraram que a aquisição de uma nova 
cepa bacteriana seria a patogenia mais provável da exacerbação por bactérias (figura 1). 
 
Figura 1. Modelo para explicar as exacerbações de DPOC de origem bacteriana. 
 
9 - Quais são os fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa no 
paciente com DPOC? 
São considerados fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa: 
• VEF1<50%; 
• uso frequente de antimicrobiano (>4 cursos/ano); 
• hospitalização recente (> 2dias nos últimos 90 dias); 
• isolamento de P aeruginosa em exacerbação prévia; 
• bronquiectasias. 
 
 
10 - Qual a prevalência da embolia pulmonar como causade exacerbação da DPOC? 
O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) no paciente com doença pulmonar crônica, 
principalmente a DPOC, costuma ser mais difícil de realização visto que os sintomas da 
embolia podem ser confundidos com os da exacerbação da doença de base. 
Em meta-análise recente, Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemática a literatura 
em busca de evidências a respeito da prevalência de embolia nas exacerbações da DPOC. 
Foram identificados cinco estudos que preencheram os critérios de inclusão, totalizando um 
número de 550 pacientes avaliados. Os resultados revelaram uma prevalência geral de TEP de 
19,9% (IC-95% de 6,7% a 33%), enquanto, quando se considerou somente os indivíduos que 
necessitaram de hospitalização, a prevalência foi de 24,7% (IC-95% de 17,9% a 31,4%). 
Apesar das limitações de uma meta-análise, esses resultados são importantes, pois ressaltam 
que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possível causa de exacerbação da 
DPOC. 
 
 
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11 - Como é a apresentação clínica típica de uma exacerbação da DPOC? 
Caracteristicamente, o paciente com exacerbação da DPOC apresenta piora aguda dos seus 
sintomas habituais. Ocorre aumento da intensidade da dispnéia ou sua instalação naqueles 
que habitualmente não têm falta de ar, aumento da tosse e da expectoração e o escarro torna-
se mais purulento. Os sintomas sistêmicos são discretos ou ausentes. Apesar da maioria das 
exacerbações apresentarem etiologia infecciosa, a presença de febre não é comum. 
12 - Como classificar as exacerbações da DPOC? 
Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são 
classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a 
que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração, 
expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da 
dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas 
e na do tipo 3 apenas uma (tabela 2). 
Tabela 2. Classificação das exacerbações da DPOC 
Tipo de exacerbação Sintomas 
Tipo I Aumento do volume de escarro 
Purulência do escarro 
Aumento da dispnéia 
Tipo II 2 dos 3 sintomas 
Tipo III 1 dos 3 sintomas 
Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de 
gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação 
é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da 
dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de 
exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será 
o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve. 
A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. 
Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é 
potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve. 
13 - Qual a importância da avaliação da purulência do escarro do paciente com 
exacerbação da DPOC? 
Existe um grande número de evidências que sugerem uma relação positiva entre escarro 
purulento e infecção bacteriana. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e 
colaboradores. Neste trabalho os autores coletaram amostras de escovado brônquico protegido 
para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC. 
Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presença 
de bactérias patogênicas no escovado foram: relato de escarro purulento, VEF1<50%, mais de 
quatro exacerbações no último ano e internação prévia por DPOC. 
14 - Como se avalia a gravidade da exacerbação? 
A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da 
exacerbação, nas comorbidades pré-existentes, nos sintomas, no exame físico, na gasometria 
arterial e em outros exames laboratoriais (tabela 3). São necessárias informações especificas 
da frequência e gravidade das crises de dispnéia e tosse, volume e cor do escarro e limitação 
das atividades diárias. Quando disponíveis, gasometrias arteriais anteriores são extremamente 
úteis para comparação com as realizadas durante o episódio agudo, uma vez que uma 
variação aguda é mais importante que os valores absolutos. Então, quando possível, os 
médicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando 
vêm ao hospital com uma exacerbação. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, o 
sinal mais importante de uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e 
isto sinaliza a necessidade de avaliação imediata no hospital. 
 
 
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Tabela 3. Avaliação de exacerbações na DPOC 
História Sinais de gravidade 
• Gravidade do VEF1; 
• Duração da piora ou novos sintomas; 
• Número de episódios anteriores 
(exacerbações/internações); 
• Comorbidades; 
• Tratamento atual. 
• Uso da musculatura 
acessória; 
• Movimentos paradoxais da 
parede torácica; 
• Piora ou inicio de nova 
cianose central; 
• Aparecimento de edema 
periférico; 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Sinais de falência ventricular 
direita; 
• Diminuição do estado de 
alerta. 
 
15 - Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com 
exacerbação infecciosa? 
Entre 10% e 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao 
tratamento. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que 
podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. Estas condições incluem 
pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax, derrame pleural, embolia 
pulmonar e arritmia cardíaca. A não aderência à medicação prescrita também pode causar 
aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação. 
 
16 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com 
exacerbação de DPOC? 
A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. Quando o 
paciente apresenta um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou com 
manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação, tais como febre 
elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor, cianose ou hipotensão arterial, 
há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria 
e/ou gasometria arterial). Já nas agudizações menos graves, o tratamento pode ser conduzido 
sem qualquer propedêutica específica. 
A oximetria de pulso deve ser feita rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC, pois, 
além de ser um procedimento rápido e não-invasivo, a detecção de hipoxemia é suficiente para 
caracterizar maior gravidade à exacerbação. 
Outros exames complementares específicos podem ser necessários em função de diagnósticos 
diferenciais pertinentes em cada caso (ex. hemograma, ECG, ecocardiograma, cintilografia 
pulmonar ou angiotomografia de tórax). 
17 - É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da 
gravidade do paciente? 
Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar 
corretamente durante a exacerbação, fazendo com que estas medidas não sejam precisas 
nestes momentos e, portanto, não sejam rotineiramente recomendadas. 
18 - Como avaliar a oxigenação e as trocas gasosas na exacerbação da DPOC? 
Na avaliação clínica do paciente com exacerbação da DPOC, a presença de alteração do 
estado de consciência (desde confusão até torpor) é um sinal de alerta que pode indicar 
comprometimento das trocas gasosas. No entanto, mesmo indivíduos com nível de consciência 
preservado podem apresentar comprometimento de oxigenação. Assim, o uso rotineiro da 
oximetria de pulso é importante na avaliação do paciente com exacerbação da DPOC, pois 
permite detectar, de forma não invasiva, a presença de hipoxemia. A presença de hipoxemia 
aguda torna-sefator determinante para internação do paciente. 
Na presença de alteração da oximetria, a gasometria arterial deve ser realizada, pois permite 
confirmar e avaliar de forma mais precisa o comprometimento de oxigenação. Além disso, a 
 
 
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gasometria permite verificar alterações na PaCO2 e no pH, que também são marcadores de 
gravidade da exacerbação. 
19 - É necessário realizar radiografia de tórax nas exacerbações da DPOC? 
A radiografia de tórax não precisa ser realizada de forma rotineira em pacientes com 
exacerbação da DPOC. Este exame deve ser solicitado se houver alguma dúvida quanto ao 
diagnóstico e nas exacerbações graves que requeiram hospitalização. 
20 - É necessário solicitar exame microbiológico do escarro para identificar o agente 
etiológico da exacerbação da DPOC? 
A pesquisa microbiológica do escarro não deve ser feita rotineiramente na exacerbação da 
DPOC, pelos seguintes motivos: 
• bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a 
exacerbação e a fase estável; 
• não tem como distinguir entre patógenos verdadeiros e flora que “coloniza” a via aérea; 
• as bactérias mais comuns (H. influenzae. S. pneumoniae e M catarrhalis) são difíceis 
de serem isoladas no escarro. 
A presença de escarro purulento já é sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana. Por 
outro lado, o GOLD em sua última revisão afirma que uma situação de exceção seria um 
paciente com forte suspeita de infecção bacteriana, porém que não responde ao esquema 
antimicrobiano inicial. Neste caso o estudo microbiológico do escarro poderia ser solicitado. 
21 - Quais são os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC? 
Tratar adequadamente uma exacerbação da DPOC é fundamental, pois reduz as chances de 
óbito e melhora a qualidade de vida do paciente. Além disso, o tratamento adequado é capaz 
de reduzir a recorrência precoce da exacerbação. Assim, para que haja sucesso na condução 
do paciente com agudização, alguns objetivos devem ser alcançados: 
• Identificar e tratar a causa, se possível; 
• Otimizar a função pulmonar, principalmente através da administração mais intensiva de 
broncodilatadores; 
• Garantir oxigenação adequada; 
• Tentar prevenir, se possível, a necessidade de intubação; 
• Prevenir as complicações relacionadas à imobilidade, como o descondicionamento 
físico e a embolia pulmonar; 
• Garantir a manutenção das necessidades nutricionais. 
 
22 - Como decidir se o tratamento da exacerbação da DPOC deve ser em ambiente 
ambulatorial ou hospitalar? 
Não existe um critério exato que permita tomar tal decisão. Em linhas gerais, deveriam ser 
hospitalizados os pacientes com exacerbação mais grave ou aqueles com risco grande de 
complicações. No entanto, alguns fatores devem alertar o médico sobre a necessidade de 
conduzir o tratamento em ambiente hospitalar: 
• Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da 
dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alteração do 
nível de consciência; 
• Hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis prévios de 
oxigênio e/ou presença acidose respiratória; 
• Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou 
pneumotórax; 
• Presença de condições associadas, como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, 
arritmia, insuficiência renal ou hepátioca; 
• Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição 
socioeconômica; 
• Apoio domiciliar insuficiente; 
• DPOC grave. 
 
 
 
 
 
 
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23 - Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação? 
O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo 
com os recursos de saúde locais. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em 
casa, o algoritmo da figura 2 fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo. 
 
Figura 2. Algoritmo para condução domiciliar da exacerbação de DPOC. 
24 - Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação? 
• Idade maior que 65 anos; 
• Dispnéia muito intensa; 
• Comorbidade significativa; 
• Mais de 4 exacerbações no ano anterior; 
• Internação por exacerbação no ano prévio; 
• Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses; 
• Uso de oxigenoterapia domiciliar; 
• Uso de ventilação não invasiva; 
• Uso de antibióticos nos últimos 15 dias. 
 
25 - Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da 
DPOC 
Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI: 
• Dispnéia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial; 
• Mudança no status mental (confusão, letargia, coma); 
 
 
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• Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2<40 mm Hg), e/ou hipercapnia grave/piorando 
(PaCO2>60 mmHg), e/ou acidose respiratória grave/piorando (pH<7,25), apesar do 
oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva; 
• Necessidade de ventilação mecânica invasiva; 
• Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores. 
 
26 - Como manejar a oxigenoterapia no tratamento da exacerbação da DPOC? 
A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. O 
oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. Níveis 
adequados de oxigenação (PaO2>60 mmHg, ou SaO2>90%) são fáceis de alcançar em 
exacerbações não complicadas, mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com 
pouca mudança nos sintomas, com destaque para o rebaixamento do nível de consciência. 
Assim, uma vez iniciada a suplementação de oxigênio, esta deve ser monitorada através de 
oximetria de pulso e/ou gasometria arterial. Deve-se ter como objetivo manter a saturação 
arterial periférica de oxigênio de 90% a 94%, ofertando para isto o menor fluxo de oxigênio 
possível. 
27 - Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC? 
Os beta-2 agonistas inalados de curta-duração são geralmente os broncodilatadores preferidos 
para tratamento das exacerbações da DPOC. Se uma resposta imediata a esses fármacos não 
ocorre, a adição de um anticolinérgico é recomendada, mesmo que haja controvérsias nas 
evidências sobre a eficácia dessa combinação. Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das 
metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso. Não há 
evidências científicas capaz de recomendar o uso das metilxantinas no tratamento da 
exacerbação da DPOC. 
Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longa-
duração (beta-2 agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticoides inalados durante uma 
exacerbação. Em termos práticos, o paciente deve ser orientado a intensificar o uso do 
broncodilatador de resgate assim que aparecerem os primeiros sinais da exacerbação. 
28 - Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? 
Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação 
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). O paciente com 
DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por meio dos 
nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados, comumente 
chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas agudizações graves, 
as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta-
2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma 
hipoxemia preexistente. 
Os beta-2 adrenérgicos de curta duração por via inalatória são considerados como a 
medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC. No nosso 
meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A dose 
utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 2 ml 
de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 
horasde acordo com a gravidade do quadro. 
O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos, 
embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC. 
Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250 mcg (1 ml ou 
20 gotas) a 500 mcg (2 ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de 500 
mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenérgico 
com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com 
maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta dose do brometo de 
ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas). Veja na tabela 4 as 
doses dos broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC. 
 
 
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Tabela 4. Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC 
MEDICAMENTO OU 
SOLUÇÃO 
DOSES INTERVALO 
INICIAL COM BOA 
RESPOSTA 
COM POUCA 
RESPOSTA 
Fenoterol ou 
salbutamol 
0,5ml ou 
10 gotas 
30 minutos 
entre neb 1 e 
2 
4/4h ou 6/6h 2/2 h até 
melhora 
Brometo de ipratrópio 2ml ou 40 
gotas 
Soro fisiológico 2 ml 
 
29 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? 
Embora seja uma prática frequente a utilização de xantinas como parte do tratamento da 
exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa 
situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos 
casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as 
seguintes conclusões: 
• Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que 
somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 
pacientes foram avaliados); 
• As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar, 
sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da 
exacerbação, quando comparada com o placebo; 
• As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente 
náuseas e vômitos. 
O GOLD, em sua última revisão, aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na 
exacerbação da DPOC: “apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no 
tratamento da exacerbações da DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou 
aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas 
quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Efeitos 
benéficos possíveis em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e 
inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados.” 
Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação 
para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. 
30 - Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em 
casa? 
O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve aumentar a dose e/ou a 
frequência dos broncodilatadores de curta-duração já em uso, de preferência. Não há evidência 
suficiente, porém, para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de 
broncodilatadores de curta-duração, ou para apontar benefícios adicionais de combinações de 
broncodilatadores de curta-duração. Entretanto, se ainda não estiver sendo utilizado, um 
anticolinérgico pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. Não há diferença na 
resposta clínica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas com 
espaçador e nebulizadores. 
 
31 - Está indicado o uso de corticoide sistêmico na exacerbação? 
Sim. Os corticoides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. Eles 
diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) 
mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce, falha no tratamento e duração 
de internação. 
Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente a dose de 4 0mg de 
prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de 
redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40 mg de prednisona nos 
primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subsequentes. 
Quando há necessidade de internação, a via endovenosa tem sido preferida, podendo ser 
usada a metilprednisolona (62,5 a 125 mg por dia) ou a hidrocortisona (200 mg a cada 6 ou 8 
 
 
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horas), em média por 3 dias. Após esta fase inicial, havendo melhora do paciente, pode-se 
passar para a via oral, com prednisona (40 mg/dia), por mais 10 dias. 
Embora um estudo extenso tenha sugerido que a budesonida em nebulização poderia ser uma 
alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de exacerbações não-
acidóticas, ainda não há evidência suficiente para a recomendação dos corticoides inalados n o 
tratamento das exacerbações da DPOC. 
32 - Quando os antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da 
DPOC? 
Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de 
uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a 
essa observação, o GOLD recomenda que os antimicrobianos devam ser utilizados nas 
exacerbações com as seguintes características: 
• Aumento da dispnéia, do volume do escarro e purulência do escarro (evidência B); 
• Aumento da purulência do escarro, acompanhado de aumento da dispnéia ou do 
volume do escarro (evidência C); 
• Exacerbação grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva 
(evidência B). 
33 - Como escolher o antimicrobiano a ser utilizado no tratamento da exacerbação da 
DPOC? 
A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da 
apresentação clínica da exacerbação e por outras características como aderência ao 
tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos 
causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. A 
tabela 5 lista as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos 
na exacerbação da DPOC. 
Tabela 5. Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e 
tratamento antibiótico ambulatorial recomendado 
VEF1 Patógenos mais 
frequentes 
Tratamento recomendado 
> 50% e ausência 
de fatores de 
risco2 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
S. pneumoniae 
C. pneumoniae 
M. pneumoniae 
Amoxicilina/clavulanato1 
Cefuroxima 
Azitromicina ou claritromicina 
> 50% e 
presença de 
fatores de risco2 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
SPRP 
Os anteriores 
Quinolonas respiratórias 
 
35% a 50% H. influenzae 
M.catarrhalis 
SPRP 
Enterobactérias 
Quinolona respiratória 
Amoxicilina/clavulanato1 
< 35% H. influenzae 
SPRP 
Enterobactérias 
P. aeruginosa 
Quinolona respiratória (sem suspeita de 
pseudomonas) 
ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)3 
Amoxicilina/clavulanato1 (se há alergia às 
quinolonas) 
SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina 
Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina 
Obs.: 
1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são: 
ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 
2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade 
significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, 
uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios 
e desnutrição. 
3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou 
confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima 
e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem. 
 
 
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34 - Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório naexacerbação da DPOC? 
Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com exacerbação da 
DPOC são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. Suporte ventilatório inclui tanto 
a ventilação não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou positiva (mais comum), 
como também a ventilação mecânica invasiva (convencional), com intubação oro-traqueal ou 
traqueostomia. 
35 - O que é ventilação mecânica não-invasiva (VNI) e qual sua indicação no tratamento 
da DPOC? 
É um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara 
facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para 
ventilação não-invasiva, ou a um respirador convencional microprocessado. 
Estudos mostram que a VNI é capaz de promover melhora da acidose respiratória, diminuir a 
frequência respiratória, reduzir a dispnéia e a duração da internação no paciente com 
exacerbação da DPOC. Porém, o mais importante é que o uso adequado da VNI durante a 
exacerbação da DPOC está associado com redução da intubação oro-traqueal e da 
mortalidade. 
Está indicada nos pacientes com exacerbação de DPOC que evoluem com desconforto 
respiratório importante, caracterizado por frequência respiratória superior a 25 incursões por 
minuto, ou evidente dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória, e 
naqueles que evoluem com acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH 
inferior a 7,35) (tabela 6). A despeito de sua menor mortalidade e de uma técnica de utilização 
relativamente simples, os pacientes com DPOC submetidos à ventilação não-invasiva 
requerem monitorização continuada, visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com 
necessidade de intubação traqueal e ventilação invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-
indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de 
consciência, hipersecreção traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência 
de parada respiratória (tabela 6). 
Tabela 6. Indicações e contra-indicações relativas para ventilação não-invasiva 
Critério de seleção 
• Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento 
paradoxal abdominal; 
• Acidose moderada à grave (pH£7,35) e/ou hipercapnia (PaCO2>45 mmHg); 
• Frequência respiratória > 25 respirações por minuto. 
Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente) 
• Parada respiratória; 
• Instabilidade cardiovascular (hipertensão, arritmias, infarto do miocárdio); 
• Mudança do status mental; paciente não cooperativo; 
• Risco de aspiração alta; 
• Secreções viscosas ou abundantes; 
• Recente cirurgia facial ou gastresofágica; 
• Trauma craniofacial; 
• Anomalias nasofaríngeas fixas; 
• Queimaduras; 
• Obesidade extrema. 
 
 
 
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36 - Quando se deve indicar ventilação mecânica invasiva para o tratamento da 
exacerbação da DPOC? 
Em função da grande eficácia da ventilação não-invasiva (VNI) na condução da insuficiência 
respiratória por exacerbação da DPOC, a intubação traqueal é habitualmente reservada para 
os casos em que há contra-indicação à VNI, falência desta modalidade ventilatória ou para 
formas mais graves. A tabela 7 lista as principais indicações de intubação traqueal e ventilação 
mecânica na exacerbação da DPOC. 
Tabela 7 - Indicações para ventilação mecânica invasiva 
• Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV; 
• Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais 
abdominais; 
• Frequência respiratória > 35 respirações por minuto; 
• Hipoxemia com ameaça de vida; 
• Acidose grave (pH<7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2>60 mmHg); 
• Parada respiratória; 
• Sonolência, nível mental prejudicado; 
• Complicações cardiovasculares (hipotensão, choque; 
• Outras complicações (anormalidades metabólicas, sepse, pneumonia, embolia 
pulmonar, barotrauma, derrame pleural extenso). 
 
37 - Quais são os critérios a se observar para que o paciente internado por exacerbação 
de DPOC possa ter alta? 
• Necessidade de terapia com beta-2 agonista inalado com frequência não mais que a 
cada 4 horas; 
• O paciente, se antes andava, é capaz de caminhar pelo quarto; 
• O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar frequentemente acordando com 
dispnéia; 
• O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas; 
• A gasometria arterial está estável por 12-24 horas; 
• O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende 
inteiramente o uso correto dos medicamentos; 
• O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados (ex.: 
enfermeiro visitante, entrega de oxigênio, fornecimento de refeições); 
• O paciente, a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer tratamento 
com sucesso em casa. 
 
38 - Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram 
exacerbação de DPOC? 
A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce 
possível, entendendo por isto, até exercícios durante o processo infecciosos. Há poucos 
estudos neste tema, mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de 
capacidade física, ou alcançam maior nível, quando realizam estes exercícios precocemente. 
Assim, nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação, eles não deveriam parar, 
mas somente diminuir a sua carga de esforço. 
39 - Qual o papel da vacinação na prevenção das exacerbações da DPOC? 
Em razão das infecções respiratórias serem as principais causas das exacerbações da DPOC, 
a vacinação contra o vírus influenza e contra o pneumococo são medidas que 
comprovadamente reduzem as chances de exacerbação dos portadores de DPOC. Assim, 
recomenda-se vacinar os pacientes da seguinte forma: 
• vacinação anual contra influenza; 
• vacinação contra pneumococo: uma vez na vida, com reforço após 5 anos caso o 
paciente esteja com 65 anos ou mais e a primeira dose foi antes dos 65 anos. 
 
40 - Quais medidas farmacológicas são capazes de reduzir a frequência das 
exacerbações? 
De maneira geral, pode-se afirmar que o uso regular de broncodilatador (beta-2 agonista ou 
anticolinérgico) de longa duração é capaz de reduzir significativamente a frequência das 
exacerbações. Em pacientes com doença mais grave (VEF1<50%) e que apresentam 
 
 
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exacerbações frequentes (>2 exacerbações/ano), a associação de corticoide inalado em doses 
altas ao tratamento com broncodilatador de longa duração também foi capaz de reduzir o 
número de exacerbações. Em um grande estudo clínico, BRONCUS, realizado com portadores 
de DPOC com VEF1 entre 40% e 70%, a N-acetilcisteína foi capaz de reduzir as exacerbações 
da DPOC nos pacientes que não faziam uso de corticóide inalado. Também é importante 
destacar que a interrupção do tabagismo, bem como a oxigenoterapia nos pacientes com 
hipoxemia crônica, são medidas que reduzem significativamente as exacerbações. 
 
41 - Leitura recomendada: 
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a 
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946. 
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstrcutive 
pulmonary disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2008. 
www.goldcopd.com 
Rizkallah J, Man SP, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of 
COPD. Chest 2009;135;786-793. 
Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations 2: Aetiology. Thorax 2006;61;250-258. 
Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary 
disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65. 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42. 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica. Atualização 2006; site SBPT. 
Soler N, Agústi C, Angrill J et al. Bronchoscopic validation of thesignificance of sputum 
purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 
2007;62;29-35.

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