Aspectos gerais na prescrição de Antibióticos

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2021/2 Antibioticoterapia ART
01. Aspectos gerais na prescrição de Antibióticos 
Quando usamos um atb não estamos interferindo somente na saude do individuo que 
estamos prescrevendo o atb. O uso do atb deve ser muito racionalizado.
"A prescrição de um antimicrobiano deve ser considerada como uma medida ecológica, 
que vise não somente ao combate às infecções, mas também à preservação dos 
ecossistemas do nosso organismo, como a flora normal, que é patrimônio do ser 
humano. Os médicos devem, portanto, se considerar como preservacionistas, por 
natureza de ofício” - Dr Edward Tonelli
O uso do atb é para encerrar infecção é debelar uma ameaça a morte e o objetivo 
microbiológico é de eliminação dos patógenos que estão causando a infecção, uma 
coisa extremamente importante é que não existe atb teleguiado, o atb que você está 
usando ele não atua somente na cepa que causa infecção, não existe vazio ecológico, 
toda vez que se us atb vc interfere em todas as bactérias que estão no organismo. Toda 
bactéria exposta ao atb é sensibilizada de alguma forma e não só as do inóculo 
bacteriano. 
A principal forma de mutação bacteriana é a produção de gens de resistência, a forma 
mais efetiva é a produção de enzimas que vão lisar a molécula do antimicrobiano. Uma 
das situações que vai interferir é o tamanho do inóculo bacteriano, uma vez que aha uma 
altíssima concentração de determinado germe a dose do atb tem que ser ajustada, 
quando falamos de foco por persistência, um exemplo é o abcesso, não há penetração 
de atb em abcesso, a forma de tratar qualquer abcesso é drenar abcesso. E quando mais 
próxima da dosagem seria daquele antimicrobiano for do mic, maior a chance daquela 
bactéria ser capaz de produzir um gen de resistência e consequentemente inativar a 
molécula daquele determinado antimicrobiano. 
Qual é o motivo de uma infecção não melhorar?
1. Foco não abordado - abcesso, derrame pleural, abcesso hepático, prótese ortopédica 
infectada. 
2. Germe não coberto - produção de resistência. 
	 
Razões para preocupação com uso inadequado:
• Estamos cada vez mais selecionando cepas resistentes e apesar do advento de atb 
mais novos, se formos olhar na realidade, são atb muito caros e não disponíveis no 
Brasil. Então temos poucos atb para os muitos resistentes e muitas vezes acabamos 
fadando o pct a um desfecho desfavorável por um uso indiscriminado prévio, seja no 
próprio paciente, no paciente do leito ao lado ou por consequência nossa, já que 
somos os principais carreadores de microrganismos do ambiente hospitalar. Nenhum 
antimicrobiano é isento de reações adversas, que podem ser até mais deletérias que o 
uso da medicação.
• Hoje a principal doença que mata é o câncer, uma estimativa de 8.2 milhão de ano, 
relativo a resistência a atb hoje gira em torno de 700.000 mortes/ano, no entanto a 
expectativa da OMS e da sociedade americana de infectologia é que no ano de 2050 
as mortes por infecção por germe multiressistente ultrapassem o câncer e seja uma 
das principais causas de morte no mundo, chegando a 10 milhões/ano, sendo que um 
dos locais mais concentrados de mortalidade são os países pobres e região asiática, 
tanto pela questão econômica quanto pelo uso indiscriminado. 
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Neste gráfico é possível ver que usou antibiótico induziu a resistência. Não é porque você 
usou o atb uma vez que vc não pode usar novamente. 
O que faz um antibiótico ser bom:
• Espectro de ação adequado - população de germes que quero cobrir, se é GRAM ⊖ ou 
GRAM ⊕, anaeróbico ou atípicos, quanto maior o espectro de ação, maior o tiro de 
canhão, eu to interferindo em toda microbiota e interferindo na indução de resistência 
de todas as bactérias. Quando eu sei a epidemiologia local eu interfiro menos na minha 
microbiota, vou ter mais segurança e induzir menos resistência.
• Quando melhor a biodisponibilidade oral do antimicrobiano melhor, eu desospitalizo 
esse pct, hoje menos é mais, não se mantêm pct hospitalizado para terminar atb, o que 
determina é a melhora clínica do pct, hoje podemos tratar uma pneumonia com 5 dias 
de atb, uma infecção do trato urinário com 1 dia de atb. O que induz resistência é a 
persistência do atb na corrente sanguínea porque está sensibilizando mais germes.
• Lembrar que o mais caro nem sempre é o melhor, nenhum antibiótico vai funcionar se o 
paciente não tomar então é muito importante entender a comodidade posológica. 
• Lembrar que atb não resolve tudo, existe imunização, por exemplo pneumococo, que é 
um dos principais germes causador tanto de pneumonia e meningite, tem vacina, não 
tá na rede pública, mas vale a pena orientar o paciente mais suscetível a vacinar. 
• Diferenciar colonização não é o mesmo que infecção, porque veremos cultura positiva 
sem sintoma, então muitas vezes o pct ta colonizado, a chamada bacteriúria 
assintomática. 03 indicações de tto de bacteriúria assintomática: Gestante, 
imunossuprimido e manipulação do trato urinário. Idoso não tem indicação.
• Nosso organismo em várias localizações não é estéril, principalmente na uretra, da 
bexiga até o meato uretral externo, diferente do ureter ali é estéril e não é para ter 
infecção. 
• Penicilina, Imipenem, neomicina tem a mesma eficácia contra adenovírus, covid, no 
inicio da pandemia muitos hospitais optaram por usar ceftriaxona e azitromicina para 
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cobertura de infecção bacteriana, hoje com os estudos se viu que a associação de 
infecção bacteriana com o covid é < 5%, então faltou um pouco racionar sobre isso no 
contexto da pandemia. Obviamente, nenhum atb vai funcionar contra nenhum vírus. 
 O que se deve pensar antes de prescrever um atb?
• Há indicação? Estou lidando com uma infecção bacteriana, é um paciente infectado?
• Os materiais para exames microbiológicos foram colhidos? Coletei cultura antes de 
iniciar o atb? 
• Qual agente etiológico é mais provável? Preciso conhecer a minha epidemiologia, o 
foco da sepse, a origem do pct se houve procedimentos invasivos. 
• Este antibiótico penetra no sítio de ação que eu preciso tratar? Será que o atb que eu 
quero prescrever vai atuar nesse sítio
Qual o melhor antibiótico:
• Tentar usar o mais barato possível, que o pct possa comprar e utilizar, ou que tenha no 
hospital.
• com espectro mais curto de ação, ou seja, mais específico, não precisa dar um tiro de 
canhão na entradas, a guerra mata tanto guerreiros quanto inocentes. 
• com menos efeitos colaterais, principalmente no TGI, uma das principais complicações 
de uso de atb é a colite pseudomembranosa, o pct que acaba tendo infecção pós uso 
do atb por descontaminação e perda da microbiota do TGI. 
• Associação de antibióticos está indicada ou terapia única é igualmente eficaz? Muitas 
vezes a associação vai mais atrapalhar que ajudar, a nao ser em situação de infecções 
profundas como endocardites e osteomielites que ja temos dificuldades de penetração 
do atb, naquele determinado sítio, fora esses exemplos, na maioria das vezes não 
vamos fazer associação de atb, 
Fatores do hospedeiro têm importância:
• O paciente é nefropata ? Muitos desses atb vai ser de depuração renal, se o pct tem 
DRC ou faz hemodiálise não é mesma dose de um pct que tem funcionamento renal 
ok, quem tem insuficiência renal vai acumular aquele atb, o atb vai ser mais tóxico, e 
isso vale também para o hepatopata quando o atb tem processamento hepático.
• No caso do neutropênico febril, dos imunossuprimidos por HIV ou oncohematologico, 
a dose tem que ser maior porque ele não tem o papel do sistema imunológico, o atb ta 
ai pra ajudar a resposta imune. 
• Tem história de alergia a alguma classe de antibióticos, ninguém quer uma reação 
anafilática.
• Qual a melhor via para uso neste caso em especial? Pode-se descalonar o atb via 
venosa para oral, para descapitalizar o pct mais rapidamente. 
- A via oral: 
• Infecções leves
• Infecções crônicas
• Infecções morbi/mortalidade baixa
• Infecções emórgãos com elevada irrigação tissular.
- Via Parenteral
• Urgência/Gravidade
• Morbi/mortalidade
• Impossibilidade da absorção pela via oral
- Troca da Via EV para VO - quando descalonar?
• Parâmetros clínicos- melhora clínica
• Parâmetros laboratoriais- melhora laboratorial
• Parâmetros imagem
• Qual a dose adequada ?
• Necessita ajuste renal?
• O paciente é neonato?
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• O ideal seria calcular o dose para todo mundo, de acordo com o peso e 
particularidades de cada um, o tecido adiposo tem grande circulação e absorção 
então é importante calcular a dose de forma individualizada.
• Este antibiótico deve ser ingerido com ou sem comida? Há muitos atb que são 
inativados pelo suco gástrico, então não pode fazer o uso do atb com a ingestão de 
alimentação, atb que é capsula é melhor ser ingerido com comida pq o suco gástrico 
faz parte do contexto de desintegração da capsula. 
• Após a diluição necessita ser acondicionado sob refrigeração?
• Qual o prazo de validade após diluído?
• A terapia inicial será modificada com a microbiologia? Descalonar atb e trocar o atb 
conforme a cultura. 
• Qual a provável duração da terapia? Não existe receita de bolo, é muito variável, 
depende da resposta clínica, do tipo de infecção, se tem foco de persistência… 
Sempre conhecer bem o seu “rival" e estar perto do pct, conhecer dados vitais, sinais 
clínicos, sem ficar atento ao que o pct fala. 
• Aparecimento de resistência durante a terapia é possível? Sim, se não for subdose, 
se não for no tempo de repique de dose adequado e se o foco não for controlado. 
Erros do uso de atb
• Iniciar antibiótico antes da coleta das culturas - conhecer a epidemiologia hospitalar, 
coletar culturas, fazer todo o procedimento antes do uso do atb, claro sem atrasar o 
uso do atb. 
• Uso de espectro maior que o necessário
• Administração de antibióticos na ausência de infecções
• Uso de combinações quando agente único seria suficiente
• Duração maior que a indicada
• Uso EV ou IM quando VO é igualmente eficaz
• Escolha errada do antibiótico
• Não alteração do antibiótico de acordo o com o teste de sensibilidade
• Dose inadequada para nefropata e hepatopata
• Uso de ATB pensando sempre no pior cenário
• Uso de antibióticos com mesmo efeito sem serem sinérgicos
• Não reconhecimento dos efeitos colaterais como febre, pancitopenia, farmacodermia
• Não solicitar ajuda de especialista