Pat cir peq 31.10.11 (2)

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Alexandra Woods
Patologia cirúrgica pequenos vertebrados
31/10/2011
CICATRIZAÇÃO
TAREFA COMUM NA ROTINA DO MÉDICO VETERINÁRIO;
CONHECIMENTO DOS MECANISMOS NORMAIS DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS E DOS FATORES QUE POSSAM INCREMENTAR OU RETARDAR ESTES PROCESSOS;
Vamos falar de cicatrização, e semana que vem falaremos de ferida. 
DEFINIÇÃO
			É O PROCESSO BIOLÓGICO PREFERENCIAL QUE RESTAURA A CONTINUIDADE DO TECIDO APÓS UMA LESÃO. TRATA-SE DE UMA COMBINAÇÃO DE EVENTOS FÍSICOS, QUÍMICOS E CELULARES, QUE RESTAURA UM TECIDO FERIDO OU SUBSTITUI POR COLÁGENO.
A cicatrização é o processo biológico principal que vai recompor a continuidade do tecido lesionado. Quando agente falar de cicatrização, a grande maioria vamos pensar em pele, mas quando pensar em cicatrização pensa em qualquer tecido e não só pele, como serosas, mucosas, o qual a cicatrização passa pelos mesmos processos.
É uma combinação de eventos físicos, químicos e celulares, restaurando tecido ou substituindo por colágeno que é o mais comum.
Vamos falar de várias fases da cicatrização, não tenho como falar ao mesmo tempo o que acontece, vamos falar por etapas. Mas muitas das vezes está acontecendo tudo ao mesmo tempo, porque é um processo dinâmico, algumas etapas dependem da outra, outras etapas não.
É uma coisa comum, uma rotina nossa a cicatrização, a quantidade de feridas que agente tem como também cirúrgico. Então tudo que eu preciso saber, até a forma do material que agente vai usar, vai influenciar. 
É importante saber os mecanismos que possam auxiliar e o que possa retardar aquele processo.
“Muito ajuda quem não atrapalha” esse ditado cai perfeitamente aqui na cicatrização, porque tem muitas vezes que a pessoa pega uma ferida simples e coloca tanto medicamento, tanta pomada, e tanta droga que no final das contas mais atrapalha do que realmente ajuda. Por isso temos que saber todas as fases da cicatrização para saber exatamente o que usar naquele momento, o que ela precisa naquele momento para favorecer a cicatrização, o que eu preciso fazer, o que está acontecendo aqui. Por isso é importante saber as fases da cicatrização.
ANATOMIA CIRÚRGICA
EPIDERME
DERME
VASOS MUSCULOCUTÂNEOS
ALÇAS CAPILARES
HOMEM ≠ CÃES e GATOS
Como vamos falar mais para a pele, as estruturas que vamos mexer com mais freqüência é a epiderme, a derme. 
A epiderme é a 1ª superfície da pele, ela é fina, ela é avascular, ela praticamente não tem nenhum tipo de estrutura, porem ela é protetora, ela protege as camadas mais internas. A epiderme é fina, delgada em alguns locais e mais espessa em outras. Onde ela é mais fina: no local onde tem mais pêlo, e ela é mais espessa em locais que onde não tem pêlo como coxins, nasal.
A derme vem logo abaixo da epiderme, ela é vascularizada, onde todas as glândulas se encontram, folículo piloso, musculatura, todas as estruturas agente vai encontrar na derme. 
Uma diferença que agente vai ter na circulação e que é muito importante da gente saber quando agente trabalha com cicatrização, no caso dos cães é a ausência dos vasos músculos cutâneos, ela está presente no homem, fazem a irrigação da pele. No cão e no gato não existe, eles tem a ausência dos vasos músculos cutâneos. No caso do homem ele existe fazendo melhor circulação.
Quando vc fala no cão e no homem, o vaso músculo cutâneo vem perpendicular à pele, toda a pele tem esse vaso músculo cutâneo grande passando, e ele gera toda a irrigação pra derme e para a epiderme. Vc tem o plexo profundo, plexo médio e plexo superficial que irriga a derme e a derme emite pequenas valsas para a epiderme. Vc vê que a circulação da pele do homem é muito rica.
Quando agente vai pro cão, ela não tem os vasos músculo cutâneos diretos paralelos à pele, ela tem o que agente chama de vaso cutâneo direto. Esse vaso cutâneo não vai estar presente em determinados pontos da pele, e ele termina com a mesma forma: plexo profundo, plexo médio e plexo superficial, porque também vai irrigar derme e epiderme.
Quando vc olha, a quantidade de alças capilares que vai para epiderme no cão e homem, no homem é muito mais vascularizado, então a epiderme e a derme do homem são muito mais vascularizados do que a do cão e a do gato.
Se vc olhar a irrigação principal do cão e do gato, e se vc olhar a principal irrigação do homem, onde é mais fácil de fazer por exemplo um transplante de pele? no homem ou no cão e no gato? no homem, porque vc tem vaso principal em toda a estrutura.
Ou seja, se eu fizer um transplante de pele, pegar um fragmento que eu não consiga pegar o vaso transverso, provavelmente o fragmento de pele vai necrosar porque ele não tem a irrigação principal.
Sempre que eu fizer um transplante eu pego um vaso profundo.
Sempre que for fazer um transplante de pele, sempre que for fazer técnicas de anaplastia que vc precisa da pele para cobrir ferida, tem sempre que levar esse tronco junto, se vc não levar esse tronco junto ele não faz cicatrização porque ele depende principalmente de um foco para fazer irrigação. 
Já no homem em qualquer lugar que vc vá mexer vc consegue irrigação. 
Outra diferença:
Quando vcs pegam o dedo de vcs e queima, o que acontece: bolha porque é muito vascularizado. No suíno também forma a bolha, devido a alta circulação de capilares na derme. A circulação do suíno é muito parecida com a do homem.
No caso dos cães, a queimadura por conta dessa fraca circulação a queimadura não forma bolha. 
Alguns troncos importantes quando agente fala de vaso músculo cutâneo nos cães, os principais é quando agente pensar em fazer transplante de pele, pensar em fazer cirurgia plástica: Folicular, cervical, até o caudal tem o tronco grande. Vc tem que saber que existe esses vasos na cirurgia. 
Uma que é muito importante é a ingnal, que é ótima para fazer a plástica naquela região. Se vc for retirar um tumor muito grande na face interna da pata posterior, e tem que ter pele para fechar, vc pode fazer retirada das 3 ultimas glândulas mamarias, vc pega toda a glândula mamaria e vira para dentro da pele, a pele vai se sustentar porque tem irrigação principal da ingnal. 
Em função de vc saber a irrigação para poder usar a pele na cirurgia plástica. Se vc pegar qualquer outra pele e fizer um implante, não agüenta, necrosa. Vc tem que tomar cuidado com isso.
FASES
INFLAMAÇÃO
DEBRIDAMENTO
REPARO
MATURAÇÃO
As 4 fases da cicatrização: inflamação, debridamento, reparo e maturação.
Algumas coisas acontecem ao mesmo tempo, porem algumas vão depender de outras.
As 2 primeiras estão interligadas. Da 3ª em diante só depois das 2 primeiras acabam.
Então a inflamação e debridamento vão acontecer simultaneamente. O reparo só começa depois que a inflamação e o debridamento acabam.
Não existe reparo se a fase de inflamação e debridamento não acabarem. 
FASE INFLAMATÓRIA
É uma resposta tecidual protetora iniciada por uma lesão;
Característica;
Hemorragia e vasoconstrição;
 Coágulo;
Plaquetas, mastócitos e macrófagos;
Histamina, serotonina, fatores de crescimento e prostaglandinas;
A fase inflamatória é a 1ª fase delas.
A fase inflamatória é uma resposta a qualquer tipo de lesão, tanto a lesão tecidual quanto a processos inflamatórios. 
Imagina um corte na pele.
A primeira coisa que agente vai ter quando vc faz um corte é a hemorragia. Essa hemorragia tem 2 funções: ela limpa o tecido, ela limpa a ferida e segundo, ela ocupa aquele espaço que ficou ali em aberto. O sangue é importante nesse momento porque ela vai chegar ali e vai ocupar aquele espaço vazio que foi provocado. 
Normalmente essa hemorragia por conta do processo inflamatório, ela é liberada do sangue por ação das citocinas. Vc tem ação de células nesses locais e hemorragia. Mas o organismo como é perfeito, essa hemorragia vai ser continua? Não, ela vai fazer uma vasoconstricção nos vasos, então pára a hemorragia. 
O sangue não pode ficar ali parado, então ele volta pela ação dos vasos, vai gerar fatores de coagulação ali na ferida para que possa formar um coágulo.
Depois de um determinado tempo de vasoconstricção, vc vai voltar ater uma vasodilatação e vai liberar para dentro daquela ferida plaquetas, fibrinogênio, que vão formar o coágulo. Esse coágulo é a base do que agente precisa para fazer a cicatrização.
Existe a ferida – hemorragia com limpeza e que vai ocupar o espaço vazio – vou ter uma vasoconstricção biológica mas que depois o organismo faz vasodilatação e libera fatores de coagulação para formar o coágulo que é a base da cicatrização.
Quando vc tem a formação do coágulo, aquele coágulo começa a se dissolver e ele vai gerar fibrina, ele faz o que agente faz de uma primeira ferida.
Quando vc tem um corte, como fica as bordas da pele? não fica solta? Então quando vc começa a ter coagulo formado e já começa a ter fibrina, em baixo da pele e ao redor da ferida ela vai ficar parada, as bordas da ferida começam a ter uma tensão. É ali que já começa. A fibrina e o coagulo faz com que a borda da ferida fique parada. 
Depois disso, esse coágulo começa a ressecar. E quando ele começa a ressecar ele começa formar casca (não arrancar a casca, a casca está ali porque ela tem uma função. Quando vc arranca a casca sangra e com isso vc voltou lá no inicio da fase inflamatória, retardando a cicatrização). 
	Se tiver infeccionado, o próprio organismo com a secreção tira a casca sozinho, vc não precisa tirar a casca. E com isso o processo de cicatrização acontece normalmente. Não tirar a casca.
Quando vc tem um processo inflamatório vc tem a formação do coágulo. O coágulo é a base do tecido cicatricial, o coágulo tampona os pequenos vasos, tampona os vasos linfáticos. O coágulo começa a fazer a base da cicatrização. Vc repara que se vc ficar lavando e tirando esse coagulo nunca cicatriza porque vc está tirando a base do cicatrização que é o coágulo.
O coagulo dentro da ferida, tem a função dele, ele vai tamponar os vasos, ele está ocupado um espaço vazio, dentro dele (do coagulo) é que vão ser liberados todas as células que precisamos para o processo cicatricial (dentro coagulo vão ter os linfócitos, neutrófilos, macrófagos, células que auxiliam na cicatrização, que são essas células que vão começar a fazer o processo de cicatrização) é dentro do coagulo que os fibroblastos vão se depositar. É no coagulo onde vai se depositar as fibras de coágulos. Se vc não tem um coagulo, onde isso vai? Cai no fundo da ferida e morre.
Temos que ter o coagulo porque ele é a base da cicatrização.
FASE DE DEBRIDAMENTO
Leucócitos;
Forma-se um exsudato composta por leucócitos, tecido morto e líquido da ferida;
Substâncias quimiotáxicas→neutrófilos e monócitos;
Na ferida mastócitos→macrófagos 
Macrófagos→colagenase, fatores de crescimento e angiogenese.
A fase de debridamento acontece simultânea à inflamação. Só que a fase de debridamento é a fase onde vamos encontrar feridas contaminadas. Então por exemplo, uma ferida cirúrgica só vai ter a inflamação, ela não tem a fase de debridamento. 
Mas se vc pegar um animal que fez um corte há 3 dias atrás e está andando na rua, essa ferida passa a ser uma ferida contaminada, então da fase de inflamação (que é a fase inicial) ele começa a ter a fase de debridamento, que envolve, mastócitos, neutrófilos, macrófagos, se houver necessidade eles vão começar a fazer a limpeza. 
Então isso vai acontecer simultâneo ao processo inflamatório se houver necessidade.
Aquela formação que agente vê de secreção purulenta numa ferida é exatamente pela ação dos neutrófilos, macrófagos que entraram pela permeabilidade e estão ali dentro do coagulo, começam a trabalhar, eles começam a fagocitar bactérias, fagocitar tecido desvitalizado, fagocitar material, sujidades, limpando a ferida. Então a quimiotaxia continua, só que ai o neutrófilos e os monócitos vão trabalhar muito mais, ou seja, são necessários para limpar aquela ferida.
Numa ferida cirúrgica o trabalho deles (neutrófilos e monócitos) é menor, mas quando vc tem tecido contaminado, o trabalho deles é maior, então vc começa a ter a fagocitose, vc começa a ter secreção purulenta. Dentro das ferida esses monócitos se transformam em macrófagos, que é uma célula muito importante para cicatrização, porque o macrófago dentro da ferida ele vai sintetizar colaginase (a colaginase destrói tecido morto, então uma pomada de colaginase vc não precisa usar todos os dias). A colaginase liberada pelos macrófagos é exatamente para retirar a crosta, então a cicatrização vai começar por debaixo da crosta, ele vai cicatrizando, liberando colagenase e a colagenase vai tirando a casca). 
Se vc pegar uma ferida limpa que não tenha casca e colocar colagenase, vc acha que ela vai cicatrizar rápido? Não. ela cicatriza, mas vc não está ajudando. Ela cicatriza porque o organismo é muito melhor do que a pomada. A função da colagenase é tirar tecido morto, é retirar tecido desvitalizado, a crosta é tecido desvitalizado, mas a crosta só vai sair quando for a hora certa, e o organismo vai tirando ela.
O macrófago vai por baixo da pele liberando colaginase, a colaginase vai soltando a crosta e a cicatrização vai acontecendo. Os macrófagos liberam fatores de crescimento, fibroblastos, angioblastos, que são fatores que vão dar inicio a cicatrização, são fatores que dão base a cicatrização. 
Angioblastos: formação dos vasos, sem sangue agente não tem cicatrização. Sem sangue não tem como chegar a célula.
O macrófago é extremamente importante. Além disso, quando ele limpa o tecido, ele provoca um processo inflamatório que traz mais células para dentro. E quanto mais macrófago dentro da ferida melhor é a cicatrização, ele ajuda cada vez mais o processo, então ele bota sangue para dentro, ele tira o tecido morto, estimula o processo inflamatório, com isso tem mais células para dentro. Isso é o seu organismo.
Isso tem que ser tratado o mais rápido possível porque senão agente não passa pra primeira fase que é a fase da reparação. A reparação só começa se o tecido estiver limpo.
A parte de inflamação e a parte de debridamento tem que estar totalmente encerrado para que agente possa começar a fase de reparação.
FASE DE REPARAÇÃO
Inicia 3 a 5 dias após a ocorrência da lesão;
Macrófagos estímulam a proliferação de FIBROBLASTOS;
Fibroblastos→Fibronectina (movimento dos fibroblastos);
Fibroblastos: 
 - tem como função depositar colágeno, elastina e proteoglicans que amadurecem no tecido fibroso.
Direção desordenada no início;
↑ da força tensil da ferida → diminui síntese de colágeno e a quantidade de fibroblastos = término do estágio da reparação.
A fase de reparação possui varias etapas também. 
1ª etapa: Os macrófagos que agente já falou, estimulam a proliferação do fibroblastos nas células da derme ao redor da ferida. O macrófago estimula as células da derme e epiderme a produzir fibroblasto que usa a rede de fibrina que forma uma teia que vai cair dentro da ferida. As células do tecido mesenquimal ao redor da ferida é estimulado pelo fibroblasto e esse fibroblasto vai fazer uma teia na ferida através da fibrina que tinha no coagulo. 
Esse fibroblasto só vai para dentro da ferida se ela estiver limpa, se tiver tecido morto ou contaminação o fibroblasto não vai para dentro da ferida. O fibroblasto é importante porque é ele que vai depositar colágeno dentro da ferida. 
O fibroblasto se movimenta através de uma enzima chamada fibronectina, que é quando ele está dentro da ferida, ele começa a se movimentar através da fibronectina. Quando ele entra dentro da célula, ele vai totalmente desordenado e vai depositando colágeno deforma aleatória e só vai se organizar no final da cicatriz. Mas o importante é que agente quer que ele vá para cicatriz e libere colágeno. O que eu preciso dele (fibroblasto) para liberar é principalmente colágeno.
Outra etapa que acontece na reparação: Ao mesmo tempo do fibroblasto, agente começa a ter a angiogenese, que é a formação de novos capilares, formação de uma nova circulação dentro da ferida. Os capilares vão invadir a ferida através das células endoteliais. Os vasos que foram dilatados devido a laceração, a partir deles vai começar a criar pequenos capilares quevão invadir a ferida.
Temos uma ferida, então esses vasos vão ser estimulados a produzir brotos capilares, que vão começar a entrar dentro da ferida, um vai conectar com o outro ou vão se conectar os capilares com os vasos. Temos os brotos capilares, quem estimula isso são os macrófagos e os fatores de crescimento (fibroblastos, etc.), que são células que estimulam a angiogenese. Agente precisa dessa angiogenese para formar um novo tecido. Quanto a maior circulação para dentro da ferida, maior a quantidade de O2, e quanto maior a quantidade de O2 maior a quantidade de fibroblasto. E quanto maior a quantidade de fibroblasto vc aumenta colágeno. Então uma coisa carreia a outra. 
A partir dos momento que vc tem não só os capilares, vc tem os vasos linfáticos crescendo da mesma forma. A diferença é que a angiogenese para vaso linfático é bem mais lento. Na ferida, é muito mais fácil ficar contaminada do que um tecido normal, porque tem pouco vaso linfático. O crescimento é da mesma forma, é através dos vasos linfáticos ao redor da ferida que vai formar os brotos capilares e que vão formar os novos vasos linfáticos, só que de uma forma mais lenta.
Nesse ponto temos novos capilares, temos fibrolastos e temos tecido fibroso (o que é o tecido fibroso: é a base formada, que era o coagulo que existia, é a base formada com coágulos e células). 
Agora temos o que agente procura numa cicatrização: o tecido de granulação. 
REPARAÇÃO
NOVOS CAPILARES + FIBROBLASTOS + TEC. FIBROSO
TECIDO DE GRANULÇÃO
Forma-se na borda da lesão.
Função: preenche o defeito, protege a ferida, barreira para infecção, superfície para migração epitelial e fonte de miofibroblastos.
O tecido de granulação é uma base fibrosa, é a base formada pelo coagulo que tivemos no inicio, junto ao fibroblastos que foram para dentro da célula e mais os capilares formados. (Novos capilares + Fibroblasto + Tecido fibroso = Tecido de granulação). 
O tecido de granulação normalmente é aquela coisa viva, vermelho. Se o tecido de granulação estiver esbranquiçado é sinal que tem poucos vasos, pouca circulação ali. 
Normalmente a cicatrização começa nos bordos da lesão (não só ao redor, mas na profundidade também). Cicatrização, a cicatriz ocorre de dentro para fora porque é por onde começa o tecido de granulação. Ele começa pela borda e vai crescendo, ocupando o espaço. 
Função do tecido de granulação: 
- Ele vai preencher todo defeito da ferida, então ele preenche totalmente; 
- Protege a ferida, é uma barreira contra infecção. 
- E uma coisa extremamente importante: barreira para superfície de migração epitelial. O que acontece: quando ocorre a ferida, as células epiteliais que estão ao redor na derme e epiderme, aumentam a multiplicação porque existe uma ferida. Mas quando não tem formação do tecido de granulação o que acontece com essa célula que multiplica? Ela cresce no fundo da ferida e morre.
Porque agente precisa de tecido de granulação: porque conforme ele vai crescendo, ele vai chegar e vai formar um platô, que é exatamente pra célula ao invés de cair no fundo da ferida, ela vai começar a epitelizar. Se não tiver o tecido de granulação vc não consegue cobrir totalmente essa ferida, porque a célula epitelial não vai ter onde se fixar.
- Alem disso, o tecido de granulação é rico em miofibroblastos. São os miofibroblastos que vão fazer a contração da ferida (se vc tiver pouco tecido de granulação vc tem pouca contração da ferida). 
Como lavar a ferida contendo tecido de granulação:
Errado: com gase. O tecido é extremamente friável, se vc fizer essa limpeza com gaze, vc vai fazer com que a ferida sangre, e sangrando vc volta lá para a etapa de inflamação. E não pode fechar com gaze seca porque ela adere ao tecido e uma vez que vc tira ela sai sangrando, a gaze gruda na ferida, ela seca, então todo o tecido formado vc vai e arranca.
Como lavar a ferida:
Seringa, agulha e um soro. Vc lavar a ferida sobre pressão com a e soro fisiológico, não pode esfregar gaze na ferida com tecido de granulação.
REPARAÇÃO
EPITÉLIO → importante barreira contra infecções externas e perda de líquido.
A reparação epitelial envolve várias etapas.
Feridas suturadas
Feridas abertas
Calônio (glicoptn hidrossolúvel-derme);
Epitelização
Agora ocorre a epitalizaçaão tenho uma base para que a célula epitelial possa cobrir a ferida. 
A reparação é importante porque é ela que vai proteger totalmente a ferida, ela protege fisicamente, como protege contra infecção, não há mais perda de líquido. No tecido de granulação, normalmente ela está sempre liberando um líquido inflamatório normal, por isso que agente não pode colocar gaze, porque o que essa gaze faz nesse líquido: absorve e seca. Só que esse líquido é importante.
Vai fazer 4 etapas na epitelização: 
- Mobilização de células, vai migrar, vai proliferar e vai se diferenciar.
Ela se mobiliza, vai para dentro da ferida, prolifera aumentando o numero de camadas, se diferenciam, ou seja, vão formar um novo tecido naquele local. 
Nas feridas suturadas, ou seja, numa ferida cirúrgica comum, a epitelização em 48 horas já pode estar acontecendo. Porque: Porque não precisa de tecido de granulação, pois feridas coaptadas não precisam de tecido de granulação.
Quando dá ponto e deixa embeiçado na borda, não coapta direito o tecido epitelial ali para que a cicatrização seja rápida. Porque vai formar o tecido de granulação e com isso demora mais. 
Se vc faz um ponto em que o tecido epitelial fique totalmente coaptado, não tem necessidade de formar tecido de granulação, então a epitelização ocorre de maneira mais rápida.
Na feridas aberta: Pode levar de 5 a 7 dias pra vc ter uma epitelização, porque aquela ferida aberta vai depender do tecido de granulação para fazer a epitelização, e ai demora mais tempo.
Calônio: 
É uma glicoproteína dentro da nossa célula que inibe a mitose celular desnecessária. Então se vc olhar na sua mão agora, tem uma ferida, tem um pouco de calônio. Quando vc tem uma ferida aberta, as células ao redor da ferida tem pouco calônio, porque: Porque eu quero a mitose células. 
Se eu tiver muita quantidade dessa glicoproteína, não acontece mitose. Se eu tenho pouca quantidade dessa glicoproteína eu tenho a mitose, só que ai é de uma forma inteligente: somente as células ao redor vão ter uma quantidade menor de calônio, pois ela inibe a mitose. 
A migração epitelial vai ocorre de forma aleatória, o que acontece aqui na migração, uma célula começa a passar em cima da outra, elas deslizam em cima da outra até cobrir toda a ferida. Numa ferida aberta está passando uma por cima da outra, elas vão entrando ao redor, uma atrás da outra, cobrindo todo o tecido. Quando tem a crosta elas passam por baixo da crosta, só que ela é inteligente, então para soltar a crosta elas liberam a colaginase. Então não devemos nunca tirar a crosta, vai ter a cicatrização da mesma forma, pois se vc arrancar a crosta, volta a sangrar e agente volta pro quadro inflamatório.
REPARAÇÃO
Inibição por contato;
Camada fina e frágil espessa;
Células arredondas mitose e proliferam;
Folículos pilosos e glândulas;
Migração na sutura;
EPITELIZAÇÃO MAIS RÁPIDA EM AMBIENTE ÚMIDO
Curativos úmido-seco
Como essa epitelização vai parar:
Epitalização pára a partir do momento em que uma célula começa a bater na outra. Encheu, está totalmente completo de célula epitelial aquela ferida, acontece a inibição por contado. Quando estiver cheio de célula, uma célula começar a encostar na outra, para de ocorrer mitose. Para de acontecer a mitose e migração de célula para dentro da ferida a partir do momento em que uma começar a bater na outra. O contato entre as células é que inibe a migração de células para dentro da ferida pois já está toda coberta.
A primeira camada que agente tem é fina e frágil, ela vai acabar começando a espessar porque ela vai começar a proliferar. E depois ela começa a se diferenciar. Então vai começar a ter mitose, proliferando e diferenciando de acordo com o local e profundidade dessa ferida.
Conforme a espessura,conforme a profundidade dessa ferida vc pode ter regeneração de folículo piloso e de glândula sebácea. Se na ferida ainda tiver folículo piloso e glândula sebácea, a partir dele também pode fazer epitelização, eles são fonte de epitelização. Mas vai depender da profundidade da ferida não. Se a ferida for muito profunda e tirou todos eles, não. 
 
Migração da sutura: é uma coisa que acontece freqüente. São aquelas feridas que começam a criar pequenas fístulas com liberação de líquido inflamatório no ponto. Quando vc faz epitelização na ferida cirúrgica, as vezes ela é rejeitada. Então ela começa a tentar expulsar o fio, ai começa a gerar um processo inflamatório tentando expulsar, as células epiteliais e glândulas sebáceas não reconhecem aquele fio. Isso vai me falar se tira ou não. 
A epitelização é mais rápida em ambientes úmidos. Por isso que quando vc faz a cirurgia, vc coloca bastante pomada porque tecido úmido cicatriza 2x mais rápido do que tecido seco. A vinda das células para dentro do tecido de granulação acontece muito mais fácil num tecido úmido do que no tecido seco. 
Então na hora que vcs fazem um curativo e que vc coloca aquelas bandagens e que coloca só povidine, ou só rinfocina que é spray, aquilo ali em 2-3 horas seca, e quando seca vc aumenta o tempo de cicatrização, por isso que vc tem que colocar pomada para manter aquele tecido úmido, umedecendo vc tem o processo de epitelização e cicatrização é mais rápido.
CONTRAÇÃO DA FERIDA
Fibroblastos reorganizando o colágeno no tecido de granulação;
Contração dos miofibroblastos;
Contração+epitelização+granulação
Bordas da lesão cutânea são puxadas para dentro – 5 a 9 dias;
Pele ao redor esticada e com aparência estrelada;
Contração: 
O que acontece: vc tem a reorganização do colágeno que foi depositado dentro do tecido de granulação começa a se reorganizar. O tecido de granulação tem miofibroblastos, que vão começar a contrair. 
Uma coisa importante: agente falou que tem tecido de granulação, epitelização e agora a contração, é excelente quando os três atuam simultaneamente, agora, a contração pode trabalhar sozinha, sem a epitelização.
Pode acontecer a contração sem a epitelização. Mas o ideal é que tenha as 3 juntas, para que acelere a cicatrização. Mas nem sempre dá tempo de fazer as 3.
Normalmente as lesões são puxadas de fora para dentro. De forma centrípeta.
A pele ao redor da ferida que está sendo contraída agente diz que ela tem uma aparência estrelada. Aparência estrelada: É aquela pele que fica bem fina, bem delgada e começa a formar raios porque a ferida está contraindo de fora para dentro.
Contração excessiva é ruim. (foto da cachorrinha com queimadura). O tecido todo ferido começou a contrair.
Um dos fatores que atrapalha a contração: 
Quando a contração acontece em extremidades onde a pele é mais aderida, é menos elástica, quando começa a contrair o membro é retraído para haver essa contração. E ai tem dor, porque tem estiramento de tecido nervoso com a pele. 
A contração depende do tamanho e da localização. Quanto mais elástica for o tecido, melhor é a contração.
Ex.: Se a ferida for em lugares por exemplo, em membros, qualquer ferida vai ser ruim, porque não tem tecido elástico. Agora se vc tiver uma queimadura no dorso por exemplo, contrai tranqüilo porque tem mais tecido. Levar em consideração a profundidade da ferida.
	Quando é em extremidade, local de pouco tecido elástico, a contração sozinha não resolve, porque ela chega a um ponto, exatamente por ser extremidade que a pele dela pára de contrair. Então se ela pára de contrair, quem vai fechar a ferida? 
Quando a contração chega a um ponto que não tem mais como puxar a pele, quem vai fechar a ferida é a Epitelização.
Quando os 3 trabalham ao mesmo tempo, que forma granulação, epitelização e contração trabalhando juntas, acontece rápido.
No caso da cachorra queimada (na foto), a contração chegou ao extremo, ela não conseguia mais ajudar, e ai quem vai trabalhar agora é a epitelização, ela vai trabalhar sozinha, porque a contração já deu o máximo dela.
Então quando a contração chega no limite dela, ela resolve até ela consegue, quando ela não consegue, a epitelização trabalha sozinha e ai nesse caso demora mais a cicatrização. 
Sempre cicatrizando de fora para dentro, cobrindo a ferida.
A contração acaba do mesmo jeito que acaba a epitelização: Quando as bordas se encontram, cessou. Se elas não consegue chegar lá, a epitelização resolve. Não foi pelo limite da contração, é exatamente o ponto que esta acontecendo a ferida. (vimos naquela cadela que foi queimada nos membros, a cicatrização chegou uma hora que a contração foi tão grande que começou a puxar o membro junto, a pele não vinha mais). A mesma coisa aconteceria em: orelha, focinho, cauda, onde o tecido é pouco aderido e a elasticidade é bem menor, a contração tem um limite para ela, então ela não consegue); 
Vc trata de forma correta, cicatriza e geralmente volta ao normal.
Outros fatores que podem inibir essa contração:
Uso de corticosteróides, uso de relaxantes musculares, podem inibir a contração da ferida.
Se a contração para por conta da localização, a epitelização é que continua até cobrir a ferida. Elas trabalham juntas, mas sozinhas podem acontecer, só que demoram muito mais. Isso tudo está acontecendo ao mesmo tempo.
	Quando começa a formar tecido de granulação, a borda da ferida começa a ficar fixa, ela não se movimenta mais. 
A epitelização vemos na borda da ferida bem fininha, bem rosinha.
A contração dependendo, trabalha tão rápida que as vezes não dá tempo nem de fazer a epitelização direito. Ela trabalha muito rápida, quando o tecido é mais elástico, mais frouxo, com isso a contração consegue fazer de maneira rápida. Então depende muito do local, em locais elásticos ela trabalha muito mais rápida.
FASE DE MATURAÇÃO
Início qdo colágeno tenha sido depositado corretamente;
17 a 20 dias após a lesão – por anos;
↓ celularidade do tec. de granulação e colágeno.
Fibras colágenas se remodelam com alteração da sua orientação, melhorando a força da ferida;
Resistência tecidual jamais é recuperada;
Cicatriz clara = menos capilares no tecido fibroso;
Fases de maturação: 
É a ultima fase.
Nessa fase, todo aquele colágeno que estava dentro da ferida no tecido de granulação de forma desordenado vão formar novas ligações e se ordenam. Eles formam um batalhão enfileirado de forma correta.
Nesse caso aqui quando vc faz a organização desse colágeno, vc além de maturar a ferida, estamos dando tensão, estamos dando força a ferida.
Ex: cortei o dedo agora, se eu pegar a borda da ferida e puxar, a ferida vai abrir. Uma ferida cicatrizada ela não abre mais. 
Só que ela nunca ganha mais a resistência que ela tinha numa pele normal. Ela vai chegar com a resistência no máximo a 80%, e ela leva anos porque ela só tem tecido de colágeno e não produz a elasticidade, então não é total; Ela jamais é recuperada. 
Alem disso, vc aumenta o colágeno, vc reorganiza e diminui a vascularização, por isso que nossas cicatrizes são esbranquiçadas, ali ele não tem mais sangue.
E a quelóide? Aumenta a quantidade de colágeno, é uma coisa individual.
Aqui nessa fase agente ganha resistência.
Fatores que vão interferir na cicatrização:
CICATRIZAÇÃO ÚMIDA DAS FERIDAS
Ambiente úmido = cicatrização ótima.
Vantagens:
- debridamento acelerado e seletivo.
 - diminuição da carga bacteriana.
- estímulo a formação do tecido de granulação.
- estímulo a epitelização.
- Presença de citocinas e fatores de crescimento.
CICATRIZAÇÃO ÚMIDA DAS FERIDAS
Vantagens:
- medicamento tópico penetra mais facilmente.
- atadura colusiva→ diminui tensão de O2
- velocidade de reepitelização 2 vezes maior.
-células epiteliais percorrem mais rápido uma distância menor.
- menos dolorida e pruriginosa.
Desvantagem:
- maceração da borda da ferida.
- foliculite.
Cicatrização úmida:
- Sempre que for fazer um curativo, manter esse curativo úmido, com pomadas.
- Sempre que vc ver uma cicatriz com tecido de granulação que tem aquele liquido inflamatório,não seca ! aquele líquido inflamatório é necessário, se ele é um líquido inflamatório ele tem citocinas, ele favorece quimiotaxia. Então vc tem todas aquelas células (neutrófilo, macrófago, linfócito) para dentro daquela ferida. Então aquele líquido é necessário, ele é favorável a cicatrização. Então vc tem que manter aquele líquido, vc tem que manter um meio favorável a aquela umidade. Se vc tem aquele líquido vc tem mais células de defesa, vc tem mais angiogenese; se vc tem macrófago, vc tem angiogenese, vc tem colagenase, etc. 
- Se vc tem aquele líquido, e se o animal ta tomando antibiótico, se aquele líquido não é proveniente de um vaso, aquele liquido não tem antibiótico. Então vc protege mais ainda aquela ferida.
Foto de um gato sem globo ocular: tem gente que coloca um monte de gaze seca, mas não pode. Essa ferida tem um ponto muito importante que atrapalha a cicatrização: tecido ósseo exposto não granula dificulta a cicatrização. Então se além desse tecido ósseo exposto, vc manter ele seco, ele vai morrer.
O que agente tem que fazer para granular: a técnica é vc ferir o osso até ele sangrar, para que o sangue fique em cima do osso depositado. Vc pode fazer ranhuras, fazer esse osso sangrar que ai tem processo inflamatório e começa toda a base da cicatrização. O tecido ósseo sanguíneo não começa a cicatrizar sozinho se vc não ajudar. Se vc ressecar, piora mais. Nunca secar ela totalmente. Uso de muita pomada com bandagem. 
Vantagens da umidade:
- Medicamento tópico: são aquelas pomadas, ela penetra com mais facilidade.
- Velocidade da epitelização é duas vezes mais rápida. Então as células percorrem 2x aquele tecido mais rápido do que se ela estivesse seco.
- Presença dos antibióticos sistêmicos naquele líquido inflamatório; 
- Se torna menos dolorida e menos pruriginosa (a ferida coça quando está seca. E cuidado: muitas vezes não está coçando, ele está sentindo dor e muitos animais se mutilam por causa disso).
Quando ela pode estar seca:
Imagina uma ferida por mordedura, cheio de tecido morto e cheia de secreção purulenta. A minha intenção não é retirar aquilo? Então ao invés de vc colocar o curativo úmido, eu coloco um monte de gaze seca, essa gaze seca vai fazer o que nesse tecido úmido: vai absorver. Então na hora de vc tirar o curativo, o que vai acontecer com o tecido necrosado e a sujeira? Ela vem toda junta. É uma forma de debridar a ferida sem manipular, só com o curativo. O problema dele é que dói.
Posso usar essa técnica também em pacientes terminais que não posso anestesiar. 
Debridamento químico ou físico, qual a diferença ?
Desvantagens da umidade: 
- Maceração da borda da ferida (ferida cheia de secreção, que fica 3 dias tamponado, e quando vc abre, a pele está toda mole, porque macera a ferida, e dá foliculite); e dá foliculite, fica irritado e infeccionado piorando mais ainda a situação.
Debridamento : químico pomada colaginase e o cirúrgico ou a técnica da gaze seca quando não pode anestesiar o animal.
- Ferida cirúrgica com espaço morto grande pode formar ceroma, então numa ferida dessa vc coloca dreno, que drena o ceroma para evitar que isso aconteça (nessas horas quando vc acha que vai ter muito sangramento na cirurgia, tem muito tecido muscular danificado, coloca o dreno, melhora bastante a situação da ferida)
FATORES DO HOSPEDEIRO
Animais mais idosos;
Desnutrição/hipoproteinemia;
Doenças hepáticas;
Diabetes;
Obesidade no homem;
Cicatrização do cão ≠ gato;
Fatores do hospedeiro que pode interferir na cicatrização:
- Idade, não é que uma pessoa velha não vá cicatrizar, ela cicatriza, mas com a idade, vem junto as doenças debilitantes (insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepatica) que vem junto com a idade.
- Desnutrição. Quando vc tem baixa de proteínas dificulta a cicatrização. Então quando vc vai fazer uma cirurgia muito grande, vc tem que dosar a proteína total, albumina, que é importante no pré operatório.
- Doença hepática. Quando vc tem o fígado totalmente lesionado, vc tem baixa dos fatores da coagulação, e com isso as hemorragias acontecem com freqüência. 
- Diabetes. A diabetes não deixa cicatrizar porque normalmente ele tem baixa de imunidade e ai ele fica predisposto à infecção. Tomar muito cuidado então. Quando agente faz cirurgia no diabético, agente faz a insulina de 12 em 12 horas. A insulina de manha deve ser feita metade da dose antes da cirurgia, ele não pode ficar sem a insulina porque dificulta a cicatrização. E o anestesista fica monitorando o tempo todo porque se não fizer, agente pode perder o animal com hipoglicemia. A hiperglicemia mata a longo prazo, a hipoglicemia mata rápido. Quando vai operar o animal diabético não pode deixar ele sem insulina. E cuidado por conta da infecção.
- Obesidade. Foi feito um estudo em homem e animais, onde pessoas obesas tem mais predisposição a infecção no pós operatório. Quando agente pega animais gordos, para cicatrizar os pontos, as bactérias se instalam com maior facilidade e o ceroma se forma por um processo infeccioso. 
Cão e gato cicatrizam de forma diferente. O gato forma pouco tecido de granulação e faz mais contração. Ferida cirúrgica também, o problema do gato são as feridas por 2ª intenção, o granulamento ocorre menos. Quanto maior a ferida aberta no gato para cicatrizar sozinho, mais lenta é a cicatrização. 
O gato cicatriza mais por contração do que por epitelização e granulação. 
Uma ferida no gato, passado uma semana, vc observa que quase não tem tecido de granulação, vc vê um tecido contraindo. Ela mais contrai do que granula e epiteliza. Então uma ferida pequena, demora muito para cicatrizar. Quem trabalha mais é a contração. Se fosse uma ferida em todo o dorso, imagina quanto tempo ia demorar.
(Cuidado quando vc vai operar um gato, faz bem feito)
CARACTERÍSTICAS DAS FERIDAS
Superfícies intactas;
Corpo estranho;
Anti-sépticos;
Aquecimento e umidade;
Material cirúrgico;
Infecção na ferida;
Irrigação sanguínea;
Seroma;
Características das feridas que vão atrapalhar ou ajudar agente: 
- Superfícies intactas. Foi aquilo que agente viu: tecidos ósseos, tendões, fácias articular, a cicatrização desse tecido é mais difícil porque não granula. Vc tem que auxiliar a granular.
- Corpo estranho: fios de suturas, telas que agente usa para fechar hérnia. Quando é reconhecido pelo organismo como um corpo estranho, o que ele vai fazer: expulsar, e para expulsar ele faz um caminho fistuloso. Então aquilo não cicatriza até fazer a retirada. Enquanto vc não tirar o corpo estranho, enquanto vc não tirar o fio, não cicatriza.
- Anti-sépticos: clorexidine, povidine, todos são ótimos, porem em concentrações corretas. Se vc usar extremamente concentrado ele queima o tecido. Então se vc colocar por exemplo, um povidine extremamente concentrado no tecido de granulação vc vai queimar e ele destrói o tecido;
- Aquecimento e umidade. Já vimos que a umidade favorece.
- Material cirúrgico. O que é pior para a pele: bacaus ou alis? A alis é pior, ela lesiona mais quantidade de tecido, a bacaus ela perfura, ela faz um orifício, que quando faz a retirada ela cicatriza. A alis ela machuca a ferida em vários pontos. A bacaus cicatriza melhor.
- Cuidado com o tamanho do fio, cuidado com o tamanho da agulha, cuidado com o eletrocautério em excesso. Jamais fazer incisão cirúrgica com eletrocautério porque vc queima a borda, e se vc queima a borda vc mata o tecido, então além da fase de inflamação vc vai ter o debridamento, e com isso demora mais ainda a cicatrização; 
- Infecção. 
Vc tem 2 tipos: vc tem a ferida infeccionada e a ferida contaminada. 
A ferida contaminada é a ferida que foi ocasionada há 6 a 8 horas atrás. A ferida contaminada é aquela ferida que aconteceu de 6 a 8 horas atrás. 
A ferida dita como infeccionada depois de 8 horas e teoricamente ela diz que vc tem de 1030 microrganismo por grama de tecido.
Tecido infeccionado: Secreção purulenta que tem ali com tecido morto pode começar a penetrar pelo tecido muscular abaixo, e vai levando cada vez mais infecção, uma infecçãoprofunda, causando mais trombose e mais necrose. A infecção é pior.
- Irrigação sanguínea: onde vão ser as feridas piores para cicatrizar nesse sentido: Nas periferias, então na extremidade vc tem que tomar mais cuidado. As feridas nas pontas dos pés, da orelha, do focinho, cauda, sempre cicatriza mais lentamente. 
Quem tem problema de irrigação na extremidade: diabéticos. Então cuidado com isso.
- Seroma. O seroma é o líquido sanguinolento que fica dentro da ferida, e ele não tem oxigênio, então célula não passa por ele. Então se eu tenho pele, seroma e pele, o macrófago não passa nadando até chegar do outro lado para cicatrizar, ele não passa. Então o que acontece: ele divide o tecido, forma aquele tecido morto e não deixa a cicatrização. O tecido morto favorece infecção, e vai abrir a ferida cirúrgica.
Quando agente faz lá, que agente fecha tecido subcutâneo, aproxima bem a borda da ferida, é exatamente para impedir a formação do seroma. 
As vezes vc não consegue fazer a aproximação de forma correta e sabe que vai formar seroma, vc bota o dreno.
- Oxigênio é de forma positiva (câmara hiperbárica). Quando vc tem mais O2, vc tem mais sangue, vc tem mais fibroblastos, e se tem mais fibroblasto vc tem mais colágeno e cicatriza mais rápido.
A câmara hiperbárica acelera a cicatrização.
Quando vc tem a fistula do carniceiro, vc tem as raízes, o dente coberto. O dente muitas vezes está perfeito, porem a bactéria passa e ela procura um lugar pra sair. Normalmente ela sai no canto medial ou lateral do olho. Não adianta vc dar antibiótico, porque o antibiótico melhora a fistula, mas vc não tirou a bactéria dali então ela vai formar de novo secreção e vai fistular do mesmo jeito. Vc só resolve arrancando o dente.
FATORES EXTERNOS
Medicamentos;
Drogas quimioterápicas;
Radioterapia;
Fatores externos que interferem na cicatrização: 
- Medicamentos 
Ex: Aspirina, ela interfere na coagulação. Antiinflamatórios esteroidais, corticóides, interferem em quimiotaxia, interferem no colágeno, interfere na angiogenese.
As drogas quimioterápicas, radioterapia, interferem na cicatrização, principalmente quando vc fala em dose e duração da química. Então em aqueles animais que vamos fazer a quimioterapia, espera para depois.
O sucesso do tratamento depende do conhecimento de cada um, depende de vcs saberem cada fase dessa, o que está acontecendo para vc usar a droga correta, fazer o curativo de forma correta, saber a hora que pode mexer e hora que não pode mexer.
O que agente vê hoje em dia são as pomadas: antiinflamatório cicatrizante, epitelizante, etc. faz tudo. 
Algumas tem antibiótico, mas nem sempre o antibiótico é necessário, pois se vc tem uma ferida limpa e coloca, o antibiótico atrapalha. 
O mais importante é manter a ferida limpa e deixar que o organismo se resolva. Tirando as infecções que temos em tecido ósseo que é mais aberto. Nos outros: lavou, limpou, ele cicatriza, e cicatriza rápido.
Vc tem que saber o que fazer, na hora certa e o que usar.
O SUCESSO DA CICATRIZAÇAO DEPENDE MAIS DA COMPETENCIA E DO CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS DE SUA CAPACIDADE DE AVALIAR E SELECIONAR ADEQUADAMENTE TECNICAS E RECURSOS: 
Importante é manter a ferida limpa
Não fazer curativos apertados pois atrapalham a circulação.
CICATRIZAÇÃO
SEGUNDO AYELLO (2003) O SUCESSO DO TRATAMENTO DEPENDE MAIS DA COMPETÊNCIA E DO CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS, DE SUA CAPACIDADE DE AVALIAR E SELECIONAR ADEQUADAMENTE TÉCNICAS E RECURSOS.