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2021/2 Antibioticoterapia ART 02. Princípios básicos do uso clínico de antimicrobianos Conceitos básicos • Antimicrobianos: substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre microorganismos inibindo a sua multiplicação (bacteriostático) ou causando a sua destruição (bactericida). - A maioria dos antimicrobianos são de origem naturais, como culturas de fungos. - A agentes capazes de exercer ação microbiana seletiva. - Englobam tanto os antimicrobianos quanto os quimioterápicos. • Antibióticos: substâncias produzidas por microorganismos para obter vantagens sobre outros microorganismos, como por exemplo um fungo produzindo uma determinada molécula para inibir o crescimento de uma determinada bactéria. • Quimioterápicos: substâncias desenvolvidas laboratorialmente para o combate a infecções, qualquer medicação produzida em laboratório é quimioterápico. • Probióticos: substâncias capazes de estimular crescimento de outro microrganismo, são capazes de estimular o crescimento de algum MO, muitas das vezes da nossa microbiota com efeitos hormonais, endócrinos e de quimiocitocinas. • Espectro antimicrobiano: espécie de MO afetados pelo fármaco. • Não é o espectro do antimicrobiano que faz ele ser potente ou não. • Muitas vezes um atb de não tão alta efetividade conseguem abranger vários grupamentos bacterianos, ou seja, eles são de amplo espectro, mas não tem tanta efetividade. • Quando falamos em infecções hospitalares, estamos pensando em germes capazes de produzir resistência a determinados atb e isso não tem nada a ver com a cobertura do atb - Curto espectro: específico para um grupamento bacteriano. Exemplo: só GRAM ⊕ ou só GRAM ⊖, ou só uma espécie específica. - Amplo espectro: vários grupamentos de bactérias diferentes (GRAM ⊖, GRAM ⊕, anaeróbio, atípicos ou intracelular). • Concentração Inibitória Mínima (MIC): - Concentração mínima do antimicrobiano necessária para inibir o crescimento de um MO, então é o nível sérico mínimo que eu tenho que chegar na concentração do atb para aquela determinada bactéria para que eu consiga pelo menos inibir o crescimento dela. - Eu sei que um microrganismo está resistente a um atb através do MIC, com o MIC eu consigo falar que pra essa determinada bactéria por mais que eu de a dose max do atb eu não consigo chegar a MIC, ou seja não consigo tratar esse bicho, ou seja esse bicho tá resistente. Então esse termo é muito importante na análise de antibiograma. - Muitas das vezes o atb tá sensível mas tá tão próximo ao MIC, que por fatores do paciente (obesidade, disfunção renal ou uso inadequado da medicação) vai resultar em doses subterapeuticas, o atb não vai funcionar. - Bacteriostática: capaz de parar a reprodução da bactéria, porém, não é capaz de destruí-la. - Gráfico: Todas as vezes que utilizamos um atb, seja VO ou EV, tem-se um pico de concentração e, com o tempo o ATB será depurado até alcançar uma concentração constante que será mantida até a próxima dose do antimicrobiano. Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE 2021/2 Antibioticoterapia ART • Concentração microbicida mínima (CMC): - Concentração de antimicrobiano necessária para destruir um determinado MO. - Depende da MIC e da característica da molécula, as penicilinas por ex tem um nível de atuação de bactericida, porque elas atuam na parede celular lisando a homeostase daquela célula bacteriana, alguns outros atb são bacteriostáticos porque vão atuar da síntese protéica da bactéria. - Bactericida: capaz de destruir a bactéria. - Geralmente é 2 a 4 vezes maior que a MIC. • Antibiograma X MIC - Através da medição do halo em que o atb conseguiu inibir o crescimento daquela placa bacteriana eu faço o cálculo do MIC. Classificação dos antimicrobianos • É uma classificação baseada nas características moleculares, tentamos aproximar essas características as coberturas bacterianas. • Β-lactâmicos: antimicrobianos que possuem na sua molécula o anel beta- lactâmico. - Penicilinas - Cefalosporinas - Carbapenêmicos - Monobactâmicos • Polipeptídeos: - Polimixinas: uso restrito dentro do nível hospitalar, ação muito específica, usado para Acinetobacter, curto espectro, mas potente. • Glicopeptídeos - Vancomicina: indicação estrita para GRAM ⊕ resistente, MRSA. • Lipopeptídeos • Macrolídeos • Lincosaminas • Quinolonas • Aminoglicosídeos • Tetraciclinas Classificação dos antimicrobianos: características moleculares • Microbicidas - bactericidas. - Β-lactâmicos: atua na parede celular das bactérias, destrói a parede celular. - Quinolonas: atuam diretamente no DNA bacteriano, destrói o arranjo e consequentemente o macroambiente bacteriano. • Microbiostáticos - Macrolídeos: atua na síntese proteica da bactéria, há longo prazo a bactéria vai ser exterminada, mas não por ação direta do atb. - Tetraciclinas Ação dos antimicrobianos A ação de qualquer atb é multifatorial, o atb não vai resolver o problema sozinho, depende das questões de farmacocinética, do nível de absorção, se tem ampla distribuição no organismo, se passa pela BHE, se passa pela barreira placentária, pelo metabolismo de excreção (renal Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE 2021/2 Antibioticoterapia ART ou hepático) e ai se tem concentração no local da infecção e a concentração no local da infecção chega pelo menos no MIC? Ai sim teremos o resultado de redução da mortalidade e melhora clinica. Mas também existem os fatores relacionados ao patógeno como o inóculo bacteriano, pode estar perto do MIC, mas se no inóculo a concentração não é suficiente, por exemplo, nos abcessos, eu posso tá no MIC, saber qual é o bicho, mas não adianta pois não há concentração nenhuma dentro do abcesso, ou seja, não consegue tratar aquele antimicrobiano, tem que drenar aquele abcesso, abcesso tratado é abcesso drenado. Coloração pelo GRAM • Fundamento: diferenças na composição da parede bacteriana entre bactérias. • Tem características de atuação, formas de replicação e virulência completamente diferentes e consequentemente níveis de atuação de atb diferentes. • Objetivos: 1. Classificação das bactérias. 2. Identificação de espécies. 3. Fornecimento de subsídios para o início de um tratamento com antibiótico de uma infecção bacteriana. • Bactéria GRAM ⊕: tem uma forte camada de peptídeoglicano, externa a sua membrana citoplasmática. Geralmente, germes de pele. • Bactéria GRAM ⊖ : além da membrana citoplasmático existe uma membrana externa sem peptídeoglicano Geralmente, do TU, TGI e ângulo de Treitz. Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE GRAM ⊕ GRAM ⊖ 2021/2 Antibioticoterapia ART Divisão esquemática dos principais germes de importância clinica, tem germes sem parede celular, germes involuidos ou os germes mais flexíveis, que são as espiroquetas. • Parede celular ausente: primitivas, ITU o próprio organismo consegue combater. • Espiroquetas: Leptospira (Leptospirose), Treponema (Sífilis) e o Borrelia. - O atb que atua para a Leptospira normalmente também vai atuar para o treponema, porque são bactérias involuídas, da mesma classe. - Leptospira → Ceftriaxona (β-lactâmico - cefalosporinas) - Doxiciclina → Borrelia (tetraciclina) - Treponema → Penincilina (β-lactâmico) • Bactérias de crescimento intracelular obrigatório - Bactérias atípicas (causadoras de pneumonias e IST’s). - Chlamydia → uretrites e infecção pulmonar comunitária → macrolídeos (Azitromicina e Claritromicina) - Síndrome do corrimento uretral: Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 1g VO. - Rickettsia → Febre Maculosa e Doxiciclina e Cloranfenicol (2ª opção EV, em casos graves). • Vida livre - GRAM ⊕: • Pele → Staphylococcus aureus e Streptococcus. • TGI → Enterococcus. - GRAM ⊖: infecções hospitalares. • Cocos: Acinetobacter e Neisseria (Gonorréia e Meningite). Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE 2021/2 Antibioticoterapia ART • Bastonetes não- entéricos • Bastonetes entéricosDr. Herbert FAME/ FUNJOBE TOPOGRAFIA MICROBIOTA ESPERADA - Comunidade BOCA e DENTES Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos. SEIOS PARANASAIS Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium. OROFARINGE Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida. FLORA CUTÂNEA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. INTESTINO DELGADO Enterobactérias, Enterococcus, fungos. INTESTINO GROSSO Enterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria. FLORA VAGINAL Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. PERÍNEO e URETRA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium. 2021/2 Antibioticoterapia ART • Quais são os principais germes causadores de pneumonia na comunidade - Pneumococo, Streptococcus pneumoniae (GRAM ⊕) e os germes atípicos. - Principal antimicrobiano: Ceftriaxone - Meningites bacterianas agudas: Ceftriaxone Pneumococo, meningococo (GRAM ⊖)e haemophilus. - Então a Ceftriaxona é um atb de largo espectro, porque ela pega GRAM ⊖ e GRAM ⊕ de comunidade, ele é de largo espectro, mas não serve para tratar infecções nosocomiais. • Nitrofurantoina não tem essa classificação, mas é usado em infecção urinaria por cobrir GRAM ⊖ . • O raciocínio pulmonar serve pra qualquer acometimento de via aérea, na maioria das vezes estamos falando de pneumococo e germes atípicos. • Infecção genitourinária estamos falando de GRAM ⊖. • TGI se tá abaixo do Ângulo de Treitz cobertura para GRAM ⊖ e anaeróbios. Terapêutica antimicrobiana • Terapia Empírica: não sabemos qual o germe estamos tratando, vou partir da indicação de um raciocínio epidemiológico. • Terapia Específica: terapia guiada, tem uma cultura que direciona, sei qual é o germe e devo usar o atb que cubra esse germe. • Profilaxia: uso de atb profilático em cirurgias, imunossuprimidos e ITU de repetição ( 3+ ep nos últimos 6 meses). Mecanismo de ação • A atuação da classificação molecular também é baseada no nível de atuação desses antimicrobianos. • Os β-lactâmicos junto com os glicopeptídeos (vancomicina) vão atuar na parede celular bacteriana, normalmente vão ser bactericidas, a depender do MIC. • Da mesma forma as quinolonas que atuam na compactação do DNA bacteriano. Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE 2021/2 Antibioticoterapia ART • E tem os bacterostáticos que vão atuar na síntese proteíca, ai entra os macrolídeos, os aminoglicosídeos, tetraciclinas… Escolha do antimicrobiano adequado A escolha depende de: • Farmacocinética → absorção, distribuição, metabolismo e excreção. • Farmacodinâmica → MIC • Condições do hospedeiro → se tem imunidade ou não. • Local da Infecção → se tem penetração no local de infecção ou não • Espectro de ação • Custo do tratamento Mecanismos de resistência bacteriana O uso incorreto e indiscriminado produz a resistência bacteriana, as bactérias podem ter vários mecanismos de resistência, desde mecanismos mais simples de alteração da permeabilidade da membrana, altera o valor catiônioco da membrana, repelindo a molécula antimicrobiana, ela pode fazer um mecanismo de bomba de fluxo e quando ela identifica um “não-self”dentro do seu microambiente ela externaliza essa molécula, alteração de produção de novas moléculas e síntese de proteínas e o mecanismo mais importante que é o mecanismo enzimático, que é quando a bactéria produz uma enzima capaz de lisar a molécula antimicrobiana. O grande exemplo são as produtoras de β- lactamase, o clavulanato é o inibidor da β-lactamase. A produção de enzimas é alto nível de resistência. Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE 2021/2 Antibioticoterapia ART Esse slide compara a resistência os cabarpenêmicos, que são atb de alto espectro e alta potência. •A taxa de resistência depende de: -Uso de antimicrobianos em hospitais -A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes -Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade Antibióticos que mudaram o paradigma de não ter atb para bactéria resistente, nós temos, mas ainda são muito caros. Dr. Herbert FAME/ FUNJOBE
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