SDRA
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de SDRA. 
Como não se tem ainda a técnica ideal, diferentes estratégias têm sido propostas para o ajuste 
da PEEP na SDRA: 
\u2022 utilização de tabelas que ajustam a PEEP com base na FIO2 necessária no 
momento; 
\u2022 ajuste da PEEP que se associa à melhor complacência do sistema respiratório; 
\u2022 ajuste da PEEP com a tomografia computadorizada de tórax; 
\u2022 ajuste da PEEP no maior valor que permite o uso de um volume corrente de 6 
ml/kg e uma pressão de platô de 30 cmH2O. 
 
21 - Como escolher a PEEP com base na FIO2? 
Pode-se estabelecer um roteiro de elevação da PEEP com base na FIO2 necessária, conforme 
ilustrado na tabela 5. Esta estratégia foi testada em um grande estudo multicêntrico com 
pacientes com SDRA e lesão pulmonar aguda e não mostrou resultados animadores, ou seja, 
ajustes mais elevados da PEEP, em comparação com ajustes mais baixos, não se traduziram 
em benefícios clínicos como mortalidade ou duração da ventilação mecânica. Em função 
desses resultados, esta estratégia não tem sido empregada. 
Tabela 5. Protocolo de elevação progressiva da PEEP conforme a FIO2 necessária 
Passos 1 2 3 4 5 6 7 8 
FIO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 
 
Passos 9 10 11 12 13 14 15 16 
FIO2 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,0 
PEEP 18 20 20 20 20 20 20 22 
 
22 - Como escolher a PEEP com base na complacência do sistema respiratório? 
O ajuste da PEEP com base na melhor complacência do sistema respiratório deve ser feito 
após uma manobra de recrutamento, que será descrita mais a frente. Após a manobra, deve-se 
colocar o paciente em ventilação volume-controlada com fluxo quadrado, com volume corrente 
em torno de 6 ml/kg, FIO2 de 100%, freqüência respiratória entre 12 e 15 irpm e pausa 
inspiratória de 0,5 a 1 segundo. Com esses parâmetros, níveis decrescentes de PEEP vão 
sendo testados (25-23-21-19-17-15-13-11-9) durante aproximadamente 10 ciclos e, para cada 
um deles, a complacência estática é calculada. A PEEP \u201cideal\u201d é a que determinou a melhor 
complacência ou 2 cmH2O acima desta. Escolhida a PEEP \u201cideal\u201d, deve-se repetir a manobra 
de recrutamento e ajustar o valor da PEEP após a mesma. Uma gasometria arterial 30 minutos 
após todo este processo mostrando uma relação PaO2/FIO2 maior que 350 mmHg confirma a 
eficácia do recrutamento e de sua manutenção pela PEEP. 
23 - Como escolher a PEEP com base na tomografia computadorizada? 
A PEEP pode ainda ser ajustada durante a tomografia computadorizada do tórax. Durante o 
exame, observa-se a abertura dos alvéolos com a manobra de recrutamento (descrita mais a 
frente) e o momento em que, reduzindo-se progressivamente a PEEP, começa a aparecer 
novamente colapso alveolar. A PEEP escolhida será aquela imediatamente antes do 
reaparecimento de áreas de colapso alveolar. Pode-se ainda identificar se há áreas de 
hiperinsuflação e titular uma PEEP que mantenha o máximo de abertura de alvéolos sem 
hiperdistensão de outras áreas. 
 
 
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Trata-se de um excelente método de titulação da PEEP que tem, entretanto, como limitação a 
necessidade de deslocamento do paciente até o local de exame, o que exige uma boa 
estrutura para que o procedimento seja feito com segurança. 
24 - Como escolher a PEEP com base nos ajustes de volume corrente e pressão de 
platô? 
Uma interessante estratégia de ajuste da PEEP foi descrita por Mercat e colaboradores, em 
estudo publicado no JAMA, em 2008. Os autores propuseram a fixação do volume corrente em 
6 ml/kg de peso ideal e da pressão de platô em 28-30 cmH2O, sendo então ajustada a maior 
PEEP que permitia esses limites. Esta estratégia foi comparada a outra, denominada de 
ventilação com mínima distensão, na qual uma PEEP, entre 5 e 9 cmH2O (média de 6,7 cmH2O 
no terceiro dia), era ajusta junto com volume corrente de 6 ml/kg, o que determinava baixas 
pressões de platô. Os pacientes ventilados com níveis mais elevados de PEEP e com platô de 
30 cmH2O melhores níveis de oxigenação de complacência respiratória, foram desmamados da 
ventilação mais rapidamente e necessitaram menos frequentemente de estratégias ventilatórias 
de resgate em função de hipoxemia grave (por exemplo, ventilação em posição prona, óxido 
nítrico e almitrina). Considerando-se todos os pacientes, não houve diferença de mortalidade 
entre os grupos, mas considerando-se apenas os com SDRA (excluindo-se os com lesão 
pulmonar aguda), houve uma maior sobrevida no grupo com PEEP mais elevada que quase 
alcançou significância estatística (p=0,08). 
Os resultados deste estudo mostram claramente benefícios clinicamente relevantes da 
utilização de níveis mais elevados de PEEP. O ajuste da PEEP sugerido neste trabalho é 
simples e prático, podendo ser facilmente aplicado no dia-a-dia. 
25 - O que são as manobras de recrutamento alveolar e por que fazê-las na síndrome do 
desconforto respiratório agudo (SDRA)? 
Como já foi discutido anteriormente, na SDRA há extensas áreas colapsadas que se 
constituem em áreas de baixa V/Q ou shunt e, portanto, contribuem para a hipoxemia. A 
tentativa de abertura dessas áreas com a oferta do volume corrente, a cada ciclo da ventilação 
mecânica, acaba gerando altas pressões nos tecidos, lesando-os. Por isso, estratégias 
ventilatórias que promovam a abertura dessas áreas, ditas manobras de recrutamento alveolar, 
são recomendadas na ventilação mecânica da SDRA. 
Depois de recrutados, os alvéolos deverão ser mantidos abertos, o que será possível com a 
utilização de níveis adequados de PEEP. É interessante notar que a mesma PEEP que 
mantém os alvéolos abertos após o recrutamento não é suficiente para abri-los, em função da 
chamada histerese pulmonar. Histerese pulmonar é o nome dado para o fato de que a pressão 
gerada na inspiração, quando um dado volume encontra-se nos pulmões, na expiração, 
consegue manter um volume maior dentro dos pulmões (figura 5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 5. Considerando a linha vermelha, pode-se observar que para a mesma pressão, o volume 
pulmonar é maior na expiração do que na inspiração, em função da histerese pulmonar. Assim, após 
uma manobra de recrutamento, a PEEP ajustada será capaz de manter um maior volume de ar nos 
pulmões, ou seja, será capaz de evitar mais eficazmente o colapso alveolar. 
 
Do ponto de vista prático, a presença de histerese pulmonar faz com que a PEEP ajustada 
após uma manobra de recrutamento seja mais eficaz em manter os alvéolos abertos do que a 
ajustada sem recrutamento prévio. 
Apesar do embasamento teórico e de estudos fisiológicos que já demonstraram benefícios com 
manobras de recrutamento, ainda não há estudos que comprovem que elas melhoram o 
prognóstico final dos pacientes com SDRA. 
26 - Como fazer o recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA)? 
Ainda não há padronização bem definida para as manobras de recrutamento. Uma técnica 
freqüentemente empregada consiste na colocação do paciente em CPAP, com nível elevado 
de pressão (ex. 40 cmH2O), por um período em torno de 40 segundos. Durante essa manobra, 
deve-se desligar a opção de ventilação de \u201cback-up\u201d do ventilador, pois um ciclo dessa 
natureza a partir de uma pressão contínua de vias aéreas elevada pode causar barotrauma. 
Uma outra técnica de recrutamento pode ser implementada com o paciente em ventilação com 
pressão controlada. Escolhe-se um valor fixo de variação de pressão, em geral 15 cmH2O, e 
aumenta-se progressivamente a PEEP, de 20 cmH2O até 25 cmH2O, de 5 em 5 cmH2O, 
permanecendo em torno de 20 segundos em cada estágio. Em pacientes com pulmões mais 
heterogêneos, obesos ou com altas pressões abdominais (por ascite ou distensão gasosa), 
estes níveis de pressão podem não ser suficientes para o recrutamento, podendo ser 
necessários valores de 50 ou até memso 60 cmH2O de pressão de platô. É claro que 
aumentam os riscos de hipotensão e barotrauma, os quais devem ser pesados frente aos 
potenciais benefícios da manobra, considerando-se