3 Alergia Alimentar na Infância_ Ariana Yang

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Alergia Alimentar
Ariana Campos Yang
Serviço de Imunologia Clínica e Alergia HC-FMUSP
Disciplina de Imunologia e Alergia FCM- UNICAMP
Alérgenos alimentares comuns no lactente
~90%
Sicherer, JACI nov/2004
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.daniel-arantes.fot.br/gifs/ensaios_amendoim.jpg&imgrefurl=http://www.daniel-arantes.fot.br/ensaios.htm&h=305&w=389&sz=25&tbnid=Wno5g5AdI3sJ:&tbnh=93&tbnw=118&start=2&prev=/images?q=amendoim&hl=pt&lr=&
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=www.agagyn.com.br/ovo.jpg&imgrefurl=http://www.agagyn.com.br/&h=1222&w=791&sz=62&tbnid=a-0kQSjEX2gJ:&tbnh=149&tbnw=97&start=3&prev=/images?q=ovo&hl=pt&lr=&ie=UTF-8&oe=ISO-8859-1
SOURCES: CDC/NCHS, National Health Interview Survey, NCHS Data Brief, May 2013 
(Jackson et al., 2013) J Allergy Clin Immunol 2009; 123:434–42
Significant increasing linear trend for food 
and skin allergy from 1997-1999 to 2009-2011 
Alergia IgE mediada: 
OVO Soja
Skripak JM, et al. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007
Savage JH, et al. The Natural History of Food Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2016
Wood RA, et al. The natural history of milk allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2013
Sicherer SH, et al. The natural history of egg allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2014
A tolerância
está
chegando
cada vez
mais tarde
Nem over …
Nem under …
Diagnóstico de Alergia alimentar
Diagnóstico de Doença 
no lactente
Pensar mecanismo
Definir
síndromes
Ouvir sintomas
Pensar alimento
Espectro das Alergias alimentares
Pele
• Urticaria
• Angioedema 
• Dermatite atópica • Colite/Proctocolite
Respiratório
(raríssimo isolado)
• Broncoespasmo
• Esofagite eosinofílica • Enterocolite (FPIES)
Gastrointestinal
• Anafilaxia abdominal
• Gastroenterite eosinofílica
• Enteropatia
Sistêmico
• Anafilaxia
• Distúrbios de motilidade
intestinal induzido por proteína
alimentar
• DRGE por proteína alimentarDiagnosis and management of Non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants-An EAACI Position Paper. Allergy. 2019 Jun 14 .
Sicherer SH, Teuber SS. Academy Practice Paper: Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(5):1146-50. 
Imediatos Tardios
IgE mediada Não IgE mediadaMista 
Etapas para 
diagnóstico da 
Alergia 
alimentar
Suspeitou de Alergia?
Provocação oral
Avaliar Sensibilização
Etapa clínica
Dieta de restrição
Manifestações IgE mediadas
Vômitos imediatos
Eritema, Urticaria, 
angioedema
Alterações de comportamento
(apatia/ choro/ irritabilidade)
Tosse, estridor laríngeo, 
Chiado ou falta de ar
Hipotensão, taquicardia, choque
Carlos Lifschitz et al. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015; 174: 141–150
Substâncias liberadas causam reações imediatas (até 2 horas), resolvem em algumas horas
Ariana Yang
Dermatite atópica: precoce e persistente
Esofagite eosinofílica
Suspeita clínica
Crianças Adolescentes e Adultos
- Alterações de hábitos 
alimentares
- Dificuldade alimentares 
(seletividade, recusa, 
neofobia)
- Vômitos / regurgitação
- Dor abdominal
- Engasgos
- “Failure to thrive” 
- Disfagia 
- Impactação de alimentos
n engl j med 373;17 nejm.org October 22, 2015
Enteropatia induzida por
proteína alimentar
Diagnosis and management of Non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants-An EAACI Position Paper. Allergy. 2019 Jun 14 .
Nowak-Wegrzyn A et al. Non-IgE mediated gastrointestinal food allergy. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 2015. Volume 135, n 5
Enterocolite
(FPIES)
Proctocolite
Alergia alimentar não IgE mediada
Ariana Yang
Lactente em AME, ótimo estado geral Após 4 dias restrição ao leite
Arquivo pessoal Ariana Yang
NÃO SE SUSPENDE ALEITAMENTO MATERNO PARA “FAZER DI
AGNÓSTICO” DE ALERGIA ALIMENTAR
Avaliação diagnóstica da suspeita de Alergia ao leite IgE mediada
1. Sampson HA. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(6):981-989. 2. Sampson HA et al. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1016-1025.e40. 
Reprinted from J Allergy Clin Immunol. 1999; 103(6):981-989. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. Sampson HA et al. 1999,
Prick 
test
IgE específica
sérica
Dieta de restrição
da proteína do leite
História clínica Testes de Sensibilização Evolução pós dieta de restrição
Teste de provocação em casos IgE mediados, quando:
inconsistência na história ou IgE leite negativo
leite de vaca
alfa-lactalbumina
beta-lactoglobulina
caseína: componente 
relacionado com 
persistência de
alergia ao 
leite
Pesquisa de IgE para proteínas do leite:
útil para avaliar prognóstico
Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Jul;17(7):46.
Pediatr Allergy Immunol. 2018 Mar;29(2):194-199
Na etapa de diagnóstico
• Finalidade da dieta de restrição:
“Reforçar” ou afastar supeita do alimento
50-90% das suspeitas não são confirmadas no TPO
J Allergy Clin Immunol. 2010 December ; 126(6 0): S1–58
Avaliar possibilidade de outro alimento suspeito
Antecipar o que é esperado traz segurança!
Alergia ao leite de vaca: Existe uma inflamação!
Oriente a dieta materna ou substitua a fórmula infantil
Melhora rápida (algumas horas) das reações
IgE mediadas
1-2 semanas nas reações tardias com 
eczema e/ou sangue nas fezes
2-4 semanas nas reações tardias com 
diarréia crônica e/ou déficit de peso/crescimento
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Cuidado: Restrição em paciente
apenas sensibilizado aumenta o risco de 
anafilaxia em exposiçao futura!
Anaphylactic shock during elimination diets for severe atopic dermatitis. Arch Dis Child 1984; 59:983–986.
Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow's milk elimination diets. Allergy 2006; 61:370
Possible consequences of elimination diets in asymptomatic immediate hypersensitivity to fish. Allergy 1992;
47:490–494.
Fatal allergy as a possible consequence of long-term elimination diet. Allergy 2004
Natural history of food-triggered atopic dermatitis and development of immediate reactions in children. J
Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:229-236.e1.
Food allergy to previously tolerated foods: course and patient characteristics. Ann Allergy Asthma Immunol
2018;121:77-81.e1.
Development of anaphylactic cow's milk allergy following cow's milk elimination for eosinophilic esophagitis in
a teenager. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Sep - Oct;5(5):1413-1414.
Controversies in Allergy: Food Testing and Dietary Avoidance in Atopic Dermatitis.
J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 2019
J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT 
MARCH/APRIL 2018
Teste de IgG para alimentos NÃO deve ser
feito para investigar alergia alimentar
Mostra exposição. Marcador de tolerância
A resolução da alergia ao leite de vaca está associada ao aumento de IgG
Um estudo constatou o aumento da IgG em pacientes que foram submetidos
a imunoterapia oral para alergia ao leite ou ao amendoim
Provocação oral 
Alérgico
Parcialmente tolerante
Tolerante
Como?
Onde?
Teste de Provocação oral
Estrutura física
 Equipe médica capacitada
 Ambiente com material e medicações para atendimento de urgência
Para quem indicar?
Provocação oral 
Não é preciso medo… 
É preciso preparo!
Para quem indicar?
Provocação oral 
Reações imediatas
Dermatite atópica (TPO com particularidades)
 Esofagite eosinofílica
Manifestações gastrointestinais
 Sintomas subjetivos com suspeita (preferência para teste cego)
 Paciente sensibilizado IgE em restrição alimentar prolongada
 Introdução alimentar em paciente com IgE esp. positivo 
Reavaliar tolerância
Food allergy: A practice parameter update—2014
Para quem Não indicar?
Provocação oral 
Anafilaxia recente, imediata após exposição 
a alimento que se comprove sensibilização.
FPIES agudo quando: História recorrente de hipotensão ou 
mútiplas reações para o mesmo alimento, e ausência de reaçãodurante a restrição. 
Food allergy: A practice parameter update—2014
Quem não precisaria supervisão?
Provocação oral
Enteropatia e proctocolite alérgicas
(desde que IgE negativo). 
Não é comum, mas lactentes e crianças com manifestações 
não mediadas por IgE podem evoluir com alergia alimentar 
do tipo imediata (IgE).
História de vômitos sugere transição para 
alergia IgE mediada
Food allergy: A practice parameter update—2014
Dificuldades no TPO
Expectativa x realidade
Aberto (leite)
Com Mascaramento 
“Baked”
Com fórmulas infantis 
Escolha do tipo de TPO e forma de apresentação do alimento
J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83. 
Planejamento do TPO
Quantidade de alimento
 Fracionamento das doses
 Intervalo de doses
 Ficha de observação
 Materiais e medicações disponíveis 
J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83. 
“Sou alérgico” 
A mamãe está começando fazer a 
Introdução de alimentos
Algum cuidado especial?
TOP 8 da alergia alimentar
Amendoim Castanhas Leite Ovo
Trigo Soja Peixe
Frutos
do
Mar
Não retardar a introdução dos 
alimentos alergênicos
4-6 
meses
11-12
meses
Timing of Food Introduction and the Risk of Food Allergy. Nutrients 2019, 11(5), 1131
Prevention of Food Allergy: The Significance of Early Introduction. Medicina 2019, 55(7), 323
Introduzir e manter regularidade em alimentação
variada, equilibrada e adequada para idade
O Tratamento se desdobra em 
4 necessidades de atenção
Alergia 
alimentar
Planejamento 
nutricional Prevenir Reações Tratar Reações
Reavaliar 
tolerância
E como garantir uma adequada 
nutrição em pacientes com Alergia 
alimentar?
Riscos nutricionais em Alergia Alimentar 
Pavić I, Kolaček S. Growth of Children with Food Allergy Horm Res Paediatr. 2017;88(1):91-100
1ª opção: leite materno com restrição na dieta da mãe (SN)
2ª opção: Fórmulas infantis
Alergia ao leite: Quais opções de substituição estão nas diretrizes
de tratamento?
Fórmulas de proteína isolada de soja
Fórmulas extensamente hidrolisadas, de soro ou de caseína, 
com ou sem lactose 
Fórmulas de aminoácidos
E a FEH de Arroz?
Na escolha da fórmula:
Almejar o ideal nos objetivos…
e fazer o possível conforme as necessidades de cada caso
Cuidado com bebidas vegetais e fórmulas não
adaptadas para atender todas as necessidades
Atenção para crianças com alergia persistente ou
alergias múltiplas, pode ser necessário suplemento
alimentar
 Segura e tolerada
 Favorecer microbiota
 Nutricionalmente adequada
 Promover tolerância
. Pediatr Allergy Immunol 2015 
Allergy 2009;64:484-7
World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Prebiotics. 2016
Alguns Peptídeos do leite têm potencial
tolerogênico. Microbiota com lactobacilos
e bifidobactérias favorece tolerância
Lactose favorece crescimento de lactobacilos
Prebióticos (oligossacarídeos) têm efeito bifidogênico
Fórmulas extensamente hidrolisadas são toleradas pela maioria
dos lactentes com ALV (>90%). FAA para os casos graves 
 Idade
Mecanismo de alergia
Gravidade
Comprometimento nutricional
Parâmetros para se considerar
na escolha da Fórmula infantil
EAACI Food Allergy Guidelines Muraro et al. 2014
J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Mar - Apr;6(2):383-399.
1) Ausência de clara melhora com Fórmula extensamente hidrolisada
2) Déficit nutricional importante que compromete crescimento
3) Restrições múltiplas
4) Anafilaxia (0,8 -9% dos casos IgE, ou considerar TPO com FEH)
5) Esofagite eosinofílica (Não há estudo com FEH)
6) FPIES com baixo ganho de peso
7) Dermatite atópica grave (Controverso/ consenso quando há sintomas GI)
8) Sintomas durante aleitamento materno exclusivo APESAR de 
rigorosa dieta de restrição materna
1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
HISTÓRIA NATURAL - Tolerância
Proctocolite
Enteropatia
FPIES
Depende do alimento, e 
sensibilização IgE
Alergia IgE mediada
Tratamento da 
Alergia alimentar
Planejament
o nutricional
Prevenir 
Reações
Tratar 
Reações
Reavaliar 
tolerância
Quando?
Qual periodicidade?
Mecanismo de alergia 
4meses -1ano: no casos não IgE 
12 a 18 meses: na FPIES 
1 a 2 anos: para casos IgE mediados, adultos em 2 a 5 anos)
Indícios clínicos de tolerância na história recente
Gravidade/ Idade
Evolução dos níveis de IgE específica para o alimento
Food allergy: A practice parameter update—2014
Dieta de Restrição
Restrição traz
Segurança
Ariana Yang
Alergia
Dieta Não cura
NÃO são consideradas opções de substituição
Não suprem necessidades de macro e micronutrientes
Algumas são enriquecidas com Cálcio
Leite de arroz abaixo dos 4 anos de idade: risco Arsênio
Nutritional and health attributes of milk and milk imitations. Eur J Nutr. 2019 Apr 1
Bebidas/ “leites”vegetais
Cuidado com as “ondas”
Leite A2 não serve para alérgicos ao leite
Cerca de 50% da reações fatais por alimentos 
apresentavam história anterior de reação leve!
Pumphrey R, J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1018-1019
90% das mortes por anafilaxia não receberam adrenalina.
Os caminhos para tolerância
adapted from Dreskin SC. Genetics of Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep 6:68-74, 2006
Fatores que influenciam o desenvolvimento de alergia alimentar
Predisposição
genética
Propriedades intrínsicas
dos alérgenos
Fatores
ambinetais
Imunidade
adaptativa
Imunidade
inata
Barreiras
intestinal e 
cutânea
Microbioma Fatores
maternos
Exposição
ambiental
Alergia alimentar
Torii et al.: Allergol,Int.,56.293-301(2007)
Y. Inoue et al.: Arch.Allergy Immunol., 165(4), 247-54(2014)
Immune balance
Alternativas para tratamento da alergia alimentar
Qual método?
Quando? 
Quem?
Tratamento
convencional pode
ser adequado para
a maioria…
Mas não para todos
Conhecimento Experiência
Tomate é uma fruta
É melhor não usá-lo numa salada de frutas
Obrigada,
Ariana Yang 
arianacy@gmail.com