Diabetes 1

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Diabetes mellitus tipo 1 
 
Autor(es) 
Mônica Andrade Lima Gabbay1 
Sergio Atala Dib2 
Nov-2010 
 
1 - Qual o conceito atual de diabetes melito do tipo 1? 
O diabetes do tipo 1 (DM1) corresponde ao diabetes associado à destruição quase total das 
células beta pancreáticas, que resulta em uma deficiência absoluta de insulina. Do ponto de 
vista etiológico, o DM1 é subdividido em: 
• tipo 1A: consequência de uma destruição autoimune das células betas pancreáticas; 
• tipo 1B: diabetes com características clinicas do DM1, mas sem evidência de 
autoimunidade contra as células betas. 
 
2 - É fácil diferenciar as duas formas de diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
Muitas vezes não é fácil diferenciar as duas formas de diabetes do tipo 1 (tipo 1A e tipo 1B) na 
primeira avaliação do paciente. O melhor critério diagnóstico para o DM1A é a presença de 
auto-anticorpos anti-ilhotas, avaliados por ensaios altamente específicos. 
3 - O diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é tão frequente quanto o diabetes melito do tipo 
2? 
Não, o DM1A corresponde a aproximadamente 10% de todos os casos de diabetes e 
compromete atualmente cerca de 10 a 20 milhões de indivíduos no mundo. O DM1A é 
considerado a doença crônica mais comum da infância e adolescência pelo fato de, em 40% 
dos casos, surgir antes dos 20 anos de idade. Os outros 60% surgem durante a idade adulta, 
nos quais o início é frequentemente menos dramático e pode ser confundido com o diabetes 
melito do tipo 2 magro. 
4 - A distribuição dos casos de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é semelhante em 
diferentes regiões do mundo? 
A incidência do DM1A em crianças com idade menor ou igual a 14 anos apresenta uma grande 
variabilidade global. Entre as populações caucasóides, a incidência é maior do que nos 
mongolóides e nos negróides. A incidência ajustada pela idade do DM1A varia de 0,1/100.000 
em Zunyi, uma região da China, a 40/100.000 na Finlândia. Isto representa uma variação 
superior a 400 vezes na incidência do DM1A em cerca de 100 populações analisadas. 
5 - A incidência do diabetes melito do tipo 1A (DM1A) tem se mantido estável? 
Dois grandes estudos multinacionais analisando a tendência de incidência do DM1 durante as 
ultimas quatro décadas encontraram um aumento anual de 2,8 a 3,0%, de modo que, nos 
últimos 40 anos, houve um aumento de 3-5% na incidência mundial do DM1. O aumento na 
incidência tem ocorrido nas faixas etárias mais jovens, sendo de 6,3% entre 0 e 4 anos; 3,1% 
entre 5 e 9 anos; e 2,4 % entre 10 e 14 anos. No Brasil (cidade de Bauru, SP), dados recentes 
mostraram um aumento de 9,6 vezes (2,82/100000/ano em 1987 para 27,2/100000/ano em 
2002) na incidência do DM1 em 15 anos. 
6 - A história familiar de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) é frequente entre os casos da 
doença? Qual o risco em desenvolvê-la? 
Em torno de 80% a 90% dos indivíduos que desenvolvem o DM1A não apresentam um parente 
em primeiro grau com a doença. O risco empírico para o desenvolvimento do DM1A, que é de 
0,4% na população geral, tem um aumento significativo quando um dos membros da família 
tem a doença. Este risco para os pais, irmãos e filhos é, respectivamente, de 5%, 5%, 2% 
(quando a mãe apresenta DM1A) e 6% (quando o pai apresenta a doença). Essa diferença de 
risco entre os filhos de mães e pais com DM1A não é bem explicada. Em famílias com dois 
parentes em primeiro grau com DM1A (por exemplo, ambos os pais, um pai e um irmão ou dois 
 
1 Mestre em Endocrinologia Pediátrica pela UNFESP – Escola Paulista de Medicina. 
2 Professor Associado – Livre Docente da Disciplina de Endocrinologia da Unifesp. 
 
 
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irmãos), o risco de diabetes para o outro parente de primeiro grau sobe para 30%. O risco 
máximo é de 50% a 70% e corresponde ao de um gêmeo idêntico de um indivíduo com DM1A. 
7 - Existe um padrão de herança definido para o diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O DM1A é considerado por uns como uma doença poligênica e por outros, oligogênica, mas 
heterogênea. Atualmente existem mais de 50 regiões não -HLA que significantemente 
modificam o risco para o DM1( http://www.t1dbase.org). Vários destes locus relacionam-se 
também com a predisposição a outras doenças autoimunes, tais como, esclerose múltipla, 
doença celíaca, espondilite anquilosante e tiroidite de Hashimoto. 
O padrão genético do DM1A não pode ser classificado, de acordo com um modelo específico, 
em dominante, recessivo ou de risco intermediário de um grupo específico de genes. 
8 - Quais são os genes mais importantes relacionados ao diabetes melito do tipo 1A 
(DM1A)? 
Os maiores determinantes genéticos do DM1A são os polimorfismos de classe II do complexo 
maior de histocompatibilidade (MHC) os genes DQ DR e DP, nessa ordem, no cromossomo 
6p21.31. O genótipo de maior risco consiste do DR3/4-DQ2/8. Entre 30% e 50% das crianças 
que desenvolvem o DM1A apresentam este genótipo. Quanto mais jovem o início da doença 
maior a prevalência desse genótipo. Os genes desse complexo são responsáveis por cerca de 
45% da susceptibilidade genética do DM1A. O próximo lócus mais importante é o gene da 
insulina. Polimorfismos protetores na sequência 5’ do gene da insulina aumenta a quantidade 
de insulina expressa no timus e está associado com uma diminuição do risco de diabetes, 
provavelmente pelo aumento da deleção tímica das células T direcionadas à insulina. O gene 
PTPN22 é o terceiro mais importante lócus de risco para o DM1. A molécula codificada pelo 
PTPN22 é uma tirosina fosfatase linfócito específica cujo polimorfismo pode alterar a função 
desses linfócitos. 
9 - Os fatores ambientais são importantes para eclosão do diabetes melito do tipo 1A 
(DM1A)? 
A concordância de apenas 50% entre gêmeos monozigóticos no desenvolvimento do DM1A 
sugere a presença de fatores ambientais na etiologia da doença. Entretanto, apesar de muitas 
pesquisas neste sentido, os fatores ambientais têm sido citados apenas como potencialmente 
envolvidos na etiopatogenia do DM1A. 
10 - Quais são os principais fatores ambientais potencialmente envolvidos na 
etiopatogenia do diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
Até o momento, esses fatores podem ser classificados em três grupos: 
• infecciosos; 
• alimentares; 
• tóxicos. 
Os vírus associados com o desenvolvimento do DM1A em humanos, por meio de infecção 
citolítica, são os do grupo Coxsackie A. O da rubéola, o citomegalovírus, o da caxumba, o 
Epstein-Barr e os Coxsackie B4 podem levar ao diabetes ao desencadearem auto-imunidade. 
Os alimentos relacionados ao desenvolvimento do DM1A são, até o momento, as proteínas do 
leite de vaca, as nitrosaminas, determinados cereais, o glúten e a deficiência de vitamina D. 
Entre os tóxicos, estão alguns inseticidas e quimioterápicos. 
11 - Como é caracterizada a auto-imunidade contra as células beta no diabetes melito do 
tipo 1A (DM1A)? 
O encontro de um infiltrado mononuclear ao redor e no interior das ilhotas de Langerhans no 
pâncreas de pacientes que faleceram logo após o diagnóstico do DM1A, associado à presença 
de auto-anticorpos circulantes anti-células beta pancreáticas no soro de pacientes com DM1A 
de diagnóstico recente, são as bases para o conceito da patogênese auto-imune essa doença. 
Durante as últimas quatro décadas foi caracterizado um grande número de auto-antígenos 
alvos para o processo auto-imune que ocorre na história natural do DM1A. Atualmente, os 
auto-antígenos sequenciados são a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), a 
tirosina fosfatase ICA512/IA2, o I-A2beta (phogrin), a carboxipeptidase H e recentemente foi 
caracterizado o transportador de zinco. Entre estes os quatro utilizados em ensaios para 
 
 
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detecção dos anticorpos anti-ilhotas são a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico, a 
tirosina fosfatase e o transportador de zinco. 
Componentes tanto da resposta imunológica humoral (auto-anticorpos) como da celular estãoenvolvidos na patogênese do DM1A. As células T que compõem a resposta Th1 produzem 
interleucina-2 e o interferon-Υ e mediam as respostas de hipersensibilidade tardia. As células T 
que fazem parte da resposta Th2 produzem interleucinas 4, 5, 6 e 10, que mediam a imunidade 
humoral. 
12 - Existe uma fase pré-clinica no diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
Sim. O conhecimento dessa fase clinicamente silenciosa do DM1A surgiu pelo estudo 
prospectivo de familiares dos pacientes diagnosticados até a doença manifesta. Esta fase pode 
variar de alguns meses a vários anos. 
Os marcadores do processo auto-imune contra as células beta mais utilizados para a detecção 
da fase pré-clinica do DM1A são os auto-anticorpos contra os quatro principais auto-antígenos 
das ilhotas, ou seja, a insulina (IAA), a descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), o ICA 
512/IA2 e anti-transportador de zinco. 
Pode-se sugerir que para as crianças pré-púberes a pesquisa dos auto-anticorpos poderia se 
iniciar pelos IAA e, nas pós- púberes e adultos, pelos anticorpos anti-GAD65. Quando estes 
forem positivos, deve-se completar o estudo com os auto-anticorpos restantes (anti-IA2 e anti-
transportador de zinco). Um modo mais simples de predizer o DM1A é a expressão de dois ou 
mais dos quatro anticorpos caracterizados bioquimicamente. 
13 - Nesta fase pré-clinica também pode ocorrer alteração na secreção de insulina? 
Sim. Antes que os valores de glicemia estejam consistentemente elevados, ocorre a perda da 
primeira fase de secreção insulínica (PFSI). Esta alteração pode ser detectada a partir do teste 
rápido de tolerância à glicose endovenosa (TRTGEV). Neste teste, 0,5 g de glicose/kg de peso 
corpóreo é administrada por via endovenosa durante 1± 2 minutos (máximo de 35 g na 
concentração de 25 g/dL) e os valores de insulinemia são medidos antes, um e três minutos 
após a infusão de glicose. É importante lembrar que o preparo e os cuidados para a realização 
desse teste são os mesmos que para o teste de tolerância á glicose oral. Devido à variabilidade 
intrínseca deste teste, é aconselhável um seguimento e a confirmação programada dos seus 
resultados. Quando a PFSI (1+3') está abaixo de 48 mμ/mL (primeiro percentil em indivíduos 
normais), o tempo de evolução para o DM1A manifesto é em média de 18 meses. 
14 - O que é o diabetes auto-imune latente do adulto (LADA)? 
Aproximadamente 37% dos casos de diabetes melito do tipo 1A (DM1A) manifestam-se após 
os 19 anos de idade e 15%, após a idade de 30 anos. Vários estudos indicam que entre 5% e 
20% dos pacientes inicialmente classificados como diabetes melito do tipo 2 possuem DM1A. O 
DM1A em adultos, geralmente, mas nem sempre, se desenvolve lentamente. Esses pacientes 
são mais bem identificados pela expressão dos anticorpos anti-ilhotas ou dos anticorpos anti-
GAD 65. Este grupo de pacientes progride com maior rapidez, geralmente dentro de três anos, 
para falência aos hipoglicemiantes orais e necessitam de insulina para o seu controle da 
glicemia. Os termos diabetes tipo 1 1/2, diabetes auto-imune latente do adulto (LADA) têm sido 
aplicados para esses casos. Devido ao grande número de pacientes com DM2, acredita-se que 
os pacientes com LADA correspondam a aproximadamente metade do número de pacientes 
com DM1A. 
15 - Um jovem com glicemia ao acaso de 148 mg/dl está diabético? 
Segundo normas da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association, o 
diagnóstico de DM1 ocorre com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/d, glicemia ao acaso 
ou após sobrecarga oral de glicose igual ou maior que 200 mg/dl ou HbA1c >6,5%. 
16 - Qual o paciente que inspira maior preocupação: um paciente com glicemia de 430 
mg/dl ou um paciente com glicemia de 300 mg/dl e com hálito cetônico? 
Apesar de ambos apresentarem hiperglicemia, a presença de hálito cetônico indica que o 
paciente está produzindo corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato ou acetona), que 
são exalados e produzem o hálito característico e com risco de acidose metabólica. Por isso, 
neste caso, o paciente com glicemia menor, mas com cetose, nos preocupa mais. 
 
 
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17 - Como são os sinais e sintomas no início da fase clinica do diabetes melito do tipo 
1A (DM1A)? 
O DM1A manifesto geralmente se desenvolve dentro de meses a vários anos. Durante este 
período há dificuldade de percepção dos sintomas, podendo ele ser suspeitado por enurese, 
poliúria discreta e esporádica e, eventualmente, redução na velocidade de crescimento. 
Entretanto, na maioria das vezes, o diagnóstico não é feito nesta fase inicial, havendo aumento 
progressivo do volume de diurese, que culmina com desidratação e acidose. Há formação de 
corpos cetônicos (cetogênese), que pode evoluir até um quadro de cetoacidose diabética 
(CAD). 
18 - Todo paciente apresenta cetoacidose diabética na primodescompensação do 
diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
Não. Sabe-se que nos países industrializados 20% a 40% dos pacientes com menos de 20 
anos de idade se apresentam em CAD no diagnóstico. Dados recentes do nosso serviço 
mostram que a CAD foi a manifestação do DM1A em 17% dos casos. A CAD ocorre 
especialmente com os lactentes, pela dificuldade de se perceber a poliúria e polidpsia pelo uso 
das fraldas e pelo quadro geralmente mais agressivo. 
19 - De maneira sucinta, qual a fisiopatologia dos sintomas da cetoacidose diabética? 
A deficiência de insulina não consegue bloquear a produção hepática de glicose assim como a 
captação periférica da mesma, fatores que levam a hiperglicemia, agravada pela 
gliconeogênese mantida através do aporte de aminoácidos e ácidos graxos livres. Quando a 
hiperglicemia ultrapassa a capacidade de reabsorção tubular renal de glicose, há glicosúria, 
com consequente diurese osmótica, caracterizada por poliúria. Estas são seguidas de 
desidratação e polidpsia. 
A lipólise periférica ativada, por falta de inibição da lipase lipoproteica pela insulina, aumenta o 
aporte de ácidos graxos livres ao fígado, onde são transformados em corpos cetônicos 
(acetoacetato, 3-β-hidroxibutirato e acetona), provocando o quadro de cetose, com náuseas, 
vômitos, dores abdominais e musculares, e cetonúria. A desidratação, associada à falta de 
tamponamento dos radicais ácidos provenientes da dissociação dos ácidos orgânicos 
(acetoacetato e 3-β-hidroxibutirato) pelos mecanismos de tamponamento do organismo, 
provoca a acidose, além de estimular a secreção dos hormônios epinefrina, glucagon, cortisol e 
hormônio de crescimento, que colaboram para perpetuar o distúrbio metabólico. 
20 - Quais são os critérios para o diagnóstico de cetoacidose diabética? 
Os critérios diagnósticos mais frequentemente utilizados para cetoacidose diabética são: 
• glicemia >250mg/dl; 
• pH arterial <7,3; 
• bicarbonato sérico <15 mEq/L; 
• grau moderado de cetonemia ou cetonúria. 
 
21 - Quais são os objetivos gerais no tratamento ambulatorial do diabetes melito do tipo 
1 (DM1)? 
O objetivo teórico do tratamento no DM1 é conseguir o retorno das funções metabólicas para o 
mais próximo do normal possível e evitar complicações sérias da terapêutica, como períodos 
de hiper e hipoglicemias sintomáticas. Entretanto, o tratamento deve também ter objetivos mais 
globais, tais como manutenção de um crescimento e desenvolvimento normal nas crianças e 
adolescentes, manter os parâmetros de glicemia, HbA1c, lipídios e pressão arterial dentro dos 
parâmetros para prevenção das complicações crônicas micro e macroangiopáticas da doença. 
Deve-se buscar também uma boa integração da rotina do diabetes na família, na escola e nas 
atividades profissionais e recreativas do indivíduo. 
22 - Qual o princípio geral na abordagem do indivíduo com diabetes melito do tipo 1A 
(DM1A)? 
O princípio geral no tratamento dos indivíduos com DM1A é que este deve ser realizado por 
uma equipe de saúde multidisciplinar que inclui o médico, a enfermeira, a nutricionista, a 
educadora em diabetes, a psicóloga e o educador físico, entreoutros profissionais, que juntos 
procuram individualizar a terapêutica e conseguir os objetivos descritos anteriormente. Neste 
sentido é desenvolvido um plano de dieta, um plano de atividade física e exercício, o esquema 
de insulina, treinamento para automonitoração da glicemia e suporte para os familiares. As 
 
 
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orientações básicas são fornecidas nas primeiras consultas e vão evoluindo com o 
acompanhamento e o crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente. 
Consideramos que as orientações e os hábitos adquiridos nos primeiros meses de tratamento 
são muito importantes para o paciente em toda a história natural do diabetes. Um ponto que 
deve ser reforçado em todas as fases do tratamento é que, no momento, o diabetes não é 
curável, porém controlável. 
23 - Quais são as sugestões para estabelecimento de um plano alimentar inicial para um 
indivíduo com diabetes melito do tipo 1A (DM1A)? 
O estabelecimento do plano deve levar em consideração a idade, a fase de crescimento e 
desenvolvimento, o índice de massa corpórea, o esquema de tratamento com insulina utilizado, 
a frequência e o tipo de exercícios realizados, o estilo de vida, o nível intelectual e 
socioeconômico, o grupo étnico, entre outros fatores. 
Como participante da equipe multidisciplinar, a nutricionista, após discussão com os outros 
membros da equipe, estabelece um plano alimentar que deve ser reavaliado a cada três a seis 
meses nas crianças e entre seis e 12 meses nos adolescentes e jovens. Uma sugestão para o 
cálculo do total de calorias diárias é fornecido na tabela 1. 
Tabela 1 : Cálculo do total de calorias diárias no plano alimentar do DM1 
Idade Calorias diárias 
0-12 anos 1.000 kcal para o 1º ano de idade + 100 kcal/ano acima de 1 ano 
12-15 anos 
• Feminino 
• Masculino 
1.500-2.000 kcal + 100 kcal/ano acima de 12 anos
2.000-2.500 kcal + 100 kcal/ano acima de 12 anos 
15-20 anos 
• Feminino 
• MAsculino 
29-33 kcal/kg de peso ideal
33-40 kcal/kg de peso ideal 
 
24 - O que deve ser considerado para a prescrição da atividade física nesses indivíduos? 
A atividade física é um instrumento dentro da terapêutica mas, como qualquer outro tratamento, 
deve ser bem compreendida e avaliada antes de ser aplicada. Do ponto de vista prático, isso 
significa que a equipe multiprofissional necessita estar apta para analisar os riscos e os 
benefícios da atividade física para aquele paciente em particular. Nesse sentido esta equipe 
não deve ficar limitada ao médico, enfermeira, nutricionista e psicóloga, sendo importante a 
participação também de um profissional com formação em fisiologia do exercício. 
A prescrição de atividade física ou de um programa de exercício regular deve ser precedida por 
avaliação médica e testes diagnósticos apropriados. A história clínica e o exame físico 
cuidadosos devem focalizar os sinais e os sintomas referentes, a macro e a microangiopatias, 
que incluem as neuropatias diabéticas. 
Para os pacientes com DM1 recomenda-se cerca de 30 minutos de atividade física moderada 
na maioria dos dias da semana. O ajuste dos esquemas terapêuticos permite uma participação 
segura em formas de atividade física consistentes com o estilo de vida, com a cultura e com a 
fase do diabetes em que o paciente se encontra. 
25 - O que foi o estudo DCCT (Diabetes Control Complication Trial)? 
O DCCT foi o estudo randômico e controlado mais longo já realizado sobre a relação entre o 
controle intensivo da glicemia e a prevenção primária e secundária das microangiopatias no 
DM1. Foram estudados 1.444 pacientes DM1 com dois modelos de tratamento insulínico: 
convencional (uma a duas aplicações diárias de insulina) e intensivo (múltiplas doses: três a 
quatro doses ou bomba de infusão de insulina). Ele demonstrou de maneira inequívoca que o 
tratamento insulínico intensivo diminui em torno de 48% a 70% as diversas complicações 
microvasculares comuns aos pacientes DM1. 
26 - Quais são as insulinas que dispomos atualmente no mercado nacional? 
A tabela 2 descreve as insulinas humanas e animais disponíveis no Brasil. 
 
 
 
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Tabela 2. Insulinas humanas e animais disponíveis no Brasil (2006) 
 Aventis Lilly Novo Nordisk 
Insulinas humanas 
Ultra-rápida 
• Lispro 
• Aspart 
 Humalog® Novo Rapid® 
Rápida - R Humulin R® Novolin R® 
Biohulin R® 
Intermediária 
• NPH - N 
• Lenta - L 
 Humulin N® 
Humulin L® 
Novolin N® 
Biohulin N® 
Novolin L® 
Prolongada 
• Ultra-lenta - U 
• Glargina 
• Determir 
Lantus® 
Levemir® 
 Novolin U® 
Pré-misturas 
N+R 
• 90/10 
• 85/15 
• 80/20 
• 75/25 
• 70/30 
UR+N 
• 75/25 
• 70/30 
 Humulin 70/30® 
Humalog Mix 25® 
Novolin 90/10® 
Novolin 80/20® 
Novolin 70/30® 
Novo Mix 30® 
Insulinas animais 
Rápidas Neosulin R® (suína) 
Iolin R® (bovina+suína) 
Intermediárias Neosulin N® (suína) 
Iolin N® (bovina+suína) 
 
 
27 - Qual o tempo de ação das insulinas? 
A tabela 3 ilustra o tempo de ação das principais preparações de insulina. 
Tabela 3. Tempo de ação das principais preparações de insulina 
Insulina Início Pico Duração 
Ultra-rápida (lispro e aspart) 5-15 min 30-90 min 5 horas 
Rápida (regular 30-60 min 2-3 horas 5-8 horas 
Intermediária (NPH*) 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas 
Lenta 
• Glargina 
• Determir 
2-4 horas 
2-4 horas 
Sem pico 
Sem pico 
20-24 horas 
~18 horas 
Pré-mistura 
• 70% NPH / 30% R 
• 50% NPH / 50% R 
• 75% NPL** / 25% lispro 
• 70% NP / 30% aspart 
30-60 min 
30-60 min 
5-15 min 
5-15 min 
Duplo 
Duplo 
Duplo 
Duplo 
0-16 horas 
0-16 horas 
0-16 horas 
0-16 horas 
*NPH : neutral protamine Hagedorm; 
** neutral protamine lispro 
28 - Como devem ser elaborados os esquemas de administração de insulina nos 
indivíduos com diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
Devemos levar em consideração fatores como a idade do paciente, estadiamento de 
puberdade, duração do diabetes (reserva endógena de insulina), nível educacional e a rotina 
diária (escola, atividade física, trabalho). De qualquer modo, deve-se buscar uma insulinização 
que mimetize o máximo a insulina endógena nos seus componentes basal, bolus prandial e 
bolus corretivos. Assim, deve-se aplicar uma insulina basal (NPH em várias doses, ou análogo 
 
 
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de longa ação - glargina ou detemir) e insulina bolus para correção e após as refeições 
(insulina regular ou análogos rápidos - lispro ou aspart). 
29 - Quais são alguns exemplos de esquemas de múltiplas aplicações diárias de 
insulina? 
Na tabela 4 são apresentados alguns exemplos de esquemas com múltiplas doses diárias de 
insulina. 
Tabela 4. Esquemas com múltiplas doses diárias de insulina 
Antes do desjejum (manhã) Antes do almoço Antes do jantar A noite, ao deitar 
Bolus Bolus Bolus Basal*# 
Basal*# + bolus Bolus Bolus Basal* 
Basal* + bolus Bolus Basal* 
Basal* + bolus Basal*+bolus Bolus Basal* 
 
30 - Como fazer a substituição da insulina NPH pelos análogos de longa ação glargina ou 
levemir? 
A dose inicial corresponde a 2/3 da dose total da NPH e deve ser aplicada de manhã ou a noite 
(dose única). Mantêm-se as insulinas lispro ou aspart. 
31 - Quantas vezes ao dia o paciente deve realizar a glicemia capilar? Em quais 
horários? 
Nos pacientes que realizam tratamento insulínico intensivo, a glicemia deve ser aferida pelo 
menos quatro vezes ao dia: jejum, pré-almoço, pré-jantar, ao deitar. Os pacientes em 
tratamento convencional devem realizar pelo menos duas aferições por dia em horários 
alternados (pré e pós-refeições). Todo paciente deve medir glicemia de madrugada (duas ou 
três horas) pelo menos uma vez a cada 15 dias. 
32 - O que é contagem de carboidrato e quando utilizá-la? 
Os pacientes em tratamento intensivo deverão aplicar insulina rápida antes das refeições 
(bolus) de acordo com o conteúdo de carboidrato dos alimentos a serem ingeridos. Após 
pesquisar em uma tabela o conteúdo de carboidratos de cada alimento, os mesmos serão 
somados e a sua totalidade será dividida pela relaçãoentre insulina e conteúdo de carboidrato 
(CH), previamente estabelecida pelo médico. 
De um modo geral, é necessária 1 unidade de insulina rápida para cada 15 gramas de CH a 
ser ingerida. As crianças, em geral, necessitam de menos insulina (1U para cada 20-25gramas 
de CH) e alguns adolescentes utilizam mais insulina (1U cada 5-10gramas de CH). 
33 - Por que as glicemias variam tanto de um dia para o outro em um mesmo paciente, 
mesmo quando não houve nenhuma mudança na alimentação ou na atividade física? 
Das variações glicêmicas encontradas em pacientes DM1, 85% decorrem da variabilidade de 
absorção da insulina NPH. O coeficiente de variabilidade da NPH é de 48-68%, enquanto para 
os análogos de longa ação ele varia de 25-45% para a glargina e de 25-30% para o detemir. 
Somente os análogos de ação ultra-rápida, lispro e aspart, têm baixos valores de variabilidade 
de absorção (menor que 3%). Por esta razão, a bomba de infusão de insulina subcutânea, que 
só utiliza os análogos de rápida ação, é considerada a opção terapêutica mais estável para o 
tratamento insulínico. 
34 - Quais as vantagens dos análogos de ação ultra-rápida quando comparados à 
insulina regular? 
A grande vantagem dos análogos é o rápido início de ação, entre 5 a 15 minutos, o que 
possibilita a aplicação imediatamente antes ou logo após a refeição. Esta vantagem é muito 
importante entre as crianças pequenas, sobre as quais não se tem certeza se farão ou não 
toda a refeição. Além disso, por apresentarem o pico de ação entre uma e três horas e duração 
de no máximo quatro horas, atuam na hiperglicemia pós-prandial sem risco de hipoglicemia 
tardia, tão comum com a insulina regular. 
 
 
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35 - Por que devemos evitar associar a insulina NPH à regular antes do jantar? 
Devido ao grande risco de hipoglicemia na madrugada. Por esta razão, separam-se as 
aplicações: insulina regular ou os análogos de rápida ação antes do jantar e NPH na hora de 
deitar. 
36 - Quais são as principais complicações com o uso da insulina? 
Em primeiro lugar é importante salientar que a insulina indicada e utilizada adequadamente é 
segura e vem sendo aplicada no tratamento do diabetes há mais de 80 anos. Entre suas 
complicações, a principal é a hipoglicemia. As outras, cujas incidências têm diminuído bastante, 
são a lipoatrofia, a lipo-hipertrofia, a resistência a insulina por anticorpos antiinsulina, a alergia 
a insulina e o edema insulínico. 
37 - Quais seriam os valores glicêmicos adequados, em jejum e pós prandial, para o 
paciente com diabetes melito do tipo 1? 
Estes valores dependem da idade: 
• adolescentes e adultos 
o jejum: 70-120 mg/dl 
o pós-prandial: 100-140 mg/dl 
• crianças 
o jejum: 100-140 mg/dl 
o pós-prandial: 120-180 mg/dl 
o em crianças pequenas não permitir valores ao deitar inferiores a 150 mg/dl, 
principalmente se em uso de NPH pelo risco de hipoglicemia noturna. 
 
38 - Qual o exame mais importante para monitorizar o controle glicêmico crônico do 
paciente com diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
A hemoglobina glicada (HbA1c), que reflete a média das glicemias dos últimos 70 -90 dias. 
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes e a Associação Americana de Diabetes, deve-se 
procurar manter HbA1c menor 7 nos adolescentes e adultos e menor que 8 nas crianças. 
39 - Por que o controle glicêmico da criança com diabetes melito do tipo 1 (DM1) piora 
tanto na adolescência? 
Vários fatores concorrem para instabilidade glicêmica na adolescência, como a diminuição da 
aderência ao tratamento, a omissão de doses de insulina (principalmente nas meninas, com o 
objetivo de perder peso), a irregularidade nos horários de refeição e atividade física. No 
entanto, o fator mais importante é a resistência à ação da insulina, em decorrência do aumento 
dos hormônios de crescimento e sexuais que ocorrem nesta época, que faz com que a 
necessidade insulínica do paciente aumente bastante, chegando a 1,5-1,8 u/kg/dia. A não 
observância destes dados faz com que muitos pacientes sejam sub-insulinizados, o que pode 
prejudicar de modo irreversível o crescimento. 
40 - Qual a conduta quando observamos uma discordância entre os valores da 
automonitoração da glicemia capilar realizada pelo paciente e seus valores de HbA1c ? 
Os seguintes passos devem ser seguidos: 
• Inicialmente devemos rever as condições do glicosímetro, a técnica de mensuração da 
glicemia e a validade das tiras reagentes; 
• Avaliar a veracidade das anotações; 
• Investigar a presença de hemoglobinopatias que possam estar falseando os 
resultados; 
• Podemos solicitar a monitoração continua da glicose intersticial subcutânea através do 
CGMS (Continous Glucose Meter System) por um período de 72 horas. Este sistema 
está disponível em laboratórios de análises. 
 
41 - Como deve ser feita a correção da hipoglicemia? 
A correção depende do nível da glicemia e do nível de consciência do paciente. Para paciente 
consciente, orientado, pede-se para ingerir 15 gramas de carboidrato (uma fruta ou um copo de 
suco ou três bolachas salgadas), sabendo-se que cada 15 gramas elevam em 30 mg/dl a 
glicemia. 
 
 
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Se o nível de glicemia for inferior a 40 mg/dl, associado a confusão mental ou perda de 
consciência, deve-se administrar glucagon intramuscular (glucagenâ, ampolas de 1 mg), na 
dose de 0,5 mg para indivíduos com peso inferior a 25 kg (ou crianças menores de sete anos) e 
1 mg para pacientes com mais de 25 kg. Nestes casos, o paciente deve ser levado ao pronto 
socorro. 
42 - O que é o efeito Somoghy e por que ele ocorre? 
O efeito Somoghy corresponde a uma hiperglicemia após um episódio de hipoglicemia. 
Pacientes em uso de altas doses de insulina (em geral mais que 1,5 u/kg/dia) apresentam 
hipoglicemia de madrugada não documentada devido a ação de hormônios contra-reguladores 
(glucagon, epinefrina e hormônios de crescimento) e acordam com hiperglicemia. 
O diagnóstico deve ser suspeitado naquele paciente que acorda sempre com hiperglicemia e 
utiliza grandes doses de insulina. Para confirmação, ele deve ser orientado a medir a glicemia 
entre duas e três horas da manhã. A correção é feita com a diminuição da dose de insulina. 
43 - O que é o fenômeno Dawn ou fenômeno do alvorecer? 
É a presença de hiperglicemia matinal, entre cinco e seis horas da manhã, não precedida de 
hipoglicemia. A etiologia ainda é não bem esclarecida, mas que deve estar relacionada aos 
efeitos hiperglicemiantes do hormônio de crescimento e do cortisol. Uma proposta para 
correção seria aumentar a dose da insulina NPH aplicada na hora de deitar. 
44 - Como funciona a bomba de infusão de insulina subcutânea (BIISC)? 
A BIISC nada mais é que um aparelho do tamanho de um cartão de crédito, com 3 cm de 
espessura, que contém uma seringa com capacidade de 3 ml na qual se coloca a insulina ultra-
rápida. Através de um sistema de propulsão controlado apenas por dois botões, a insulina é 
liberada de modo programado em doses tão baixas quanto 0,05 unidades por hora nas 24 
horas (basal) ou em bolus na hora da refeição e para corrigir as hiperglicemias. 
45 - Quando indicar a bomba de infusão de insulina subcutânea (BIISC)? 
As principais indicações de BIISC são: 
• hipoglicemias recorrentes e assintomáticas; 
• grandes excursões da glicemia; 
• fenômeno do alvorecer exacerbado; 
• gestação; 
• complicações crônicas precoces ou em evolução; 
• controle glicêmico inadequado no pós-transplante; 
• paciente motivado que deseja otimizar o seu melhor controle glicêmico e obter maior 
flexibilidade no estilo de vida; 
• falha com os esquemas de múltiplas doses de insulina em atingir os objetivos 
propostos. 
 
46 - Quais são as doenças auto-imunes mais comumente associadas ao com diabetes 
melito do tipo 1 (DM1) e como diagnosticá-las? 
A doença auto-imune mais comumente associada ao DM1 é a tireoidite de Hashimoto, 
presente em 10% a 14% dos casos. Esta condição, que pode cursar com hipotiroidismo ou 
manter-se anos em eutiroidismo, é detectadapela presença de anticorpos anti-tireoglobulina e 
anti-peroxidase. 
A segunda em frequência é a doença celíaca, presente em 2% a 6% dos casos de DM1, 
detectada pela presença dos anticorpos anti-endomísio e anti-transglutaminase e confirmada 
por biópsia intestinal. Outras condições que podem vir associadas ao DM1, mas em menor 
frequência, são a moléstia de Basedow-Graves, a adrenalite e as ooforites autoimunes, a artrite 
reumatóide, a miastenia gravis, a alopécia e o vitiligo. 
47 - Quais as complicações crônicas mais frequentes do paciente com diabetes melito 
do tipo 1 (DM1) e como monitorá-las? 
São as complicações microangiopáticas associadas à hiperglicemia crônica como a nefropatia, 
a retinopatia e a neuropatia. A monitoração dessas complicações é realizada, respectivamente, 
pela pesquisa de microalbuminúria, fundo de olho e exame clínico neurológico completo, 
 
 
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anualmente a partir dos cinco anos de doença nas crianças e a partir do primeiro ano de 
doença nos adolescentes e adultos. 
As complicações macroangiopáticas também devem ser lembradas, devendo ser monitorados 
o perfil lipídico, o eletrocardiograma de esforço ou o ecocardiograma de estresse nos pacientes 
com mais de 15 anos de doença ou com fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, fumo, 
historia familiar de coronariopatia). 
48 - Quais devem ser os exames laboratoriais realizados na rotina de acompanhamento 
dos pacientes com diabetes melito do tipo 1 (DM1) e com que frequência? 
São eles: 
• a cada três meses: hemoglobina glicada (HbA1c); 
• a cada ano: microalbuminúria, lípides (colesterol total e frações, triglicérides), TSH; 
• a cada dois anos: anticorpos anti-tireoglobulina e/ou anti-peroxidase e anti-endomísio 
e/ou anti-transglutaminase. 
 
49 - E quais são as perspectivas no tratamento do diabetes melito do tipo 1 (DM1)? 
Os pacientes e seus familiares estão continuamente ansiosos pela cura do diabetes, para que 
eles não precisassem mais aplicar insulina. A cura tem sido procurada por meio dos 
transplantes de pâncreas total ou de ilhotas. Houve uma evolução significativa nesses 
procedimentos, mas limitações para ambas as formas de transplante incluem a falta relativa de 
doadores de órgãos e a necessidade de imunossupressão continua. Na realidade a 
imunossupressão é necessária não apenas para prevenir a rejeição, mas também para 
bloquear a recorrência da destruição auto-imune das ilhotas. A evolução nos procedimentos e 
o alcance de sobrevida do enxerto em um ano de mais de 90% tornaram o transplante de 
pâncreas uma consideração mais real para pacientes com diabetes e com indicação de 
transplante renal ou em circunstâncias raras de um diabetes instável. 
O transplante de ilhota representa uma alternativa mais atrativa, na qual as ilhotas podem ser 
infundidas, através de um cateter, no fígado. Entretanto, cada paciente necessita de mais de 
um doador de pâncreas e muitas ilhotas isoladas não apresentam uma recuperação 
satisfatória. Para que esses procedimentos tenham um impacto clínico maior, novas fontes de 
ilhotas são necessárias (transplantes xenogênicos, crescimentos de ilhotas a partir de células 
tronco, etc). 
A terapêutica com as células tronco implica na substituição das células beta doentes ou 
perdidas por células pluripotentes ou multipotentes. Células tronco embrionárias (derivadas da 
massa interna dos blastócitos) e células tronco adultas (encontradas no organismo pós-natal) 
têm sido utilizadas para gerar células com o potencial de restaurar células beta funcionantes. 
Ainda em uma fases experimental há também o transplante de células tronco hematológicas 
com o objetivo de substituir aquelas que estão reagindo com as células beta no processo auto-
imune. 
50 - Leitura recomendada 
American Diabetes Association. Physical activity, exercise and diabetes. Diabetes Care 
2004;S58-S61. 
Atkinson MA, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and 
treatment. The Lancet 2001;358:221-29. 
Bruttmesso D, Planta A, Crazzolara D et al. Teaching and training programme on carbohydrate 
counting in Type 1 diabetic patients. Diabetes Nutr Metab 2001;14:259-67. 
Daneman D. Type 1 diabetes. The Lancet 2006;36:847-58. 
Hirsch IB. Drug therapy: insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174-183. 
Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E et al. Incidence of childhood type 1 diabetes 
worldwide: Diabetes Mondiale(DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-1526. 
 
 
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Kulmala P, Savola K, Reijonen H et al. Genetic markers, humoral autoimmunity, and prediction 
of type 1 diabetes in siblings of affected children. Childhood Diabetes in Finland Study Group. 
Diabetes 2000;49:48-58. 
Robertson RP, David C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DER. Pancreas and islet 
transplantation for patients with diabetes. Diabetes Care 2000;23:112-116. 
The diabetes control and complications trial / epidemiology of diabetes interventions and 
complications research group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes 
four years after of intensive therapy. N Engl J Med 2000;342:381-399. 
Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin Pump therapy: a meta-analysis. 
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