Exame Geral do paciente
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Exame Geral do paciente


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por causas orgânicas ou funcionais. 
Em algumas situações podem coexistir mecanismos que determinam cianose central e periférica ao mesmo tempo sendo o exemplo típico a cianose da insuficiência cardíaca grave onde a congestão pulmonar dificulta a oxigenação determinando hipoxemia e na periferia a estase vascular determina extração acentuada. Nesta situação a cianose é denominada do tipo misto.
Alterações da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio pode determinar o aparecimento de cianose como ocorre por exemplo nas metemoglobinemias e sulfemoglobinemias (uso de sulfas, nitritos, antimaláricos) e em outras intoxicações. 
A icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas, escleróticas e líquidos corporais determinada pelo aumento de bilirrubina (pigmento derivado do catabolismo da hemoglobina). A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele se torna amarelada mas não ocorre alterações da cor das mucosas, como p. ex. na hipercarotenemia ou uso de medicações que impregnam a pele como a quinacrina. 
A bilirrubina derivada do catabolismo da hemoglobina (bilirrubina não conjungada ou bilirrubina indireta) é captada pelas células hepáticas onde é tranformada em bilirrubina conjungada ou direta. A bilirrubina direta é excretada na bile e através da árvore biliar intra e extra hepática atinge o interior do intestino delgado. 
A distribuição da bilirrubina nos tecidos depende do tipo e da concentração do pigmento. A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel, tendo afinidade pelo sistema nervoso central onde pode impregar os núcleos da base determinando o quadro de Kernicterus em recém-nascidos. A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel penetrando mais facilmente no tecido conjuntivo e nos líquidos corporais e determinando quadro mais acentuado do que o produzido pela bilirrubina indireta. 
 
Os mecanismos que levam ao desenvolvimento de icterícia podem ser:
aumento na produção da produção de bilirrubina (anemias hemolíticas) 
diminuição da captação de bilirrubina pelas células hepáticas 
diminuição da capacidade do fígado de conjugar a bilirrubina (síndrome de Gilbert) 
diminuição da excreção de bilirrubina na árvore biliar com retorno de alguma quantidade de bilirrubina conjugada para a circulação. A causa pode estar no fígado: 1. Icterícia hepatocelular \u2013 lesão das células hepáticas; 2. Icterícia colestática \u2013 alteração da excreção devido a lesão das células hepáticas ou dos ductos biliares intra ou extra-hepáticos. 
Nos três primeiros mecanismos a bilirrubina é predominantemente do tipo não conjugado. Quando o defeito esta na excreção a bilirrubina no sangue é do tipo conjugado podendo ser causada por hepatites virais, cirrose, colestase intra-hepática induzida por drogas (contraceptivos orais, clorpromazina etc.), obstrução do ducto biliar comum por cálculos ou neoplasias do pâncreas. 
Alterações da cor da urina \u2013 O aumento da bilirrubina conjugada no sangue pode induzir o aparecimento de bilirrubina na urina o que determina colúria (escurecimento da úrina que se torna cor de coca-cola). A bilirrubina não conjugada não é escretada na urina 
Alterações da cor das fezes \u2013 Quando a excreção de bilirrubina no instestino delgado esta obstruída as fezes tornam-se brancas (acolia fecal). 
Prurido \u2013 Na ictericia obstrutiva ou colestática aparece prurido que pode ser intenso e incoercível. 
 
    Questões abertas que devem ser formuladas em relação à pele e anexos:
    O Sr. percebeu alguma modificação na sua pele ?, no seu cabelo ? , nas suas unhas ?
    O Sr. notou ferida, caroços, coceira, manchas, erupções na pele ?
    Lesões elementares da Pele
   Lesões Primárias:
    1. Lesões circunscritas, planas, não palpáveis da cor da pele:
    mácula - alterações pequenas (até 1 cm) - sardas(efélides), petéquias
    manchas - alterações maiories - vitiligo, nevos.
    2. Lesões palpáveis, elevadas e sólidas:
    pápulas - lesões de até 0,5 cm - nevo elevado, verruga.
    placa - superfície plana, elevada, maior que 0,5 cm - formada pela confluência de pápulas.
    nódulo - maior que 0,5 cm, mais profundo e duro que a  pápula, localizados na hipoderme.
    tubérculos - elevações sólidas com diâmetro maior que 0,5 cm localizados na derme
    vergão - lesão edematosa superficial, irregular e transitória.
    3. Lesões elevadas, superficiais e circunscritas da pele, formadas por líquido livre numa cavidade no interior das camadas da pele. 
    Vesícula - até 0,5 cm de diâmetro, preenchida por líquido seroso. Ex. lesão do herpes simples.
    Bolha - maior que 0,5 cm - queimaduras,
    Pústula - bolha ou vesícula preenchidas por pus. acne, impetigo, varicela. 
    Lesões Secundárias
   Resultam de alterações das lesões primárias.
    Erosão ou Exulceração- perda da epiderme superficial. A superfície é úmida, porém não sangra. Ex. área úmida após a ruptura de uma vesícula. Não deixa cicatriz.
    Úlcera - perda mais profunda de superfície cutânea; pode sangrar e formar  cicatriz. Atinge a derme.Ex. úlcera crônica de perna.
    Fissura ou Rágades - perdas lineares da camada epitelial não determinada por qualquer tipo de instrumento. Ocorre mais frequentemente nas dobras cutâneas e ao redor dos orifícios naturais do corpo. Ex pé de atleta. 
    Crosta - é o resíduo ressecado de serosidade, pús ou sangue que recobre uma área cutânea lesada.É a "casca da ferida".
    Escama - fina camada de epiderme exfoliada. Ex. caspa.
    Cicatriz - substituição do tecido destruído por tecido fibroso.
    Atrofia - adelgaçamento da pele com perda de seeus sulcos normais; a pele parece mais brilhante e transparente que o normal.  Ex. atrofia senil.
    Escoriações - abrasão ou arranhadura da pele.
    Liquenificação - pele áspera e espessa com aumento da visibilidade dos sulcos normais. Observado em eczemas e em áreas submetidas  a coçaduras constantes. 
    Eritema - vermelhidão acentuada da pele decorrente do aumento de sangue na região devido à vasodilação. Desaparece com a vitropressão. Quando em forma de mancha confluente constitui o eritema morbiliforme (sarampo, rubéola). Quando em forma lenticular, arredondada e isolada constitui a roséola (tifo e lues). Eritemas generalizados aparecem nas infecções (escarlatina), nas intoxicações e alergias. 
    Nevos Vasculares ou Rubis - alterações de 1 a 3 mm arrendondadas, planas ou ligeiramente elevadas, podendo ser circundadas por halo pálido, de cor vermelha intensa. Não pulsáteis. Podem clarear com a pressão no centro. Aparecem no tronco e extremidades. Significado - nenhum. Aumenta em nº e tamanho com a idade. 
    Nódulos - tuberosidade subcutânea o que determina que a pele deslize sobre eles. 
    Tubérculo - pequenas tuberosidades do derma,  sendo consistentes e a pele não desliza sobre eles. 
    Manifestações hemorrágicas da pele - nas hemorragias intradérmicas e hipodérmicas aparecem manchas avermelhadas ou violáceas que não desaparecem com a vitropressão. Estas manifestações são genericamente denominadas de púrpura. Compreendem vários tipos de lesões:
    Petéquias - manchas hemorrágicas puntiformes.
    Víbice - manchas lineares
    Equimoses - manchas hemorrágicas extensas
    Sufusões hemorrágicas - manchas hemorrágicas que atingem um segmento corporal inteiro.
    Hematomas - manchas hemorrágicas acompanhadas de tumoração no local, indicando sangramento nos tecidos musculares sob a pele. 
    Telangiectasias -(Aranhas vasculares) - dilatação de pequenos vasos da pele (derme), podendo ser artérias ou veias. Aparecem em doenças hepáticas, gravidez, deficiência de vit. B e também podem ocorrer em individuos normais. 
    Discromias da Pele - A cor da pele depende da quantidade de pigmento melânico presente.
    Hiperpigmentação localizada - mancha pigmentária - constitui os nevos, sardas e cloasma gravídico.
    Ausência de pigmentação -
        generalizada - albinismo
        localizada - vitiligo - localizado mais frequentemente na face, pescoço, mãos e regiões genitais. 
    Na insuficiência da supra-renal