Doenças Valvares
10 pág.

Doenças Valvares


DisciplinaFisioterapia13.118 materiais50.878 seguidores
Pré-visualização5 páginas
importante e os sintomas, 
principalmente a dispnéia, estejam em classe funcional II ou maior, a cirurgia é sempre 
indicada se a fração de ejeção for maior que 0,30 e o diâmetro sistólico menor do que 55 mm. 
Nos pacientes com valores piores destes parâmetros, há consenso razoável de que a cirurgia 
só deveria ser indicada se for possível a plastia mitral e/ou a preservação das cordas; caso 
contrário, deve-se optar pelo tratamento clínico apenas. Entre os pacientes sem sintomas, 
recomenda-se cirurgia se o diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo for maior do que 40 mm 
ou a fração de ejeção menor do que 0,60. Nos pacientes que não atingem estes critérios a 
conduta é o seguimento clínico; naqueles que desenvolvem hipertensão pulmonar pode haver 
benefício com a indicação do tratamento cirúrgico. Alguns recomendam cirurgia aos pacientes 
sem sintomas de insuficiência cardíaca e que desenvolvem o primeiro episódio de fibrilação 
atrial, mas esta orientação não é consenso e nem nossa recomendação no momento. 
23 - Quais as principais causas de estenose da valva aórtica? 
Podem ser congênitas, como a valva aórtica bicúspide ou bivalvular, e adquiridas, como a 
reumática e a estenose aórtica do idoso. A valva bicúspide ou bivalvular pode ser causa de 
estenose desde o nascimento, às vezes grave, outras vezes sem alteração hemodinâmica. A 
estenose por febre reumática se caracteriza por aumento da espessura dos folhetos e graus 
variáveis de fusão das comissuras. A estenose aórtica do idoso pode ocorrer numa valva 
previamente normal ou acometida por doença reumática ou com malformação do tipo 
bivalvular; a restrição da abertura ocorre por deposição de cálcio, sem fusão das comissuras. 
24 - O que há de novo na patogênese da estenose aórtica do idoso? 
Nos últimos anos, acredita-se que a estenose aórtica calcificada seja devido a acúmulo de 
lípides, inflamação e calcificação, num processo muito semelhante ao da aterosclerose. Este 
conceito é contrário ao que anteriormente se acreditava de que seria apenas um processo 
degenerativo. 
25 - Como é a história natural da estenose aórtica? 
Os pacientes com estenose aórtica, mesmo que importante, podem permanecer assintomáticos 
por vários anos, período durante o qual a ocorrência de eventos é muito baixa. Entretanto, ao 
surgirem os sintomas (angina, síncope ou dispnéia), a história natural muda drasticamente, de 
tal forma que, caso não sejam operados em dois a três anos, eles têm grande incidência de 
eventos cardiovasculares, incluindo morte súbita, ao redor de 8% a 10% ao ano. 
26 - Como avaliar a gravidade da estenose aórtica? 
O aparecimento de um dos sintomas clássicos da estenose aórtica, na ausência de outras 
causas, já indica graus avançados da doença. Isto associado a alterações eletrocardiográficas 
como sobrecarga ventricular esquerda com alterações do segmento ST e da onda T reforça a 
suspeita de estenose aórtica importante. Entretanto, a gravidade pode ser avaliada de forma 
objetiva pela ecocardiografia com Doppler, com a estimativa da área valvar, do gradiente médio 
e da velocidade máxima do fluxo transvalvar. Outros parâmetros ecocardiográficos são 
importantes na estenose aórtica como a determinação da etiologia em alguns pacientes, as 
 
 
www.medicinaatual.com.br 
dimensões das cavidades, a espessura miocárdica, a fração de ejeção e a detecção de outras 
doenças valvares ou doenças associadas. 
 
 
www.medicinaatual.com.br 
27 - Quais são os valores que determinam estenose aórtica importante? 
Os valores de referência que caracterizam a gravidade da estenose aórtica, inclusive a 
importante, podem ser vistos na tabela 2. Gradiente médio maior ou igual a 45 mmHg 
usualmente causam sintomas de insuficiência cardíaca. 
Tabela 2. Critérios de avaliação da gravidade da estenose aórtica 
Parâmetro Leve Moderada Importante 
Velocidade de jato (m/s) <3,0 3,0-4,0 >4,0 
Gradiente médio (mmHg) <25 25-40 >40 
Área valvar (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0 
Índice de área valvar (cm2/m2) - - <0,6 
28 - A gravidade da estenose aórtica progride? 
Sim. Em média, a área valvar diminui 0,1 cm2 e o gradiente máximo aumenta em 7 mmHg ao 
ano. Não é possível identificar os pacientes que vão progredir nem quais fatores favorecem a 
progressão. É possível que as valvas muito calcificadas tenham tendência maior de progressão 
da estenose. Esta observação indica a necessidade do seguimento clínico com investigação 
cuidadosa do aparecimento dos sintomas e uso criterioso dos exames complementares. 
29 - Qual a freqüência do seguimento e dos exames complementares nos pacientes 
assintomáticos com estenose aórtica? 
Se a estenose for importante, as consultas devem ser relativamente freqüentes, o 
ecocardiograma com Doppler deve ser realizado a cada ano para avaliar se houve progressão 
da gravidade, o grau de hipertrofia e a função sistólica. Em alguns pacientes sem sintomas, ou 
sintomas duvidosos, pode ser recomendado teste de esforço cuidadoso. 
30 - Quais as opções de tratamento clínico na estenose aórtica? 
Assim como nas outras doenças valvares, recomenda-se a profilaxia de endocardite infecciosa 
e de novos surtos de febre reumática, se for o caso. Nenhum medicamento é recomendado se 
o paciente está sem sintomas, mesmo que a estenose seja importante. Caso surjam sintomas 
de insuficiência cardíaca, recomenda-se o tratamento clínico até que a cirurgia seja realizada. 
Com base nos mecanismos atualmente conhecidos da estenose aórtica do idoso e sua 
semelhança à aterosclerose, foi sugerido que as estatinas poderiam diminuir a progressão ou 
até mesmo diminuir a gravidade da estenose em alguns pacientes, mas isto não foi confirmado 
num estudo clínico randomizado. De qualquer forma, estenose aórtica calcificada pode ser uma 
indicação de doença aterosclerótica das artérias coronárias, que deve ser pesquisada e 
prevenida, até mesmo com medicação. 
31 - Como pode ser a atividade física e exercícios físicos em pacientes com estenose 
aórtica? 
Antes de recomendar o tipo de atividade física a estes pacientes, deve-se ter certeza da 
gravidade da estenose. Pacientes com estenose aórtica leve não têm limitações a atividades 
físicas e podem, inclusive, participar de esportes competitivos. Entretanto, os pacientes com 
estenose moderada ou importante devem evitar esportes competitivos de alta demanda 
muscular dinâmica e estática. Outras formas de exercício podem ser mais seguras, mas um 
teste de esforço é aconselhável antes do início da prática esportiva, bem como reavaliações 
periódicas. 
32 - Quando a cirurgia está indicada no paciente com estenose aórtica? 
A cirurgia (classicamente a substituição por prótese) é recomendada aos pacientes com 
estenose aórtica importante que desenvolvem qualquer um dos sintomas clássicos da doença 
como angina, síncope e dispnéia, ou que irão submeter-se a revascularização do miocárdio ou 
a procedimentos cirúrgicos da aorta ou outras valvas. É também indicado em pacientes com 
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 0,50). É razoável considerar 
cirurgia nos pacientes com estenose aórtica moderada e que necessitam de cirurgia cardíaca 
por outra doença (revascularização miocárdica, doenças da aorta). 
 
 
www.medicinaatual.com.br 
33 - Quando a dilatação da valva aórtica com cateter balão deve ser utilizada? 
Este procedimento tem bons resultados em crianças, adolescentes e adultos jovens com 
estenose aórtica; entretanto, tem valor limitado em adultos com mais idade, com complicações 
graves em mais de 10%, reestenose e deterioração clínica em 6 a 12 meses. Assim mesmo, é 
apenas razoável recomendar valvotomia aórtica com balão em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, para melhorar o quadro clínico para a cirurgia, ou nos pacientes muito 
sintomáticos nos quais a troca valvar não pode ser realizada devido a outra doença grave 
associada. Não deve ser considerado um substituto da cirurgia. 
34 - Quais as causas de insuficiência aórtica? 
Podem ser aguda ou crônica