25. Antidiabéticos

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

DIABETES MELLITUS
Definição
O diabetes é uma doença crônica caracterizada pelo aumento da glicose no sangue. 
Causas: produção deficiente de insulina pelo pâncreas ou a resistência à ação da insulina, ou ambos. 
Insulina:polipeptitídeo de 51 AA e duas pontes dissulfetos
 
 
Ações catabólicas na ausência de insulina
 
 
Diagnóstico do Diabetes
Glicemia de jejum  126mg/dL 
GTT  200mg/dL após 2 horas da ingesta de 75 g de glicose. 
Teste aleatório da glicemia com resultado  200mg/dL + sintomas clássicos
Diabetes Tipo 1
Causada pela ausência de produção de insulina pelo pâncreas
As células beta do pâncreas são lentamente destruídas por meio de um processo autoimune ou idiopático.
O início do processo de destruição pode preceder em muitos anos o aparecimento da doença 
Diabetes Tipo 1
Hiperglicemia
Poliúria
Polidipsia
Perda de peso
Desidratação
Cetoacidose
Diabetes Tipo 2 
Fisiopatologia complexa. Influência de fatores genéticos e ambientais
Diminuição da secreção da insulina + resistência à sua ação
A resistência à insulina pode ser detectada em parentes do paciente e tem valor preditivo
Glicohemoglobina
(A1C)
Quadro Clínico- sindrome metabólica
Obesidade visceral
Dislipidemia
Hipertensão
Hiperinsulinemia
Disfunção endotelial
Aterosclerose prematura
Evolução para o DM2
Resistência
 periférica à 
insulina
Intolerânica 
à glicose
Diabetes 
Inicial
Diabetes
avançado
Hiperinsulinemia
Falência da célula beta
Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.
Diminuição da produção de insulina 
Objetivos do tratamento do DM2
Conseguir um bom controle glicêmico
Evitar as complicações macro e microvasculares
Controlar a PA e os lipideos
Diminuir o peso
 
Neuropatia 
autonômica 
e periférica
macroangiopatia
microangiopatia
Pé Diabético
foot 
Insulina exógena
Descoberta em 1921
Início da produção industrial em 1923 – insulina de porco e bovina
Década de 70 – insulina semi-sintética
Década de 80 – insulina humana produzida por DNA recombinante
Insulina análogas – mudança da sequência de DNA – Insulina ultra-rápidas e de perfil basal
Tipos de insulina : regular ou simples e NPH (mais usadas)
#
#
Características das Insulinas
A potência de todas as insulina comercializadas no Brasil é de 100UI/ml
As preparações de insulina disponíveis atualmente têm alto grau de pureza 
Características das Insulinas
A insulina deve ser guardada na geladeira e nunca congelada. O frasco em uso pode permanecer em temperatura ambiente por até 4 semanas
As insulinas de ação rápida são soluções (rápida, lispro e aspart) e as de ação lenta são suspensões (NPH, lenta e ultralenta) 
ANÁLOGOS DA INSULINA
Gene da pró-insulina humana
 
E. coli
Pró-insulina
 
Ação curta (Lispro e aspartat)
Ação ultralonga (Glargina)
DNA recombinante
Regime em Duas Aplicações Diárias de NPH
NPH
C
J
A
Ao deitar
Efeito da Insulina
C
6-23
Regime Misto de Uso de Insulina em Duas Aplicações Diárias
Regular
NPH
C
J
A
Ao deitar
Efeito da Insulina
C
6-23
Múltiplas Injeções Diárias (MID)
NPH + Regular
Regular 
NPH
NPH pela manhã e ao deitar + Regular 
NPH ao deitar + Regular 
Efeito da Insulina
C
J
A
Ao deitar
C
Efeito da Insulina
C
J
A
Ao deitar
C
Regular 
NPH
6-24
DESCOMPENSAÇÃO AGUDA: Ceto Acidose Diabética 
Clínica:
 Desidratação intensa ,
 respiração acidótica (taquipneica)
 alteração do sensório; 
 LABORATÓRIO:
- Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl);
- Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bic. sérico < 15 mEq/l);
Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.
 
TRATAMENTO :
- Hidratação vigorosa;
- Reposição de insulina (ev)
- Correção dos distúrbios eletrolíticos;
- Correção da acidose metabólica. 
CONSENSO BRASILEIRO 2006
P em Kg/ alt em m 2 - > 30 =obesidade
< 7 %
(glitazonas)
(glinidas)
SECRETAGOGOS DE
INSULINA:
SULFUNILURÉIAS
(clorpropamida,
tolbutamida, glibenclamida,
 glipizida, glimepirida)
 
INIBIDORES DA GLICOGENÓLISE:
BIGUANIDAS: Metformina.
metformina
MEGLITINIDAS 
OU GLINIDAS:
REPAGLINIDA
 (Prandin ® ), 
NATEGLINIDA 
(Starlix ® ). 
INIBIDORES DA ALFA GLICOSIDASE:
Acarbose (Precose ® ), 
miglitol (Glyset ® )
REDUTORES DA RESISTÊNCIA
PERIFÉRICA:
TIAZOLIDINEDIONAS 
OU GLITAZONAS
 Rosiglitazona (Avandia ® )
 Pioglitazona (Actos ® )
ASSOCIAÇÕES FIXAS
A1C (hemoglobina glicosilada): Decisão e Verificação da Eficiência do Tratamento
Quando mudar o tratamento do DM2?
Quando a meta de A1C não for atingida com o tratamento atual. Esta decisão deve ser tomada após 3-4 meses da instituição do tratamento
Qual é o momento de insulinizar o paciente?
Quando a meta de A1C não for ou não puder ser atingida com o tratamento oral
Barreiras para a insulinização
Motivação e educação do médico e do paciente
Risco de hipoglicemia
O tratamento intensivo tem alto custo
Automonitorização
Ganho de peso
Medo da injeção
Tratamento exclusivamente com insulina
110-150
151-270
>270
acarbose
Metformina
ou glitazonaa
+
ou
Glicose
Tratamento
Diretrizes SBD 2007
acarbose
+
sulfunilureia
Resposta
inadequada
insulina
+
acarbose
+
Metformina
ou glitazona
Antidiabetico
 oral+insulina
Metformina
ou glitazona
+sulfunilureia
Definição
O diabetes é uma doença crônica caracterizada pelo aumento da glicose no sangue. As causas são a produção deficiente de insulina (parcial ou total) pelo pâncreas ou a resistência à ação da insulina, ou ambos. 
Diagnóstico do Diabetes
Uma glicemia de jejum (pelo menos 8 horas de jejum) com valor  126mg/dL ou um teste de tolerância à glicose (GTT) com valor  200mg/dL após 2 horas fazem o diagnóstico de diabetes. Se o paciente realizar um teste aleatório da glicemia em qualquer horário com resultado  200mg/dL e apresentar os sintomas clássicos da doença, polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso, o diagnóstico de diabetes também pode ser feito.
Diabetes Tipo 1
O diabetes tipo 1 acontece quando as células beta do pâncreas foram destruídas ou não funcionam mais. A produção de insulina fica comprometida ou completamente ausente e a glicose não entra mais nas células, que ficam privadas de sua principal fonte de energia.
Como a capacidade total de produção de insulina das células beta é muito maior que a necessidade diária de insulina, o início do período sintomático de diabetes tipo 1 pode demorar muitos anos e durante este período as células beta estão sendo destruídas. As causas são:
1-     AUTOIMUNE: a função do sistema imunológico é defender o organismo. Quando surge uma doença autoimune, as defesas do organismo voltam-se contra ele mesmo. Este é o mecanismo mais comum do diabetes tipo 1, o sistema imunológico ataca as células beta do pâncreas e as destrói (diabetes imuno-mediada). São as células de defesa imunológica que atacam as células beta do pâncreas. 
2-     IDIOPÁTICA: em alguns casos não existe evidência de doença autoimune e nem de qualquer outra causa. Estes casos são classificados como idiopáticos e a maioria dos indivíduos nesta categoria são de origem negra ou asiática. 
Na forma idiopática, os pacientes não têm deficiência total na produção de insulina e apresentam tendência a episódios de cetoacidose. Esta forma de diabetes tipo 1 é hereditária na maior parte dos casos. 
Diabetes Tipo 1
As manifestações do DM1 são hiperglicemia, poliúria, polidipsia, perda de peso, desidratação, distúrbio de eletrólitos (sódio e potássio) e cetoacidose. 
Diabetes Tipo 2
A fisiopatologia do DM2 é complexa e envolve a diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas e a diminuição de sua ação nos tecidos alvo, principalmente no fígado, músculos e tecido adiposo – a resistência à insulina. 
A resistência à insulina pode ser detectada em parentes de diabéticos do tipo 2 e também é um fator preditivo da doença. 
Quadro Clínico
Os indivíduos resistentes à insulina têm influência de fatores genéticos e ambientais e geralmente apresentam as seguintes características: obesidade visceral, dislipidemia,
hipertensão, hiperinsulinemia, disfunção endotelial, alterações da fibrinólise, hiperuricemia, inflamação vascular e aterosclerose prematura (SÍNDROME METABÓLICA ou SÍNDROME DA RESISTÊNCIA À INSULINA). 
Evolução para o DM2
O DM2 evolui da resistência periférica aumentada à ação da insulina para a intolerância à glicose, diabetes inicial e diabetes 
Objetivos do tratamento do DM2
Existem dois objetivos principais no tratamento do DM2: obter o controle glicêmico e evitar as complicações micro e macrovasculares. As metas de controle glicêmico são as mesmas do diabético tipo 1 e , além delas, o paciente DM2 deve ter a pressão arterial e os lípides dentro dos valores normais e também perder peso.
Pé Diabético
Úlceras / lesões infectadas no pé diabético requerem antibióticos; nos casos graves, é necessária a hospitalização e o tratamento com antibióticos por via intravenosa. 
Insulina exógena
 
A insulina foi descoberta em 1921 por dois pesquisadores, Banting e Best, da Universidade de Toronto no Canadá. 
Aproximadamente em 1923, iniciou-se a produção comercial de preparações de insulina de porco e bovina. O avanço da tecnologia permitiu que as preparações de insulina ficassem cada vez mais purificadas e que insulinas com diferentes tempos de ação fossem disponibilizadas. Na década de 70 foi possível modificar a insulina de porco deixando-a igual à humana e na década de 80, a tecnologia do DNA recombinante, tornou possível produzir insulina humana em larga escala. As insulinas que têm sua sequência de aminoácidos modificada são denominadas insulinas análogas. São insulinas de origem humana (DNA recombinante) que foram modificadas para ter um perfil de ação diferente. A lispro e a aspart são insulinas de ação ultra-rápida e a insulina glargina é uma insulina de ação ultralenta ou de perfil basal. 
Características das Insulinas
A potência de todas as insulina comercializadas no Brasil é de 100UI/ml
As preparações de insulina disponíveis atualmente têm alto grau de pureza
A insulina que ainda não está em uso deve ser guardada em geladeira (~ 4° C) para armazenagem e nunca congelada. Após aberto, o frasco pode permanecer em temperatura ambiente por até 4 semanas (desde que a temperatura ambiente esteja entre 0 e 25° C), não deve ser exposta a extremos de temperatura. 
As insulinas de ação rápida são soluções transparentes (rápida, lispro e aspart) e as de ação prolongada são suspensões uniformemente turvas (NPH, lenta, ultralenta e pré-misturas). A exceção é a insulina glargina, que embora seja uma insulina de ação prolongada é transparente. 
Características das Insulinas
A potência de todas as insulina comercializadas no Brasil é de 100UI/ml
As preparações de insulina disponíveis atualmente têm alto grau de pureza
A insulina que ainda não está em uso deve ser guardada em geladeira (~ 4° C) para armazenagem e nunca congelada. Após aberto, o frasco pode permanecer em temperatura ambiente por até 4 semanas (desde que a temperatura ambiente esteja entre 0 e 25° C), não deve ser exposta a extremos de temperatura. 
As insulinas de ação rápida são soluções transparentes (rápida, lispro e aspart) e as de ação prolongada são suspensões uniformemente turvas (NPH, lenta, ultralenta e pré-misturas). A exceção é a insulina glargina, que embora seja uma insulina de ação prolongada é transparente. 
Regime em duas aplicações diárias de NPH
Durante a fase de “lua-de-mel” pode ser possível manter o paciente com duas doses diárias de NPH. A produção de insulina residual do pâncreas supriria a necessidade maior após as refeições, mas pequenas quantidades complementares de insulina regular podem ser necessárias. 
Mohn, A, Dunger, DB. Insulin therapy in children and adolescents with type 1 diabetes.. Current Paediatrics. 1999;9, 158-163. 
Regime misto de uso de insulina em duas aplicações diárias
Misturas de insulina NPH e regular duas vezes ao dia têm sido utilizadas para os diabéticos do tipo 1 há muitos anos. Em alguns casos, as pré-misturas são utilizadas. Os perfis dos níveis de insulina que resultam deste método, como é mostrado na figura, não se aproximam do padrão secretório endógeno normal que é mostrado no traçado em azul. Pacientes com diabetes do tipo 1que utilizam este regime raramente conseguem um bom controle metabólico, de acordo com os padrões atuais, porque eles não produzem insulina endógena para suplementar o padrão parcialmente adequado da insulina injetável. Pacientes diabéticos do tipo 2 que ainda produzem uma quantidade substancial de insulina endógena poderão ter resultados muito melhores com este regime, podendo apresentar hipoglicemia no final da manhã ou noturna devido aos níveis excessivos de insulina nestes horários. 
Berger M, Jorgens V, Mühlhauser I. Rationale for the use of insulin therapy alone as the pharmacological treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 1999;22(suppl 3):C71-C75; Edelman SV, Henry RR. Insulin therapy for normalizing glycosylated hemoglobin in type II diabetes: applications, benefits, and risks. Diabetes Reviews. 1995;3:308-334.
Múltiplas Injeções diárias (MID) 
NPH + Regular 
Outra estratégia, mostrada neste slide, consiste na aplicação de duas injeções diárias de NPH (ou lenta) mais duas ou três injeções de insulina regular às refeições. A segunda injeção de NPH é administrada ao deitar, para diminuir o risco de hipoglicemia noturna e ao mesmo tempo garantir uma quantidade de insulina suficiente para controlar a glicemia de jejum. Este regime é chamado de múltiplas injeções diárias (MID) e é utilizado principalmente nos diabéticos do tipo 1, podendo também ser utilizado em diabéticos do tipo 2 nos quais os níveis de insulina endógena estão diminuindo. Esta abordagem é mais adequada para simular a secreção endógena de insulina do que o regime com duas doses diárias de NPH e regular.
A1C: Decisão e Verificação da Eficiência do Tratamento
O valor da A1C é o parâmetro que mede a eficiência do tratamento do DM2 e que informa o momento de modificá-lo.
Se as metas de A1C não são atingidas após 3-4 meses da instituição do tratamento atual, está indicada a mudança para o próximo passo.
A hora certa de introduzir insulina é quando estão esgotadas as possibilidades de atingir metas de A1C com o tratamento atual do paciente.
Barreiras para a insulinização
A insulinização não é um tratamento prontamente aceito pelo paciente. Os principais motivos estão relacionados a seguir:
Motivação e educação do médico e do paciente
Risco de hipoglicemia
O tratamento intensivo tem alto custo
Automonitorização
Ganho de peso
Medo da injeção