Abordagem de tosse na urgência pediatrica

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2021/2 CHESR ART
Abordagem de tosse na urgência pediátrica 
Caso clínico 01 
Cauã 4 anos e 2 meses, tosse há 6 dias. 
Mãe (Marisa) relata início de tosse seca há 6 dias, afirma persistência do quadro durante 
todo o dia com piora durante a noite, afirma uso de xarope fitoterápico sem melhora, 
afirma ter percebido criança mais ofegante, cansado, com respiração mais curta. Afirma 
episódio único de vômito após tosse. Afirma coriza. Nega febre e dor de cabeça. Mãe 
afirma recorrência do quadro, afirma trazer filho a instituição com frequência com quadro 
similar, afirma uso de antibiótico e predsin, afirma presença de “chiado” relatada em 
outros atendimentos, relata ocorrência dos sintomas de acordo com mudança climática. 
Relata dificuldades durante alimentação, filho está comendo menos em decorrência da 
tosse, mas apetite está mantido, nega perda de peso. Relata que filho sente-se cansado 
em brincadeiras. Afirma ouvir a criança roncar. Nega alergias medicamentosas, afirma 
alergia a ácaros, nega uso de medicação. Cartão de vacinação em dia. Parto normal, á 
termo, sem intercorrências. Histórico paterno de doença do trato respiratório e materno 
de rinite. 
Exame físico: 
Criança alerta, ativo, hidratado, pele seca apresenta fala monosilábica, entrercortada por 
falta de ar. Tº 36,5. 
Presença de sibilo difuso, com tempo expiratório prolongado, presença de utilização da 
musculatura abdominal e tiragem subcostal. Saturação 96%, FR = 49.
ACV sem alterações, estável.
Abdome tenso. 
Desenvolvimento adequado para idade. 
Hipótese diagnóstica 
Asma.
Comentário: 
O quadro conta com um HFAM positiva, a recorrência do quadro, ausculta de sibilo 
anterior, limitação de atividade física e se vê que é um menino mal manejado, usa 
constantemente corticoide oral e antibiótico, sem nunca fazer uma profilaxia, fechando 
um quadro de broncoespasmo agudo, já tem um histórico de quadro de broncoespasmo, 
mas também poderia abrir um quadro nesta idade. Neste momento pode-se falar com a 
mãe que parece que ele é alérgico, pode ser que ele tenha uma tendência a asma, vamos 
ver a resposta ao tratamento. Não tem necessidade de fazer exame complementar, não 
define diagnóstico, só se faz se há dúvida no dx, caso contrário não vai fazer. 
Raio X com hipertransparência, retificação 
dos arcos costais, aumento do arco 
intercostal, hiperinsuflação. 
Pode estar relacionado a quadro de 
obstrução de V.A distal levando ao 
aprisionamento aéreo, a ausculta de sibilo 
mostra que a criança está prendendo o ar, o 
ar entra e tem dificuldade pra sair, devido a 
broncoconstrição da musculatura lisa distal 
do brônquio. Todos os sintomas vão ser expiratórios, aumento do tempo expiratório, 
aumento do trabalho expiratório, utilizando musculatura abdominal e a medida que vai se 
aprisionando o ar e não há abertura da V.A há redução das trocas gasosas com queda da 
saturação, então a gravidade vai depender do grau da obstrução e do quanto eu to 
aprisionando ar ali. O raio X poderia estar normal e poderia estar todo infiltrado com 
espessamento, sem a presença de pneumonia.
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Abordagem terapêutica: 
• Oxigênio 
- Cateter nasal de 1-6 L, FiO2 24 a 44%, desde que confortável para a criança. 
- Máscara de reservatório não reinalante - 10-15 L, FiO2 100%, pelo mínimo de tempo 
possível. 
- Máscara de Venturi - FiO2 24-70% - trocar a medida que o paciente melhora. 
• Medicação
- Salbutamol (β2 de curta duração) de ataque. 
• Crianças menores (lactente) 2 jatos, crianças maiores 4 jatos, podendo extrapolar 
até 10 jatos. 
• Salbutamol 4 jatos 3x de 20 em 20 minutos, para cada jato contar 15 segundos, 
usar com espaçador. 
• Avaliar pct a cada dose. 
• O uso de Salbutamol de hora em hora pode causar Hipopotassemia. 
- ou Nebulização com Atrovent - se não tiver outro recurso ou pct grave sem drive 
respiratório usar Berotec em alto fluxo para ganhar tempo. 
- Brometo de Ipatrópio - caso não melhore, repetir ataque com ipatrópio + Nebulização 
com Atrovent, manter de hora em hora, efeito só até a 3ª hora. 
- Predsin - corticoide oral → xarope 
- Tentar espaçar inalações - hora em hora, duas em duas horas, três em três horas até 
4 em 4 horas. 
- Quando espaçado de 4 em 4 horas, sem queda de saturação e sem esforço, pode 
liberar para casa.
Como está o esforço? Utilizando 
musculatura abdominal, intercostal ou 
batimento de haletas? Como está a 
saturação? Como está o estado de 
consciência, como está a fala ou choro? 
Crise leve 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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• Crise leve: pct que chegou sibilando, mas não tem esforço respiratório importante, 
saturação de oxigênio acima de 90%, pct sem alteração de consciência, sem alteração 
de fala nem de choro. 
• Fazer O2 se necessário - manter St O2 > 92. 
• Fazer ataque → se não melhorar entrar com corticoide sistêmico e tentar espaçar a 
dose de ataque.
• Broncodilatador de curta se não melhorou corticoide. 
Crise moderada 
• Crise moderada: pct com fala entrecortada, StO2 = 90%.
• Conduta: Ataque e corticoide sistêmico na 1ª hora.
• Broncodilator de curta + corticoide na 1ª hora, se não melhorar ipatrópio. 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Crise grave 
• Crise grave: StO2 < 90%, superficializando respiração, muito sinal de esforço, tiragem 
intercostal, batimento de paleta, letárgico, não consegue mais falar, fala mais débil. 
• Conduta: O2, ataque, corticoide na primeira hora e ipatrópio. 
• Ataque com ipatrórpio + β2 + corticoide na 1ª hora + sulfato de magnésio se não 
melhorar. 
Doses 
• Orientações p/ uso de bombinha
- Tampar base do nariz e queixo. 
- Cç > 7 a pode usar peça bucal → 5-10 inspirações profundas a cada jato. 
- Cç sentada, agitar, acoplar ao espaçador e apertar → forma fumaça no espaçador.
- Segurar de forma firme e esperar 15 segundos e pedir cç para fazer inspiração 
profunda.
- Espaçador → seleção de partículas para deposição pulmonar distal, adulto não usa. 
- Dica p/ ver se acabou a medicação → colocar na água, se boiar acabou o remédio.
- Limpeza → molho em bacia com água e detergente por 15-20 min, deixar secar e 
guardar.
• Espaçou de 4/4 horas → agora ta sem esforço, ta saturando bem, ta chiando um 
pouco a tosse pode persistir de leve, mas já tem condição de ir para casa, manter 
Aerolin de 4/4 horas, manter corticoide oral de 3-5 dias e procurar pediatra. 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Fluxograma 
 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Caso clínico 02 
Enzo 11 meses, tosse há 04 dias. 
Mãe (Marta) relata que a uma semana criança vai apresentando sintomas gripais, coriza e 
espirros. Afirma ronco, congestão nasal e secreção nasal transparente. Relata que há 04 
dias tem apresentado tosse seca evoluindo para produtiva, afirma piora durante o 
período noturno, apresenta também cansaço nos últimos 02 dias. Afirma febre não 
termometrada. Melhora do quadro com lavagem com soro e nebulização, porém piora 
nos últimos dias. Em uso de sulfato ferroso e vitamina D, vacinação em dia. Relata que 
irmã mais velha apresentou quadro gripal na semana anterior, com melhora espontânea 
em 03 dias. Irmã e mãe portadoras de rinite. 
Exame físico: 
Criança ativa alerta, chorando forte, afebril.
Ausculta difusa de sibilo, estertores, roncos de projeção.
Utilização da musculatória abdominal, tempo expiratório prolongado, discreta tiragem 
subcostal, StO2 = 94 % e FR=52. 
ACV sem alterações. 
Comentário: 
Idade compatível, abaixo dos 02 anos quando pensarmos em quadro respiratório baixo, 
temos que pensar em bronquiolite e sabemos que abaixo dos 02 anos 80% dos quadros 
são virais, a criança e a irmã apresentaram pródromos gripais e ouve-se sibilos na 
ausculta. A broquiolite viral aguda é o 1º episódio de broncoespasmo na criança, pode se 
tratar de uma exarcebação de asma ou mesmo diagnóstico diferencial, no entanto, o 
primeiro episódio de broncoespasmo acompanhadode pródromos gripais com essa 
ausculta a primeira hipótese é bronquiolite. É uma inflamação da via aérea distal também, 
o diagnóstico sindrômico é uma obstrução de via aérea inferior. La na asma temos um 
sibilo seco e uma constrição muscular, aqui tem inflamação. 
Exames complementares: 
Hiperinsuflação, uai mas sibila e tem hiperinsuflação, então é a 
mesma coisa da asma? Podia ter um raio X normal? Sim. Podia 
vir um raio X infiltrado? Sim. Ele vai te ajudar? Não. Vai mudar 
sua conduta? Não. Então precisamos dele? Não. Mas o fato é, 
estou aprisionando ar do mesmo jeito, tenho uma obstrução de 
via aérea inferior do mesmo jeito. Mas aqui é diferente, não tem 
alteração da musculatura, aqui vai ser 
um acúmulo de edema e secreção, uma 
impactação mucoide, com isso vai 
diminuindo a luz do brônquio e vai gerar 
a hiperinsuflação. Mas vemos que a musculatura do brônquio 
não altera. Ah, mas esse menino, a irmão tem asma e ele tem a 
pele muito seca, parece que tem uma dermatite atópica, será 
que se esse vírus entrar em contato com ele, ele pode reagir? 
Pode, em algumas crianças podemos ter alguns componentes 
nos lactentes sibilantes. 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Classificação: 
Chegou um pct no seu consultório tá 
chiando, tá com utilização de musculatura 
abdominal, mas satura bem, mama bem, 
não tem alteração de choro, bronquiolite 
leve. Chegou um pct com choro mais curto, 
a saturação já tá caindo, já tem tiragem 
intercostal ou já está evoluindo para 
batimento de haleta já é moderado a grave, 
para sabermos o manejo. Vamos avaliar a 
ingesta oral, a FR, o padrão respiratório, saturação e comportamento. 
Tratamento 
• Suporte → doença viral autolimitada, pode prolongar por até 3 a 4 semanas. 
- Oxigênio se necessário, se for uma criança muito pequena, muito prostradinha, usar o 
Hood. 
- Dieta 0
- Hidratação venosa
- Corticoide → não altera evolução da doença, gravidade, indicação de internação, 
nem tempo de permanência hospitalar e período de melhora. 
- Broncodilatador β2→ não trata bronquite viral, existe evidência para deixar na 
prescrição → histórico familiar ou pessoal de atopia → prova terapêutica → se não 
responder, retirar. 
- Solução salina hipertônica (3-5%) →não altera evolução da doença, gravidade, 
indicação de internação, nem tempo de permanência hospitalar e período de 
melhora. 
Prevenção 
A bronquiolite pode ser causada por qualquer vírus, mas temos uma incidência grande 
de vírus sincicial respiratório. Então prevenimos com cuidados, evitar frequentar lugares 
cheios com RN, higiene, lavagem de mãos. Para crianças pré-maturas, com doenças 
pulmonares, cardíacas então essas crianças até completarem 02 anos - quando estão 
mais susceptíveis a infecções virais, quando estão criando imunidade e quando a via 
aérea tem um calibre muito peculiar, que reduz a luz com qualquer catarro. Usamos pra 
essas crianças um anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório, 
Palivizumabe. 
Dose 1 a 5 doses: 15 mg/kg IM 30/30 
dias
Sazonalidade do vírus sincicial 
respiratório (VSR) e períodos de 
aplicação do Palivizumabe no Brasil, por 
regiões geográficas. 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria
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Hood: 
Manejar até conseguir desmamar do oxigênio e o ideal é chegar na menor FiO2 que 
mantenha a 
saturação 
desejada. 
Dra. Mª Fernanda FAME Pediatria