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Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 1 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Complicações das Linfangites Solange Gomes Ester Azoubel Anacleto de Carvalho INTRODUÇÃO A linfangite é uma entidade patológica caracterizada por um processo inflamatório dos vasos linfáticos e interstício, sendo determinada principalmente por agentes infecciosos. Quando esta inflamação, compromete os linfonodos, recebe a denominação de linfadenite. O sistema linfático, sistema de retomo, com função definida e não mais aquele sistema complementar do sistema venoso, dependendo do agente causador destes processos inflamatórios e da zona atingida pode apresentar complicações. Fisiopatologia O processo inflamatório ou infeccioso do sistema linfático origina complicações e seqüelas principalmente pela alteração que ocorre na linfodinâmica. O acúmulo de linfa no meio extravascular causa aumento da permeabilidade dos capilares sangüíneos e estagnação das proteínas, fato que é responsável pela cronicidade do processo inflamatório. A fibroesclerose pode ser evidenciada tanto no vaso linfático como no linfonodo, decorrente da organização da fibrina encontrada na linfa e em algumas situações, também ocorre a trombose intravascular, o que retarda sobremaneira o transporte da linfa. A complicação mais freqüente e temida dos processos linfangíticos agudos é o desenvolvimento do linfedema. A linfangite de repetição é pois a responsável pela maior freqüência de linfedema em nosso meio. Dado este que coincide com a literatura mundial (66%). Entretanto, pode ocorrer que o paciente desenvolva um linfedema após uma Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 2 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro única crise de linfangite, aliás a literatura, também refere este fato em 34% dos pacientes portadores de linfedema pós- linfangite. DIAGNÓSTICO As complicações das linfangites apresentam um quadro clínico praticamente direcionado ao local do comprometimento, porém dependendo da etiologia, do teor de toxicidade do agente causador e da resistência do paciente, sintomas de ordem sistêmica poderão ser observados. O quadro se apresenta poucas horas após a instalação da crise, se continuando até a resposta orgânica à terapêutica. Dos sintomas mais graves relacionados às linfangites complicadas, citam-se: a) desidratação, condição também presente nas linfangites não complicadas, decorrente da hiperemese, hipertermia e perda proteica por extravazamento linfático. b) septicemia, sintoma também encontrado nos casos complicados de linfangite e está intimamente relacionado com o teor de patogenicidade do agente causador e do estado imunológico do paciente, muitas vezes deprimido, principalmente nos usuários de antiinflamatórios hormonais. Sabe-se que cada episódio infeccioso promove maior resistência do paciente à antibioticoterapia. c) insuficiência renal aguda, decorre da absorção das toxinas ao nível dos glomérulos renais. d) úlcera de Cushing, encontrada raramente no quadro das complicações, mas decorrente da agressão da mucosa gastroduodenal nos casos de grandes estresse, nos traumas e nas septicemias. Classificação As complicações das linfangites de interesse, diretamente relacionado com os angiologistas, são as de repercussão local, situadas no segmento comprometido, se extendendo até a cadeia linfonodal mais próxima e tecidos subjacentes. Estas alterações podem se apresentar modificando apenas a coloração da pele, surgindo após a remissão do processo, se perpetuando de maneira crônica; ou atingir também a textura dos tecidos e a anatomia do membro afetado. A coloração da pele afetada pela linfangite poderá se normalizar completamente sem denunciar doença pregressa, mesmo nos pacientes que desenvolvem linfedema, no entanto quando o processo deixa sua marca as modificações podem se apresentar sob três aspectos: A hiperemia crônica, como se houvesse um componente de inflamação latente, se deve à vasodilatação capilar (figura 1). As manchas cutâneas, também, podem se apresentar com aspecto de hipocromia, de contornos regulares, forma arredondada e de localização mais proximal; e são em geral decorrentes de linfangites reticulares de pequena extensão com localizações menos frequentes (pavilhão auricular, face, coxas) (figura 2). Ainda podem as linfangites alterarem a coloração da pele para hipercromia, sendo esta a complicação mais freqüentemente encontrada nas linfangites reticulares extensas de repetição cujo edema quando regride descama todo o segmento. Tem localização distal, é mais comum nos membros inferiores se apresentando muitas vezes com aspecto de bota (figura 3). Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 3 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 1a – hiperemia crônica em linfedema de membros inferiores, 20 anos de linfangites. Mulher, 53 anos. Figura 1b – Mesmo foto anterior vista lateral externa. Figura 2a – Hipocromia em 1/3 médio de perna esquerda, homem, 61 anos. Único episódio de linfangite bolhosa há 18 meses. Membro inferior esquerdo sem linfedema com manha de centro hipocrômico delimitada por bordas hipercrômicas. Figura 2b – Hipocromia em 1/3 médio de perna esquerda, homem, 61 anos. Único episódio de linfangite bolhosa há 18 meses. Membro inferior esquerdo sem linfedema com manha de centro hipocrômico delimitada por bordas hipercrômicas. Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 4 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 3a – Linfangites de repetição em mebros inferiores há 15 anos, mulher, 50 anos. Manchas hipercrômicas em formato de bota com discreto linfedema à esquerda. Figura 3b – Linfangites de repetição em mebros inferiores há 15 anos, mulher, 50 anos. Manchas hipercrômicas em formato de bota com discreto linfedema à esquerda. Outras complicações podem aparecer decorrentes da infecção propriamente dita, se apresentando sob vários aspectos dependendo principalmente do agente causador, são processos que se identificam durante a fase aguda ou nos primeiros dias de remissão do quadro clínico. Estas coleções purulentas podem ser apresentadas como: a) furúnculos, coleção purulenta localizada no folículo pilosebáceo com reação inflamatório nos tecidos subjacentes, tendo a etiologia ligada à presença de Staphylococcus aureus, mas também observados com germes Gram negativos. b) abscessos, quando a coleção purulenta fica circunscrita em uma cavidade, tem maior extensão do que o anterior evoluindo com flutuação e quase sempre o agente etiológico é o Streptococcus ou o Staphylococcus. c) antraz, se forma quando há um conjunto de furúnculos. Decorre em geral das linfangites menos comuns, como face, descendentes em coxas; e provocado por agentes Gram positivos, especialmente o Bacillus anthracis. Este tem predileção por algumas regiões como a nuca, couro cabeludo, dorso e coxas. d) fleimão, acontece quando a infecção caminha sob a fáscia aponeurótica outecidos sub dérmicos, em grande extensão. Pode ser causado pelos germes usuais ou em associação com os Anaeróbios, se não tratados efetivamente complicam com lesões necróticas e isquêmicas. e) linfangite necrotizante, dependendo do grau de patogenicidade do agente e da evolução destes processos infecciosos, as linfangites podem evoluir para sua forma mais grave, cujo quadro se caracteriza por apresentar extensas áreas de gangrena e sinais de toxemia. São normalmente decorrentes de infecções mistas, onde encontram-se freqüentemente os germes anaeróbios associados aos mais comuns e não raro associações fúngicas. Sua fisiopatologia é explicada pela diminuição da saturação de 02 e elevação na concentração de C02; somando-se o linfospasmo ocasionalmente encontrado (figura 4). f) hidroadenite, apesar de menos encontrada, pela especificidade dos Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 5 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro agentes antimicrobianos, deve ser citada entre as complicações das linfangites. Se trata de coleção purulenta localizada em linfonodo satélite superficial do membro comprometido pela linfangite. Decorre mais de linfangites tronculares ascedentes, prioritariamente dos membros superiores e o agente etiológico é o Streptococcus ou o Staphylococcus. Figura 4 – Linfadenite necrotizante em mebro inferior esquerdo há 30 dias; notar sulco de limitação que só se apresenta após a terceira semana de evolução. As complicações de caráter líquido não purulento, pode se apresentar externamente: a) linforréia ou linforragia, perda de linfa pelo segmento comprometido, de maneira difusa, ocorrendo normalmente na fase aguda e podendo se cronificar principalmente nos episódios de repetição (figura 5). Figura 5a – Lindema de membro superior direito pós- mastectomia há 1 ano. Linforréia intensa mas evidente em 1/3 proximal de antebraço, mulher, 85 anos. Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 6 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 5b – Linforréia em membro inferior direiro há 2 meses após agudização de quadros eczematóide em linfedema pós-linfangite; mulher, 60 anos. b) fístulas linfáticas, se caracterizam não só pela rotura do vaso linfático como também pela solução de continuidade da pele, de forma idêntica à anterior pode ser aguda ou crônica. Estas duas condições clínicas, dependendo do débito, promo verá uma espoliação proteica no paciente. c) cistos linfáticos são complicações referentes à linfa, todavia ao contrário das duas anteriores, não se exterioriza, ao contrário, coleta a linfa. São observados, com freqüência como conseqüência das linfangites pós cirúrgicas dos membros inferiores, quer venosas – varizes -, quer nas revascularizações (figura 6). Figura 6a – Revascularização do membro inferior esquerdo há 4 meses por isquemia crítica com safena contralateral invertida. Cistos linfáticos em 1/3 médio e superior da perna; mulher, 52 anos. Figura 6b – Linfangite de repetição em linfedema congênito precoce associado a trissomia do 21. Linforréia intensa com ulceração infectada após a rotura da flictena; 15o dia de evolução, mulher, 40 anos. A complicação mais encontrada após os episódios de linfangite é o Linfedema, nas suas mais diversas formas de apresentação e grau de intensiddade. Inicialmente o linfedema pode se apresentar com apele e a coloração normais sem alterações na textura e ainda redutível com a drenagem postural, respondendo satisfatoriamente á medicação e terapias coadjuvantes de suporte (figura 7). Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 7 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 7a – Visão anterior e lateral externa; linfedema por linfangite de repetição no membro inferior direito. Linfedema volumoso sem alteração de cor e textura (estágio I). Figura 7b – Visão anterior e lateral externa; linfedema por linfangite de repetição no membro inferior direito. Linfedema volumoso sem alteração de cor e textura (estágio I). Este edema inicial caminha para cronicidade de maneira homogênea aumentando apenas no volume pelo acúmulo do conteúdo linfático sem deformidades anatômicas porém sem regredir com o repouso. (figura 8). Pode, ainda, apresentar modificações da pele que variam desde edema branco, pálido, de consistência grumosa, onde a linfa pode algumas vezes ser visualizada através da pele até um edema semi duro com evidentes leões epidérmicas. Figura 8a – Linfangite de pênis (localização incomum) com edema residual insipiente em base do pênis – porta de entrada por foliculite na região inguinal, 20 dias de evolução; homem, 24 anos. Figura 8b – Linfedema (estágio 2 – fibredema), aspecto homogênio do volume, discreta alteração da coloração, consistência endurecida; mulher, 28 anos. A organização do edema decorre da transformação dos fibroblastos, células jovens encontradas no conteúdo linfático, em fibrócitos, células maduras encontradas nos edemas mais antigos com característica de irredutibilidade. Este segundo estágio na evolução do edema passa a ser, então denominado de Fibredema. Nesta fase iniciam-se as modificações mais definidas da pele edematosa, surgindo irregularidades, que decorrem essencialmente Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 8 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro como consequência daas linfangites bolhosas, porque seu conteúdo será cada vez menos absorvido pelo sistema de drenagem (figura 9). Figura 9 – Fibredema irregular com tumoração, 40 anos de evolução e dois episódios de bolhosa. Aproximadamente 5% dos casos de linfedema cronificam sob a forma de Elefantíase (figura 1O) que é o último estágio dos linfedemas, que quando ocorrem pode-se apreciar lesões dérmicas mais exuberantes como as verrucosidades linfostáticas, fissuras, ulcerações de difícil controle terapêutico e daí o aparecimento até de osteomielite (figura 11). Figura 10a – Elefantíase de membro inferior direito (estágio 3) com sequela de linfangite necrotizante há 2 meses; mulher, 40 anos. Figura 10b – Elefantíase de membro inferior direito (estágio 3) com sequela de linfangite necrotizante há 2 meses; mulher, 40 anos. Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 9 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 11a – Linfangites de repetição com lesão ulcerosa comprometendo o tendão de Aquiles e osteomielite na fíbula; homem, 54 anos. Figura 11b – Linfangites de repetição com lesão ulcerosa comprometendo o tendão de Aquiles e osteomielite na fíbula; homem, 54 anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS As linfangites podem complicar desde o seu primeiro episódio, porém sua repetição traz maior incidência às complicações, esta condição poderá ser evitada promovendo um diagnóstico precoce, acompanhamento clínico específico por especialista com terapêutica ideal e principalmente na sua profilaxia.REFERÊNCIAS 1- Babb RR, Spitell JAJr, Martin WJ, Schirger A. Profilaxis of recurrent lymphangitis complicating lymphedema: preliminary observations, Proc Staff Meet Mayo Clinic 1962;37:485-9. 2- Bates DO, Levick JR, Mortimer PS. Change in macromolecular composition of interstitial fluid from swollen arms after breast cancer treatment, and its implication. 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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 9- Jomp-Rõnstrõm C. Epidemiological, bacteriological and complication feature oferysipelas. Scand J Infect Dis 1986;18:519-22. 10- Kasseroller R. Sodium selenite as prophylaxis against erysipelas in cronic lymphedema. Anticancer Res 1998;18:2227-30. 11- Kinmonth JB. The lymphatics surgery, lymphography and disease of the chyle and lymph sistems. London: Edward Arnold; 1982. 12- Luz N, Vieira G, Cardoso E, Rinaldi B. Linfangites agudas formas gangrenantes. Arq Cat Med 1976;5:59-64. 13- Martorell F: Angiología. Barcelona: Salvat Editores; 1970. 14- Mayall RC. Edemas linfáticos e venosos dos membros inferiores. Rio de Janeiro, 1970 (Tese - Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro) 15- Merlo I. Linfangites: tratamento cirúrgico das complicações agudas. In: Garrido MMB, Pinto-Ribeiro A. Linfangites e erisipelas. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 16- Ochsner A, Longacre AB, Muray SD. 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In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores: Solange Gomes Preceptora da Residência Médica de Cirurgia Vascular da Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil Ester Azoubel Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil. Versão preliminar Complicações das Linfangites Solange Gomes 16/05/2003 Página 11 de 11 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Anacleto de Carvalho Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil. Endereço para correspondência: Solange Gomes Rua: Cardeal Arcoverde, 158 Recife, Brasil Fone: +81 221 1562 Fax: +81 421 1412 Coreio eletrônico: soedudan@elogica.com.br
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