SARS: Síndrome Respiratória Aguda Grave

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SARS 
 
Autor(es) 
Edimar Pedrosa Gomes1 
Abr-2008 
 
1 - O que é SARS? 
SARS é uma sigla em inglês que significa síndrome respiratória aguda grave (severe acute 
respiratory syndrome), usada para descrever um conjunto de sinais e sintomas de um quadro 
pneumônico atípico, rapidamente progressivo, de causa inicialmente desconhecida. No Brasil, 
este quadro ficou conhecido também como "pneumonia asiática". 
2 - Qual a causa da SARS? 
As investigações iniciais apontavam para um agente possivelmente viral, devido principalmente 
à não resposta aos antibióticos, culturas bacterianas negativas e ausência de evidência de 
invasão histopatológica bacteriana. O agente foi identificado pelo CDC (Centers for Desease 
Control), como um novo coronavírus, cultivado inicialmente em culturas Vero E6 e detectado 
em seguida por imunofluorescência indireta, PCR e microscopia eletrônica. 
3 - Existem reservatórios do vírus da SARS na natureza? 
Durante a epidemia, uma série de animais foram sacrificados, principalmente felinos e outras 
espécies semelhantes, por serem portadores de coronavírus que poderiam estar envolvidos na 
SARS, o que não foi confirmado. Posteriormente, dois estudos genéticos revelaram uma 
semelhança de 88% a 92% entre o vírus da SARS e um coronavírus encontrado em morcegos 
chineses. Esta semelhança aumenta a probabilidade destes animais serem reservatórios desta 
doença. 
4 - Como surgiu a SARS? 
No final do ano de 2002, na província de Guangdong, na China, 305 casos de pneumonia 
atípica grave, com alto índice de contaminação de familiares e profissionais de saúde, foram 
relatados, sendo o agente etiológico desconhecido. Um nefrologista de Guangdong que viajou 
para Hong Kong poderia ser o responsável pela disseminação do vírus pelo continente asiático, 
tendo evoluído com insuficiência respiratória grave e morte no hospital de Hong Kong. 
Entre novembro de 2002 e fevereiro de 2003, 792 casos foram notificados nesta província 
chinesa. Em fevereiro de 2003, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) 
publicou 10 casos considerados epidemiologicamente definidores da síndrome respiratória 
aguda grave. Todos estes pacientes formavam uma rede de contatos que demonstrava que a 
doença poderia ser transmitida por contato direto e/ou fômites. Em março de 2003, a 
Organização Mundial da Saúde (OMS) dava o alerta mundial da nova epidemia que já atingia 
toda a China. Ao final do mesmo ano, um total de 8.422 casos com 916 mortes já haviam sido 
confirmados, atingindo 29 diferentes países na Ásia, Europa e América do Norte. A maior parte 
dos pacientes eram adultos, com poucos casos em pessoas com menos de 15 anos de idade, 
sendo nenhum fatal entre as crianças. 
5 - Qual a situação atual da SARS no mundo? 
Atualmente não há casos de transmissão da SARS no mundo. Os últimos casos de infecção 
pelo vírus SARS-CoV foram notificados na China, em abril de 2004. Os últimos casos relatados 
foram os de um aluno de pós-graduação do National Institute of Virology, sua mãe (que faleceu 
da doença) e mais sete contactantes que adquiriram a doença. 
6 - Qual a letalidade da SARS? 
A letalidade da SARS chegou a 11% durante a epidemia. Os idosos com mais de 60 anos 
apresentaram uma letalidade que chegou a 43%. 
7 - O que são os coronavírus? 
Os coronavírus são vírus RNA que apresentam um halo ou coroa (corona) quando vistos no 
microscópio eletrônico. Pertencem à família Coronaviridae (gêneros Tonovírus e Coronavírus). 
São causadores de doenças de vias aéreas superiores de leve a moderada intensidade em 
humanos (resfriados e pneumonias em idosos e neonatos). Nos animais, os coronavírus são 
 
1 Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF. 
 
 
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causadores de doenças respiratórias, gastrointestinais, hepática e neurológica (gatos, cães, 
porcos, camundongos e aves). A forma de vírus responsável pela SARS, chamado de SARS-
CoV, não pertence a nenhum dos gêneros previamente reconhecidos dessa família. 
8 - Quanto tempo os coronavírus sobrevivem no meio ambiente? 
Os vírus encapsulados como os coronavírus não sobrevivem longo tempo no meio ambiente 
(em torno de 3 horas). No entanto, o novo coronavírus causador da SARS foi encontrado viável 
no meio ambiente em espécimes secos e líquidos até após 24 horas. 
9 - Qual o período de incubação da doença? 
Em média 10 dias de período de incubação. Os casos relatados variaram de 2 a 12 dias. 
10 - Como se dá a transmissão do vírus? 
A forma primária de transmissão do vírus ocorre pelo contato próximo de pessoas infectadas 
com sadios. O contato próximo é definido como pessoas que vivem na mesma casa ou alguém 
que está cuidando de um paciente com SARS, não incluindo andar na rua ou sentar em uma 
sala de espera por um curto período de tempo. Formas potenciais de contaminação incluem 
tocar a pele ou objetos de outra pessoa que estejam contaminados com gotículas infectadas 
com o vírus e em seguida tocar os olhos, nariz ou boca. O mesmo pode ocorrer quando alguém 
tosse ou espirra em locais fechados ou próximo da face de outra pessoa sadia. Apesar de água 
e esgoto serem sugeridos como formas de propagação do vírus, durante a epidemia, as 
principais formas de propagação foram pelo ar e por fômites. 
11 - Por qual período o paciente pode transmitir a SARS? 
Acredita-se que assim que o paciente inicia com febre e tosse, ele começa a transmitir a 
doença. No entanto, quanto tempo depois de iniciado os sintomas o paciente continua a 
transmitir o vírus é um dado desconhecido. 
12 - Quais os sinais e sintomas da SARS? 
Os sintomas mais comuns descritos nos casos de SARS foram febre (100%), sibilos (73%), 
mialgias (61%), tosse e cefaléia (50%). Os sintomas habitualmente começam com pródromos 
como febre (>38º), associado ou não com calafrios, cefaléia, astenia e dores pelo corpo. 
Algumas pessoas relatam sintomas respiratórios leves no início do quadro, assim como diarréia 
não associada ao uso de antibióticos. Após 2 a 7 dias do início da febre, surge a tosse seca 
e/ou dispnéia que pode progredir para insuficiência respiratória. Em 10% a 20% dos casos será 
necessário o uso de suporte ventilatório mecânico. O pico da viremia ocorre em torno do 
décimo dia de infecção e pode estar associado a envolvimento de múltiplos órgãos. Em casos 
fatais, o vírus foi encontrado em pulmões, ossos, fígado e rins. 
No exame físico torácico, é comum o encontro de estertores e macicez à percussão. Alterações 
cardiovasculares, neurológicas e abdominais não foram relatadas. 
13 - Quais as características radiológicas da SARS? 
Os padrões radiológicos variam do normal a infiltrados difusos intersticiais semelhantes à 
síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Infiltrados intersticiais bilaterais são 
comuns, mas áreas de consolidação são descritas. Em alguns casos, a radiologia pode ser 
normal durante toda a evolução da doença. A tomografia também demonstra áreas de 
consolidação difusa associadas a áreas normais e de vidro fosco ou intersticial reticulonodular 
(principalmente no início dos sintomas respiratórios). Foram descritos a presença de 
broncograma aéreo à tomografia é comum, assim como consolidações subpleurais, formação 
de cistos em casos de doença avançada, pneumotórax e pneumomediastino. 
Exemplos de casos clínicos de SARS podem ser encontrados no site: 
http://www.droid.cuhk.edu.hk/web/atypical_pneumonia/atypical_pneumonia.htm 
14 - Quais as alterações laboratoriais da SARS? 
Pacientes com SARS apresentam leucograma normal ou com discreta leucopenia, porém com 
freqüente linfopenia de células T. Outras alterações laboratoriais incluem trombocitopenia, 
aumento de enzimas hepáticas e creatinina, além de elevações de LDH. 
15 - Quais os exames devem ser pedidos em caso de suspeita de SARS? 
Inicialmente os exames diagnósticos devem incluir: radiografia de tórax, hemocultura, 
coloração do escarro com Grame cultura e testes para patógenos virais, principalmente o 
 
 
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influenza A e B e o vírus sincicial respiratório. O teste com antígenos urinários para Legionella 
e Pneumococo devem ser considerados. Deve-se guardar amostras de sangue, soro e 
secreções respiratórias até que um diagnóstico definitivo seja feito. Além dos testes que 
buscam um diagnóstico etiológico, hemograma completo, pesquisa de enzimas hepáticas, 
creatinina e gasometria arterial poderão ser úteis. 
Amostras de soro devem ser coletadas na fase aguda e de convalescença da doença (> 21 
dias de sintomas) e guardadas para futuras análises. Esta recomendação é válida para os 
casos que preenchem os critérios definidores da doença. 
Cuidados com a coleta dos materiais podem ser obtidos no site www.cdc.gov. 
16 - Existe algum teste diagnóstico que defina a doença? 
Testes ELISA anti-IgG podem ser utilizados como testes diagnósticos. A grande limitação 
destes testes está na demora da soroconversão, o que em média ocorre no 20° dia de doença, 
podendo demorar mais tempo. Isso faz com que sejam limitados durante epidemias com vários 
casos agudos dependendo de definição etiológica. Os testes com PCR, apesar de mais 
sensíveis que as culturas de vírus, ainda não possuem sensibilidade suficiente para um 
diagnóstico precoce. 
De acordo com a rede de laboratórios da OMS e do CDC, os exames diagnósticos e os 
espécimes que podem ser coletados estão descritos na tabela 1. 
Tabela 1. Espécimes e exames diagnósticos pertinentes para SARS 
Tipo de 
amostra 
Método Conservação Tempo de 
coleta 
Provável uso 
Nasofaringe 
Aspirado: 
espécime de 
escolha para 
vírus 
respiratórios 
Frasco estéril 
Tº +4ºC 
A qualquer 
momento da 
doença. De 
preferência no 
início dos 
sintomas 
Naso ou 
orofaringe Swab 
Frasco estéril 
na temperatura 
de + 4ºC 
Em qualquer 
tempo do curso 
da doença. Mais 
útil no início da 
doença. 
Cultura de vírus 
PCR 
Microscopia 
eletrônica 
Traqueal Aspirado 
Lavado 
broncoalveolar 
Líquido pleural Pleural tap 
Meio 
centrifugado: 
células fixadas 
em formalina. 
Fluído em 
frasco estéril 
guardado em 
gelo. Células 
fixadas ou 
congelada. 
Quando 
clinicamente 
apropiado: 
paciente 
intubado com 
doença severa 
ou líquido 
pleural 
presente. 
No início da 
doença ou no 
quadro mais 
avançado 
Culturas padrões. 
Cultura viral. 
PCR 
Microscopia 
eletrônica 
Imunofluorescência 
ou biologia 
molecular 
Urina Coletor 
estéril 
2 a 3 ml 
centrifugados Fase aguda 
Detecão de 
antígeno 
Cultura de vírus 
PCR 
Fezes 
10-50 ml em 
um coletor em 
gelo. 
A qualquer 
tempo. Melhor 
colher em torno 
do 10º dia 
Cultura de vírus 
PCR 
Microscopia 
eletrônica 
Conjuntiva Swab 
Frasco de 
transporte de 
virus em gelo 
Assim que 
possível 
Cultura de vírus 
PCR 
Microscopia 
eletrônica 
 
 
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Tipo de 
amostra 
Método Conservação Tempo de 
coleta 
Provável uso 
Soro Em gelo ou 
congelado 
Agudo: assim 
que possível (> 
7 dias) 
Convalescente: 
depois de 3-4 
semanas 
Detecção de 
anticorpos 
específicos (IgM, 
IgA e aumento de 
títulos de IgG) 
Sangue Frasco de hemocultura 
Cultura padrão, 
PCR 
Tecido 
(biópsia e 
autópsia 
Pulmão e 
vias aéreas 
superiores 
Frasco de 
transporte com 
meio para vírus 
ou salina. –70º 
 
Microscopia 
eletrônica 
Imunofluorescência, 
Biologia molecular 
 . Órgãos 
Fixado em 
formalina ou 
parafina. 
 
Microscopia 
eletrônica 
Adaptado de www.who.int/csr/sars/en 
17 - Quais as alterações anátomo-patológicas na SARS? 
Os casos de biópsias pulmonares evidenciaram dano alveolar difuso. Os casos de necropsia 
mostraram edema alveolar com focos de hemorragia e formação de membrana hialina. Ocorre 
descamação de pneumócitos, com poucas células inflamatórias livres nos alvéolos. Existem 
focos de tecido mixóide fribroblástico e pneumonia em organização com espessamento dos 
septos alveolares. Não são encontradas áreas de necrose, inclusões virais, de fungos ou de 
bactérias. 
18 - Quais os critérios diagnósticos de SARS da OMS? 
Caso suspeito 
Paciente que apresente: 
• febre > 38ºC e 
• tosse ou dificuldade respiratória; 
• contato com caso diagnosticado como SARS ou história de viagem ou residência em 
área de transmissão da SARS num período de 10 dias do início dos sintomas. 
Caso provável 
Um caso suspeito que apresente: 
• radiografia de tórax com pneumonia ou achados sugestivos de síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA) ou 
• exame laboratorial positivo para vírus da SARS ou 
• caso suspeito com insuficiência respiratória evoluindo para morte com autópsia 
demonstrando SDRA de causa indeterminada. 
 
19 - Quais os critérios diagnósticos da SARS do CDC? 
Os critérios diagnósticos da SARS do CDC buscam definir e classificar a doença, buscando 
critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. 
Critérios clínicos: 
• No início da doença a presença de dois ou mais dos seguintes sintomas: febre, sibilos, 
câimbras, mialgia, cefaléia, diarréia, odinofagia ou rinorréia. 
• Sintomas de doença respiratória leve a moderada: temperatura maior que 38ºC e um 
ou mais sintomas respiratórios como tosse, dispnéia, dificuldade respiratória ou 
hipóxia. 
• Sintomas de doença respiratória grave: os mesmos da doença respiratória leve a 
moderada mais um ou mais dos seguintes: síndrome do desconforto respiratório, 
autópsia com achados consistente com SDRA de causa não definida. 
 
 
 
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Critérios epidemiológicos: 
• Possível exposição ao vírus da SARS: viagem a local de casos suspeitos de SARS ou 
casos domésticos documentados de SARS nos últimos 10 dias antes do início dos 
sintomas ou contato com paciente com sintomas respiratórios e que tenha contato com 
áreas de transmissão da doença. 
• Provável exposição ao vírus da SARS: 10 dias antes do sintomas, contato próximo com 
pessoa com SARS confirmada ou com sintomas respiratórios cuja cadeia de 
transmissão leve a um caso confirmado de SARS. 
Critérios laboratoriais: 
• Detecção de anticorpos para SARS-CoV por um teste validado pelo CDC ou 
• Isolamento do vírus SARS-CoV em cultura de células de um espécime clínico ou 
• Detecção do RNA do vírus SARS-CoV por RT-PCR validado pelo CDC ou com 
confirmação subseqüente em um laboratório de referência. 
Critérios de exclusão: 
• Um diagnóstico alternativo explica a doença ou 
• Ausência de anticorpos SARS-CoV em soro de paciente convalescente obtido após 28 
dias do início dos sintomas ou 
• O caso reportado é baseado em uma exposição a um paciente que não teve critérios 
epidemiológicos ou laboratoriais para confirmação como SARS. 
 
20 - Como é a classificação dos casos de SARS pelo CDC? 
Baseado nos critérios diagnósticos, o CDC classifica os pacientes em: 
SARS RUI – relatos de pessoas de áreas onde a SARS não é conhecidamente ativa. 
• SARS RUI-1: casos compatíveis com SARS em grupos provavelmente infectados com 
SARS-CoV se o SARS-CoV é introduzido por uma pessoa sem ligações 
epidemiológicas claras com casos conhecidos ou lugares com casos conhecidos. 
• SARS RUI – 2: casos que preenchem os critérios clínicos para doença leve a 
moderada e os critérios epidemiológicos de possível exposição. 
• SARS RUI – 3: casos preenchendo os critérios para doença grave e critérios 
epidemiológicos de possível exposição. 
• SARS RUI – 4: casos preenchendo os critérios para sintomas iniciais ou doença leve a 
moderada e critérios epidemiológicos para exposição provável. 
SARS CoV 
• Provável caso de SARS-CoV doença: preenche os critérios para doença respiratória 
severa e critérios epidemiológicos de exposição provável. 
• Caso confirmado de SARS-CoV: doença clinicamente compatível e confirmada 
laboratorialmente. 
 
21 - Qual o tratamento para pacientes com SARS? 
O CDC recomenda que o paciente suspeito de estar desenvolvendo a síndrome receba o 
mesmo tratamento que seria usado para qualquerpaciente com pneumonia atípica grave 
adquirida na comunidade, não esquecendo do suporte ventilatório em caso de insuficiência 
respiratória aguda. 
Quanto ao tratamento específico, vários esquemas antivirais foram tentados, incluindo a 
ribavirina, oseltamivir e lopinavir-ritonavir, porém sem eficácia estabelecida. A ribavirina foi o 
antiviral mais utilizado nos casos até 2004; no entanto, estudos in vitro não demonstraram 
atividade contra o vírus da SARS. O uso de corticóides também foi relatado em vários casos, 
com eficácia também não comprovada. Outros tratamentos como interferom alfacon-1 com 
corticóides, anticorpos monoclonais e globulinas hiperimunes também foram descritos, mas 
sem um consenso sobre o uso. 
 
 
 
 
 
 
 
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22 - Um paciente que tenha se recuperado da SARS pode ficar doente novamente ou ter 
uma recaída da doença? 
Sabe-se apenas que alguns fatores como o próprio vírus, a imunidade do hospedeiro e como a 
doença é conduzida podem influenciar na evolução e recuperação do paciente. No entanto, os 
critérios de imunidade, recaída e re-infecção ainda não foram definidos. 
23 - Quais as recomendações em caso de viagens para áreas afetadas? 
Não há no momento nenhuma restrição quanto a áreas afetadas, uma vez que desde 2004 não 
há mais relato de casos da doença. Em caso de viagens internacionais os sites 
www.cdc.gov/ncidod/sars/travel.htm e www.cdc.gov/ncidod/sars/exposuremanagement.htm 
podem ser consultados previamente para atualizações sobre as áreas afetadas e informações 
úteis paro o caso do viajante entrar em contato com pessoas doentes. 
24 - Quais as recomendações para pessoas que tenham contato com pacientes com 
SARS? 
O CDC elaborou um fluxograma de condutas nas situações de contato: 
 
 
25 - Existem métodos de imunização para a SARS? 
No momento não há vacinas disponíveis para teses em humanos. Estudos prosseguem em 
animais. A administração de anticorpos monoclonais é uma outra possibilidade de prevenção 
da doença que ainda permanece em estudos. Estes anticorpos são baseados em anticorpos 
desenvolvidos em mais de 90 % dos pacientes com SARS e reativos in vitro contra o vírus 
SARS-CoV. 
26 - Leitura recomendada 
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised U.S. surveillance case definition for 
severe acute respiratory syndrome (SARS) and update on SARS cases-United States and 
worldwide, December 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:1202-1206. 
Christian MD, Poutanen SM, Loutfy MR et al. Severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis 
2004;38:1420-1427. 
 
 
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Hirsch MS. Severe acute respiratory syndrome (SARS). In. Rose DB. Up to date 2008 volume 
16.1, 2008. 
Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS et al. A novel coronavírus associated with severe acute 
respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1953-1966. 
Lim PL, Kurup A, Gopalakrishna G et al. Laboratory-acquired severe acute respiratory 
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Poutanen SM, Low DE, Henry B et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in 
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associated coronavirus infection. Ann Intern Med 2004;140:614-619. 
Tsang KW, Ho PL, Ooi GC et al. A Cluster of Cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in 
Hong Kong. N Engl J Med 2003;348:1977-1985.