43 DEBRIDAMENTOS E AMPUTAÇÕES

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Debridamento e Amputação Carlos Adriano 
 16/05/2003 Página 1 de 8 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Debridamentos e Amputações 
Carlos Adriano Silva dos Santos 
Pedro Fernandes Teixeira Nascimento 
 
 
 
 
 
 
Para melhor compreensão do tema, achamos 
por bem dividi-lo em duas partes distintas. 
Cada parte vem estruturada em 
considerações gerais e comentários técnicos 
de casos clínicos representados por 
fotografias. 
 
DEBRIDAMENTOS 
A pedra angular do tratamento das feridas 
infectadas consiste no cuidado clínico das 
infecções e na remoção de tecidos 
desvitalizados ou necrosados. O 
debridamento desses tecidos geralmente é 
necessário após as grandes infecções. A 
permanência de tecidos desvitalizados serve 
de meio de cultura para agentes biológicos 
oportunistas que, em condições normais, 
convivem em íntima harmonia com o indivíduo 
e que, de repente, se valem dessa situação 
para seu desenvolvimento.1 
A reação inflamatória e as toxinas 
produzidas pelos agentes infecciosos levam 
a um grau de sofrimento celular que 
culminará com alterações na distribuição do 
fluxo microcirculatório, com agressão ao 
endotélio e conseqüente trombose que se 
estende da microcirculação aos vasos 
maiores. Com a trombose venosa, sucede-se 
o aumento da resistência com diminuição da 
velocidade do fluxo arterial, culminando na 
trombose arterial. Traça-se, assim, o 
desfecho mórbido da ferida.2 
O sofrimento da perfusão tecidual estará 
intimamente associado à patogenicidade do 
agente infeccioso. Os agentes biológicos 
correspondem ao grupo clínico mais freqüente e 
de maior importância. Podemos associar as lesões 
superficiais da pele à presença mais freqüente 
de bactérias Gram positivas (Staphylococcus 
aureus, Streptococcus pyogenes b-hemolítico A 
de Lancefield). Bactérias Gram negativas são 
mais patogênicas e portanto responsáveis pelo 
acometimento mais profundo da pele 
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas, 
Proteus sp., Neisseria gonorrheae). Infecções 
extremamente invasivas e de caráter 
mionecrótico estão associadas aos anaeróbios 
(Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis) 
responsáveis por um quadro clínico de 
prognóstico sombrio. Outros agentes biológicos 
de importância clínica são representados pelos 
fungos (Paracoccidioides braziliensis, 
Sporothricum schenkii, Candida albicans, 
Cryptococcus neoformans) e parasitas 
(Leishmania braziliensis, Toxoplasma gondii e 
Wuchereria bancrofti).1,3 
O tratamento clínico se faz com medidas gerais 
e específicas. Entre as medidas gerais podemos 
citar a hidratação para garantir uma boa 
perfusão renal. As medidas específicas são: a) 
antibioticoterapia, conforme o(s) agente(s) 
envolvido(s); b) antinflamatórios não-hormonais; 
c) trocas periódicas de curativos de acordo com 
o grau de infecção. 
As medidas gerais são importantes pois as lesões 
teciduais são responsáveis por alterações 
metabólicas e liberação de catabólitos de alto 
peso molecular (mioglobina) na circulação que 
poderão levar à insuficiência renal aguda. É 
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imperativo que durante o tratamento os 
pacientes sejam monitorizados 
laboratorialmente, e solicitados de rotina: 
hemograma, glicemia de jejum, marcadores 
de prova renal (Uréia, creatinina e K+) e 
gasimetria. A função renal desses pacientes 
deve ser constantemente observada, não só 
pela agressão dos catabólitos e produtos da 
ação inflamatória, mas também pela ação 
nefrotóxica exercida pelos antibióticos.2-4 
O tratamento cirúrgico deverá ser 
instituído tão logo seja identificada a 
presença de tecidos desvitalizados. A 
permanência de tecido necrótico só servirá 
para proliferar microorganismos saprófagos 
de caráter patogênico. A porção de tecido a 
ser retirada corresponderá a todo o tecido 
desvitalizado, macerado ou isquêmico e a 
corpos estranhos, de tal forma que as 
bordas da ferida debridada apresentem-se 
sangrentas. Gorduras, fáscias, aponeuroses 
e tendões são facilmente isquemiáveis, e 
devem quase sempre ser debridados, 
conforme o grau de envolvimento. Em 
extremidades isquêmicas o uso de bisturi 
elétrico deverá ser evitado. Hemostasias em 
feridas infectadas deverão ser feitas 
preferencialmente por suturas cuidadosas, 
com fios não absorvíveis e monofilamentar. 
Os curativos deverão ser realizados 
diariamente, pelo menos uma vez ao dia, 
quando ficarem úmidos, podendo ser feitos 
com ou sem anestesia, conforme a extensão 
e topografia da ferida.1 
CASOS E CONDUTAS 
Debridamentos superfíciais 
 
Figura 1 - Úlcera neuropática em um ponto de pressão 
do hálux direito; ferimento de difícil resolução clínica, 
já que se trata de um importante ponto de apoio do pé. Há 
uma boa circulação e a ferida apresenta tecido fibrótico que 
dificulta a granulação do ferimento. Deverá ser feito um 
debridamento das bordas com remoção do tecido fibrótico e 
limpeza do leito da ferida. É importante salientar a 
necessidade de proteção e correção postural deste pé por 
meio de calçados folgados e de palmilhas anatômicas. 
 
Figura 2 - Necrose de pele com intensa atividade inflamatória 
e secreção purulenta. Este é o tipo de ferimento que 
provavelmente apresenta acometimento de planos mais 
profundos (gordura e fáscia). O debridamento deverá 
circunscrever a ferida e remover as estruturas inviáveis mais 
profundas; por ocasião do ato cirúrgico, ter bastante cuidado 
com as estruturas vasculo-nervosas que não estejam 
acometidas, neste caso, o nervo fibular superficial. 
 
Figura 3 - Todo ferimento em ponto de apoio requer maior 
atenção; as lesões em topografia de calcanhar são 
especialmente complicadas. A necrose de pele nesta região 
fatalmente evolui com acometimento do coxim adiposo 
subcutâneo. O debridamento deste conjunto implica na 
retirada de um dos mais importantes sistemas de 
amortecimento de impacto; com isso os desgastes ósseo e 
articular serão mais intensificados. Superfícies expostas que 
sofrem com a ação maior de impactos, dificilmente resistem 
com enxertos de pele livre, por isso o uso de retalho 
cirúrgico será a conduta mais acertada. 
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Figura 4 - Preservaram-se ao máximo as estruturas 
mais profundas deste calcanhar, que evoluiu com 
melhora da infecção, porém com necessidade constante 
de debridamento de pequenos focos necróticos. Deve-
se minimizar bastante a agressão aos tendões, fáscias e 
aponeuroses. 
 
Figura 5 - Extensa lesão vegetante provocada por 
Paracoccidioides braziliensis e infectada 
secundariamente por Staphylococcus aureus. Apesar de 
o tratamento inicial ser essencialmente clínico, foi 
instituído o tratamento cirúrgico com debridamento da 
lesão por se tratar de um paciente que apresentava 
insuficiência renal e não estava respondendo bem às 
manobras clínicas. 
Debridamentos de estruturas profundas 
 
Figura 6 - Paciente diabética, apresentando extensa 
lesão plantar, que foi várias vezes debridada. Vê-se 
intensa quantidade de fibrina sobre restos de tecidos 
agredidos. A fibrina e os fibrinopeptídeos ajudam a 
atrair os macrófagos que iniciam a fagocitose de 
bactérias e restos celulares. A ação benéfica destes 
elementos ajuda bastante na cicatrização da ferida, quedeverá ser submetida a outros debridamentos cirúrgicos e 
provavelmente à amputação do 5o pododáctilo, visto que já 
existe um evidente comprometimento de sua perfusão. 
 
Figura 7 - Paciente vítima de oclusão arterial aguda por 
embolia na artéria poplítea direita, de origem cardíaca 
(fibrilação arterial); evoluiu com síndrome de compartimento 
da perna após tromboembolectomia. Notar a necrose 
muscular após fasciotomia dos compartimentos do membro. 
Um músculo inviável nem sempre se apresenta com este 
aspecto, sendo às vezes de coloração esbranquiçada (carne 
de peixe) sem contração ao estímulo. Deverá ser efetuado o 
debridamento da musculatura acometida até que se tenha a 
evidência de tecido muscular viável (sangrante e contrátil). 
 
Figura 8 - A infecção ultrapassou o limite aponeurótico, 
acometendo tendões, músculos, ligamentos e articulações. 
Apesar de o paciente apresentar uma tolerável perfusão 
digital, o grau de infecção de elementos nobres do membro é 
muito grande, exigindo um debridamento extenso que 
provavelmente culminará em sua amputação. Haverá um 
grande déficit motor digital, já que os tendões são os mais 
acometidos; existe risco de osteomielite por infecção direta. 
A paciente é diabética com descompensação hidroeletrolítica 
e renal. A amputação do ante-pé poderá ser a conduta mais 
razoável. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Os desbridamentos são procedimentos 
importantes na retirada de tecidos necrosados e 
infectados, sendo de vital importância no sucesso 
do tratamento clínico e cirúrgico. 
 
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AMPUTAÇÕES 
Não se aceita mais a idéia de que a 
amputação é o procedimento final em um 
paciente vasculopata. Para o cirurgião 
vascular, tal procedimento corresponde a 
uma nova etapa que deverá permitir o 
retorno do paciente ao convívio familiar e 
profissional. O adequado acompanhamento 
clínico especializado do paciente com 
indicação de amputação determinará o 
melhor nível de secção, bem como a maior 
adaptação psicológica à idéia de mutilação 
que está associada ao ato operatório.5-9 
Reconhece-se atualmente que a 
arteriosclerose corresponde à principal 
causa de amputação dos membros inferiores. 
A maior longevidade associada às doenças 
degenerativas (diabetes) tem contribuído 
decisivamente para engrandecer as 
estatísticas das amputações. Sabe-se que o 
paciente diabético tem cerca de 15 vezes 
mais probabilidade de sofrer amputação de 
membros inferiores do que o não 
diabético.10,11 
A necessidade de se preservar maior 
quantidade de tecido viável tem exigido um 
melhor estudo desses membros. O adequado 
exame clínico do doente determinará o nível 
mais adequado para realizar a amputação. Ao 
exame clínico, a evidência de um estado 
toxêmico, de distúrbios hidroeletrolíticos e 
ácidos-básicos ditará a necessidade de um 
tratamento mais rápido e não 
necessariamente definitivo (amputação em 
guilhotina do terço distal da perna). O 
exame atento da extremidade a ser operada 
muni-se de dois elementos principais: 
perfusão e pulso. Quanto à perfusão deve-se 
observar a cor e a temperatura do membro; 
este quando pálido ou cianótico e frio é 
parametro de expressão de um nível 
isquêmico. O pulso não é o melhor elemento 
para se identificar o nível adequado de uma 
amputação, visto que a sua ausência não 
evidencia falta de perfusão, e poderá existir 
uma circulação colateral eficaz que garanta 
adequada perfusão proximal. A avaliação do 
pulso nunca deverá ser o único procedimento 
a ser realizado para se determinar o nível de 
amputação.5-9,12 
Complementa -se o exame do paciente com os 
estudos morfológico e funcional da árvore 
arterial. A arteriografia digital traz um 
importante subsídio técnico, já que há 
necessidade, na maioria das vezes, de 
revascularizar o membro antes de amputá -lo, e 
de realizar também a avaliação morfológica da 
circulação colateral. O uso da ultra-sonografia 
com doppler colorido é uma valiosa arma no 
arsenal dos exames por imagem. Identificará as 
estruturas vasculares e sua hemodinâmica 
(fluxo), visualizará a presença de coleções 
líquidas em meio aos planos profundos, traçará 
um perfil morfofuncional de grande importância 
e, além de não invasivo.13,14 
Apesar do arsenal tecnológico disponível e da 
maior conscientização dos profissionais médicos, 
definir o nível de amputação não é tarefa fácil. 
Quanto mais distal for a amputação, menor será 
o gasto energético do paciente ao efetuar 
manobras; as próteses adaptar-se-ão mais 
facilmente, os custos financeiros serão menores 
e o retorno ao convívio social e profissional será 
mais rápido. Fatores locais como gangrena, 
infecção, condição das áreas adjacentes, grau de 
comprometimento arterial e dor, são importantes 
na determinação do nível de amputação.8,9,15,16 
A gangrena quase sempre indica a necessidade de 
amputação; sua extensão e a presença ou 
ausência de uma linha de delimitação são fatores 
importantes. A ausência de linha de delimitação 
indica um processo alastrado, que contra-indica 
um procedimento conservador local. A existência 
da linha de delimitação indica que a gangrena 
tornou-se localizada, podendo a vascularização 
proximal a esse ponto ser adequada.8 
A infecção comumente associada à gangrena é 
muito comum em pacientes diabéticos; os 
agentes encontrados obedecem aos mesmos 
citados em debridamentos. Exige-se o 
procedimento cirúrgico, pois o tratamento clínico 
pode não ser efetivo e o resultado de uma maior 
protelação poderá ser desastroso.8 
É necessário levar em consideração a condição 
das áreas adjacentes. Observar se há cianose de 
origem isquêmica, lesões tróficas de pele, edema 
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de origem infecciosa e acometimento osteo-
ligamento -articular. Livrar-se dessas 
condições é fundamental para uma boa 
qualidade do coto de amputação.8 
Quanto ao grau de comprometimento 
arterial, torna-se necessária uma ampla 
exploração propedêutica para que se 
evidencie a real situação arterial do membro 
acometido. Já enfatizamos que a ausência 
de pulso não inviabiliza uma amputação em 
nível mais inferior. Chama mos atenção para 
os eventos crônicos; quanto mais tardia for 
a oclusão arterial, maiores serão as 
probabilidades de uma circulação colateral 
eficiente. A pesquisa de hiperemia reativa é 
fundamental para se observar a perviedade 
da circulação colateral (a palidez rápida da 
extremidade do membro com a elevação, e o 
rubor intenso com o declive indicam 
circulação colateral precária).8, 13 
A dor, geralmente associada à isquemia e 
que não cede a analgésicos, quando 
localizada distante do nível da amputação 
pretendida, deverá ser considerada como 
uma necessidade de amputação mais alta.8 
É necessária uma manipulação delicada e 
atraumática dos tecidos; não se deve pinçar 
e nem cauterizar um nervo; procure evitar o 
uso de bisturi elétrico; sempre que possível, 
substitua as pinças de dissecções por seus 
dedos; faça uso de incisões únicas e procure 
usar fios não absorvível e monofilamentar. 
Afinal, estamos manipulando tecidos de 
difícil cicatrização e facilmente infectáveis. 
CASOS E CONDUTAS 
Amputação dos pododáctilos 
 
Figura 1 - Necrose do 5o pododáctilo esquerdo. Notar a 
presença de uma linha de delimitação; não há evidência 
de infecção além do pododáctilo. Deverá ser realizada a 
amputação do pododáctilo associada à secçãoda cabeça do 
metatarso correspondente. 
 
Figura 2 - Necrose de hálux esquerdo em paciente diabético 
(Fotografia 2a). Ferimento bastante infectado, sem linha de 
delimitação, com infecção de tecido adjacente e 
acometimento de estruturas mais profundas (Fotografia 2b). 
O hálux deverá ser retirado e realizada à ressecção do 1o 
metatarso com debridamento do tecido desvitalizado 
circunvizinho. 
Amputação transmetatársica do pé 
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Figura 3 - Paciente diabético evidenciando complicações 
graves em ambos os pés, que apresentam úlceras de 
pressão na base dos dois primeiros pododáctilos, 
devidas a alterações da arquitetura ósteo-articular 
(Figura 3a). Os dois primeiros pododáctilos esquerdos 
encontram-se totalmente sem função e 
descaracterizados morfologicamente, devido à 
osteomielite crônica cuja infecção deveu-se a úlceras, 
de pressão previamente existentes na base dos 
pododáctilos (Figura 3b). Observa-se ação lítica nas 
falanges, artrite séptica, fraturas patológicas e 
subluxação do cubóide (Figura 3c). O tratamento 
consiste na diminuição da agressão postural nas áreas 
de úlceras, com calçados adequados e uma provável 
ressecção das cabeças dos metatarsos envolvidos. Para 
solução do pé esquerdo, sugerimos uma amputação 
transmetatársica, motivada pela falta de função do pé 
e pelas infecções interdigitais. 
Amputação abaixo do joelho 
 
Figura 4 - Paciente diabético, evoluindo com infecção e 
necrose na ferida operatória e necrose de 4o pododáctilo 
direito. Apresentava ausência dos pulsos, tanto do pedioso 
quanto do tibial posterior, e hiperemia reativa no calcâneo 
direito. O tratamento sugerido consiste na amputação no 
nível do 1/3 médio da perna. 
 
Figura 5 - Isquemia de membro inferior bilateral de origem 
embólica. Pulsos poplíteos palpáveis com ambos os pés em 
fase de mumificação. O quadro clínico estabilizou-se e o 
doente deverá ser submetido à amputação bilateral no nível 
do 1/3 médio das pernas. 
Amputação acima do joelho 
 
Figura 6 - Doente cardiopata com isquemia aguda de membro 
inferior esquerdo, de origem embólica. Pulso femoral 
esquerdo palpável e poplíteo esquerdo ausente; pele fria na 
região do 1/3 proximal da perna esquerda. Foi submetido à 
amputação no 1/3 distal da coxa esquerda. 
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Figura 7 - Paciente com arteriosclerose obstrutiva 
periférica de membro inferior esquerdo, associada à 
infecção de estruturas profundas e com extensa 
necrose de pele; pulso femoral esquerdo palpável e pulso 
poplíteo esquerdo ausente. Há diminuição da temperatura da 
pele em torno do joelho. O membro será amputado no 1/3 
médio da coxa esquerda. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O diagnóstico precoce da inviabilidade da 
extremidade é decisivo no planejamento do nível 
da amputação para beneficiar e salvar o doente, 
reduzindo sua morbidade. 
.
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257-83. 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
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13 de abril de 2000. 
Como citar este capítulo: 
Santos CAS, Nascimento PFT. Debridamentos e amputaçãoes. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
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Sobre os autores: 
 
Carlos Adriano Silva dos Santos 
Cirurgião Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos, 
Maceió, Brasil. 
 
Pedro Fernades Teixeira Nascimento 
Angiologista e Cirurgião Vascular 
Maceió, Brasil 
Endereço para correspondência: 
Loteamento Sant Madalena III, 50. 
57020-970 Maceió - AL 
Fax: +82 231 1897 
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