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Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 1 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Elastocompressão Marcondes Figueiredo Flávia de Jesus Leal Renata Cardoso Couto INTRODUÇÃO As meias de compressão atuais se originaram de sandálias usadas na Idade Média, as quais eram amarradas nas pernas. Já no séc. IV a.C. Hipócrates foi quem primeiro associou as veias varicosas as úlceras de pernas, reconhecendo-as, como talvez a principal causa deste mal e descrevendo em seguida, o uso de faixas de compressão.1 Utilizando-se uma borracha natural, aumentou as possibilidades de melhora no emprego do material elástico, o qual infelizmente pouco durava, pois logo se tornava frágil e perdia a elasticidade. Em 1839, Goodyear introduz o processo de vulcanização, que permitiu o corte da borracha em finas tiras entrelaçadas a um fio resultando em material mais resistente e durável. Porém, só no século XIX, foi que importantes avanços nos métodos de compressão foram desenvolvidos.2 Em 1885, o dermatologista alemão Paul Gerson Unna, introduz a meia inelástica, denominada Bota de Unna, composta de uma pasta de uma atadura inelástica embebida em uma pasta de zinco e aplicada na perna do paciente, garantindo até os dias de hoje excelentes resultados no tratamento da úlcera de estase.3 Em 1910, Heinrich Fischer introduz conceitos inovadores para o tratamento da trombose venosa, com a compressão do membro e a mobilização do paciente como tratamento de escolha. Na segunda metade do século XX, o holandês van der Molen foi quem primeiro investigou a força de compressão das bandagens e meias de compressão.4 Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 2 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Também neste século XX é que a importância da insuficiência venosa valvular pós- trombótica (particularmente nas veias profundas e perfurantes) e o efeito da gravidade e da bomba muscular venosa e pressões ao redor do tornozelo, foram compreendidas.5 Em 1951, Conrad Jobst, um alemão naturalizado americano marca presença importante na história da elastocompressão.6 Conrad era portador de insuficiência venosa nos membros inferiores, que se agravou com o desenvolvimento de úlcera flebostática, após sofrer um acidente automobilístico em 1930. Na busca de solução para seu desconforto, descobriu que tinha alívio quando entrava em uma piscina e fazendo uso de sua inteligência científica, concluiu que o aumento da força de pressão hidrostática em torno das pernas poderia ser igualada à pressão hidrostática da água, quando permanecesse em pé na piscina.7 Assim, havia pressão graduada nos sistemas venosos profundo e superficial, diminuindo a “congestão” (volume de sangue venoso) e gerando resistente suporte circunferencial para as veias superficiais. Tal suporte elástico trabalha em concordância com a bomba muscular da perna. No desejo de reproduzir a pressão hidrostática encontrada na piscina, ele começou um estudo, desenvolvendo, a partir daí, o gradiente de pressão para meias elásticas. Jobst fez sua primeira meia à mão, obtendo rápido e contínuo alivio para sua própria incapacidade física.8 Conceito A compressão elástica ou não elástica é a aplicação de uma força em uma área da superfície corpórea. O termo meia de compressão indica existir uma graduação que foi calibrada eletronicamente, pressão essa medida em mmHg que é a unidade padrão para medidas de compressão elástica.9 Mecanismo de ação da elastocompressão Toda meia elástica tem sua compressão representada ou baseada no nível do tornozelo. O mais importante nas meias é o chamado “perfil de compressão”, que corresponde ao gradiente de pressão ao longo da extremidade provocado pela meia. De acordo com a Lei de Laplace, segundo a qual a pressão externa é diretamente proporcional à tensão do tecido elástico e inversamente proporcional ao raio (P = T/r) é no qual foi baseado o princípio da elastocompressão onde a compressão vai decrescendo no sentido tornozelo-coxa, sendo a pressão no tornozelo de 100%, panturrilha de 50 a 70% e coxa de 30%.2 Figura 1 - Esquema prático dos níveis de compressão das meias elásticas nos membros inferiores. A elastocompressão diminui o volume do sistema venoso superficial e o diâmetro da veia dilatada, restaurando temporariamente a competência valvular, impedindo o refluxo venoso através das perfurantes incompetentes. A compressão aumenta a contração dos músculos da panturrilha, esvaziando as veias profundas desde que o fluxo arterial se mantenha inalterado.10 As causas do refluxo venoso e da bomba muscular da panturrilha estão interrelacionadas e podem ser avaliadas pela Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 3 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro pletismografia a ar, método prático e não invasivo de avaliar a hemodinâmica da circulação venosa em membros inferiores, usada para monitorar os efeitos induzidos por diferentes tipos de compressão elástica.11,12 Os efeitos da compressão na microcirculação, incluem a aceleração do fluxo sangüíneo nos capilares, redução da filtragem capilar e aumento da reabsorção pelo aumento da pressão do tecido, melhorando a drenagem linfática local e os efeitos dos mediadores envolvidos na resposta inflamatória local. Analisando com a fluxometria doppler laser, a ação da compressão na microcirculação dos membros inferiores , nota-se um aumento na velocidade do fluxo microcirculatório.13 INDICAÇÕES DA ELASTOCOMPRESSÃO As indicações do uso de meias de compressão graduada estão há muito estabelecidas para pacientes com doença venosa dos membros inferiores de graus variados, linfedema, pós- escleroterapia em microvarizes, profilaxia de trombose venosa profunda, angiodisplasias e para aqueles pacientes que fazem vôos de longa distância. As principais indicações serão discutidas a seguir: Nas doenças venosas, pela freqüência da patologia, é onde encontramos um maior número de indicações para elastocompressão, em seus mais variados níveis. A compressão graduada é um tratamento sintomático que elimina apenas a dor e o edema e seu efeito persiste somente enquanto estiver em uso. Usando a pletismografia a ar para mensurar a hemodinâmica, Nicolaides afirma que este efeito é completamente anulado após 24 horas de sua remoção.14 De acordo com o estágio da doença, é feita uma avaliação para determinar o nível de compressão. No início, quando há sensação de peso nos membros inferiores ou presença de microvarizes e veias reticulares, indica-se uma compressão em torno de 10 a 20 mmHg. Com a doença já instalada, com varizes tronculares, uma compressão entre 20 e 30 mmHg, minimiza os sintomas. No estágio avançado da doença, havendo insuficiência venosa crônica, uma compressão entre 30 e 40 mmHg está indicada. No linfedema, após a terapia física complexa em sua fase de manutenção, o principal item é o uso de meia elástica, com uma compressão na altura do tornozelo, quase sempre acima de 30 mmHg ou mais. Em pacientes com úlcera de estase, a revisão sistemática feita por Cullum e cols. mostra que a faixa de alta compressão é pelo menos duas vezes mais efetiva que o tratamento com a de baixa compressão na cicatrização completa da úlceravenosa. Faixas de compressão de multicamadas parecem ser superiores às faixas de camada única, e a faixa elástica de multicamadas é superior à faixa de multicamadas inelástica. O tratamento de compressão, em forma de enfaixamento ou uso de meias elásticas, é considerado como a primeira linha de tratamento quando a ulceração venosa ocorre na ausência de doença arterial clinicamente importante.15 A elastocompressão também está estabelecida na profilaxia da trombose venosa profunda. O uso da meia elástica consiste na aceleração do refluxo venoso, quando o paciente está acamado ou vai se submeter a cirurgia ou parto. São indicadas nestes casos, meias elásticas até o joelho ou coxa com a compressão máxima de 18 a 21 mmHg no tornozelo. O estudo de Cochrane estabelece o uso da meia para a prevenção da trombose venosa profunda. Grupos de controle randomizado foram analisados: o primeiro usando apenas meia de compressão e o segundo com a meia associada a outro método profilático. O diagnóstico da trombose venosa profunda foi feito com o Iodo radioativo 125. Nos grupos que usaram apenas meia de compressão graduada, a incidência de trombose venosa profunda foi de 13% contra 25% do grupo de controle. Nos grupos que usaram meia de compressão graduada e outro método, a incidência de trombose venosa profunda foi de 2% contra 15% do grupo de controle. Concluindo, o uso de meias elásticas graduadas associadas, ou não, a outro método é efetivo para diminuir o Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 4 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro risco de trombose venosa profunda. E ao analisar os dois grupos, confirma-se que o uso de meia de compressão graduada associado a outro método de prevenção da trombose venosa profunda são mais efetivos que a meia elástica sozinha.16 Com relação ao uso de meias de compressão graduada para vôos de longa distância, foi demonstrado que esta é a medida mais eficaz na prevenção do edema nos membros inferiores. Mas sua indicação é somente para pacientes com doença venosa instalada.17 O uso de compressão elástica é também indicado para reduzir a ocorrência de síndrome pós-trombótica em pacientes com primeiro episódio de trombose venosa profunda. Um grupo de pacientes com o primeiro episódio de trombose venosa profunda confirmado por flebografia, foi analisado em dois centros de Amsterdã na Holanda. Todos os grupos foram tratados classicamente com heparina e warfarin. Uma meia ¾ de 30 mmHg para ser usada durante todo o dia foi prescrita, ficando demonstrado que o seu uso reduz a ocorrência de síndrome pós-flebítica. Infelizmente, 30% dos pacientes desenvolveram síndrome pós- flebítica apesar do uso de meia elástica , mostrando que mais pesquisas serão necessárias para evitar a seqüela. É válido apontar que a melhor profilaxia da síndrome pós-flebítica é a prevenção da trombose venosa profunda.18 A análise de um grupo de pacientes que se submeteram à escleroterapia em microvarizes feita por Weiss, mostra que aqueles submetidos à escleroterapia com compressão durante três dias obtiveram melhores resultados que a não compressão. A compressão leva a uma redução da hiperpigmentação pós-escleroterapia.19 A sobreposição das meias elásticas é outro item de indicação prático, pois reduz os esforços de colocação, possibilitando o aumento progressivo das forças de compressão. Ao invés de se prescrever uma meia de 40 mmHg, que leva a uma queixa constante do paciente pela dificuldade de colocação, é possível se alcançar os mesmos resultados com a sobreposição de duas de 20 mmHg com a mesma eficácia.20 É importante abordar a durabilidade das faixas e meias elásticas. Em geral, as faixas elásticas e meias de compressão perdem sua elasticidade e se tornam menos efetivas depois de aproximadamente três a seis meses de uso, respectivamente. É o tempo estimado para que elas sejam trocadas. Mesmo as faixas de curta elasticidade perdem esta propriedade depois de alguns meses. CONTRA-INDICAÇÕES Na presença de moléstia oclusiva arterial periférica avançada, principalmente com índice sistólico no hálux abaixo de 80 mmHg, não se deve usar compressão acima de 20 mmHg no tornozelo.22 Já nas flebites sépticas, infecções de pele dos membros inferiores, incompatibilidade com o material de meias de compressão, neuropatia periférica avançada (por exemplo: diabetes mellitus),21 e insuficiência cardíaca descompensada, desaconselha-se totalmente a indicação de compressão elástica. Elastocompressão e curativos A compressão, seja ela com faixa inelástica, elástica ou meias graduadas, reduz a pressão venosa ambulatorial. Segundo Shull23 et al., a incidência de ulceração com pressão venosa ambulatorial maior que 60 mmHg era de 66%; com 40 a 60 mmHg é de 26%; e com menos de 40 mmHg, próximo ao normal, a incidência é zero. A compressão é um método para reduzir a pressão venosa deambulatória e deve sempre que possível, ser empregada nas úlceras de origem venosa, pois esta é a base da fisiopatologia das mesmas. Para se obter um tratamento eficaz, a utilização de métodos de compressão deve atingir dois objetivos essenciais: compressão com mais de 15 mmHg no tornozelo, e diminuição gradual da compressão em direção ao joelho. Em algumas situações, não é aconselhável a utilização da compressão elástica, como nos casos de celulite e processo inflamatório intenso, pois a Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 5 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro compressão aumentaria a dor local. Contra- indicada também nos comprometimentos arteriais como o diabetes Mellitus.24 Tanto nos Curativos Elásticos (meias elásticas e faixas elásticas) quanto nos Curativos Inelásticos (meias inelásticas e faixas inelásticas) deve-se proteger o leito da úlcera, que não pode estar infectada, para que não ocorra lesão traumática da mesma. Para tal, utilizamos o curativo de poliuretano, hidrocolóide, ou curativo convencional coberto por um quadrado de espuma de 1 a 2 cm de espessura. O curativo escolhido depende da quantidade de exsudato da úlcera. Curativos Inelásticos Na compressão inelástica, utiliza-se a Bota de Unna (figura 2) que consiste em uma mistura de óxido de zinco, gelatina e glicerina ou meia inelástica (figura 3). Deve ser aplicada por técnico treinado e mantida na perna por vários dias. Existe também a Bota de Unna pronta comercialmente, Viscopaste, Flexidress, Gelocast ou a Bota inelástica como a desenvolvida por Luccas.25 Figura 2 - Bota de Unna convencional. Figura 3 - Meia Inelástica, Polaina de Luccas. A vantagem dos curativos de uso contínuo é que eles exercem uma alta pressão durante a caminhada, o que também influencia as veias profundas, promovendo uma ininterrupta eficácia mesmo durante a noite. As desvantagens são os problemas com a higiene pessoal e com a terapia local, como também, a necessidade de uma técnica exata de enfaixamento que não permite erros, para que não surjam efeitos adversos, tais como, a constricção e isquemia subseqüente. Além do mais, o paciente depende de uma enfermeira ou pessoa treinada para a troca do curativo. Curativos Elásticos Para este tipo de curativo deve ser usada a meia elástica comum com uma compressão em torno de 30 mmHg ou acima (figura 4), Também se indicam as meias produzidas para esta finalidade (curativo), como a meia Ulcer Care® da Jobst (figura 5) que apresenta um zíper emsua porção posterior (longitudinal à panturrilha na face posterior), para facilitara colocação da mesma sem causar trauma . As faixas elásticas são aplicadas pelo paciente pela manhã, de preferência antes de se levantar e não são removidas até a hora de ir para a cama à noite. Os materiais utilizados Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 6 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro são as faixas de média ou longa elasticidade que aderem à perna e, devido à sua flexibilidade, não requerem grande habilidade para a colocação. As ataduras mais indicadas são as que quando esticadas aumentam no máximo 70% em extensão.24 Figura 4 - Seqüência de curativo em úlcera de estase, com sulfadiazina de prata a 1% usando meia elástica de 30-40 mmHg. Independente de não requerer ajuda de pessoa capacitada, a vantagem dos curativos usados, durante o dia, é a relativa facilidade de aplicação e baixo custo e sobretudo, melhores condições de higiene (o banho diário é possível, em contraste com a Bota de Unna). Mas a grande desvantagem é que os pacientes podem colocá-los frouxos e instáveis, não obtendo assim os resultados terapêuticos desejados. Prescrição Encontram-se hoje no mercado diferentes tipos de meias das mais variadas marcas e tamanhos. As ¾ ou na altura do joelho são, geralmente, as mais prescritas, uma vez que a ocorrência de problemas venosos e linfáticos é mais freqüente neste local; as 7/8 ou na altura da coxa, as meias calça e aquelas indicadas para gestantes (figura 6). Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 7 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Figura 5 – Meia de compressão para curativo. Figura 6 – Diferentes tipos de meias elásticas Existem também as meias para os membros superiores e as feitas sob medida para aqueles pacientes especiais em que as tradicionais não se adaptam. Excelentes produtos que preenchem todas as necessidades estão disponíveis no mercado entre elas Jobst®, Kendall®, Selecta®, Segreta®, Sigvaris® e Venosan®, que apresentam todas os tipos, com exceção da Selecta que tem apenas uma apresentação de meia ¾ e a 7/8 com compressão única de 45 mmHg no tornozelo e 25 mmHg na panturrilha. No Brasil, estamos tentando estabelecer um consenso entre os fabricantes de meias elásticas medicinais em uso, para que sejam especificadas na caixa três requisitos básicos: tamanho da meia (P, M, G) comprimento (¾, 7/8, calça ou gestante) e a compressão desejada expressa em mmHg. Tão importante quanto a prescrição de um antibiótico ou de um anticoagulante, é a indicação de uma meia elástica, que deve ser feita com a mesma precisão. Existe um receituário especializado de cada marca de meia, facilitando, assim, a prescrição que melhor vai se adaptar ao paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS A compressoterapia é sempre possível e em muitos casos, a única terapia. Ela não tem praticamente contra-indicações ou efeitos secundários. Dispender alguns segundos do nosso precioso tempo, para explicar ao paciente como colocar a meia, que deve ser sempre colocada pela manhã, ao levantar, é ganhar muito na eficácia terapêutica. Enfim, perder igualmente alguns segundos, para responder a todas as questões de nossos pacientes é o inicio de um grande êxito. REFERÊNCIAS 1. Gay J. On varicose diseases of the extremities. In: The Lettsomian Lectures of 1867. London: Churchil; 1868. 2. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression therapy of the extremities. Edition Fhlebologiques Françaises – Paris 2000. 3. Unna PG. Ueber paraplaste eine neue form medikamentoser pflaster. Wien Med Wochenschr 1896;43:1854. 4. van der Molen HR, Schultz JC. L’ ulcere de jambe au XVIII siécle: the leg ulcer in the 18th century. Phlébologie 1972;25:341-4. 5. Anning ST. The historical aspectts. In: Anning ST. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Edinburgh: Livingstone; 1956;6:27. 6. James A, Deweese MD. Treatment of venous disease: the innovators. J Vasc Surg 1994;20(5):675-83. Versão preliminar Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 8 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 7. Gauer OH. Otto Gauer Looks Back. In: Schael F ed. Conrad Jobst, M.E. Columbus , Ohio: Media Words & Pictures, Inc.; 1979. p. 30-9. 8. Bergan JJ. Conrad Jobst and development of pressure gradient therapy for disease. In: Bergan JJ, Yao JST, editors. Surgery of the veins. New York: Grune & Stratton; 1985. p. 529-40. 9. Cornu-Thenard A. Measuring units for elastic stockings: priority to mmHg rather than classes. Phlebologie 1992;45(4):455-8. 10. Somerville JJF, Brow GO, Byrne PJ, et al. The effect of elastic stockings on superficial venous pressures in patients with venous insufficiency. Br J Surg 1974;61(12):979-81. 11. Barbe R, Sosna MF, Amiel M, Christopoulos D, Nicolaides A. Determination of venous hemodynamics: contribution of air plethysmography. Phlebologie 1990;43(1):147-55. 12. 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Tratamento da úlcera de estase venosa dos membros inferiores com Bota de Unna domiciliar: seguimento de pacientes. Cir Vasc Angiol 1990;6(3):23-5. Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 7 de novembro de 2000. Como citar estecapítulo: Figueiredo M. Elastocompressão. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Versão preliminar Elastocompressão Marcondes Figueiredo 14/10/2009 Página 9 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor Marcondes Figueiredo Angiologista e Cirurgião Vascular Uberlândia, Brasil Flávia de Jesus Leal Fisioterapeuta da Unidade de Emergência Dr. Armando Lages, professora auxiliar da Universidade Estadual de Ciencias da Saúde de Alagoas e Fisioterapeuta do Hospital geral do Estado Professor Osvaldo Brandão Vilela Maceió,Brsasil Renata Cardoso Couto Professora auxiliar da Universidade Estadual de Ciências da saúde de Alagoas (UNCISAL); professora titular da do Cesmac e Faculdade de Alagoas (FAL) Maceió, Brasil Endereço para correspondência Rua Arthur Bernardes 58 38.400-074, Uberlandia, MG Fone: +34 3214 1885 Fax: +34 3231 3526 Correio eletrônico: marcondes@triang.com.br
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