31 ÚLCERA DE ORIGEM NÃO VASCULAR

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Úlcera de Origem não Vascular Alberto Cardoso 
 16/05/2003 Página 1 de 10 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
 
Úlcera de Origem não Vascular 
Alberto Eduardo Cox Cardoso 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
Durante o tratamento da úlceras vasculares 
será inevitável o aparecimento de úlceras de 
etiologia não vascular, quando o angiologiasta e 
o cirgião vascular devem estar atento para os 
diagnóstico diferenciais para oferecer o 
tratamento adequado em cada situação. Neste 
capítulo serão apresentado estas úlceras 
(quadro), com sua definição, agente etiológico, 
quadro clínico e tratamento. 
Quadro - Classificação das úlceras de etiologia 
não vascular 
1. Provocadas por protozoários 
1.1. Leishmaniose tegumentar americana 
2. Provocadas por bactérias: 
2.1. Ectimas 
2.2. Micobacterioses atípicas 
2.3. Tuberculose (cutânea indurativa de Bazin) 
2.4. Hanseníase 
2.5. Úlcera tropical 
3. Provocadas por fungos: 
3.1. Esporotricose 
3.2. Paracoccidioidomicose 
4. Provocadas por animais peçonhentos: 
4.1. Loxocelismo 
4.2. Ofidismo 
5. Úlceras de origem hematológica: 
5.1. Anemia falciforme 
Leishmaniose tegumentar americana 
Definição: zoonose que afeta vários animais 
ocasionalmente parasitando o homem. 
Agente etiológico: são protozoários do gênero 
Leishmania que são transmitidos de animais 
para os homens por fêmeas de flebotomideos 
infectados. As formas flageladas denominadas 
promastigotas são encontrados no tubo 
digestivo do mosquito e nos meios de cultura e 
a não flagelados ou amastigotas são 
encontrados nos tecidos de outros animais 
vertebrados. As espécies encontradas no 
Brasil são a Leishmania amazonensis na região 
amazônica, a Leishmania (Viania) guyanensis 
encontradas ao norte da bacia amazônica e a 
Leishmania (Viania) brasiliensis distribuída por 
todo o País.1, 2 
Quadro clínico: a úlcera típica da leishmaniose 
é arredondada com as bordas elevadas e 
infiltradas (em moldura de quadro) fundo 
granuloso de cor vermelha-viva, recoberta ou 
não por exsudato seroso, sero-sanguinolento 
ou sero-purulento. 
Podem ocorrer lesões ulcero-crostosas, 
ulcero-vegetantes ou ectimatoides. 
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Figura 1 - Lesão ulcerada na perna com os bordos elevados 
e o fundo granuloso recoberto por secreção sero-
purulenta com restos de medicamento (úlcera 
leshmaniótica). 
 
Figura 2 - Lesão ulcerada com secreção sero-sanguinolenta 
localizada no terço médio da perna (úlcera leshmaniótica). 
 
Figura 3 - Típica úlcera leshmaniótica localizada na face 
medial do tornozelo direito (úlcera leshmaniótica). 
Diagnóstico laboratorial: nas lesões recentes o 
parasita pode ser encontrado em esfregaço 
corada pelo Leishman ou Giemsa e nos tecidos 
no exame anátomo-patológico corado pelo 
Hematoxila-eosina ou Giemsa. A 
intradermorreação de Montenegro é positivo 
em 90% dos casos. A imunofluorescencia 
indireta é positiva em 75% dos doentes, porém 
não é específica.2 
Tratamento: é realizado com antimoniais, deles 
o mais empregado é o N-metil-glucamina 
(Glucantime®) encontrado em ampolas de 5 ml 
com 1,5 g do sal (425 mg de sb pentavalente). 
Deve ser administrado na dose de 15 mg/sb/kg 
dia, por via intramuscular profunda, ou por via 
endovenosa, gota a gota, diluído em 10 ml de 
soro glicosado a 25%. Também podem ser 
utilizados a anfotemicina B (Fungison® 50 
mg/frasco) e o isotionato de pentamidina 
(Pentacarinat® 300 mg por ampola). 
Ectima 
Definição: lesões úlcero-crostosas localizadas 
mais freqüentemente nas pernas, causadas por 
cocos gram-positivos. 
Agente etiológico: Streptococcus Ò-hemolítico 
e/ou Staphylococcus aureus. 
Quadro clínico: inicia-se com vesícula ou 
vésico-pústula que ulcera e é recoberta por 
crosta seca, espessa e aderente, mais comum 
em crianças. Como complicação pode ocorrer 
glomerulo-nefrite. 
 
Figura 4 - Lesões eritemato-úlcero-crostosas localizadas 
na face anterior das coxas (úlcera ectímica). 
 
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Figura 5 - Lesão eritematosa-hiperpigmentada com 
ulcerações algumas com crostas e outras com o fundo 
granuloso recoberto por secreção sero-purulenta (úlcera 
ectímica). 
 
Figura 6 - Lesão ulcerada no tornozelo e lesão pustulosa no 
dorso do pé esquerdo (úlcera por microbactérias atípicas) 
Tratamento: compressas anti-sépticas 
(permaganato de potássio, água d’Alibour) 
pomadas antibióticas (neomicina mupirocina), 
antibióticos orais, cefalosporina, amoxacilina, 
eritromicina, penicilina G, penicilina benzatina, 
sulfametoxazol-trimetoprima. 
Microbactérias atípicas ou ambientais 
Definições: as microbactérias atípicas ou 
ambientais ou oportunistas são bacilos alcool-
ácido-reistentes (BAAR) e têm características 
culturais e sorológicas diferentes dos bacilos 
da tuberculose. 
Agente etiológico: entre os mais comuns têm-
se o complexo Mycobacterium avium intra -
cellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M. 
scrofulaceum, M. marinum e M. ulcerans.2 
Quadro clínico: as lesões cutâneas podem ser 
papulosas, nodulares, ulceradas, ulcero-
crostosa ou verrucosas que surgem após a 
inoculação das micobacterias através de um 
trauma. O Mycobacterium ulcerans causa 
necrose do tecido celular subcutâneo e depois 
ulceração. 
 
Figura 7 - Lesões ulceradas com o fundo granuloso 
recoberto por secreção sero-purulenta na face antero-
medial do antebraço direito. 
 
Figura 8 - Lesão eritematosa-nodulo-ulcerada no dorso de 
mão (úlcera por microbactérias atípicas). 
Diagnóstico laboratorial: é feito 
bacteriologicamente através do exame direto 
corado pelo método de Ziehl Neelsen e de 
cultura para determinar a espécie. O PCR e um 
método promissor utilizado no diagnóstico das 
microbacterioses. 
Tratamento: deve levar em consideração o 
agente etiológico e as principais condições 
predisponentes. Pode utilizar-se isoniazida , 
etambutol e rifampicina. Também são usadas 
eritromicina, doxociclina, sulfametoxazol 
isolado ou associado a trimetoprima. 
Tuberculose cutânea 
Definição: doença infecto -contagiosa que 
ocorre devido a colonização da pele por 
bacilos. 
Agente etiológico: bacilos alcool-ácidos-
resistentes como o Mycobacterium 
tuberculosis, M. bovis.2 
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Quadro Clínico: as lesões cutâneas podem ser 
causadas pela colonização dos bacilos na pele; 
tuberculoses propriamente ditas ou devido a 
hipersensibilidade a um foco ativo da doença 
localizado em outro parte do corpo, 
tubercúlides. 
Dentre as diversas formas de tuberculose 
cutânea e tubercúlides, o eritema indurado de 
Bazin, cuja classificação é controversa pois 
hora é estudado como tuberculose 
propriamente dita e hora como tuberculide é 
caracterizado pela presença de nódulos 
eritematosos, alguns ulcerados localizados 
preferencialmente na parte posterior das 
pernas e coxas. 
Figura 9 - Lesão ulcerada com o fundo granuloso recoberto 
por secreção serosa na face antero-lateral da perna 
esquerda (tuberculose cutânea). 
Figura 10 -Lesão ulcerada recoberto por secreção sero-
purulenta com halo hiperpiguimentado localizada, na face 
antero medial do terço inferior da perna direita 
(tuberculose cutânea). 
 
Figura 11 - Lesões ulceradas com bordos eritemato-
violáceas na face posterior da perna. 
Diagnóstico laboratorial: bacterioscopia com a 
presença de BAAR, cultura, inoculação em 
cobaia, histopatologia, reação a tuberculina e 
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mais recentemente a reação da cadeia de 
polimerase (PCR). 
Tratamento: primeira fase: duração de dois 
meses, rifampicina 600 mg/dia, isoniazida 400 
mg/dia, pirazinamida 2 g/dia; segunda fase: 
duração 4 meses, rifampicina 600 mg/dia, 
isoniazida 400 mg. 
Hanseníase 
Definição: doença infecto-contagiosa crônica 
causada por uma bactéria alcool-ácido-
resistente, Mycobacterium leprae, transmitida 
pelo contato com doentes baciliferos.2 
Agente etiológico: Mycobacterium leprae 
bacilo gram-positivo alcool-ácido-resistente, 
isto é, cora-se pela fucsina ácida e não se 
descora pelos ácidos e alcoois. È um parasita 
intra-celular com um tropismo pelas células de 
Schwann e do sistema reticulo-endotelial. È um 
bastonete reto ou ligeiramente encurvado, 
medindo 1,5 m de cumprimento por 0,25 a 0,3 m 
de diâmetro que tende a se agrupar formando 
globias. 
Quadro clínico: suas manifestações clínicas 
envolvem a pele e o sistema nervoso periférico. 
Normalmente não ocorrem ulceras, porém, nos 
estados reacionais elas podem ser 
encontradas. As reações são episódios agudos 
ou sub-agudos, cutâneos ou extra -cutâneos que 
interrompem a evolução crônica da doença. 
Podem ocorrer em todas as formas clínicas, 
excentuando-se o grupo indeterminado. Há 2 
tipos de reações. A do tipo I ou reversa que 
ocorre em pacientes tuberculóides e dimorfos. 
São pacientes que possuem algum grau de 
imunidade celular. Reação tipo II ou eritema 
nodoso hansênico. Ocorrem em pacientes 
dimorfos avançados ou virchowianos, Nestes 
casos a imunidade célular não existe. Reações 
tipo I – as lesões pré-existentes tornam-se 
eritematosas, edematosas, e novas podem 
surgir. Nos casos tuberculóides o estado geral 
e os nervos são menos comprometidos que nos 
casos dimorfos. Pode ocorrer ulceração . 
Reações tipo II – freqüentemente o estado 
geral é comprometido e surgem nódulos 
eritematosos dolorosos na pele que podem 
ulcerar (eritema nodoso necrotizante). 
 
Figura 12 - Doente de hanseníase virchowiana, com vários 
hansenomas nos membros inferiores e lesões ulceradas. 
Tratamento: além do tratamento 
poliquimioterápico que é utilizado para os 
casos paucibacilares e multibacilares, nas 
reações tipo I utiliza-se prednisona 20 a 60 
mg por dia, dependendo da intensidade do 
quadro. Nas ulcerações antissépticos como 
permaganato de potássio 1.1000, cremes e/ou 
pomadas com antibióticos. Nas reações tipo II 
a talidomida é a medicação de escolha na dose 
de 100 a 400 mg por dia, porém, não deve ser 
utilizada em mulheres gestantes ou que 
tenham possibilidade de engravidar. A 
prednisona pode ser utilizada como nas 
reações do tipo I. Clofazimina de 100 a 300 
mg/dia. O tratamento das lesões ulceradas é 
semelhante as do tipo I . 
Úlcera tropical 
Definição: são lesões ulcerosas localizadas 
principalmente nos membros inferiores. 
Ocorrem em países tropicais e subtropicais. 
As pessoas afetadas são subnutridas e vivem 
em más condições de higiene.2 
Agente Etiológico: várias bactérias são 
isoladas das úlceras tropicais como a Borrelia 
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vicenti, o Fusobacterium fusiformis, 
estafilococos plasmocoagulase positivos, 
estreptococos hemolíticos, bacilos coli e 
proteus. 
Quadro clínico: lesões úlceradas de 
aproximadamente 10 cm de diâmetro, únicas ou 
múltiplas com bordas bem marcadas, fundo 
gelatinoso e exalando odor fétido, localizadas 
geralmente nas pernas. 
 
Figura 13 - Lesão ulcerada com as bordas eritemato-
violáceas, solapadas, fundo granuloso recoberto por 
secreção sero-purulenta. 
 
Figura 14 - Lesões ulceradas localizadas na região plantar 
e face medial do pé direito. 
Tratamento: penicilina 1.000.000 U associada a 
estreptomicina 1,0 g por dia durante 7 a 10 
dias. Também podem ser utilizados 
tetraciclinas ou eritromicina 2 g por dia 
durante 7 a 10 dias. Topicamente usa -se 
neomicina, garamicina ou mupirocim. É 
importante a melhoria do estado geral do 
paciente. 
Esporotricose 
Definição: micose profunda de evolução 
subaguda ou crônica que afeta o homem e 
outros animais. 
Agente etiológico: Sporotrix schenckii fungo 
dimórfico que existe como saprofita na 
natureza e encontrado no solo. É inoculado 
através de ferimentos com materiais 
contaminados. Ocasionalmente mordedura de 
animais e picada de insetos servem como 
transportadores da doença.3 
Quadro clínico: É polimorfo e as lesões são 
cutâneas e excepcionalmente afetam outros 
órgãos. Dentre as lesões ulceradas temos o 
cancro esporotricótico que é o local da 
inoculação da doença. A partir deste local 
pode surgir nódulos, gomas que podem 
ulcerar, com a disposição das contas de um 
rosário. 
Mais raramente surge ulceração que pode ser 
única ou múltipla. As bordas são irregulares. 
 
Figura 15 - Lesão ulcerada com bordas infiltradas 
localizada no dorso do terceiro pododáctilo e pé esquerdo 
(esporotricose). 
 
Figura 16 - Lesões nódulo-ulceradas seguindo o trajeto 
dos vasos linfáticos no membro superior direito do 
paciente (esporotricose). 
Diagnóstico laboratorial: a) cultura em meio 
de Sabouraud, após 3 à 5 dias da semeadura 
do pús da lesão surgem culturas castanho 
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negro; b) exame direto com anticorpos 
fluorescentes; c) exame histopatológico, 
granulomas com supuração central e reação 
plasmohistiocitária na periferia. Utilizando-se 
as colorações de PAS, Gomori, 
imunoperoxidase ou ferro coloidal o fungo 
pode ser visualizado; d) reação de 
esporotriquina, inoculação do antígeno e 
leitura após 48 horas. 
Tratamento: Solução saturada de iodeto de 
potássio. Início do tratamento com 0,5 a 1 
g/dia no adulto, podendo atingir 4 a 6 g/dia. 
Outros drogas podem ser utilizadas como 
itraconazol, fluconazol, fluocitosina. 
Paracoccidroidomicose 
Definição: também denominada de 
blastomicose sul americana, é uma doença 
subaguda ou crônica de origem micótica. 
Agente etiológico: Paracoccidioides 
brasiliensis. É um fungo saprofita do solo e 
que possui dimorfismo influenciado pela 
temperatura. 
Quadro clínico: pode causar lesões mucosas, 
cutâneas e vicerais. As lesões cutâneas são 
polimorfas e surgem em qualquer área da pele. 
As lesões ulceradas podem mostrar um 
pontuado hemorrágico que é sugestivo da 
moléstia.2,6 
 
Figura 17 - Lesões ulceradas, ulcero-crostosa de vários 
diâmetros, localizadas no braço direito no tórax, pescoço 
e face (paracoccidromicose). 
 
Figura 18 - Lesão ulcerada de fundo granuloso, recoberta 
por crostas em algumas áreas, atingindo o supercílio 
esquerdo, regiões frontal e parietais. Duas lesões de 
menor tamanho no nariz (paracoccidromicose). 
Diagnóstico: através do exame micológico 
direto com a identificaçãodo fungo com 
gemulação única ou múltipla. No exame 
histopatológico corado pelo H.E. ou com 
colorações especiais como P.A.S. ou Gomori. 
Tratamento: Sulfametoxazol com 
trimetoprima 800/160mg cada 12 horas 
durante 1 mês e depois 400/80mg por tempo 
indeterminado. Anfotericina B – Indicação 
eletiva nas formas graves. Imidazólicos: 
ketoconazol, itraconazol e fluconazol. 
Loxoscelismo 
Definição: é processado por picada de aranha. 
Agente etiológico: Aranhas do gênero 
Loxoceles (aranha marrom) que possuem 
veneno proteolítico e hemolítico.4 
Quadro clínico: Após a picada que muitas 
vezes passa desapercebida, surge entre 12 e 
24 horas placa edematosa, vesicobolhosa e 
equimoses. 
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Pode ocorrer necrose, que, com a eliminação 
do esfacelo forma uma úlcera de bordas 
elevadas simulando uma úlcera leishmaniótica. 
 
Figura 19 - Lesão ulcerada com bordas bem delimitadas e 
área necrótica central, localizada na coxa esquerda 
(loxoscelismo). 
 
Figura 20 - Lesão ulcerada com bordas bem delimitadas e 
área necrótica central, localizada na nuca (loxoscelismo). 
Tratamento: Em casos graves pode ser usado 
soro antiaracnídico de 5 à 10 ampolas. A 
sulfona pode ser utilizada na dose de 100 mg 
ao dia. 
Ofidismo 
Definição: Acidentes provocados por picada 
de serpente. Dentre os acidentes serão 
estudados neste item os que provocam 
ulcerações na pele.4 
Agente Etiológico: sSerpentes pertencentes a 
dois gêneros são causadoras das lesões, 
Bothrops e Lachesis. O primeiro é responsável 
por 85% dos envenenamentos. São as 
jararacas distribuídas por todo o país. 
Quadro clínico: o veneno botrópico tem 
atividade proteolítica e coagulante, 
provocando edema, equimose, bolha e necrose. 
O acidente laquético provoca lesões muito 
semelhantes ao botrópico, porém é bem mais 
raro. 
 
Figura 21 - Lesão ulcero necrótica com exposição de 
tendões e ossos no pé esquerdo provocada por veneno 
botrópico (ofidismo). 
Tratamento: O tratamento específico é feito 
utilizando-se o soro botrópico de 4 a 12 
ampolas por via endovenosa de preferência 
até três horas após a picada. No acidente 
laquético soro antilaquético de 10 a 20 
ampolas. Quando ocorre a necrose é feita a 
limpeza cirúrgica e o uso de antissépticos e 
pomadas com antibióticos. 
Anemia falciforme 
Definição: é uma alteração hereditária 
causada pelas propriedades anormais dos 
eritrócitos falciformes em decorrência da 
hemoglobina falciforme mutante (HBS).5 
Quadro clínico: na anemia falciforme em 
homozigotos, 15-75% dos pacientes podem 
desenvolver úlcera de perna. Quase sempre 
são bilaterais. É três vezes maior no sexo 
masculino. 
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Figura 22 - Três lesões ulceradas recobertas por 
secreção amarelada localizadas na face medial da do 
tornozelo (anemia falciforme). 
 
Figura 23 - Lesão ulcerada, crostosa na face medial do 
tornozelo (anemia falciforme). 
 
Figura 24 - Três lesões ulceradas recobertas por 
secreção amarelada localizadas na face lateral do 
tornozelo esquerdo (anemia falciforme). 
As úlceras ocorrem próximas aos tornozelos, 
têm as margens bem definidas, são redondas 
ou ovais, superficiais ou profundas e deixam 
uma cicatriz atrófica hipopigmentada 
brilhante com halo hiperpgmentado. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com 
a úlcera da leishmaniose tegumentar, ectimas 
e úlcera tropical. 
Tratamento: faz-se a remoção dos tecidos 
necróticos, curativos secos ou úmidos e 
eventualmente aplicação da bota de Unna. O 
repouso elevação do membro facilita a 
cicatrização. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O conhecimento das úlceras de etiologia não 
vascular para o angiologiasta e para o 
cirurgião vascular é fundamental no 
diagnóstico diferencial das úlceras para o 
correta condução do doente. Devendo sempre 
ser lembrada na vigencia de úlceras que não 
tem características das úlceras de origem 
vascular que é o dia-a-dia destes 
especialistas. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Sampaio RNR. Leishmaniose tegumentar americana ou 
leishmaniose cutâneo-mucosa. In: Diógenes MJN, 
Guilhon RMP, Gonçalves HS, Neves RG, editores. 
Atlas de dermatopatologia tropical. Fortaleza: Inova; 
1997. p. 55-59. 
2. Sampaio SAP, Rivitti EA, editores. Dermatologia. 2ª 
ed. São Paulo: Artes médicas; 2000. 
3. Campbell I. Esoporotricose. In: Zaitz AD, Campbell I, 
Marques AS, Ruiz LRB, Souza MV, editores. 
Compêndio de micologia médica. Rio de Janeiro: 
Medsi; 1998. p. 123-137. 
4. Haddad Jr V. Animais peçonhentos e dermatologia. 
In: Diógenes MJN, Guilhon RMP, Gonçalves HS, 
Neves RG, editores. Atlas de dermatopatologia 
tropical. Fortaleza: Inova; 1997. p.93-94. 
5. Embury SH. Anemia falciforme e hemoglobinopatias 
associadas. In: Bennett JC, Plum F, editores. Cecil 
tratado de medicina interna. 20ª edição. Rio de 
Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1997. p. 976-
988. 
6. Sampaio SAP. Paracoccidioidomicose. In: Talhari S, 
Neves RG, editores. Dermatologia tropical. São Paulo: 
Medsi; 1995. p. 147-165. 
 
 
Versão preliminar Úlcera de origem não vascular Alberto Cardoso 
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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
Agradecimentos: 
O Autor agradece ao Prof. Dr. Evandro Rivitti, do Departamento de dermatologia do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e ao Prof. Vidal Haddad Junior do Departamento de 
dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, pela cessão de algumas fotos que ilustram este capitulo 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
15 de agosto de 2000. 
Como citar este capítulo: 
Cardoso AEC. Úlceras de origem não vascular. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre o autor: 
 
Alberto Eduardo Cox Cardoso 
Professor Titular da Disciplina de Dermatologia da Fundação Universitária de 
 Ciências da Saúde de Alagoas / Escola de Ciências Médicas de Alagoas, 
Maceió, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
Rua Moreiira e Silva, 469 
57021-500 Maceió, AL. 
Correio eletrônico: albertocardoso@medicodermatologista.com.br