Vantilação Mecânica_520674
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Vantilação Mecânica_520674


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à menor duração da ventilação mecânica nos pacientes, 
diminuindo suas complicações e seus custos. 
Sugerimos a seguinte rotina a ser seguida, dividindo-a em três seguimentos relativamente 
distintos: 
\u2022 condições gerais do paciente; 
\u2022 capacidade de oxigenação; 
\u2022 capacidade de ventilação. 
 
 
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Condições gerais: 
\u2022 Resolução ou melhora da causa da falência respiratória. 
\u2022 Supressão da sedação e da curarização: deve ser tentada todos os dias. 
\u2022 Nível de consciência adequado. 
\u2022 Estabilidade hemodinâmica (drogas vasoativas em doses mínimas ou ausentes). 
\u2022 Ausência de sepse ou hipertermia significativa. 
\u2022 Ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos (potassemia, calcemia, 
magnesemia, fosfatemia, equlíbrio acido-base). 
\u2022 Ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica com anestesia geral próxima. 
Capacidade de oxigenação: 
\u2022 PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma fração inspirada de oxigênio menor ou 
igual a 0,4 (40%) e PEEP < 5cmH2O 
Capacidade de ventilação (com o paciente em tubo T): 
\u2022 Volume corrente > 5ml/kg 
\u2022 Freqüência respiratória menor que 30 respirações por minuto 
\u2022 Pressão inspiratória máxima < -25 cmH2O 
\u2022 Relação freq. respiratória / volume corrente em litros < 100 (Índice de Tobin ou 
índice de respiração rápida e superficial) \u2013 atualmente o índice mais usado para 
avaliar a capacidade de ventilação, devendo ser medido após um minuto de tubo T. 
48 - O que é o teste de respiração espontânea no desmame da ventilação mecânica? 
O desmame deve ser sempre iniciado com o que é denominado de teste de respiração 
espontânea ou interrupção abrupta da ventilação mecânica. Nela os pacientes são colocados 
em respiração espontânea em tubo T, com oferta de oxigênio (+5l/min) durante 30 minutos a 2 
horas. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a oximetria de pulso, freqüência 
respiratória e cardíaca, pressão arterial e nível de consciência. Nesse período, são 
considerados critérios para suspensão do desmame: 
\u2022 Freqüência respiratória > 35 rpm 
\u2022 Índice de Tobin > 100-105 
\u2022 SaO2 < 90% 
\u2022 Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal) 
\u2022 Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal) 
\u2022 Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência 
Se após duas horas, o paciente não apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser 
extubado. As taxas de necessidade de reintubação são de 15 a 19%. Caso o paciente 
apresente algum critério de suspensão do desmame, ele deve retornar para a ventilação 
mecânica nos parâmetros anteriores à tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade 
de interrupção da ventilação pelo menos uma vez ao dia. 
Observações quanto ao teste de respiração espontânea: 
\u2022 Não há consenso sobre a duração ideal do teste de respiração espontânea. 
Classicamente ele é feito ao longo de 2 horas, mas alguns estudos encontraram 
resultados semelhantes com 30 minutos. 
\u2022 Outros estudos também já demonstraram que o teste pode ser conduzido com a 
mesma eficácia com o paciente em ventilação mecânica, nas modalidades pressão 
de suporte, CPAP ou ventilação assistida proporcional. 
49 - Para o paciente que não é extubado após o teste de respiração espontânea, qual a 
melhor modalidade de desmame? 
A três principais modalidades de desmame (tubo T, pressão de suporte e SIMV) já foram 
amplamente comparadas. Hoje já há um consenso de que a SIMV isolado (sem pressão de 
suporte) é pior que as outras duas modalidades, pois torna o desmame mais prolongado. Em 
relação ao tubo T e pressão de suporte, ainda não há definição sobre qual o melhor método e 
 
 
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os dois podem ser usados conforme a preferência da equipe, desde que obedecendo a uma 
rotina. 
 
 
50 - Como realizar o desmame com tubo T? 
Geralmente o desmame com tubo T é realizado com tentativas diárias, em processos idênticos 
ao teste de respiração espontânea. Quando o paciente consegue respirar espontaneamente 
por 2 horas, sem apresentar os critérios de suspensão do desmame, ele é extubado. 
Geralmente essas tentativas são realizadas durante o dia, quando é maior a possibilidade de 
acompanhamento do paciente pela equipe. 
Ainda há a possibilidade de se tentar o desmame com períodos progressivos de tubo T. O 
paciente é colocado em respiração espontânea por períodos crescentes (15 \u2013 30 \u201345 \u2013 60 \u2013 90 
\u2013 120 minutos), duas a três vezes por dia. Entre esses períodos ele retorna para os parâmetros 
de ventilação mecânica anterior ao início do desmame. Os mesmos critérios de suspensão de 
desmame descritos para a interrupção abrupta da ventilação são observados e, quando 
presentes, o paciente retorna para a ventilação mecânica, com reavaliação no dia seguinte. 
Quando o paciente consegue manter-se em ventilação espontânea, confortavelmente, por duas 
horas ele é extubado. 
O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e não requerer respiradores 
sofisticados. Entre as desvantagens, não se sabe exatamente a FIO2 que está sendo ofertada, 
o paciente não está \u201cprotegido\u201d pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de \u201cback-
up\u201d. Essas limitações tornam necessária uma monitorização mais de perto do paciente por 
parte da equipe. 
51 - Como realizar o desmame com pressão de suporte (PSV)? 
Quando se opta pelo desmame com PSV deve-se escolher uma modalidade em que os ciclos 
espontâneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou à maioria deles (SIMV com freqüência 
do respirador baixa, 2-3 por minuto). Deve-se manter um valor mínimo de PEEP (3 a 5 cmH2O) 
e iniciar com uma pressão de suporte que forneça um volume corrente em torno de 8 ml/kg e 
que mantenha a freqüência respiratória entre 20 e 30 por minuto. As reduções da PS devem 
ocorrer a cada 4 ou 6 horas, com valores de 2-4 cmH2O. Os mesmos critérios que indicam 
suspensão do desmame em tubo T devem ser avaliados. Quando o indivíduo é capaz de 
respirar confortavelmente, por duas horas, com PS de 7cmH2O ele pode ser extubado. 
Em relação ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivíduo 
conectado ao ventilador, com uma FIO2 definida e os mecanismos de alarmes e \u201cback-up\u201d 
ativados. Por outro lado, ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em função 
de sua comodidade, prolongar o desmame caso a equipe que assiste o paciente não esteja 
atenta às reduções dos valores de pressão de suporte. 
52 - Quais as principais causas de falha do desmame? 
A falência no desmame relaciona-se ao desequilíbrio entre a demanda ventilatória do indivíduo 
e sua capacidade de executar o trabalho ventilatório necessário para atendê-la. Diante da falha 
no desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatória e/ou fatores 
que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente. 
Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar 
\u2022 Depressão do centro respiratório (sedativos, alcalose metabólica, lesões do SNC). 
\u2022 Desordens musculares (desnutrição, DPOC, miastenia, distúrbios eletrolíticos, 
bloqueio neuromuscular prolongado). 
\u2022 Alterações da parede torácica. 
\u2022 Doenças neurológicas periféricas (lesão do frênico, polineuropatia do doente 
crítico). 
Fatores que aumentam a demanda ventilatória 
\u2022 Aumento da ventilação por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso) 
\u2022 Aumento das cargas elásticas (redução da complacência pulmonar ou torácica, 
auto-PEEP) 
 
 
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\u2022 Aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreção nas vias aéreas, 
obstrução da cânula) 
Em alguns pacientes o retorno à respiração espontânea pode não ser mais possível em função 
da irreversibilidade da condição que mantém a necessidade de ventilação mecânica. Nesses 
casos, deve-se considerar as possibilidades de ventilação mecânica domiciliar ou de ventilação 
mecânica não-invasiva. 
53 - Leitura recomendada 
Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 
2007;29:1033-1056. 
Bonassa J. Princípios