Tutorial Câncer de mama

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Nicolle Souza
Módulo: Proliferação Celular
Problema 06: Canção da América
· Objetivo 01: Caracterizar o câncer de mama (evidenciar as alterações anatômicas e histológicas)
INTRODUÇÃO 
O câncer de mama pode ser definido como uma proliferação de células epiteliais malignas que revestem os ductos ou lóbulos da mama. Em 2014, deverão ocorrer cerca de 180.000 casos de câncer de mama invasivo e 40.000 mortes nos EUA. Além disso, cerca de 2.000 homens serão diagnosticados com câncer de mama. As neoplasias epiteliais da mama são a causa mais comum de câncer em mulheres (excluindo o câncer de pele), sendo responsáveis por cerca de um terço de todas as neoplasias em mulheres. Em consequência dos avanços no tratamento e na detecção precoce, a taxa de mortalidade pelo câncer de mama começou a diminuir de modo substancial nos EUA. Este capítulo não irá abordar as neoplasias malignas raras da mama, como os sarcomas e os linfomas, concentrando-se nas neoplasias epiteliais.
CONSIDERAÇÕES GENÉTICAS 
O câncer de mama humano é uma doença clonal; uma única célula transformada – o produto de uma série de mutações somáticas (adquiridas) ou da linhagem germinativa – torna-se capaz de expressar todo o potencial maligno. Por conseguinte, o câncer de mama pode existir por um longo período como uma doença não invasiva ou uma doença invasiva, porém não metastática. Tais fatos apresentam implicações clínicas significativas. Não mais do que 10% das neoplasias de mama estão diretamente ligadas a mutações nas células da linhagem germinativa. Vários genes foram relacionados a casos hereditários. A síndrome de Li-Fraumeni caracteriza-se por mutações hereditárias no gene de supressão tumoral p53, resultando em aumento na incidência de câncer de mama, sarcomas osteogênicos e outras neoplasias malignas. Também foram descritas mutações hereditárias no gene PTEN no câncer de mama. Outro gene supressor de tumor, o BRCA1, foi identificado no locus cromossômico 17q21; esse gene codifica uma proteína, e o produto proteico funciona com fator de transcrição envolvido na reparação gênica. As mulheres que herdam um alelo mutante de tal gene de um dos pais apresentam uma probabilidade de pelo menos 60 a 80% de desenvolver câncer de mama e de cerca de 33% de desenvolver câncer de ovário. O risco é mais alto entre as mulheres nascidas após 1940, provavelmente em função dos efeitos promotores dos fatores hormonais. Os homens portadores de um alelo mutante do gene exibem maior incidência de câncer de próstata e câncer de mama. Um quarto gene, denominado BRCA2, localizado no cromossomo 13q12, também está associado a um aumento da incidência de câncer de mama em homens e mulheres. As mutações nas células da linhagem germinativa nos genes BRCA1 e BRCA2 podem ser rapidamente detectadas; as pacientes com essas mutações devem ser aconselhadas de modo adequado. Todas as mulheres com histórias familiares consistentes de câncer de mama devem ser encaminhadas a programas de rastreamento genético, sempre que possível, sobretudo as descendentes de judeus asquenazes, que exibem alta probabilidade de mutação específica do gene BRCA1 (substituição de adenina por guanina na posição 185). O papel desempenhado por esses genes no câncer de mama esporádico pode ser ainda mais importante do que seu papel nas formas hereditárias do câncer. Uma mutação do gene p53 é observada em cerca de 40% das neoplasias de mama como um defeito adquirido. As mutações adquiridas no gene PTEN ocorrem em cerca de 10% dos casos. Ainda não foi relatada mutação BRCA1 no câncer de mama esporádico. Entretanto, foram encontradas em alguns tipos de câncer de mama uma redução da expressão do mRNA mensageiro (mRNA) do BRCA1 (possivelmente pela metilação gênica) e uma localização celular anormal da proteína BRCA1. A perda da heterozigosidade dos genes BRCA1 e BRCA2 sugere que a atividade de supressão tumoral pode estar inativa nos casos esporádicos de câncer de mama. Por fim, a maior expressão de um oncogene dominante desempenha um papel em cerca de 25% dos casos de câncer de mama humano. O produto desse gene, um membro da superfamília de receptores do fator de crescimento epidérmico, é denominado erbB2 (HER/2 neu), e verifica-se sua hiperexpressão nessas neoplasias de mama em virtude da amplificação gênica; tal hiperexpressão pode contribuir para a transformação do epitélio mamário humano e é o alvo de terapia sistêmica eficaz adjuvante e no contexto de doença metastática. Várias mutações “condutoras” foram identificadas no câncer de mama esporádico por principais consórcios de sequenciamento. Infelizmente, a maioria dessas mutações ocorre em no máximo 5% dos casos e em geral não apresenta agentes eficazes, especificamente direcionados, de modo que a “medicina personalizada” ainda é mais um sonho do que uma realidade.
AVALIAÇÃO DE MASSAS MAMÁRIAS EM HOMENS E MULHERES 
Como as mamas representam um local comum de neoplasias potencialmente fatais em mulheres, sua avaliação é parte essencial no exame físico das pacientes. Infelizmente, os médicos clínicos gerais não costumam examinar as mamas nos homens e, nas mulheres, procuram transferir essa avaliação para os ginecologistas. Em função da possível associação entre detecção precoce e resultado mais satisfatório, caberia a todo médico a responsabilidade de identificar anormalidades mamárias no estágio mais inicial possível e proceder a uma avaliação diagnóstica. Todas as mulheres devem ser treinadas no autoexame das mamas (AEM). Embora o câncer de mama seja raro em homens, as lesões unilaterais devem ser avaliadas da mesma forma que nas mulheres, levando em consideração que a ginecomastia nos homens pode começar, algumas vezes, de modo unilateral, sendo frequentemente assimétrica. Praticamente todas as neoplasias de mama são diagnosticadas por biópsia de um nódulo detectado em mamografia ou por palpação. Foram criados algoritmos para aumentar a probabilidade de diagnóstico do câncer de mama e para reduzir a frequência de biópsias desnecessárias (Fig. 108.1).
MASSAS PALPÁVEIS DA MAMA 
As mulheres devem ser fortemente incentivadas a realizar um autoexame mensal das mamas. Um estudo com possíveis falhas realizado na China sugeriu que o AEM não modifica a sobrevida, mas, dada sua segurança, deve-se continuar a incentivar o procedimento. Na pior das hipóteses, tal prática aumenta a probabilidade de detectar uma massa de tamanho menor, ainda tratável com uma pequena cirurgia. O exame das mamas pelo médico deve ser realizado com boa iluminação, para permitir a visualização de retrações e outras alterações da pele. É preciso inspecionar o mamilo e a aréola, além de tentar obter uma secreção mamilar. Todos os grupos de linfonodos regionais devem ser examinados, e qualquer lesão detectada deve ser medida. O exame físico isolado é incapaz de excluir a doença maligna. Algumas características das lesões apresentam maior probabilidade de malignidade (endurecidas, irregulares, imóveis ou fixas, ou mesmo indolores). Uma mamografia negativa na presença de nódulo persistente na mama não exclui um processo maligno. Lesões palpáveis requerem procedimentos diagnósticos adicionais, como a biópsia. Em mulheres na pré-menopausa, as lesões duvidosas ou insuspeitas ao exame físico devem ser reexaminadas em 2 a 4 semanas, durante a fase folicular do ciclo menstrual. O período do quinto ao sétimo dia do ciclo representa o melhor momento para o exame das mamas. A massa persistente em uma mulher na pós-menopausa ou a massa que persiste durante todo o ciclo menstrual em uma mulher na pré-menopausa deve ser aspirada por biópsia com agulha fina ou a paciente deve ser encaminhada ao cirurgião. Se for aspirado líquido não sanguinolento, o diagnóstico (cisto) e o tratamento deverão ser efetuados de uma só vez. As lesões sólidas, persistentes, recorrentes, complexas ou os cistos sanguinolentos necessitam de avaliação por mamografia e biópsia, embora, em algumas pacientes, a chamada técnica de diagnóstico tríplice (palpação, mamografia e aspiração) possa ser utilizada para se evitara biópsia (Figs. 108.1, 108.2 e 108.3). A ultrassonografia pode ser utilizada para substituir a aspiração com agulha fina e diferenciar cistos de lesões sólidas. Nem todas as massas sólidas são detectadas na ultrassonografia; portanto, uma massa palpável não visualizada na ultrassonografia deve ser considerada sólida. É essencial levar em conta diversos aspectos nesses algoritmos de decisões terapêuticas. Em primeiro lugar, a análise dos fatores de risco não faz parte da estrutura da decisão. Nenhum grupo de fatores de risco, por sua presença ou ausência, pode ser utilizado para excluir a biópsia. Em segundo lugar, a aspiração com agulha fina só deve ser efetuada em centros com comprovada capacidade de obter essas amostras e analisálas. A probabilidade de neoplasia é baixa no contexto de um “diagnóstico tríplice negativo” (nódulo de aspecto benigno, mamografia negativa e aspiração com agulha fina negativa), mas não é nula. A paciente e o médico devem estar cientes de que existe um risco de 1% de resultados falsos negativos. Em terceiro lugar, tecnologias adicionais, tais como a ressonância magnética (RM), a ultrassonografia e a cintilografia mamária com sestamibi, não podem ser utilizadas para excluir a necessidade da biópsia, embora, em alguns casos incomuns, possam induzir uma biópsia.
ANORMALIDADES NA MAMOGRAFIA 
A mamografia diagnóstica não deve ser confundida com a mamografia de rastreamento, feita após detecção de anormalidade à palpação. A mamografia diagnóstica tem por objetivo avaliar o restante da mama antes da realização de uma biópsia ou, em certos casos, fazer parte da estratégia do exame tríplice para excluir a necessidade de biópsia imediata. Anormalidades sutis detectadas pela primeira vez na mamografia de rastreamento devem ser cuidadosamente avaliadas por compressão ou por incidências ampliadas. Tais anormalidades incluem grupos de microcalcificações, aumentos de densidade (em particular quando espiculados) e deformações recentes ou expansivas da arquitetura da mama. No caso de algumas lesões impalpáveis, a ultrassonografia pode ser útil para identificar cistos ou orientar a biópsia. Se não houver lesão palpável e os achados mamográficos detalhados forem claramente benignos, a paciente deverá receber um acompanhamento de rotina adequado à sua idade. Deve-se ter em mente que, na presença de um nódulo na mama, uma mamografia negativa não exclui a possibilidade de câncer. Se uma lesão impalpável, detectada na mamografia, apresentar um baixo índice de suspeição, uma conduta razoável seria um acompanhamento mamográfico em 3 a 6 meses. A avaliação de lesões indeterminadas e suspeitas tornou-se mais complexa com o advento das biópsias estereotáticas. Morrow e colaboradores sugeriram que esses procedimentos são indicados para lesões que exigem biópsia, mas que provavelmente são benignas – isto é, para casos em que o procedimento irá eliminar uma cirurgia adicional. Quando uma lesão tem maior probabilidade de ser maligna, deve-se realizar biópsia a céu aberto com uma técnica de localização com agulha. Outros pesquisadores propuseram o uso mais disseminado das biópsias estereotáxicas para lesões impalpáveis, com base em fatores econômicos e tendo em vista que o diagnóstico permite um planejamento mais precoce da terapia. Porém, o diagnóstico estereotáxico de lesão maligna não elimina a necessidade de procedimentos cirúrgicos definitivos, sobretudo quando se tenta preservar a mama. Por exemplo, após uma biópsia de mama com localização por agulha (excisão local) de uma neoplasia maligna diagnosticada de forma estereotáxica, ainda poderá ser necessária uma nova excisão para obter margens negativas. Até certo ponto, essas questões são decididas com base no padrão de encaminhamento e na disponibilidade de recursos para biópsias estereotáticas. 
RASTREAMENTO 
O câncer de mama apresenta uma característica especial entre os tumores epiteliais de adultos, pois está comprovado que seu rastreamento (pela mamografia anual) aumenta a sobrevida. Uma metanálise dos resultados de cada estudo clínico aleatório sobre mamografia mostra de forma conclusiva redução de 25 a 30% na probabilidade de morte por câncer de mama com rastreamento anual após os 50 anos; os dados para mulheres entre 40 e 50 anos são quase igualmente positivos; entretanto, como a incidência é muito menor em mulheres jovens, existem mais resultados falsos positivos. Embora persista a controvérsia em torno do rastreamento por avaliação mamográfica, a preponderância dos dados confirma fortemente os benefícios positivos da mamografia de rastreamento. Novas análises sobre antigos estudos aleatórios sugeriram, ocasionalmente, que o rastreamento pode não funcionar. Embora os defeitos de delineamento de alguns estudos antigos não possam ser corrigidos de forma retrospectiva, a maioria dos especialistas, incluindo os painéis da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology) e da Sociedade Americana sobre Câncer (ACS, de American Cancer Society), continua a acreditar que o rastreamento oferece benefícios importantes. Além disso, é improvável que a queda acentuada da taxa de mortalidade por câncer de mama observada durante a última década decorra exclusivamente de avanços no tratamento. Parece prudente recomendar a mamografia anual ou bianual para mulheres com mais de 40 anos. Embora nenhum estudo aleatório sobre AEM tenha demonstrado qualquer aumento da sobrevida, o principal benefício dessa prática parece consistir na identificação de tumores adequados para tratamento local conservador. Espera-se que o aprimoramento tecnológico da mamografia, incluindo a mamografia digitalizada, o uso rotineiro de estudo ampliado e a maior habilidade na interpretação dos resultados, combinado a técnicas diagnósticas mais modernas (RM, espectroscopia de RM, tomografia por emissão de pósitrons, etc.), possibilite a identificação do câncer de mama de forma ainda mais confiável e precoce. Não está indicado o rastreamento por qualquer outra técnica além da mamografia. Entretanto, a ACS sugere que mulheres mais jovens, portadoras de BRCA1 e BRCA2, ou parentes de primeiro grau de mulheres com câncer de mama; mulheres com história de radioterapia no tórax entre 10 e 30 anos; mulheres com risco de câncer de mama de pelo menos 20%, e mulheres com história de síndromes de Li-Fraumeni, Cowden ou Bannayan-Riley-Ruvalcaba podem se beneficiar de triagem com RM, em que a maior sensibilidade supera a perda de especificidade.
ESTADIAMENTO 
O estadiamento correto de pacientes com câncer de mama é de extraordinária importância. Além de permitir um prognóstico preciso, em muitos casos a decisão terapêutica baseia-se principalmente na classificação TNM (tumor primário, linfonodos regionais e metástases). A comparação com estudos históricos deve ser realizada com cautela, uma vez que o estadiamento foi alterado várias vezes nos últimos 20 anos. O estadiamento atual é complexo, resultando em alterações significativas no prognóstico por estágio, em comparação aos sistemas de estadiamento anteriores.
SUBTIPOS DE CÂNCER DE MAMA 
Um dos aspectos mais interessantes da biologia do câncer de mama é sua subdivisão em pelo menos cinco subtipos de acordo com os perfis de expressão gênica. 
· Luminal A: os tumores luminais expressam as citoqueratinas 8 e 18, apresentam os mais altos níveis de expressão dos receptores de estrogênio, em geral são de baixo grau, apresentam maior probabilidade de responder à terapia endócrina e um prognóstico mais favorável, no entanto costumam responder menos à quimioterapia. 
· Luminal B: as células tumorais também se originam do epitélio luminal, porém apresentam um padrão de expressão gênica distinto do luminal A. Seu prognóstico é de certa forma pior do que o observado no luminal A. 
· Tipo mama normal: estes tumores apresentam um perfil de expressão gênica semelhante ao epitélio da mama “normal” não maligna. O prognóstico é semelhante ao grupo luminal B. Há certa controvérsia em relação a esse subtipo e ele poderia representaruma contaminação de uma amostra de epitélio mamário normal. 
· HER2 amplificado: estes tumores apresentam uma amplificação no gene HER2 do cromossomo 17q e com frequência exibem uma coamplificação e superexpressão de outros genes adjacentes a HER2. Historicamente, o prognóstico clínico desses tumores é ruim. Entretanto, com o advento do trastuzumabe e de outras terapias direcionadas ao alvo, os desfechos clínicos de pacientes HER2-positivos melhorou de modo acentuado. 
· Basal: estes tumores receptores de estrogênio/receptores de progesterona negativos e HER2-negativos (assim chamados triplo negativos) são caracterizados por marcadores de células basais/mioepiteliais. Eles em geral são de alto grau e expressam as citoqueratinas 5/6 e 17, bem como vimentina, p63, CD10, α actina do músculo liso e o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR, de epidermal growth factor receptor). Pacientes com mutações em BRCA também se encaixam neste subtipo molecular. Eles também apresentam características de células progenitoras.
CÂNCER DE MAMA PRIMÁRIO 
Os tratamentos conservadores para o câncer de mama, que consistem na remoção do tumor primário por algum tipo de lumpectomia, com ou sem irradiação da mama, resultam em uma sobrevida tão favorável quanto (ou ligeiramente superior) aquela obtida após procedimentos extensos, tais como mastectomia ou mastectomia radical modificada, com ou sem irradiação adicional. A irradiação da mama pós-lumpectomia reduz acentuadamente o risco de recorrência na mama. Embora a preservação da mama esteja associada a uma possibilidade de recidiva local, a sobrevida após 10 anos é no mínimo tão boa quanto a obtida após cirurgia mais radical. A irradiação pós-operatória dos linfonodos regionais após mastectomia também está associada a um aumento da sobrevida. Como a radioterapia também pode reduzir a taxa de recidiva local ou regional, ela deve ser fortemente considerada após mastectomia para mulheres com tumores primários de alto risco (isto é, tamanho T2, margens positivas e linfonodos positivos). No momento, o tratamento em cerca de 33% das mulheres nos EUA consiste em lumpectomia. A cirurgia conservadora da mama não é adequada para todas as pacientes. Em geral ela se mostra inadequada para tumores > 5 cm (ou tumores menores, caso a mama seja pequena), tumores que afetam o complexo mamilo-areolar, tumores com doença intraductal extensa que afeta múltiplos quadrantes da mama, mulheres com história de doença vascular do colágeno e aquelas que não se sentem motivadas a preservar a mama ou não têm facilidade de acesso a serviços de radioterapia. Entretanto, é provável que esses grupos não representem mais de 33% das pacientes tratadas com mastectomia. Assim, um grande número de mulheres que ainda são submetidas à mastectomia poderia evitar com segurança esse procedimento se devidamente aconselhadas. A biópsia do linfonodo sentinela (BLNS) é considerada o padrão de tratamento para mulheres com câncer de mama localizado e axila clinicamente negativa. Se a BLNS for negativa, não é necessária uma cirurgia axilar mais extensa, evitando muito o risco de linfedema após uma dissecção extensa da axila. Na presença de comprometimento mínimo de um linfonodo sentinela, não é necessária cirurgia axilar adicional. Um componente intraductal extenso é um indicador de recorrência na mama, assim como muitas variáveis clínicas. O comprometimento de linfonodos axilares e dos vasos sanguíneos ou linfáticos por tumor mamário metastático está associado a um risco maior de recidiva na mama, mas não é uma contraindicação para o tratamento conservador da mama. Quando essas pacientes são excluídas e quando se consegue margens negativas de tumor com a lumpectomia, a cirurgia de conservação da mama está associada a taxas de recorrência na mama de 5% ou menos. A sobrevida de pacientes que sofrem recidiva na mama é ligeiramente pior do que a de mulheres que não apresentam recidiva. Assim, a recidiva na mama é uma variável negativa do prognóstico para sobrevida a longo prazo. Todavia, a recidiva na mama não é a causa de metástases distantes. Se a recidiva na mama causasse doença metastática, as mulheres tratadas com lumpectomia, que apresentam maior taxa de recorrência na mama, deveriam apresentar sobrevida menor do que as mulheres tratadas com mastectomia, o que não ocorre. A maioria das pacientes deve consultar um radiooncologista antes de tomar uma decisão definitiva acerca da terapia local. Entretanto, a abordagem clínica multimodal, em que o cirurgião, o radio-oncologista, o oncologista clínico e outros profissionais de saúde cooperam para avaliar a paciente e planejar um tratamento, em geral é considerada uma importante vantagem para as pacientes.
VARIÁVEIS PROGNÓSTICAS 
As variáveis de prognóstico mais importantes são fornecidas pelo estadiamento do tumor. O tamanho do tumor e o estado dos linfonodos axilares proporcionam uma informação razoavelmente precisa sobre a probabilidade de recidiva do tumor. Para a maioria das mulheres, a necessidade de terapia adjuvante pode ser facilmente estabelecida com base apenas nesses dados. Na ausência de comprometimento dos linfonodos, o acometimento de microvasos (capilares ou canais linfáticos) pelo tumor é considerado quase equivalente ao comprometimento dos linfonodos. A maior controvérsia diz respeito a mulheres com prognósticos intermediários. Raramente há justificativa para a quimioterapia adjuvante na maioria das mulheres com tumores < 1 cm cujos linfonodos axilares são negativos. Tumores positivos para HER2 representam uma exceção em potencial. A detecção de células tumorais na circulação ou na medula óssea está associada a um aumento na taxa de recidiva. O avanço mais interessante nessa área é a utilização de painéis de expressão gênica para análise dos padrões de expressão gênica do tumor. Vários grupos de pesquisadores definiram de forma independente conjuntos de genes capazes de indicar com confiança a sobrevida livre de doença e a sobrevida global com muito maior precisão do que qualquer variável prognóstica isolada, incluindo o teste Oncotype DX®, que analisa 21 genes. O uso de ferramentas padronizadas para a avaliação de riscos, como o Adjuvant Online, é muito útil. Essas ferramentas são muito recomendadas em situações que de outro modo seriam duvidosas. O estado dos receptores de estrogênio e de progesterona possui um valor prognóstico. A recorrência ocorre mais provavelmente nos tumores que não apresentam um ou ambos os receptores do que nos tumores que os expressam. Várias medidas da taxa de proliferação tumoral correlacionam-se com a recidiva precoce. A análise da fase S por citometria de fluxo é a medida mais precisa. As avaliações indiretas da fase S utilizando antígenos associados ao ciclo celular, como o PCNA (Ki67), também são valiosas. Os tumores com alta proporção (acima do valor médio) de células na fase S estão associados a um maior risco de recidiva; a quimioterapia para esses tumores oferece o maior benefício em termos de sobrevida. A avaliação do conteúdo de DNA na forma de ploidia apresenta valor moderado, sendo o prognóstico dos tumores não diploides um pouco pior. A classificação histológica do tumor também tem sido utilizada como fator do prognóstico. Os tumores com um grau nuclear desfavorável apresentam maior risco de recidiva do que os que têm grau nuclear satisfatório. As estimativas semiquantitativas, como a escala de Elston, melhoram a reprodutibilidade dessa medida. As alterações moleculares no tumor também são úteis. Os tumores que hiperexpressam erbB2 (HER2/neu) ou apresentam uma mutação no gene p53 exibem pior prognóstico. A superexpressão de erbB2 medida por imuno-histoquímica ou por hibridização in situ por fluorescência apresenta particular interesse, pois os tumores que expressam erbB2 têm maior probabilidade de responder aos esquemas de tratamento com doxorrubicina. A superexpressão de erbB2 também pode indicar que esses tumores irão responder aos anticorpos HER2/neu (trastuzumabe) (Herceptina) e aos inibidores deHER2/neu quinase. Outras variáveis também utilizadas para avaliar o prognóstico consistem nas proteínas associadas ao caráter invasivo do tumor, como a colagenase do tipo IV, a catepsina D, o ativador do plasminogênio, o receptor do ativador do plasminogênio e o gene supressor de metástase nm23. Nenhuma dessas variáveis foi amplamente aceita como variável de prognóstico na tomada de decisões terapêuticas. Um problema na interpretação de tais variáveis é que a maioria delas não foi examinada em um estudo que utilizasse uma grande coorte de pacientes.
ESQUEMAS ADJUVANTES 
A terapia adjuvante pode ser definida como o uso de terapias sistêmicas em pacientes que já receberam terapia local para doença conhecida, mas que estão em risco de recidiva. A escolha da quimioterapia ou da terapia hormonal adjuvante adequada pode ser muito controversa em algumas situações. As metanálises ajudaram a definir os limites amplos para terapia, mas não auxiliam a escolher esquemas ideais ou um esquema para subgrupos específicos de pacientes. No Quadro 108.3, há um resumo das recomendações. Em geral, as mulheres na pré-menopausa, para as quais qualquer forma de terapia sistêmica adjuvante está indicada, devem receber poliquimioterapia. A terapia anti-hormonal melhora a sobrevida em pacientes na pré-menopausa e que possuem doença com receptor de estrogênio positivo. Ela deve ser adicionada após o término da quimioterapia. A cirurgia profilática ou a castração cirúrgica também pode ser associada, com benefícios substanciais na sobrevida (principalmente em pacientes com receptor de estrogênio positivo), mas não é amplamente utilizada nos EUA
TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA METASTÁTICA 
Cerca de um terço das pacientes tratadas para câncer de mama, aparentemente localizado, manifestam doença metastática. Embora um pequeno número dessas pacientes possa desfrutar de longas remissões quando tratadas com combinações de terapia sistêmica e local, a maioria acaba sucumbindo à doença metastática. A sobrevida média para todas as pacientes diagnosticadas com câncer de mama metastático é inferior a três anos. As metástases em tecidos moles, ossos e vísceras (pulmão e fígado) são responsáveis, cada uma, por cerca de 33% dos locais de recidivas iniciais. Todavia, por ocasião da morte, a maioria das pacientes apresenta comprometimento ósseo. As recidivas podem surgir a qualquer momento após a terapia primária. Um fato muito cruel a respeito das recidivas de câncer de mama é que pelo menos metade delas ocorre mais de cinco anos após a terapia inicial. Atualmente, está claro que vários fatores do hospedeiro podem influenciar as taxas de recorrência, incluindo depressão e obesidade central, e essas doenças devem ser tratadas o mais agressivamente possível. Como o diagnóstico de doença metastática altera drasticamente a perspectiva de vida da paciente, ele raramente deve ser estabelecido sem a realização de uma biópsia confirmatória. Todos os oncologistas já observaram pacientes com tuberculose, cálculos biliares, sarcoidose ou outras doenças benignas diagnosticadas erroneamente e tratadas como câncer de mama metastático, ou mesmo neoplasias secundárias, tais como mieloma múltiplo, considerado como recorrência do câncer de mama. Trata-se de um erro catastrófico e justifica a biópsia para praticamente todas as pacientes no momento de suspeita inicial de doença metastática. Além disso, há alterações bem documentadas no estado dos receptores hormonais, que podem ocorrer e alterar substancialmente as decisões de tratamento. A escolha da terapia deve se basear nas necessidades de terapia local, nas condições clínicas gerais da paciente e no estado dos receptores hormonais do tumor, bem como no julgamento médico. Como a terapia da doença sistêmica é paliativa, as toxicidades potenciais das terapias devem ser equilibradas em relação às taxas de resposta. Diversas variáveis influenciam a resposta à terapia sistêmica. Por exemplo, a presença de receptores de estrogênio e de progesterona constitui forte indicação para a terapia endócrina. Em contrapartida, é improvável que as pacientes com intervalos curtos sem doença, com doença visceral rapidamente progressiva, doença pulmonar linfangítica ou doença intracraniana respondam à terapia endócrina. Em muitos casos, pode-se suspender a terapia sistêmica enquanto a paciente estiver recebendo terapia local adequada. A radioterapia e, por vezes, a cirurgia são eficazes no alívio dos sintomas da doença metastática, sobretudo quando os ossos estão acometidos. Muitas pacientes com doença exclusiva ou predominantemente óssea apresentam evolução relativamente lenta. Nessas circunstâncias, a quimioterapia sistêmica exerce efeito moderado, enquanto a radioterapia pode ser eficaz por longos períodos. Outros tratamentos sistêmicos, como estrôncio-89 e/ou bisfosfonatos, podem proporcionar um benefício paliativo sem induzir respostas objetivas. A maioria das pacientes com doença metastática e certamente todas as que apresentam comprometimento ósseo devem receber bisfosfonatos de modo concomitante. Como a terapia tem por objetivo manter o bem-estar pelo maior tempo possível, é preciso enfatizar a necessidade de evitar as complicações mais perigosas da doença metastática, tais como a fratura patológica do esqueleto axial e a compressão da medula espinal. O aparecimento de dor lombar em pacientes com câncer deve ser explorado agressivamente como uma emergência; aguardar o aparecimento de sintomas neurológicos é um erro potencialmente catastrófico. O comprometimento metastático de órgãos endócrinos pode causar profunda disfunção, como insuficiência suprarrenal e hipopituitarismo. De modo semelhante, a obstrução da árvore biliar ou outra disfunção orgânica podem ser tratadas de maneira mais adequada com terapia local do que com uma abordagem sistêmica. Muitas pacientes são inadequadamente tratadas com esquemas tóxicos em seus últimos dias de vida. Muitas vezes, os oncologistas não estão dispostos a ter as conversas difíceis, mas necessárias com pacientes que se aproximam do fim da vida, e, não raro, tanto as pacientes quanto seus familiares podem pressionar os médicos para tratamentos com muito pouco valor para a sobrevida. Cuidados paliativos e uma avaliação realista da expectativa do tratamento devem ser discutidos com as pacientes e seus familiares. Deve-se sempre pensar em cuidados paliativos para as pacientes que já receberam, pelo menos, duas linhas de terapia para doença metastática.
Terapia endócrina 
O tecido mamário normal é dependente de estrogênio. Tanto o câncer de mama primário quanto o metastático podem conservar esse fenótipo. A melhor maneira de se certificar se um câncer de mama é dependente de hormônio consiste em determinar os níveis de receptores de estrogênio e de progesterona no tumor. Os tumores positivos para os receptores de estrogênio e negativos para os de progesterona apresentam uma taxa de resposta de cerca de 30% à terapia endócrina. Tumores positivos para ambos os receptores apresentam uma taxa de resposta de cerca de 70%. Na ausência de ambos os receptores, as taxas de resposta objetiva são < 5%. As análises dos receptores fornecem informações sobre a solicitação correta das terapias endócrinas em oposição à quimioterapia. Devido à ausência de toxicidade e tendo em vista que algumas pacientes cujas análises de receptores são negativas respondem à terapia endócrina, deve-se tentar um tratamento endócrino em praticamente todas as pacientes com câncer de mama metastático. As terapias endócrinas em potencial estão resumidas no Quadro 108.4. A escolha da terapia endócrina costuma ser determinada pelo perfil de toxicidade e disponibilidade. Na maioria das pacientes na pós-menopausa, deve-se iniciar a terapia endócrina com inibidores da aromatase, e não com tamoxifeno. No subconjunto de mulheres em pós menopausa positivas para os receptores de estrogênio, mas também positivas para HER2/neu, as taxas de resposta aos inibidores da aromatase são substancialmente mais altas do que ao tamoxifeno. Os inibidoresde aromatase não devem ser utilizados em mulheres na pré-menopausa, pois pode ocorrer uma resposta hipotalâmica à ausência do estrogênio, com produção de gonadotrofinas estimuladoras da síntese de estrogênio. Antiestrogênios “puros” mais recentes, desprovidos de efeitos agonistas, também são eficazes. Relataram-se casos em que os tumores diminuíram de tamanho em resposta à retirada do tamoxifeno (bem como em resposta à suspensão de doses farmacológicas de estrogênios). Vários estudos sobre inibidores da aromatase, tamoxifeno e fulvestranto mostraram que a adição de everolimo ao tratamento hormonal pode levar a benefícios significativos após a progressão do agente endócrino isoladamente. O everolimo (um inibidor de mTOR), em conjunto com os agentes endócrinos, está sendo atualmente explorado como primeira escolha terapêutica na terapia adjuvante. A formação endógena de estrogênio pode ser bloqueada por análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante em mulheres na pré-menopausa. Além disso, pode-se recorrer a terapias endócrinas aditivas, como o tratamento com progestogênios, estrogênios e androgênios, em pacientes que respondem à terapia endócrina inicial; contudo, os mecanismos de ação dessas últimas formas de terapia permanecem desconhecidos. As pacientes que respondem a uma terapia endócrina apresentam uma probabilidade de pelo menos 50% de responder a uma segunda terapia endócrina. Não raro, a paciente responde a duas ou três endocrinoterapias sequenciais; entretanto, as terapias endócrinas combinadas não parecem ser superiores aos agentes individuais, e as combinações de quimioterapia com endocrinoterapia não são úteis. A sobrevida média de pacientes com doença metastática é de cerca de dois anos, e muitas pacientes, sobretudo as de idade mais avançada e com doença dependente de hormônio, podem responder à terapia endócrina durante 3 a 5 anos ou mais.
Quimioterapia 
Ao contrário de muitas outras neoplasias malignas epiteliais, o câncer de mama responde a diversos agentes quimioterápicos, como antraciclinas, agentes alquilantes, taxanos e antimetabólitos. Constatou-se que o uso de múltiplas combinações desses agentes melhorou ligeiramente as taxas de resposta, mas teve pouco efeito na duração da resposta ou sobrevida. A escolha entre combinações de múltiplos fármacos com frequência depende da administração prévia de quimioterapia adjuvante e, em caso afirmativo, do tipo administrado. Embora as pacientes tratadas com esquemas adjuvantes, como ciclofosfamida, metotrexato e fluoruracila (esquemas CMF), possam responder subsequentemente à mesma combinação na presença de doença metastática, a maioria dos oncologistas utiliza fármacos aos quais as pacientes ainda não foram expostas. Quando as pacientes apresentam progressão do tumor após a poliquimioterapia, é mais comum tratá-las com um único agente. Dada a toxicidade significativa da maioria dos fármacos, o uso de um único agente eficaz deve minimizála, evitando a exposição da paciente a outros fármacos que seriam de pouco valor. Nenhum método mostrou-se útil para a escolha dos fármacos mais eficazes para determinada paciente. A maioria dos oncologistas utiliza antraciclina ou paclitaxel após a ocorrência de falha no esquema inicial. Todavia, a escolha deve ser contrabalançada com as necessidades individuais. Um estudo aleatório sugeriu que o docetaxel poderia ser superior ao paclitaxel. Uma formulação do último em nanopartículas (Abraxane) também é eficaz. A utilização de um anticorpo “humanizado” contra o erbB2 (trastuzumabe [Herceptina]) combinado com paclitaxel pode melhorar a taxa de resposta e a sobrevida em mulheres cujos tumores metastáticos hiperexpressam erbB2. Foi aprovado para o tratamento de câncer de mama HER2-positivo um novo anticorpo conjugado (ACC), ligando o trastuzumabe a um agente citotóxico. A extensão da sobrevida é moderada em pacientes com doença metastática. De forma semelhante, o uso de bevacizumabe melhorou a taxa e a duração da resposta ao paclitaxel. Respostas objetivas em pacientes já submetidas a tratamento também foram observadas com gencitabina, alcaloides da vinca, capecitabina, vinorelbina e etoposídeo oral, bem como com uma nova classe de agentes, as epotilonas. Há poucos estudos comparativos entre os agentes na doença metastática. Não é uma boa notícia saber que muitas escolhas com frequência são influenciadas por propagandas agressivas de agentes mais novos e mais caros que, na verdade, não se mostraram superiores a outros agentes genéricos. Os agentes com base em platina estão se tornando cada vez mais utilizados na doença adjuvante e avançada, em alguns tipos de câncer de mama, sobretudo no subtipo “triplo negativo”.
CÂNCER DE MAMA DE ESTÁGIO III 
Entre 10 e 25% das pacientes apresentam o chamado câncer de mama localmente avançado ou de estágio III por ocasião do diagnóstico. A maior parte dessas neoplasias é tecnicamente operável, enquanto outros tipos, sobretudo aqueles com comprometimento da parede torácica, câncer de mama inflamatório ou neoplasias com importante acometimento dos linfonodos axilares, formando massas que contenham mais de um linfonodo de grande tamanho, não podem ser tratados inicialmente com cirurgia. Embora nenhum ensaio aleatório tenha mostrado qualquer benefício na sobrevida com esquemas neoadjuvantes em comparação à terapia adjuvante, essa abordagem tem sido amplamente utilizada. Mais de 90% das pacientes com câncer de mama localmente avançado apresentam uma resposta parcial ou boa aos esquemas de poliquimioterapia que incluem uma antraciclina. A administração precoce desse tratamento reduz o volume da doença e, com frequência, torna a paciente uma candidata adequada à cirurgia de resgate e/ou radioterapia. Essas pacientes devem ser tratadas em clínicas multidisciplinares com capacidade para coordenar cirurgia, radioterapia e quimioterapia sistêmica. Esse tipo de abordagem pode levar a uma sobrevida livre de doença em cerca de 30 a 50% das pacientes. A utilização da terapia neoadjuvante é também o momento ideal para avaliar a eficácia de novos tratamentos e seus efeitos diretos sobre o tumor. 
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA 
As mulheres com câncer de mama apresentam risco de desenvolver doença contralateral em uma taxa de cerca de 0,5% ao ano. A administração adjuvante de tamoxifeno ou de inibidores da aromatase pode diminuir essa frequência. Em outros tecidos do corpo, o tamoxifeno exerce efeitos semelhantes aos do estrogênio que são benéficos, incluindo preservação da densidade mineral óssea e diminuição duradoura do colesterol. Entretanto, o tamoxifeno também exerce efeitos semelhantes aos do estrogênio no útero, resultando em aumento do risco de câncer uterino (incidência de 0,75% após cinco anos de tratamento com tamoxifeno). O tamoxifeno também eleva o risco de formação de catarata. O ensaio Breast Cancer Prevention Trial (BCPT) revelou uma redução da incidência > 49% do câncer de mama em mulheres com risco de pelo menos 1,66% em uso de tamoxifeno durante cinco anos. O raloxifeno mostrou ter uma potência semelhante na prevenção do câncer de mama, porém pode exercer efeitos diferentes sobre ossos e coração. Esses dois agentes foram comparados em um ensaio clínico prospectivo aleatório sobre a prevenção, o Estudo do Tamoxifeno e Raloxifeno (STAR, de Study of Tamoxifen and Raloxifene). Eles são aproximadamente equivalentes na prevenção do câncer de mama, mas o raloxifeno apresenta menos efeitos tromboembólicos e neoplasias de endométrio, contudo não reduz a incidência de neoplasias não invasivas com a mesma eficácia do tamoxifeno, de forma que nenhum dos dois apresentou vantagem evidente. Um novo modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM, de selective estrogen receptor modulator), o lasofoxifeno, mostrou reduzir os eventos cardiovasculares além do câncer de mama e das fraturas, e estudos adicionais sobre esse agente deverão ser acompanhados com interesse. Deve-se considerar que a prevenção do câncer da mama contralateral em mulheres diagnosticadas com um câncerrepresenta uma prerrogativa racional para a prevenção do câncer de mama, já que estes seriam considerados como um segundo câncer primário e não como recidivas. Nesses casos, os inibidores da aromatase são todos consideravelmente mais eficazes do que o tamoxifeno; entretanto, eles não estão aprovados para a prevenção do câncer de mama primário. É intrigante o fato de que agentes com o perfil de segurança do raloxifeno, que podem reduzir o risco de câncer de mama em 50%, além dos benefícios adicionais sobre a prevenção de fraturas osteoporóticas, sejam prescritos com tão pouca frequência. Eles deveriam ser administrados mais frequentemente.
CÂNCER DE MAMA NÃO INVASIVO 
O câncer de mama desenvolve-se a partir de uma série de alterações moleculares nas células epiteliais que levam a um comportamento maligno crescente. O aumento do uso da mamografia levou a um diagnóstico mais frequente de câncer de mama não invasivo. Essas lesões se dividem em dois grupos: carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma lobular in situ (neoplasia lobular). O tratamento de ambas as entidades é controverso.
Carcinoma ductal in situ 
A proliferação de células epiteliais citologicamente malignas da mama no interior dos ductos é denominada CDIS. Pode ser difícil diferenciar uma hiperplasia atípica do CDIS. Cerca de 33% dos casos de CDIS sem tratamento evoluem para câncer de mama invasivo em cinco anos. Entretanto, muitas lesões CDIS de baixo grau não progridem por muitos anos; portanto, muitas pacientes são tratadas em demasia. Infelizmente, não há um modo confiável de diferenciar as pacientes que necessitam de tratamento daquelas que poderiam apenas ser acompanhadas com segurança. Durante muitos anos, a mastectomia foi considerada o tratamento-padrão dessa doença. Entretanto, nessa condição, a lumpectomia e a radioterapia proporcionam uma sobrevida tão boa quanto a obtida com mastectomia no câncer de mama invasivo. Em um estudo clínico aleatório, a combinação de excisão ampla com irradiação para o CDIS resultou em uma significativa redução na taxa de recidiva local em comparação à ampla excisão isolada com margens negativas, embora a sobrevida tenha sido idêntica em ambos os grupos do estudo. Nenhum estudo comparou qualquer um desses esquemas com a mastectomia. O acréscimo de tamoxifeno a qualquer esquema de terapia cirúrgica/radioterapia para o CDIS melhora ainda mais o controle local. Não se dispõe de dados sobre os inibidores da aromatase nesse contexto. Diversas características prognósticas ajudam a identificar as pacientes em alto risco para recorrência local após lumpectomia isolada ou associada à radioterapia. Elas incluem doença extensa, idade < 40 anos e características citológicas, como necrose, baixo grau nuclear e subtipo com superexpressão de erbB2. Alguns dados sugerem que a excisão adequada com determinação cuidadosa de margens livres na histopatologia está associada a uma baixa taxa de recidiva. Quando a cirurgia é combinada à radioterapia, a recidiva ocorre (em geral no mesmo quadrante) com frequência ≤ 10%. Considerando que metade dessas recidivas é invasiva, cerca de 5% da coorte inicial acabam desenvolvendo câncer de mama invasivo. Uma expectativa razoável de mortalidade para essas pacientes é de cerca de 1%, valor que se aproxima da taxa de mortalidade do CDIS tratado com mastectomia. Embora não se tenha comprovado formalmente a validade dessas sequências de raciocínio, atualmente é razoável recomendar que as pacientes que desejam preservar a mama, e cujo CDIS parece estar razoavelmente localizado, sejam tratadas por meio de cirurgia adequada com avaliação histopatológica meticulosa, seguida de irradiação da mama e tamoxifeno. Para as pacientes com CDIS localizado, a dissecção dos linfonodos axilares é desnecessária. Mais controversa ainda é a questão do tipo de tratamento ideal quando existe qualquer grau de invasão. Em função da probabilidade significativa (10-15%) de comprometimento de linfonodos axilares, mesmo quando a lesão primária apresenta apenas invasão microscópica, é prudente retirar, pelo menos, uma amostra de linfonodo sentinela, para todas as pacientes com qualquer grau de invasão. O tratamento posterior é determinado pela existência de disseminação nodal.
Neoplasia lobular 
A proliferação de células malignas no interior dos lóbulos é denominada neoplasia lobular. Quase 30% das pacientes submetidas à excisão local adequada da lesão desenvolvem câncer de mama (em geral, carcinoma infiltrante de células ductais) nos próximos 15 a 20 anos. O câncer ipsilateral e o contralateral são igualmente comuns. Por conseguinte, a neoplasia lobular pode ser considerada uma lesão pré-maligna, sugerindo um risco elevado de câncer de mama subsequente, em vez de uma forma de neoplasia maligna primária, de modo que o tratamento local agressivo não parece ser uma abordagem razoável. A maioria das pacientes deve ser tratada com SERM ou um inibidor da aromatase (para mulheres na pós-menopausa) por cinco anos, devendo ser cuidadosamente acompanhadas com mamografias anuais e exames físicos semestrais. A análise molecular adicional dessas lesões pode permitir diferenciar as pacientes que correm risco de progressão posterior e necessitam de terapia adicional daquelas em que o acompanhamento simples é adequado.
· Objetivo 02: Descrever os genes supressores de tumor e oncogenes (incluir categorias)
Autossuficiência nos Sinais de Crescimento: Oncogenes 
Os genes que promovem o crescimento celular autônomo nas células cancerígenas são chamados de oncogenes, e suas contrapartes celulares não mutadas são chamadas de proto-oncogenes. Os oncogenes são criados por mutações nos proto-oncogenes e codificam proteínas chamadas de oncoproteínas que possuem a capacidade de promover o crescimento celular na ausência de sinais promotores de crescimento normais. As oncoproteínas lembram os produtos normais de proto-oncogenes, mas carregam mutações que muitas vezes inativam elementos reguladores internos; consequentemente, a sua atividade nas células não depende de sinais externos. Deste modo, as células que expressam oncoproteínas são liberadas dos pontos de verificação e controles normais que limitam o crescimento, e como resultado, proliferam excessivamente. Para ajudar na compreensão da natureza e das funções das oncoproteínas e do seu papel no câncer, é necessário descrever brevemente como as células normais respondem aos fatores de crescimento. Sob condições fisiológicas, as vias de sinalização do fator de crescimento podem ser explicadas nos seguintes passos: 
· A ligação de um fator de crescimento ao seu receptor específico. 
· Ativação transitória e limitada do receptor do fator de crescimento, que, por sua vez, ativa a várias proteínas de transdução de sinal citoplasmáticas. 
· Transmissão do sinal transduzido para o núcleo através de proteínas efetoras citoplasmáticas adicionais e segundos mensageiros, ou por uma cascata de moléculas transdutoras de sinal. 
· Indução e ativação dos fatores nucleares reguladores que iniciam a transcrição do DNA. 
· Expressão de fatores que promovem a entrada e progressão da célula no ciclo celular, resultando, finalmente, na divisão celular. 
· Em paralelo, alterações na expressão de outros genes que suportam a sobrevivência celular e alterações metabólicas que são necessárias para o crescimento ideal. 
Aberrações em múltiplas vias de sinalização foram identificadas em vários tumores; muitos componentes destas vias atuam como oncoproteínas quando sofrem mutação (Tabela 7-5). Por outro lado, uma série de supressores de tumor atuam através da inibição de um ou mais componentes dessas vias (ver adiante). As principais vias de sinalização que regulam o comportamento celular são discutidas, incluindo a via do receptor tirosina ccinase, a via do receptor acoplado à proteína G, a via JAK/STAT, a via da WNT, a via de Notch, a via Hedgehog, a via TGFβ/SMAD, e a via NF-κB. Anomalias em todas essas vias estão implicadas no desenvolvimento e progressão de vários cânceres. Tradicionalmente, as oncoproteínassão comparadas a aceleradores que precipitam a replicação de células e seu DNA; por outro lado, supressores tumorais são vistos como freios que retardam ou interrompem esse processo. Essa visão tem o seu mérito e vamos segui-la em nossa descrição inicial das atividades de oncogenes e supressores de tumor. No entanto, a proliferação celular requer não só a replicação de DNA, como também a biossíntese suficiente de membrana, proteínas e várias macromoléculas e organelas para permitir que uma célula “mãe” divida e produza duas células filhas completas. As vias de crescimento celular implicadas na oncogênese também iniciam sinais que promovem e coordenam a biossíntese de todos esses componentes celulares (ver adiante). Essa percepção levou à ideia de que pode ser possível atingir vários aspectos da sinalização do “pró-crescimento” oncogênico para a vantagem terapêutica, incluindo o metabolismo celular alterado, que é característico das células cancerígenas.
Proto-oncogenes, Oncogenes e Oncoproteínas 
Os proto-oncogenes podem ter múltiplas funções, mas todas elas participam em algum nível nas vias de sinalização que levam à proliferação. Portanto, os proto-oncogenes de pró-crescimento podem codificar fatores de crescimento, receptores do fator de crescimento, transdutores de sinal, fatores de transcrição ou componentes do ciclo celular. Os oncogenes correspondentes geralmente codificam oncoproteínas que servem funções semelhantes às suas contrapartes normais, com a importante diferença de que elas normalmente são constitutivamente ativas. Como resultado desta atividade constitutiva, as oncoproteínas de pró crescimento favorecem células com a autossuficiência em crescimento.
Fatores de Crescimento 
As células normais requerem uma estimulação pelos fatores de crescimento para proliferarem. A maioria dos fatores de crescimento solúveis são produzidos por um tipo celular e agem em uma célula adjacente para estimular a proliferação (ação parácrina). Contudo, muitas células cancerígenas adquirem a habilidade de sintetizar os mesmos fatores de crescimento a que são responsivas, criando uma alça autócrina. Por exemplo, muitos tumores cerebrais chamados glioblastomas expressam o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e tirosinas cinases receptoras do PDGF, enquanto muitos sarcomas superexpressam tanto o fator de transformação α (TGF-α) quanto seu receptor cognato, o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), outro membro da família de receptores tirosina cinase. Nos tumores em que uma alça autócrina é um elemento patogênico importante, o próprio gene do fator de crescimento normalmente não é alterado nem sofre mutação. O mais comum é que os sinais transduzidos por outras oncoproteínas causem superexpressão e secreção aumentada de fatores de crescimento, desse modo inciando e amplificando a alça autócrina 
Receptores de Fator de Crescimento 
Um grande número de oncogenes codificam receptores de fatores de crescimento, dos quais os receptores tirosina cinases indiscutivelmente são as mais importantes no câncer. Devemos lembrar que os receptores tirosina cinases são proteínas transmembranares com um domínio de ligação do ligante extracelular e um domínio citoplasmático de tirosina cinase. Normalmente, a atividade de cinase do receptor é ativada transitoriamente pela ligação de um fator de crescimento específico para o domínio extracelular, um evento que induz uma rápida mudança na conformação do receptor para um estado ativo dimérico. O receptor ativado então autofosforila os resíduos de tirosina na sua própria cauda intracelular, e esses resíduos modificados servem como locais para o recrutamento de uma série de moléculas de sinalização, incluindo a RAS e a PI3K, que já foram descritas como peças fundamentais na sinalização dos receptores tirosina cinase. As versões oncogênicas destes receptores estão associadas com mutações que conduzem à atividade constitutiva de tirosina cinase independente de fator de crescimento. Assim, os receptores mutantes liberam sinais mitogênicos contínuos para a célula, mesmo na ausência do fator de crescimento no ambiente. Os receptores tirosina cinases podem ser ativados constitutivamente nos tumores por múltiplos mecanismos, incluindo mutações pontuais, rearranjos gênicos e amplificações gênicas. Seguem abaixo exemplos marcantes da sua importância clínica: 
· O ERBB1 codifica o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), que é acometido por mutações pontuais em determinados cânceres. Várias mutações pontuais diferentes de ERBB1 encontradas em um subconjunto de adenocarcinomas do pulmão são de grande importância clínica. Essas mutações resultam na ativação constitutiva da tirosina ccinase do EGFR. 
· O ERBB2 codifica um membro diferente da família de receptores tirosina cinase, o HER2. Em vez de ser ativado por mutações pontuais, o gene ERBB2 é amplificado em certos carcinomas da mama, levando à superexpressão do receptor HER2 e atividade constitutiva da tirosina cinase. 
· Rearranjos gênicos ativam outros receptores tirosina cinases, como ocinase ALK. Por exemplo, uma deleção no cromossomo 5 funde parte do gene ALK com a parte de um outro gene chamado EML4 em um subconjunto de adenocarcinomas do pulmão. O gene de fusão resultante EML4-ALK codifica uma proteína quimérica EML4-ALK, novamente com atividade constitutiva de tirosina ccinase. 
O papel de cada uma das mutações descritas anteriormente na promoção do crescimento e sobrevida das células tumorais foram comprovados em grande parte pela resposta dos tumores que carregam essas mutações para os agentes terapêuticos que especificamente inibem e se ligam a esses receptores tirosina cinases que sofreram mutação. Por exemplo, os cânceres da mama com amplificação do ERBB2 e superexpressão do HER2 em geral respondem ao tratamento com anticorpos ou medicamentos que bloqueiam a atividade do HER2. Esses inibidores não só provocam a interrupção do crescimento do tumor, mas também induzem a apoptose e a regressão do tumor, o que reflete a capacidade de sinalização do receptor tirosina cinase para aumentar a sobrevida da célula, bem como a proliferação. Inibidores de EGFR e ALK produzem respostas terapêuticas semelhantes em pacientes com adenocarcinoma pulmonar que carregam mutações do ERBB1 ou genes de fusão do EML4-ALK, respectivamente. Infelizmente, nenhuma dessas terapias direcionadas curam o câncer de pulmão avançado. Em pacientes tratados, observou-se que os tumores adquirem mutações de ativação em alguma outra molécula de sinalização, na maioria das vezes em outra tirosina cinase, o que evita os efeitos do medicamento, resultando na resistência à terapia direcionada. Por exemplo, os cânceres de pulmão que desenvolvem resistência aos inibidores de EGFR, muitas vezes apresentam amplificações em um gene chamado MET, que codifica cinase. Outro receptor tirosina cinase. Essa experiência destaca um dos problemas clínicos mais assustadores no tratamento de cânceres avançados: a presença de subclones dentro da população de células tumorais geneticamente heterogêneas que são resistentes a terapias direcionadas.
Mutações de RAS 
As mutações pontuais dos genes da família da RAS são o tipo mais comum de anomalia isolada envolvendo proto-oncogenes em tumores humanos. Os genes RAS, dos quais há três em humanos (HRAS, KRAS e NRAS), foram descobertos inicialmente nos retrovírus transformantes. Aproximadamente 15% a 20% de todos os tumores humanos expressam versões com mutação das proteínas RAS, mas em alguns tipos de câncer a frequência de mutações de RAS é muito maior. Por exemplo, 90% dos adenocarcinomas e colangiocarcinomas pancreáticos contêm uma mutação pontual na RAS, assim como ocorre com cerca de 50% dos cânceres de cólon, de endométrio e da tireoide e com cerca de 30% dos adenocarcinomas pulmonares e das leucemias mieloides. As mutações na RAS não são tão prevalentes em outros tipos de câncer, porém, na maioria das vezes, são detectadas em baixas frequências. É importante lembrar que as proteínas RAS são membrosde uma família de pequenas proteínas G associadas a membranas que ligam nucleotídeos de guanosina (trifosfato de guanosina [GTP] e difosfato de guanosina [GDP]), de maneira similar às proteínas G maiores trimoleculares. Elas normalmente alternam continuamente entre um estado ativado de transmissão de sinal no qual são ligadas ao GTP e um estado de repouso no qual são ligadas ao GDP. A estimulação dos receptores de tirosina cinases por fatores de crescimento conduz à troca de GDP por GTP e subsequentes alterações conformacionais que geram RAS ativa, que, por sua vez, estimula os braços MAPK e PI3K/AKT da via de sinalização do receptor da tirosina cinase. Essas cinases à jusante fosforilam e ativam inúmeros efetores citoplasmáticos, bem como vários fatores de transcrição que ligam genes que suportam o rápido crescimento celular. A ativação da RAS é transitória, pois a RAS possui uma atividade de GTPase intrínseca que é acelerada por proteínas de ativação de GTPase (BPA), que se ligam à RAS ativa e aumentam sua atividade de GTPase por mais de 1.000 vezes, terminando assim a transdução de sinal. Deste modo, as GAPs evitam a atividade de RAS descontrolada. Várias mutações pontuais de RAS distintas foram identificadas em células cancerígenas que reduzem significativamente a atividade de GTPase da proteína RAS. Como resultado, essas formas com mutação da RAS são presas na forma ligada à GTP ativada e a célula recebe continuamente sinais de pró-crescimento. Decorre deste cenário que as consequências das mutações de ganho de função em proteínas RAS devem ser imitadas por mutações de perda de função em GAPs que normalmente restringem a atividade da RAS. De fato, as mutações incapacitantes da neurofibromina 1, uma GAP codificada pelo gene NF1, estão associadas à síndrome neoplásica hereditária familiar da neurofibromatose tipo 1. O NF1 é, portanto, um exemplo de gene supressor de tumor que atua através da regulação negativa da sinalização da RAS.
Mutações Oncogênicas do BRAF e da PI3K 
Além da RAS, outros fatores à jusante na via de sinalização dos receptores tirosina cinase estão frequentemente envolvidos pelas mutações de ganho de função em vários cânceres. 
· As mutações no gene BRAF, um membro da família da RAF, têm sido detectadas em quase 100% das leucemias de células pilosas, mais de 60% dos melanomas, 80% dos nevos benignos e uma percentagem menor de uma grande variedade de outras neoplasias, incluindo carcinomas do cólon e tumores de células dendríticas. ABRAF é uma proteína cinase serina/treonina que se aloja no topo de uma cascata de outras cinases serina/treonina da família do MAPK. Assim como as mutações ativadoras de RAS, as mutações ativadoras de BRAF estimulam cada uma dessas cinases à jusante e, finalmente, ativam os fatores de transcrição. As mutações em outros membros da família MAPK à jusante do BRAF são incomuns no câncer, sugerindo que apenas mutações que afetam fatores próximos ao topo da cascata RAS/MAPK produzem sinais pró crescimento significativos na maioria dos tipos celulares.
· Mutações da família de proteínas PI3K também são muito comuns em certos tipos de câncer. O PI3K é um heterodímero composto por uma subunidade reguladora e uma subunidade catalítica, das quais existem várias isoformas tecido-específicas. Sob circunstâncias normais, o PI3K é recrutado por ativação de receptor tirosina cinase para complexos de proteínas de sinalização associados à membrana plasmática. Assim como o BRAF, ele ativa uma cascata de serina/treonina cinases, incluindo o AKT, que é um nodo de sinalização fundamental. O AKT tem muitos substratos, vários dos quais são particularmente importantes. O mTOR, um sensor de nível de nutrientes celular, é ativado pelo AKT, que por sua vez estimula a síntese de proteínas e lipídios. ABAD é uma proteína pro-apoptótica que é inativada pelo AKT, um efeito que aumenta a sobrevida celular. Da mesma forma, os fatores de transcrição FOXO ativam genes que promovem a apoptose, sendo regulados negativamente pela fosforilação de AKT. Como a RAS, o PI3K é regulado negativamente por um importante fator de “frenagem” chamado PTEN. Alterações em praticamente todos os componentes da via PI3K/AKT têm sido encontradas em vários cânceres, mas, assim como a via RAS/MAPK, os fatores que estão no topo da via, o PI3K e seu antagonista, o PTEN, frequentemente sofrem mutações. As mutações de PI3K afetam as subunidades catalíticas e geralmente resultam em um aumento na atividade enzimática. Por exemplo, cerca de 30% dos carcinomas da mama possuem mutações de ganho de função envolvendo a isoforma [alfa] da subunidade catalítica do PI3K. Como seria de se esperar, o PTEN é um gene supressor de tumor cuja função é perdida através de mutação ou silenciamento epigenético em muitos tipos de câncer, especialmente carcinomas do endométrio. 
Como as proteínas RAS frequentemente sofrem mutações nos tumores humanos, muitos esforços têm sido realizados para desenvolver terapias direcionadas específicas para essas proteínas. Infelizmente, até agora nenhuma das estratégias concebidas para atingir a RAS foi bem-sucedida, em parte devido aos caprichos da estrutura da proteína RAS e o seu modo de sinalização que a torna uma proteína particularmente difícil para inibir com medicamentos. Em contraste, o tratamento de pacientes com melanomas avançados que possuem mutações de ativação de BRAF com inibidores específicos tem produzido respostas clínicas impressionantes. Essas respostas estão estritamente restritas a tumores com mutações de BRAF, uma vez que melanomas morfologicamente idênticos sem mutações de BRAF nunca respondem a inibidores de BRAF. Esse fenômeno, denominado de vício ao oncogene, destaca a necessidade de análise molecular para orientar a terapia adequada. Vários medicamentos que inibem as várias isoformas de PI3K também têm sido desenvolvidos e estão agora sendo testados na clínica. 
O Oncogene MYC 
O proto-oncogene MYC está expresso em praticamente todas as células eucarióticas e pertence aos genes de resposta imediata precoce, que são rapidamente induzidos por sinalização RAS/MAPK seguindo a estimulação do fator de crescimento nas células quiescentes. Sob circunstâncias normais, as concentrações da proteína do MYC são estritamente controladas no nível da transcrição, tradução e estabilidade da proteína, e praticamente todas as vias que regulam o crescimento colidem com o MYC através de um ou mais destes mecanismos. Vários polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) que estão fortemente ligados a um risco elevado de câncer, como carcinoma de próstata e ovário, caem dentro de uma grande região desprovida de genes reconhecíveis que se encontra ao lado do MYC no cromossomo 8. Os dados experimentais sugerem que essas variantes genéticas alteram a função de elementos intensificadores que regulam a expressão do MYC, e que o aumento do risco de câncer está associado com variantes que provocam níveis mais elevados de expressão de RNA do MYC em resposta a certos sinais promotores de crescimento. Como o MYC promove o crescimento celular normal e neoplásico não é completamente compreendido, mas uma multiplicidade de estudos mostrou que o MYC possui atividades extraordinariamente variadas, várias das quais não apenas contribuem para o crescimento celular desregulado, como também para várias outras “marcas registradas” do câncer. 
· O MYC ativa a expressão de diversos genes que estão envolvidos no crescimento celular.
· Alguns genes alvo do MYC, como as ciclinas D, estão diretamente envolvidas na progressão do ciclo celular. 
· O MYC também regula positivamente a expressão de genes de rRNAe de processamento de rRNA, aumentando, assim, a montagem de ribossomos necessários para a síntese proteica. 
· O MYC regula positivamente um programa de expressão gênica que leva à reprogramação metabólica e ao efeito Warburg, outro sintoma característico do câncer. Entre os genes envolvidos no metabolismo que são regulados pelo MYC estão as múltiplas enzimas glicolíticas e fatores envolvidos no metabolismo de glutamina,ambas as quais contribuem para a geração de intermediários metabólicos que são necessários para a síntese de macromoléculas, tais como DNA, proteínas lipídios. 
· Com base nestes efeitos proteicos, o MYC pode ser considerada um regulador transcricional mestre do crescimento celular. Na verdade, os tumores humanos com mais rápido crescimento, como o linfoma de Burkitt, que quase sempre apresentam uma translocação cromossômica envolvendo a MYC (Fig. 7-26), são aqueles com os maiores níveis de MYC. 
· Em alguns contextos, o MYC regula a expressão de telomerase. Conforme discutido a seguir, a telomerase é um dos vários fatores que contribuem para a capacidade de replicação interminável das células cancerígenas. 
· MYC representa um dos poucos fatores de transcrição que podem agir em conjunto para reprogramar as células somáticas em células-tronco multipotentes. Essa capacidade levou a suspeitas de que o MYC também podem contribuir para a “estanqueidade” da célula cancerígena, outro aspecto importante da imortalidade dos cânceres. 
Dada a importância do MYC na regulação do crescimento celular, não é uma surpresa que ele é desregulado no câncer através de uma variedade de mecanismos. Às vezes, desregulação envolve de alterações genéticas do próprio MYC. Além das translocações de MYC no linfoma de Burkitt e um subconjunto de outros tumores de células B e T, o MYC é amplificado em alguns carcinomas de mama, cólon e pulmão, dentre outros. Os genes funcionalmente idênticos N-MYC e L-MYC são amplificados nos neuroblastomas (Fig. 7-27) e nos cânceres de pequenas células do pulmão, respectivamente. Em muitos outros casos, as mutações oncogênicas que envolvem componentes de vias de sinalização a montante elevam os níveis de proteína do MYC aumentando a transcrição do MYC, melhorando a tradução de mRNA do MYC, e/ou estabilizando as proteínas do MYC. Assim, a sinalização constitutiva RAS/MAPK (vários tipos de câncer), a sinalização de Notch (diversos cânceres hematológicos), a sinalização Wnt (carcinoma do cólon), e a sinalização de Hedgehog (meduloblastoma) transformam células, em parte, por meio de regulação positiva do MYC.
Insensibilidade à Inibição de Crescimento: Genes Supressores do Tumor 
Enquanto os oncogenes conduzem a proliferação de células, os produtos da maioria dos genes supressores de tumores aplicam freios na proliferação celular, e anomalias nesses genes levam à insuficiência da inibição de crescimento, uma outra marca fundamental da carcinogênese. As proteínas supressoras do tumor formam uma rede de pontos de checagem que evitam o crescimento descontrolado. Muitos supressores de tumor, tais como o RB e a p53, são parte de uma rede regulatória que reconhece o estresse genotóxico de qualquer fonte e respondem através da finalização da proliferação. De fato, a expressão de um oncogene em uma célula normal com genes supressores de tumor intactos leva à quiescência ou à uma interrupção permanente do ciclo celular (senescência induzida por oncogenes), em vez de levar à proliferação descontrolada. Finalmente, as vias inibitórias do crescimento podem levar as células à apoptose. Outro conjunto de supressores de tumor parece estar envolvido na diferenciação celular, levando as células a entrar em uma população celular pós-mitótica, diferenciada, sem potencial replicativo. De maneira similar aos sinais mitogênicos, os sinais inibitórios do crescimento e pró-diferenciação se originam fora da célula e usam receptores, transdutores de sinal e reguladores da transcrição nuclear para alcançar seus efeitos; os supressores de tumor formam uma parte dessas redes. Deste modo, os produtos proteicos dos genes supressores de tumor podem funcionar como fatores de transcrição, inibidores do ciclo celular, moléculas transdutoras de sinal e receptores de superfície celular e como reguladores da resposta celular ao dano no DNA. Nessa seção, serão descritos os genes supressores de tumor, seus produtos e os possíveis mecanismos através dos quais a perda de suas funções contribui para o crescimento celular desregulado. Muitos dos nossos conceitos atuais sobre supressores de tumor evoluíram a partir de estudos do gene do retinoblastoma (RB), o primeiro gene supressor de tumor descoberto, que continua a ser um protótipo dos genes deste tipo. Como muitas descobertas na medicina, o RB foi identificado ao estudar uma rara doença, no caso, o retinoblastoma familiar. 
RB: Regulador da Proliferação 
O RB, um regulador negativo fundamental na transição do ciclo celular G1/S, está direta ou indiretamente inativado na maioria dos cânceres humanos. O RB também controla a diferenciação celular. A proteína RB existe em um estado ativo hipofosforilado nas células quiescentes e em um estado inativo hiperfosforilado em células que passam através da transição entre o ciclo celular G1/S. A função da RB pode estar comprometida de duas formas diferentes: 
· Mutações de perda de função envolvendo ambos os alelos do gene RB. 
· Uma mudança do estado ativo hipofosforilado para o estado inativo hiperfosforilado por mutações de ganho de função que regulam positivamente a atividade de CDK/ciclina D ou por mutações de perda de função que anulam a atividade de inibidores de CDK. 
A decisão de uma célula para progredir de G1 para S é de grande importância, pois uma vez que uma célula entra na fase S, ela é obrigada a completar a mitose. Altos níveis de complexos de CDK4/ciclina D, CDK6/ciclina D e CDK2/ciclina levam à hiperfosforilação e inibição da RB, libertando fatores de transcrição E2F que conduzem à expressão de genes que são necessários para a progressão para a fase S (Fig. 7- 29). As vias de sinalização do fator de crescimento em geral regulam positivamente a atividade dos complexos CDK/ciclina e conduzem as células através da transição G1/S, enquanto que os inibidores de crescimento fazem pender a balança para o outro lado, regulando positivamente inibidores de CDK. ARB é o ponto de integração destes sinais opostos, tornando-se uma peça fundamental na regulação da progressão do ciclo celular. As mutações germinativas e somáticas de perda de função do gene do RB estão associadas com o retinoblastoma e o osteosarcoma, e a análise de genomas de células cancerígenas identificaram mutações somáticas do gene RB semelhantes em um subconjunto de glioblastomas, carcinoma de pequenas células do pulmão, cânceres de mama e carcinomas da bexiga. No entanto, considerando que a RB é expressa em todas as células, fica a pergunta de por que pacientes com mutações germinativas de RB preferencialmente desenvolvem apenas alguns tipos de câncer? E, por outro lado, por que as mutações de RB adquiridas não são encontradas em todos os tipos de câncer? A razão pela qual as pessoas que herdam um alelo defeituoso de RB preferencialmente desenvolvem retinoblastoma não é totalmente compreendida, porém, uma explicação possível é que existem outros membros da família da RB que podem complementar parcialmente a função da RB em tipos celulares que não sejam retinoblastos. No que se diz respeito à segunda questão, a resposta é bem mais simples: mutações em outros genes que controlam a fosforilação de RB podem imitar o efeito da perda de RB, e tais genes sofrem mutações em muitos tipos de câncer que possuem genes RB normais. Deste modo, por exemplo, a ativação mutacional de ciclina D ou CDK4 e a inativação mutacional de inibidores de CDK favorece a proliferação de células facilitando a hiperfosforilação e inativação da RB. O paradigma atual é que a perda de controle do ciclo celular normal é fundamental para a transformação maligna e que pelo menos um dos quatro principais reguladores do ciclo celular (p16/INK4a, ciclina D, CDK4, RB) está desregulado na grande maioria dos cânceres humanos. Em células que abrigam mutações em qualquer um destes outros genes, ou em fatores a montante que regulam a sua expressão e função (tirosina cinases receptoras, RAS), a RB pode estar funcionalmente inativada, mesmo se o próprio gene RB não sofrer mutação. As proteínas transformantes de diversosvírus de DNA oncogênicos de animais e humanos parecem agir também, em parte, através da neutralização das atividades inibitórias do crescimento da RB. Nesses casos, a proteína RB é funcionalmente inativada pela ligação a uma proteína viral e não age mais como inibidora do ciclo celular. Os antígenos do vírus símio 40 e antígenos T grandes do poliomavírus, a proteína EIA do adenovírus e a proteína E7 do HPV – todos se ligam à forma hipofosforilada da RB. A ligação ocorre no mesmo local da RB que normalmente sequestra fatores de transcrição E2F. É importante notar que, no caso do HPV, os tipos virais (HPV16) que conferem um alto risco para o desenvolvimento de carcinoma cervical expressam variantes da proteína E7 com maior afinidade para a RB do que os tipos virais de menor risco. Assim, a proteína RB, incapaz de se ligar aos fatores de transcrição E2F, fica funcionalmente inativada por essas oncoproteínas virais, e os fatores de E2F ficam livres para levar à progressão do ciclo celular.
TP53: Guardiã do Genoma 
O TP53, um gene supressor de tumor que regula a progressão do ciclo celular, o reparo de DNA, a senescência celular e a apoptose, é o gene que sofre mutação em cânceres humanos com mais frequência. As mutações de perda de função no TP53, localizados no cromossomo 17p13.1, são encontradas em mais de 50% dos cânceres. Além disso, as mutações do TP53 ocorrem com alguma frequência em praticamente todos os tipos de câncer, incluindo os carcinomas de pulmão, do cólon e da mama – as três causas principais de óbito por câncer. Na maioria dos casos, as mutações estão presentes em ambos os alelos TP53 e são adquiridas nas células somáticas (não são herdadas na linhagem germinativa). Menos comumente, indivíduos herdam um alelo TP53 que sofreu mutação. Assim como no caso do supressor de tumor RB e o retinoblastoma, a herança de uma cópia mutada do gene TP53 predispõe indivíduos a tumores malignos, pois apenas um “evento” adicional no alelo normal solitário é necessário para anular a função do TP53. Esses indivíduos, que apresentam a síndrome de Li-Fraumeni, possuem 25 vezes mais chances de desenvolver um tumor maligno aos 50 anos em comparação com a população geral. Em contraste com os indivíduos que herdam um alelo RB mutante, o espectro de tumores que se desenvolvem em pessoas com a síndrome de Li-Fraumeni é bastante variado; os tipos mais comuns de tumores são os sarcomas, os carcinomas de mama, leucemias, os tumores cerebrais e os carcinomas do córtex da glândula suprarrenal. Pessoas com a síndrome de Li-Fraumeni frequentemente desenvolvem câncer em idades mais precoces e são mais propensas a sofrer de múltiplos tumores primários de diferentes tipos do que as pessoas normais. Esses dados mutacionais, embora impressionantes, só começam a contar a história da função alterada do TP53 no câncer. O TP53 codifica a proteína p53, que é rigidamente regulada em vários níveis. De forma análoga à RB, muitos tumores sem mutações de TP53 apresentam, ao invés disso, outras mutações que afetam as proteínas que regulam a função da p53. Por exemplo, a MDM2 e proteínas relacionadas da família da MDM2 estimulam a degradação de p53; essas proteínas são frequentemente superexpressas em neoplasias com alelos normais de TP53. De fato, o gene da MDM2 está amplificado em 33% dos sarcomas humanos, causando assim a deficiência funcional da p53 nesses tumores. Assim como a RB, as proteínas transformadoras de vários vírus de DNA se ligam à p53 e promovem sua degradação. Amais conhecida dessas oncoproteínas virais é a proteína E6 do papilomavírus humano de alto risco, que causa carcinoma cervical e um subconjunto de carcinomas de células escamosas da cabeça e pescoço. A perda frequente de função de p53 em tumores humanos reflete o seu papel crítico na prevenção do desenvolvimento do câncer. Ap53 desempenha esse papel servindo como ponto focal de uma grande rede de sinais que detectam o estresse celular, principalmente danos no DNA, mas também o encurtamento dos telômeros, a hipóxia e o estresse causado pelo excesso de sinalização pró-crescimento, como pode ocorrer em células portadoras de mutações em genes como RAS e MYC. Em células saudáveis não estressadas, a p53 é mantida à distância por meio de sua associação já mencionada com o MDM2, uma enzima que faz a ubiquitinação da p53, levando à sua degradação pelo proteassomo. Como resultado, a p53 é praticamente indetectável em células normais. No entanto, em células estressadas, a p53 é liberada dos efeitos inibidores do MDM2 através de dois mecanismos principais, os quais variam dependente da natureza do estresse (Fig. 7-30).
· Danos no DNA e na hipóxia. Os iniciadores fundamentais da ativação da p53 depois do dano no DNA ou em células expostas à hipóxia são duas proteínas cinases relacionadas, a ataxia-telangiectasia mutada (ATM) e a ataxia-telangiectasia Rad3-relacionada (ATR). Como o nome implica, o gene ATM foi originalmente identificado como a mutação de linhagem germinativa de indivíduos com ataxia-telangiectasia. Pessoas com essa doença, caracterizada por uma incapacidade em reparar certos tipos de dano ao DNA, sofrem de um aumento na incidência de câncer. Os tipos de danos percebidos pela ATM e pela ATR são diferentes, mas os efeitos subsequentes que eles ativam são similares. Uma vez acionadas, a ATM e a ATR estimulam a fosforilação de várias proteínas, incluindo a p53 e a MDM2. Essas modificações pós-traducionais perturbam a ligação e a degradação da p53 por MDM2, permitindo o acúmulo da p53. 
· Estímulo “oncogênico”. A ativação de oncoproteínas como a RAS leva à sinalização suprafisiológica sustentada através de vias pró-crescimento, como a MAPK e a PI3K/AKT. Por meio de mecanismos desconhecidos, esses sinais aberrantes criam estímulo celular e levam ao aumento da expressão de p14/ARF, que como você deve se lembrar, é codificada pelo gene supressor de tumor CDKN2A. Ap14/ARF se liga ao MDM2 e desloca a p53, novamente permitindo que os níveis de p53 na célula aumentem. Uma vez ativada, a p53 impede a transformação neoplásica por indução ou interrupção transitória do ciclo celular, senescência (interrupção permanente do ciclo celular), ou morte celular programada (apoptose). Acredita-se que a maioria destes efeitos resultem da capacidade da p53 de funcionar como um fator de transcrição. Ap53 se liga ao DNA em uma sequência específica e ativa a transcrição de centenas de diferentes genes-alvo com elementos de ligação de p53. Os genes-alvo fundamentais que executam as funções da p53 não são completamente definidos, mas aparentemente se dividem em três categorias principais: (1) aqueles que causam a interrupção do ciclo celular; (2) aqueles que causam a apoptose; e (3) aqueles que aumentam o metabolismo catabólico ou inibem o metabolismo anabólico. O último grupo de genes faz sentido de forma intuitiva; não há nenhuma necessidade de uma célula que cessou sua progressão pelo ciclo celular para continuar a sintetizar as grandes quantidades de macromoléculas (lipídios e proteínas) necessárias para o crescimento e divisão celular. Também estão incluídos na lista dos genes-alvo da p53 aqueles que codificam dois tipos de RNAs reguladores, microRNAs (mIRs) e RNAs não codificantes de intervenção longos (LINC), que, presumivelmente, ajudam a coordenar a resposta celular dependente de p53 ao estresse. Uma vez que a p53 se acumula numa célula em níveis que são suficientes para ativar a transcrição de genes alvo, vários resultados diferentes são possíveis, cada um deles mais grave do que o último no que diz respeito ao destino final da célula afetada: 
· Interrupção transitória do ciclo celular induzida por p53. A interrupção de início rápido no ciclo celular mediada por p53 pode ser considerada a resposta primordial ao dano no DNA. Ela ocorre tardiamente na fase G1 e é provocada em parte pela transcrição do gene CDKN1A dependente de p53, que codifica o inibidor de CDK p21. Conforme já discutido, Ap21 inibe complexos de CDK4/ciclina D, mantendo assim a RB em um estado ativo, hipofosforilado,