Exame Geral do paciente
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Exame Geral do paciente


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Palpação - é o método de eleição.   Compressão digital das regiões pré-tibial, maleolares e sacral. Sinal de Godet. Onde não há plano ósseo, a pesquisa é feita pelo pinçamento da pele entre o indicador e o polegar.
    Pode ocorrer retenção de até 10% do peso corporal sem que haja repercussão clínica,  a não ser aumento do peso corporal.
    Retençao líquida considerável se exterioriza com o aparecimento de edema generalizado, consgestão visceral e  derrames cavitários, constituindo a Anasarca.
    Mecanismos de formação do Edema
    Insuficiência Cardíaca Congestiva -   ocorre diminuição da capacidade de bomba do coração direito cin aumento do pressão hidrostática nas veias e capilares produzindo congestão e aumento dos fluídos no interstício. O edema é duro, sofre a influência da gravidade acumulando-se nos membros inferiores e na região sacral. Acentua-se com o decorrer do dia (edema vespertino). A pele é rosada ou cianótica, com ou sem alterações tróficas. 
    Os rins podem iniciar o edema retendo sal e água. Drogas como estrógenos, anti-hipertensivos e corticóides podem ser responsáveis. O edema pode aparecer nas áreas dependentes e depois se tornar generalizado
    Hipoalbuminemia - ocorre diminuição da pressão coloidosmótica no plasma com aumento da passagem de líquidos para o insterstício. Causas principais incluem: cirrose, síndrome nefrótica, desnutrição. 
    O edema pode aparecer em primeiro lugar  no tecido subscutâneo frouxo das palpebras, principalmente pela manhã (edema matutino) após o sono. 
    Na cirrose a ascite aparece em primeiro lugar. 
   Estase Vascular - secundária à obstrução ou insuficiência vascular. Tromboflebite pode bloquear a drenagem venosa. As válvulas venosas podem tornar-se incompetentes pela inflamação ou pela dilatação varicosa das veias. Pode ocorrer compressão venosa por tumor ou fibrose. O mecanismo envolve o aumento da pressã hidrostática no território de drenagem da veia com aumento dos líquidos interticiais. O edema circunscreve-se ao território de drenagem. A obstrução de grandes veias (veia cava superior) pode levar a edema de grandes regiões (parte superior do tórax).
    Estase Linfática - os canais linfáticos podem ser obstruídos por tumores, fibrose ou inflamação ou podem ser congenitamente anormais. Podem acometer uma ou as duas pernas. Linfedema do membro superior pode ocorrer após ressecção de gânglios axilares ou radioterapia. O linfedema é caracteristicamente duro e não apresenta o sinal de Godet. 
    Aumento da permeabilidade capilar - com perda de proteínas e líquidos para o interstício. Pode ocorrer em queimaduras, processo alérgicos, picadas de cobra. Geralmente é localizado. 
    Hipotireoidismo - (fáscies mixedematosa) - ocorre infiltração edematosa do rosto, lábios, lingua (macroglossia) e das pálpebras por material mucinoso. 
Circulação Colateral 
    Normalmente as veias do tórax e do abdome não são visíveis. Quando há obstrução ou obstáculos à circulação aparece a circulação colateral. As compressões aparecem mais frequentemente no território da veia cava superior. A circulação colateral que se forma abrange os membros superiores e pescoço, com grande engurgitamento das jugulares. A drenagem se fará para o veia cava inferior através de 4 rotas:
Rota da mamária interna - drenagem para a ázigos ou para a ilíaca.
Rota da Vertebral - drenagem para a v. vertebral, v. intercostais, lombares e sacras. 
Rota da Ázigos -
Rota da Torácica Lateral - anastomose com as mamárias internas. 
    Quando os dois troncos braquicefálicos estão obstruídos  o quadro é semelhante à obstrução da cava superior.
    Quando o tronco braquicefálico direito estiver comprometido os fenômenos estarão localizados no braço D e hemitórax D. 
    No comprometimento do tronco braquicefálico esquerdo a criculação colateral se faz pela circulação intracraniana, invertendo-se a corrente na jugular esquerda. 
    No abdome o aparecimento de veias visívies e túrgidas na superfície indica comprometimento das grandes veias (cava, porta). É importante determinar-se o sentido da corrente para se estabelecer o tipo de circulação colateral. Nas veias acima da região umbilical, a circulação faz-se de baixo para cima em direção à cava superior. Nos vasos abaixo do umbigo o sentido é de cima para baixo na direção da cava inferior.
    São observados 3 tipos de circulação colateral: porta, cava inferior e porto-cava.
    1. Obstrução da veia porta - são possíveis 3 tipos de circulação colateral.
        a. Predomínio da rede periumbilical (caput medusae)
        b. Predomínio da supra-umbilical (cava superior)
        c. Predomínio da infra-umbilical - (cava inferior)
    Nos 3 casos a corrente tem sentido normal.
    2. Obstrução da cava inferior - inversão do fluxo na rede infra-umbilical.
    3. Obstrução porto-cava - (hipertensão porta com grande ascite) - inversão infra-umbilical e caput medusae. 
    Na obstrução da Veia Cava Superior ocorre inversão do fluxo na rede venosa supra-umbilical.
	
	Gânglios Linfáticos
    Os gânglios linfáticos devem ser examinados quanto ao tamanho, forma, delimitação, mobilidade, consistência, sensibilidade (dolorimento), fistulização e   coalescência. Nódulos dolorosos sugerem inflamação. Nódulos fixos e duros sugerem neoplasias.
    Os gânglios linfáticos da cabeça e do pescoço são classificados em grupos:
    1. Pré-auriculares
    2. Auriculares posteriores
    3. Occipitais
    4. Tonsilar
   5. Sub-mandibulares
    6. Submentoninos
    7. Cervicais Superficiais
    8. Cervicais posteriores
    9. Cervicais profundos
    10. supraclaviculares.  
    Os vasos linfáticos da glândula mamária drenam principalemente para a axila. Dos gânglios axilares, os gglios axilares centrais são mais frequentemente palpáveis. Localizam-se sobre a parede torácica entre os pilares axilares anterior e posterior. Para estes gânglios drenam outras cadeias que também são facilmente palpáveis:
    Gânglios peitorais - localizados na borda do músculo peitoral no pilar anterior da axila.
    Gânglios subescapulares - localizados na borda lateral da escápula no pilar posterior da axila. Drena a parede posterior do tórax e parte do membro superior.
    Gânglios laterais - localizados na região correspondente à porção superior do úmero. Drena o membro superior. 
    Os gânglios axilares centrais drenam para os gânglios infra e supraclaviculares. 
    Gânglios axilares aumentados são mais frequentemente devido à infecção da mão ou do membro superior ou devido à imunização recente ou teste cutâneo. Podem fazer parte de linfadenopatia generalizada.
    Linfáticos do pênis e da bolsa escrotal drenam para os gânglios linfáticos inguinais. Os linfáticos dos testiculos drenam para gânglios abdominais (não acessíveis ao exame físico)
    Linfáticos da vulva e da vagina inferior drenam para gânglios inguinais. A genitália interna e a vagina superior drenam para linfáticos pélvicos e abdominais.
    Linfáticos da superfície ulnar da mão e antebraço, os dedos mínimos, anular e ára adjacente do dedo médio drenam para os gânglios epitrocleares. Linfáticos do restante do MS drenam diretamente para os gânglios axilares.
    Os vasos linfáticos do M. Inferior consitem de 2 sistemas: superficial e profundo. Somente os gânglios superficiais são palpáveis. 
    Os gânglios superficiais inguinais constituem 2 grupos:
        Grupo horizontal - ao longo do ligamento inguinal. Drenam a região superficial do abdome inferior, as nádegas, a genitália externa (excluindo os testículos), o canal anal e  área perianal e a vagina inferior.
        Grupo vertical - agrupados na região ao logo da porção superior da safena. Drenam a região correspodente do M Inferior (região medial). Regiões do M inferior drenados pela veia safena menor (calcanhar e porção lateral do pé) são drenados por linfáticos que se unem ao sistema profundo na região poplitea. Por esta razão lesões nestas áreas são se associam com gânglios inguinais palpáveis.