OK_Pneumonia hospitalar
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a necessidade 
de se estender muito o espectro, o que poderia trazer, com o tempo, resistência aos 
antibióticos mais empregados. 
Entretanto, na pneumonia, este objetivo não é facilmente alcançado. O diagnóstico etiológico 
de certeza só pode ser feito com o isolamento do agente a partir de material não contaminado 
por possíveis bactérias colonizadoras, como sangue, líquido pleural ou aspirado de punção 
pulmonar transtorácica. A hemocultura tem baixa positividade nas pneumonias, o derrame 
pleural está ausente em mais da metade dos casos e muitas vezes é estéril e a punção 
transtorácica não é feita neste casos, sobretudo nos pacientes em ventilação mecânica, pelo 
risco de pneumotórax. Testes sorológicos, que também podem firmar o diagnóstico, demandam 
tempo para a positividade, o que inviabiliza suas aplicações práticas, além de serem 
disponíveis apenas para um número restrito de patógenos. 
 
 
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Por todas essas limitações, tem-se tentado o diagnóstico etiológico da pneumonia associada à 
ventilação mecânica por meio de culturas quantitativas de secreções respiratórias, as quais 
podem ser colhidas de forma não-invasiva (ex. aspirado traqueal \u2013 AT) ou invasiva (ex. lavado 
broncoalveolar \u2013 LBA, escovado brônquico com cateter protegido \u2013 EBP). 
26 - Quais são os pontos de corte das culturas quantitativas de secreções respiratórias 
para o diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)? 
As principais opções para o diagnóstico etiológico de PAV com culturas quantitativas de 
secreções respiratórias e seus respectivos pontos de corte são: 
\u2022 Técnicas invasivas (broncoscópicas) 
o Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 103 ufc/ml 
o Lavado broncoalveolar (LBA): 104 a 105 ufc/ml 
\u2022 Técnicas não-invasivas 
o Aspirado traqueal: 105 a 106 ufc/ml 
O grande problema com essas culturas quantitativas ocorre quando são colhidas em pacientes 
já em uso de antibióticos, sobretudo quando foram iniciados recentemente (até 72 horas). 
Nestes casos, resultados abaixo dos pontos de corte normalmente aceitos podem ser 
considerados. Mesmo resultados negativos não poderão garantir ausência de PAV. 
27 - As técnicas invasivas (broncoscópicas) são superiores ao aspirado traqueal no 
diagnóstico etiológico da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)? 
Alguns autores mostraram que as técnicas broncoscópicas tendem a ser mais específicas, com 
menor número de falsos-postivios. Entretanto, vários trabalhos que compararam essas duas 
técnicas de diagnóstico de PAV em relação à evolução dos pacientes mostraram resultados 
semelhantes (tabela 5). 
Tabela 5. Mortalidade por PAV conforme o tratamento antimicrobiano seja ajustado 
a partir de cultura de AT ou técnicas broncoscópicas 
Mortalidade Estudo N 
AT LBA ou EBP 
p 
Ruiz 76 46% 38% ns 
Sanchez-Neto 51 10% 29% ns 
Violan 91 21% 22% ns 
Por outro lado, Fagon e colaboradores encontraram menor mortalidade entre pacientes com 
PAV cujo tratamento foi guiado por técnicas invasivas do que naqueles com tratamento 
ajustado com base em cultura de aspirado traqueal (mortalidade em 14 dias de 16% vs. 26%, 
respectivamente, com p=0,02). Os autores atribuem essa melhora à menor emergência de 
cepas resistentes, em função do uso mais restrito de antibióticos, e à busca de outros 
diagnósticos alternativos à PAV, os quais foram feitos em menor freqüência no grupo 
conduzido com AT, cuja menor especificidade pode levar ao diagnóstico errôneo desta 
infecção e deixar passar despercebido o real foco infeccioso. 
No final de 2006, foi publicado no New England Journal of Medicine um artigo que muito 
contribui para essa discussão. Trata-se de um estudo multicênctrico, conduzido em 28 UTIs 
dos EUA e Canadá, e que avaliou prospectivamente 740 pacientes com diagnóstico clínico de 
PAV. Eles foram randomizados em dois grupos conforme a tentativa de diagnóstico etiológico 
fosse feita com LBA ou AT. Todos receberam inicialmente tratamento antimicrobiano de largo 
espectro, com meropenen isoladamente ou em associação com ciprofloxacino. Em casos de 
identificação do agente etiológico, a antibioticoterapia poderia ser modificada para antibióticos 
de espectro mais restrito, conforme os testes de sensibilidade. Em casos de cultura negativa, o 
tratamento poderia ser retirado ou mantido, conforme decisão clínica do médico assistente, 
com base na suspeita clínica inicial. A mortalidade ao final de 28 dias, principal desfecho 
avaliado, foi semelhante nos dois grupos. Não se observaram diferenças entre os grupos nas 
demais variáveis estudadas, clínicas ou microbiológicas. É claro que contribuiu para não haver 
diferença de mortalidade entre os grupos o fato de que o tratamento inicial foi de largo 
espectro, reduzindo-se as chances de um agente não ser inicialmente coberto. Mas um outro 
dado interessante foi observado e reforça a equivalência das duas técnicas: a freqüência com 
que se modificou o esquema inicial em relação a restrição do espectro ou retirada do 
antibiótico, estratégias denominadas de de-escalonamento, também foram semelhantes entre 
os grupos. Ou seja, ajustar o tratamento empírico inicial com base nos resultados obtidos por 
AT ou por LBA é igualmente seguro em relação aos desfechos clínicos e microbiológicos. 
 
 
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Este último estudo trouxe uma segurança para a utilização do aspirado traqueal (com cultura 
quantitativa e ponto de corte de 105 ufc/ml) para o diagnóstico da PAV, reservando o lavado 
broncoalveolar para condições em que a broncoscopia está indicada por outras razões ou, 
eventualmente, quando há grande disponibilidade para sua realização. 
28 - Quais são os principais agentes etiológicos das pneumonias hospitalares? 
Diversos fatores influenciam a predominância de um ou outro agente etiológico na pneumonia 
hospitalar. As características da população internada em um determinado hospital, a duração 
da internação, o uso prévio de antibióticos, a presença de determinados fatores de risco, os 
métodos diagnósticos empregados são exemplos desses fatores. Além disso, nos últimos anos, 
a maior parte dos estudos concentrou-se nos pacientes com pneumonia associada à ventilação 
mecânica, o que pode trazer distorções em relação aos agentes etiológicos de todas as 
pneumonias hospitalares. 
Embora os agentes mais freqüentes ainda sejam os bacilos gram-negativos aeróbicos, tem 
sido notado um aumento progressivo da participação de bactérias gram-positivas, sobretudo o 
S. aureus, que já é descrito como o principal agente em algumas séries. Chastre e Fagon 
revisaram a etiologia de 1689 episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica, com 
2490 patógenos isolados, mostrando a freqüência com que a etiologia é polimicrobiana. A 
tabela 6 mostra a freqüência dos principais agentes isolados. 
Tabela 6. Participação de diferentes patógenos na etiologia da PAV segundo estudo 
de Chastre e Fagon 
Patógeno Freqüência (%) 
Pseudomonas aeruginosa 
Acinetobacter spp. 
Stenotrophomonas maltophilia 
Enterobacteriaceae 
Haemophilus spp. 
Staphylococcus aureus 
Streptococcus spp. 
Streptococcus pneumoniae 
Staphylococcus coagulase negativa 
Neisseria spp. 
Anaeróbios 
Fungos 
Outros (<1% cada um) 
24,4 
7,9 
1,7 
14,1 
9,8 
20,4 
8,0 
4,1 
1,4 
2,6 
0,9 
0,9 
3,8 
Talvez, entretanto, o ponto mais importante em relação à etiologia da pneumonia hospitalar, é 
que ela sofre variações de hospital para hospital e, dentro de um mesmo hospital, de unidade 
para unidade. Além disso, o perfil dos agentes etiológicos em uma unidade varia com o tempo. 
Por isso, é importante estabelecer um programa de vigilância epidemiológica, para que se 
conheçam os agentes mais freqüentes no hospital e em cada unidade, bem como os seus 
perfis de sensibilidades aos diferentes antibióticos. 
29 - Diante de tantas possibilidades de agentes etiológicos na pneumonia hospitalar, 
como se conduzir no tratamento inicial empírico? 
No sentido de orientar a antibioticoterapia empírica no tratamento da