19.Corticosteroides

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*
Glicocorticóides, mineralocorticóides,
andrógenos
*
ADRENAL OU SUPRARRENAL
Epinefrina (adrenalina)
mineralocorticóide
glicocorticóide
Hormônio sexual
*
CRH (hormônio liberador de 
corticotropina)
ACTH- (corticotropina)
cortisol
cortisol
Estresse
*
COLESTEROL
Pregnenolona
Aldosterona Cortisol Estradiol
Androstenediona
Testosterona
progesterona
17 hidroxiprojesterona
*
cortisol
Angiotensina II
colesterol
Retençao de H20
e Na .
Vasoconstricao 
*
REGULAÇÃO DA SÍNTESE DOS ESTERÓIDES SUPRARRENAIS
Colesterol  Pregnenolona 
 Cortisol
Testosterona
 Aldosterona
ACTH
Angiotensina II
Eixo renina angiotensina aldosterona: retenção de água e sal
*
*
Estresse?
Adrenalina X cortisol
*
PADRÃO TEMPORAL NORMAL DE SECREÇÃO DO ACTH E CORTISOL
200
0
12:00
16:00
20:00
24:00
04:00
08:00
12:00
Krieger DT et al: J Clin Endocrinol Metab 1971; 32:266
*
O cortisol tem produção diurna, com pico cedo pela manhã, 
seguido de um declíneo e um pico secundário, menor no final
da tarde
Chile agosto de 2010- 2 meses
presos na mina.
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 Mecanismo de ação 
O corticoide lipossolúvel atravessa a 
 membrana celular e liga-se ao receptor
 citoplasmático
2. O receptor forma um dímero
3. O complexo migra até o núcleo da célula
Interferindo na síntese proteica.
*
MECANISMO DE AÇÃO ESTERÓIDE
*
CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Corticosteróides ligam-se a receptores específicos glicocorticóide (GC) ou mineralocorticóides (MC).
Ação GC ou MC do corticosteróide depende da afinidade maior ou menor por estes receptores. 
Efeito terapêutico ideal de um corticosteróide:
• máxima atividade antiinflamatória, antialérgica e imunossupressora
• mínima atividade retentora de sódio e flúidos
*
50
n = 20 pacientes
RESPOSTA DO CORTISOL AO STRESS CIRÚRGICO
*
 
Histórico:
Phillip Hench e cols (Nobel -1950): primeiros a usar cortisona terapeuticamente (artrite reumatóide)
Desde então: síntese de inúmeros compostos com atividade glicocorticóide (GC)
Uso mostrou-se eficaz no tratamento de amplo espectro de doenças não endócrinas
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GLICOCORTICÓIDES SINTÉTICOS
Certas modificações estruturais alteram a reatividade cruzada do esteróide com o receptor mineralocorticóide, aumentando ou reduzindo sua atividade mineralocorticóide.
Outras alterações aumentam ou diminuem a solubilidade em água, favorecendo sua administração parenteral (IV) ou ampliando sua potência tópica, respectivamente
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METABOLISMO DO CORTISOL
Taxa de secreção diária do cortisol em adultos normais:
	10  2,7 mg/24hs (4,5 - 15,5 mg/24hs)
Equivalente a 5 mg/dia de prednisona (meticortem ® )
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O
O
ESTRUTURA MOLECULAR DE ALGUNS CORTICOSTERÓIDES 
C11
*
ESTRUTURA DOS GLICOCORTICÓIDES
CH2OH
21
Grupo cetônico em C3
dupla ligação entre carbonos 4 e 5
hidroxila do carbono11
radical cetônico no carbono 17
A oxidrila do carbono 11 é fundamental para o efeito corticosteróide.
A prednisona e a cortisona tem um O no carbono 11, devendo ser ativadas ( o hepatócito faz a transformação em oxidrila) para serem ativas, transformando-as respectivamente em prednisolona e hidrocortisona.
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GLICOCORTICÓIDES SINTÉTICOS
	Meia-vida biológica caracteriza a duração da ação dos GC como: 
	•	Curta
	•	Intermediária
	•	Prolongada 
	(efeitos são baseados na duração da supressão
	do ACTH após dose única do composto)
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Uso de GCs em Doenças Endócrinas
	1) Reposição Hormonal:
Insuficiência adrenocortical primária crônica (Doença de Addison)
Pan-hipopituitarismo (Insuficiência adrenal 2ária)
Hiperplasia adrenal congênita (Def. 21-hidroxilase)
Status pós-adrenalectomia bilateral
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Uso de GCs em Doenças Endócrinas
	2) Doses Farmacológicas / Terapêuticas:
Insuficiência adrenal aguda (Crise adrenal)
Crise tireotóxica
Tiroidite subaguda (de Quervain)
Exoftalmo maligno
Hipercalcemia 
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Reações e processos alérgicos:
• Asma 		 • Dermatite de contato 
Picada de insetos (abelhas) 	• Rinite alérgica
Edema angioneurótico 	 • Doença do Soro
Reação a drogas			 • Urticária
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Vasculares e do Colágeno:
Arterite de células gigantes	• Arterite temporal
Polimialgia reumática 		• Polimiosite 
Lúpus eritematoso			• Artrite reumatóide 
Síndromes mistas do tecido conectivo
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Oftalmológicas:
Uveíte aguda
Conjuntivite alérgica
Coroidite
Neurite óptica / retrobulbar
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Pulmonares:
• Asma brônquica
Prevenção da síndrome do desconforto respiratório da criança
Sarcoidose 
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Dermatológicas:
Dermatite atópica 		• Dermatoses
Dermatite seborrêica 		• Pênfigo		 
Líquen simples crônico (neurodermatite localizada)
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Neurológicas:
Traumatismo raqui-medular 
Esclerose múltipla
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Renais e
Transplantes de Orgãos:
Síndrome nefrótico
Prevenção e tratamento da rejeição (imunossupressão)
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Infecciosas:
Septicemia por gram-negativos
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Hematológicas:
Anemia hemolítica adquirida
Anemia hemolítica autoimune
Púrpura alérgica aguda
Púrpura trombocitopênica idiopática
Leucemia
Mieloma múltiplo
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Doenças Gastrintestinais:
Doença inflamatória do intestino
Hepatite auto-imune
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA 
Indicações terapêuticas 
Processos Inflamatórios Ósteo-Articulares:
Artrites
Bursites
Teno-sinovites
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
	Outras indicações terapêuticas (em doenças não endócrinas): 
Supressão das reações hospedeiro X enxerto, nos casos de transplante de orgãos ou tecidos
Doenças neoplásicas do sistema linfóide: linfomas e leucemias (em associação com a quimioterapia apropriada)
 
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Interação dos GCs com outras drogas
Droga:				 Efeito:
Anfotericina B Hipocalemia
Diuréticos depletivos Hipocalemia
 de potássio 
Digitálicos Toxicidade digitálica
Vacinas com vírus Reações alérgicas graves/ atenuados Infecções generalizadas
Hormônio de Crescimento Inibição do efeito
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Perfil Farmacológico dos Glicocorticóides
				 Meia-vida	 Meia-vida 	 Duração
Fármaco		plasmática	 biológica	 da ação
				 (minutos)	 (horas) terapêutica	
Cortisol (HC)	 90		8 - 12		 curta	
Cortisona		 30		8 - 12		 curta	
Prednisona		 60	 12 - 36		intermediária
Prednisolona	 200	 12 - 36		intermediária
Metilprednisolona	 180	 12 - 36		intermediária 
Triamcinolona	 300	 12 - 36		intermediária
Betametasona	 100 - 300	 24 - 72		 prolongada
Dexametasona	 100 - 300	 24 - 72		 prolongada	
	
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CORTICOTERAPIA SISTÊMICA
Tabela de Equivalência
				 
Fármaco Potência Dose 
	 Antiinflamatória	 	Equivalente(mg)			
Cortisol (HC) 1 20	 	
Cortisona	 0,8 25	 	
Prednisona 4 5		
Prednisolona 4 5	
Metilprednisolona	 5 4
Triamcinolona 5 4	
Betametasona 20-30 0,75	
Dexametasona 20-30 0,75	 	
	
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Prednisona(Meticorten) e Supressão Adrenal:
Relação Dose X Duração da Terapia 						 (Thygeson, 1985)
 Dose		 		 Duração
(única, matinal)	 1 sem.	1 mês 6 meses 1 ano
dias alternados	 – 	 –		 – 	 	 – 	 
(qualquer dose)	
< 7,5 mg/dia 	 – 	 –		 – 	 –
	 10 mg/dia	 – 	 –	 +/– +
	 15 mg/dia 	 – 	 +/–		 + 	 ++ 
 > 30 mg/dia 	 + 	 ++	 +++ +++
Sinais indicam probabilidade de supressão do eixo HHA: 
–: rara; +/–: alguns; +:muitos; ++: maioria; +++: todos
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CORTICOSTERÓIDES
	Mecanismo da Ação Anti-inflamatória: 
Supressão dos sinais flogísticos: dor, calor, rubor, edema e perda de função
Bloqueio da via de metabolismo do ácido aracdônico, por inibição da fosfolipase A2 (passo inícial da cadeia): inibição da liberação de alguns mediadores químicos da inflamação: leucotrienos e endoperóxidos (prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos)
 
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X CORTICÓIDES
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Considerações gerais quanto ao manuseio dos Corticosteróides
Tomando como base a Prednisona(Meticorten):
Doses eqüivalentes a  40 mg/dia (8 vezes o nível fisiológico), por mais de uma semana resultam em supressão do eixo HHA; 
Doses < 20 mg/dia promovem supressão do eixo HHA somente após 30 dias de uso; 
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Considerações gerais quanto ao manuseio dos Corticosteróides
	Tomando como base a Prednisona(Meticorten), o tempo de recuperação do eixo HHA: •	pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses  40 mg/dia, por períodos > 3 meses •	não está bem estabelecido, se usadas doses < 20 mg/dia, por períodos de 2 a 4 semanas
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Considerações gerais quanto ao manuseio dos Corticosteróides
	Atenção: 
	Pacientes com história e/ou estigmas de uso prolongado de glicocorticóides, devem ser suplementados quando em situações de stress 
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Corticoterapia Sistêmica
	O uso terapêutico prolongado de 	glicocorticóides resulta em: • 	Efeitos colaterais sistêmicos • 	Supressão do eixo hipotálamo-hipófise- 		adrenal (HHA).
O uso a curto prazo, não.
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Perda de massa Glicogenólise 
Muscular 
 ↑ da glicemia
 Mobilização da 
 gordura
Osteoporose ↑ da acidez
Linfocitopenia ↓ K+ , ↓Ca+ , ↓ H+ 
Alterações do humor
Ação antiinflamatória Antialérgica
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Apetite aumentado
Insônia
Cefaléia
Reatividade bronquial
Reduzida
Inflamação diminuída
Hipertensão.
Diarréia
Osteoporose
Retenção de sal.
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Face em lua cheia
Hipertensão arterial sistêmica
Corcova de búfalo
Obesidade centrípeta
Hipoplasia adrenal
Pele fina, 
Estrias
Amenorréia e hirsutismo
Fraqueza muscular
Púrpuras
Má cicatrização de feridas
Osteoporose
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Efeitos adversos da corticoidoterapia
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Corticoterapia Sistêmica
	A suspensão do tratamento com glicocorticóides pode resultar em: •	Quadro de insuficiência adrenocortical •	“Síndrome da retirada ou deprivação 	 de corticosteróides” 
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Corticoterapia Sistêmica
	Suspensão abrupta de terapia com GC pode resultar em “crise adrenal aguda”: 
•	Hipotensão e choque 		• Hipertermia
Desidratação 			• Taquicardia
Náusea e vômito 			• Anorexia 
Fraqueza e apatia 		• Hipoglicemia 
Confusão mental	 		• Desorientação 
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Corticoterapia Sistêmica
Semelhanças entre “Síndrome da Retirada
ou Deprivação de Corticosteróides” e 
Insuficiência Adrenocortical Secundária: 
 Letargia e astenia 			• Anorexia
 Emagrecimento 			• Náuseas	
 Descamação de pele 		• Hipertermia
 Artralgia e mialgia 			• Tonturas
 Hipotensão ortostática 	 	• Hipoglicemia
*
Corticoterapia Sistêmica
	Fatores que influenciam na supressão do eixo HHA: •	Dose total do GC a ser usada: 						Baixa x Alta 
	•	Tempo de tratamento: 				Curto x Prolongado 
	•	Fracionamento da dose:								Única x Múltipla 
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Corticoterapia Sistêmica
	Fatores que influenciam na supressão do eixo HHA: •	Horário da administração: 			Manhã x Noite
	•	Freqüencia: 			Alternada x Diária
	•	Duração da ação: 			Curta x Intermediária x Longa 
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Planejamento para Suspensão de Terapia com Corticosteróides
1) Concentrar a posologia em dose única matinal
2) Reduzir doses, segundo esquema a ser visto adiante
3) Ao atingir faixa fisiológica do GC, trocar para hidrocortisona (HC) 20 mg/dia 
4) Reduzir HC para 10 mg/dia, pela manhã 
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Planejamento para Suspensão de Terapia com Corticosteróides
5) Passar HC (10 mg) para dias alternados
6) Suspender HC quando cortisol plasmático basal  10 g/dl
7) Repor GC em situações de stress, até resposta normal do cortisol ao ACTH (> 20 g/dl) 
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Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
	Com base na Prednisona(Meticorten), em uso crônico (> 2 meses):
•	Reduzir a dose, segundo o esquema:
	 Dose Alta	 Dose Média	 Dose Baixa
 (40-100 mg/d)	 (15- 40 mg/d)	 (5- 15 mg/d)
 	 1/5 da dose	 1/4 da dose	 1/4 da dose 
	por 2 semanas	 por 2 semanas	 por 1 semana
•	Tentar dias alternados após 1 a 2 meses 		
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Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
	Com base na Prednisona(Meticorten), em uso por tempo intermediário (2 sem. a 2 meses):
•	Reduzir a dose, segundo o esquema:
	Dose Alta	 Dose Média	 Dose Baixa
	(40-100 mg/d)	 (15- 40 mg/d)	 (5- 15 mg/d)
 	 1/4 da dose	 1/3 da dose	 1/3 da dose 
	por 1 semana	 por 1 semana	 por 3 a 4 dias
•	Tentar dias alternados após 1 mês, naqueles com doses altas 
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Esquema para Retirada de
Terapia com Corticosteróides
	Com base na Prednisona(Meticorten), em uso por 	tempo curto (< 2 semanas): 
•	Reduzir a dose, segundo o esquema:
	Dose Alta	 Dose Média	 	Dose Baixa
	(40-100 mg/d)	 (15- 40 mg/d)	(5- 15 mg/d)
 	 1/3 da dose	
	por 3 a 4 dias redução gradual não necessária
		
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Prednisona(Meticorten ®) e Supressão Adrenal:
 Relação Dose X Duração da Terapia 						 (Thygeson, 1985)
 Dose		 		 Duração
(única, matinal)	 1 sem.	1 mês 6 meses 1 ano
dias alternados	 – 	 –		 – 	 	 – 	 
(qualquer dose)	
< 7,5 mg/dia 	 – 	 –		 – 	 –
	 10 mg/dia	 – 	 –	 +/– +
	 15 mg/dia 	 – 	 +/–		 + 	 ++ 
 > 30 mg/dia 	 + 	 ++	 +++ +++
Sinais indicam probabilidade de supressão do eixo HHA: 
–: rara; +/–: alguns; +:muitos; ++: maioria; +++: todos
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Corticoterapia Emergencial
Dose		 Cortisol	 Metil-	 Betametasona
 Prednisolona (Celestone)
(mg/IV) (HC) Dexametasona
Maciça 400 - 2.000 80 - 400 	 20 - 100
 O uso de doses elevadas por até cinco dias, não é
Acompanhado de efeitos adversos significativos. 
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 Dose ALTA de Prednisona (Meticorten)
 40-100 mg/dia
USO CURTO: Proc. inflamatórios e alérgicos agudos graves; imunossupressão; dose de ataque em transplantes; analgesia e quimioterapia em câncer
USO INTERMEDIÁRIO: Recidiva de processos inflamatórios graves ou degenerativos; imunos-supressão; iminência de rejeição de transplantes
USO PROLONGADO (raramente utilizado): Proc. inflamatórios graves, rebeldes ou resistentes
Indicações da Corticoterapia Sistêmica
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 Dose MÉDIA de Prednisona (Meticorten)
15 - 40mg/dia 
USO CURTO: Processos inflamatórios e alérgicos agudos leves e moderados
USO INTERMEDIÁRIO: Exacerbação de processos inflamatórios e alérgicos; períodos de stress em reposição hormonal
USO PROLONGADO: Manutenção de processos crônicos inflamatórios ou degenerativos; controle de imunossupressão de transplantes 
Indicações da Corticoterapia Sistêmica
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 Dose BAIXA de Prednisona (Meticorten)
 5 - 15 mg/dia
USO CURTO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatórios agudos leves
USO INTERMEDIÁRIO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatórios crônicos leves
USO PROLONGADO: Reposição hormonal; controle e manutenção de processos crônicos e quiescentes
Indicações da Corticoterapia Sistêmica
A oxidrila do carbono 11 é fundamental para o efeito corticosteróide.
A prednisona e a cortisona tem um O no carbono 11, devendo ser ativadas ( o hepatócito faz a transformação em oxidrila) para serem ativas, transformando-as respectivamente em prednisolona e hidrocortisona.