Oftalmologia - Aula 09 - Urgências em oftalmologia

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Fernanda Matos Leal 
 
 
 
Primeira situação: homem, 29 anos, usou diabo verde (soda cáustica) para limpar o banheiro. Deixou-a em cima da 
mesa, porém depois a derrubou. Ao cair, a soda caustica respingou no seu olho. Esse paciente queimou os dois olhos 
– queimou esclera, limbo e acabou perdendo a visão de um dos olhos. 
 
O que fazer nestes casos? Antes de qualquer coisa, temos que lavar, lavar e lavar! Os 
líquidos básicos penetram muito no olho e vão queimando tudo, sendo considerados 
até mesmo mais tóxicos que os ácidos. É um caso de emergência! 
 
 
OLHO VERMELHO 
Se aparecesse um paciente com o olho bem vermelho, o que poderia ser? Muitas coisas diferentes – conjuntivite, 
irritação, corpo estranho, glaucoma, etc. O diagnóstico diferencial de um paciente com olho vermelho é bastante 
amplo e depende geralmente da avaliação de um oftalmologista. Inclusive, dependendo do caso, pode ter risco de 
perda da visão. 
Causas: 
 Trauma 
 Infecção 
 Inflamação 
 Outras 
 
Vamos ver agora alguns diagnósticos diferenciais importantes e relativamente comuns. 
 
CORPO ESTRANHO - SUBTARSO 
Paciente chega contando que foi à praia, bateu um vento nordeste e entrou alguma coisa (acha que é areia) no olho. 
Pode ser um caso de corpo estranho preso na pálpebra. O que devemos fazer? 
Tratamento: 
 Anestesia tópica? Geralmente, não anestesiamos para conseguirmos observar 
o resultado da melhora do quadro após a retirada do corpo estranho mais 
rapidamente. Se fizermos a retirada sem anestésico, após retirar o corpo 
estranho, o paciente já refere melhora imediata. 
 Eversão palpebral: pedimos para o paciente olhar para baixo (sem fechar o 
Qual a diferença entre urgência e emergência? Urgente é quando a situação é importante, mas não é 
prioridade. Emergência é quando a situação precisa de intervenção imediata. 
 
olho!), seguramos a margem ciliar da pálpebra superior, tracionando-a para frente, colocamos o cotonete no 
tarso e empurramos em direção ao olho. 
 Retirada do corpo estranho: com cotonete úmido (se for seco, os fiapos de algodão podem ficar ali). 
 Curativo oclusivo: por 12-24 horas, pois enquanto o corpo estranho estava ali, provavelmente ele ficou 
arranhando e lesionando as regiões adjacentes, incluindo a córnea. Pode-se usar pomada no curativo, como 
Epitezan. 
 NÃO necessita de encaminhamento ao oftalmologista 
 Dificilmente o paciente perde a visão por causa disso. 
CORPO ESTRANHO - CÓRNEA 
É uma situação bem comum, sendo a situação mais frequente de corpo estranho. Geralmente possui alguma relação 
com acidente de trabalho, sendo mais comum em homens. Por exemplo, homens que trabalham com solda  a 
soda pode provocar duas alterações diretamente: a primeira é através do calor, provocando uma ceratite superficial; 
e a outra é quando “voa” uma fagulha e entra na córnea. O paciente chega se queixando de sensação de corpo 
estranho, dor ocular, lacrimejamento, fotofobia. 
Tratamento: 
 Anestesia tópica: com colírio anestésico. 
 Retirada: com agulha de insulina sob magnificação – usa o bisel 
 Curativo oclusivo: por 24 a 48h com Epitezan. 
 Este é um caso em que temos que encaminhar ao oftalmologista. 
Resumindo: anestesiamos com o colírio e com o bisel da agulha puxamos o corpo estranho para fora. O problema é 
que a córnea tem 0,5mm de espessura, ou seja, é muito fina! Se ficarmos inseguros em colocar uma agulha ali, por 
segurança, podemos mandar ao oftalmologista. Mas também não é uma emergência, ou seja, não precisa acordar o 
oftalmologista no meio da noite pra ver o caso. 
 
TRAUMA CONTUSO OCULAR 
O trauma contuso ocular é mais frequente em homens (4:1), sendo geralmente relacionado com esporte, acidentes 
de trabalho ou doméstico, e violência urbana. É uma importante causa de baixa visão em pacientes jovens! 
Vamos ver agora em cada segmento do olho separadamente. 
Segmento anterior: 
 Abrasão corneana: lesa o epitélio da córnea 
 Hemorragia sub-conjuntival (1ª figura ao lado) 
 Iridodiálise: Separação traumática entre a íris e a esclera na região da fenda ciliar 
(ângulo de drenagem). 
 Hifema: presença de sangue dentro da câmara anterior 
 Glaucoma secundário: pela obstrução dos canais de drenagem – alterações dos ângulos 
 Catarata traumática 
Segmento posterior: 
 Edema de retina 
 Descolamento de retina 
 Hemorragia vítrea 
 Buraco macular 
 Hemorragias retinianas 
Tratamento: 
 Depende da história clínica, da avaliação da acuidade visual e da avaliação das reações pupilares. 
 Encaminhamento ao oftalmologista. 
 
HIFEMA 
É quando temos a presença de sangue na câmara anterior do olho, geralmente associado a um trauma ocular 
contuso prévio. 
Tratamento: depende da quantidade de sangue. Mas, de qualquer 
maneira, é feito pelo oftalmologista! 
 Repouso com a cabeceira elevada. Se o paciente deitar, o 
sangue que fica depositado na região inferior pode escorrer e 
impregnar na córnea bem na frente do eixo visual, 
atrapalhando a visão. Pode-se até mesmo perder a visão por 
causa disso. 
 Colírio corticoide 
 Colírio midriático/cicloplégico: às vezes a pupila começa a trabalhar, sendo que quando ela começa a fechar 
e abrir muito há o risco de um novo sangramento a partir dos vasos da íris. 
 Colírio hipotensor 
 Tratamento cirúrgico 
FRATURA DE ÓRBITA 
Também é uma situação associada ao trauma ocular contuso. As paredes inferior e medial da órbita são finas. Com o 
trauma, ocorre um aumento súbito da pressão do olho sobre as estruturas, de modo que nos locais mais frágeis 
acaba ocorrendo uma fratura. Isso é até bom, pois protege o olho: os ossos se quebram, mas o olho não se rompe. 
Manifestações clínicas: sinais peri-oculares, enolftalmia, anestesia na região do infra-orbitária (ramo do trigêmeo), 
diplopia, ptose palpebral, hipoglobo (olho desce). 
Diagnóstico: na suspeita, tem que fazer TC das órbitas. 
Tratamento 
 Tem que encaminhar ao oftalmologista, pois é ele quem vai resolver o problema. 
 Cirurgia: 14 a 21 dias após a ocorrência da fratura, mas nem todo paciente vai precisar de cirurgia! 
 
CONJUNTIVITES 
É a inflamação da conjuntiva. Pode ser de etiologia infecciosa (viral, bacteriana), alérgica ou tóxica. Geralmente 
quando nos deparamos com uma conjuntivite, logo pensamos em um quadro infeccioso. Porém, nem sempre é – 
pode ser alérgica, por exemplo. 
CONJUNTIVITE VIRAL 
Representa a maioria dos casos de conjuntivite. É um quadro agudo, com intensidade que varia de leve a intensa. 
 
Sintomas: 
 Prurido 
 Sensação de corpo estranho - como se tivesse areia no olho 
 Adenomegalia pré-auricular - pois é viral 
 Fotofobia 
 Lacrimejamento 
 Presença de folículos - vemos alterações parecidas com sagu 
 Ausência de secreção – a secreção existe, mas ela é aquosa, mucosa. É quase uma descarga de água pura – 
fica correndo água o tempo todo! 
 
Febre faringo-conjuntival: é uma conjuntivite associada com IVAS. O paciente chega dizendo que o olho incomoda, 
mas também refere febre + dor de garganta. 
 
Ceratite (infiltrados corneanos – depósitos imunológicos): pode se desenvolver depois de uma conjuntivite viral 
muito intensa, provocando ↓ da acuidade visual e fotofobia. As células de defesa se encaminham para o olho para 
fazer a defesa e depois do quadro, elas não conseguem mais sair, depositando-se na córnea. Esse quadro é auto-
limitado, mas demora cerca de 6 meses a 1 ano para se resolver. O uso de corticoide pode ajudar a acelerar o 
processo. É um evento que NÃO OCORRE NA CONJUNTIVITE BACTERIANA. 
 
Incubação: 4 a 10 dias. 
 
Muitas vezes há uma história de contato prévio com alguém com quadro clínico semelhante. O que contamina na 
conjuntivite é a secreção – aquela “águinha” que sai do olho. Se a pessoa contaminada tocar em algum lugar e 
depois você tocar nesse lugar, a chance de contaminação é significativa, pois o vírus consegue resistir um tempo no 
ambiente.Às vezes, um quadro de conjuntivite viral mais intenso (adenovírus  dá adenomegalia, por exemplo) pode ser 
confundido com um quadro de conjuntivite bacteriana, pois pode apresentar muita secreção (é aquela secreção 
aquosa), mas dai não tem aquela grande quantidade de pus como na bacteriana. De manhã, ao acordar, é que pode 
confundir mais, pois a secreção que não foi drenada à noite pode se apresentar mais espessa pela manhã, mesmo 
sendo um quadro viral. 
Tratamento: 
 Como toda doença viral, não há como inibir o processo e a evolução é auto-limitada. Ou seja, o tratamento é 
sintomático. 
 Colírio lubrificante: pode ser colírio com AINH, ATB? (pra evitar uma possível infecção bacteriana secundária, 
ou só para garantir mesmo). Obs: para adenovírus - colírio com corticoide. 
 Compressas com SF gelado: alivia a sensação de coceira. 
 Precauções de contato: tanto para evitar contaminação de outras pessoas, como para evitar a auto-
contaminação, ou seja, a contaminação do olho que estava bom, por exemplo. Para isso, recomenda-se 
trocar a fronha diariamente, não compartilhar toalhas, evitar ambientes em grupo. 
Um beijo ou um abraço pode passar o vírus. Usou o mesmo telefone, não lavou bem a mão, pega secreção e 
contamina. Dorme a noite, sai agua do olho, cai no travesseiro e dai na outra noite dorme no mesmo 
travesseiro com o lado do olho bom, pronto, já contamina! É uma doença muito contagiosa! 
 Higiene ocular e das mãos – evita que a gente leve bactérias para o olho e, consequentemente, cause uma 
infecção bacteriana secundária. 
 Evitar contaminação bacteriana secundária 
 Afastamento das atividades interpessoais 
 
ATENÇÃO – CRIANÇAS A USUÁRIOS DE LENTE DE CONTATO: como a criança não entende que não pode colocar a 
mão no olho, geralmente já iniciamos com ATB, visto que a criança se contamina mais fácil e faz conjuntivite 
bacteriana mais frequentemente que o adulto. O usuário de lente de contato tem uma sensibilidade corneana 
diminuída, de modo que se ele estiver sentindo alguma coisa, é porque o negócio está feio, ou seja, provavelmente 
já está em um estágio mais avançado. Se houver sinal de conjuntivite, tem que tirar a lente de contato!! A lente fica 
“cutucando”, podendo transmitir a infecção para a mesma. Além disso, se nos depararmos com um paciente que usa 
lente de contato e conjuntivite, temos que pensar que geralmente é um quadro mais grave e que, desse modo, é 
importante mandar para o oftalmologista avaliar. Podemos iniciar colírio de ATB para este paciente também. 
 
CONJUNTIVITE BACTERIANA 
A conjuntivite bacteriana costuma aparecer como infecção secundária à viral. No entanto, em crianças, é mais 
comum aparecer como quadro inicial mesmo (sem a viral antes). 
É uma infecção tanto de criança quanto de adulto. Em neonatos, temos que pensar nas seguintes etiologias: 
clamídia e gonococo. O uso do colírio de nitrato tem como finalidade justamente evitar essas infecções. 
 
Quadro clínico: 
 Quadro agudo 
 Prurido 
 Sensação de corpo estranho 
 Hiperemia 
 Lacrimejamento 
 Fotofobia 
 Secreção purulenta - quantidade variável 
 Presença de papilas - parecem tijolos dispostos um do lado do outro 
Tratamento: 
 Colírio de ATB (3/3 horas) + higiene ocular das mãos 
 Colírio de AINH: o uso é questionado, pois provoca diminuição da resposta inflamatória, mas ao mesmo 
tempo provoca diminuição da imunidade do local também. Então, depende do caso. 
 Adulto: 
o Conjuntivite gonocócica: avaliação clínica + hospitalização + Ceftriaxone EV. 
o Conjuntivite por clamídia: Azitromicina 1g EV. 
 Neonato: 
o Conjuntivite gonocócica: Ceftriaxone EV. Prevenção com nitrato! 
o Conjuntivite por clamídia: Eritromicina. 
 
CONJUNTIVITE ALÉRGICA 
É relativamente comum também. Frequente naqueles indivíduos atópicos – pessoas que já tem outras alergias, 
rinite, asma, etc. 
Quadro clínico: 
 Prurido intenso 
 Edema de conjuntiva (quemose) 
 Lacrimejamento 
 Fotofobia 
 Presença de papilas gigantes – comum nos usuários de lentes de contato 
 Pode apresenta-se como quadro sazonal  primaveril – crianças com alergia no olho. 
Tratamento: 
 Fase aguda: tirar fator que está causando alergia. 
 Colírio anti-alérgico não hormonal 
 Colírio de corticoide 
 Anti-histaminíco VO. 
 
IRIDOCICLITES 
A úvea do olho é constituída pela íris, coroide e corpo ciliar. Deste modo, quando estamos falando de iridociclites, na 
verdade, estamos falando de uma uveíte concentrada na região anterior – íris e corpo ciliar. 
** Geralmente o paciente já sabe que tem. A não ser que seja o primeiro caso. 
Segmento anterior: 
 Início rápido – de um dia para outro! 
 Quadros recorrentes: a causa básica se mantém. Pode ter diversas causas, sendo que a maioria é 
reumatológica. 
Quadro clínico: 
 Dor ocular intensa: o que dói é a íris e o corpo ciliar. É diferente da conjuntivite que é mais superficial. Aqui é 
uma dor “interna”. 
 Borramento visual 
 Fotofobia 
 Lacrimejamento 
 Ausência de secreção!! 
 Injeção ciliar: área do corpo ciliar, na esclera, ao lado do limbo - quando esta região está muito vermelha 
significa que o corpo ciliar está inflamado. 
 Miose: a íris acometida se contrai, pois ela está inflamada. 
 Precipitados ceráticos: como se fossem células de defesa depositadas na córnea 
 Células inflamatórias na câmara anterior 
 Sinéquias posteriores: indica um quadro inflamatório. É como se fosse uma brida, uma adesão entre um 
tecido e outro que não deveria acontecer. A posterior é entre a íris e o cristalino, e anterior é entre a íris e a 
córnea. 
 Hipópio: presença de pus 
 Vasodilatação iridiana 
Causas mais frequentes: 
 Espondilite anquilosante: mais comum 
 Síndrome de Reiter 
 Psoríase 
 Doença inflamatória intestinal 
 Artrite reumatoide juvenil 
Tratamento: 
 Tratar causa base: em geral, a causa é sistêmica. 
 Colírio de corticoide: geralmente em alta doses. 
 Colírio midriático/cicloplégicos: esse olho tende a forma sinéquias. Quando a íris inflama, ela tende a se 
grudar em qualquer coisa que entre em contato com ela. Desse modo, ao dilatar a pupila, evita-se isso! 
Além disso, o corpo ciliar fica paralisado e, consequentemente, a dor diminui também. 
 Antiinflamatórios sistêmicos 
 
HORDÉOLO 
É um quadro bem comum, sendo conhecido popularmente como tersol, viúvo. Hordéolo é a inflamação aguda das 
glândulas sebáceas da pálpebra: Meibom (interno) ou Zeis/moll (externo)  essa classificação de interno e externo 
não existe mais. 
As glândulas sebáceas da pálpebra produzem a todo momento secreção sebácea, que é um dos componentes da 
lágrima – é o componente superficial que evita a evaporação. Se por algum motivo acontecer uma obstrução do 
óstio de drenagem, elas vão continuar produzindo conteúdo, porém ele não vai conseguir ser drenado. A secreção 
vai acumular e com a estase, haverá proliferação bacteriana, provocando um processo maior ainda, com dor, edema, 
calor. Normalmente, o quadro está associado à infecção bacteriana por estafilococos. 
Quadro clínico: 
 Dor local não intensa 
 Calor 
 Edema 
 Pouca ou nenhuma secreção 
Tratamento: 
 Compressas quentes/mornas: como todo abscesso, devemos colocar calor em cima para provocar 
vasodilatação para tentar abrir o óstio de drenagem e, por fim, ter absorção ou drenagem do processo. 
 Colírio/ pomada oftálmica (ATB com corticoide) 
 AINH VO: nem sempre. 
 Pode trabalhar normalmente, pois não é contagioso. 
 Resolução em 3-5 dias, geralmente. Alguns casos levam 7 dias. 
Quando fazemos compressa morna e mesmo assim o processo não absorve e nem drena, o organismo faz uma 
reação granulomatosa ao redor da glândula, formando uma cápsula  isso forma um cisto chamado calázio. Neste 
caso, há indicação cirúrgica. 
Quem faz hordéolo de repetição são aquelas pessoas que fazem blefarite, ou seja, pessoas que tem uma produção 
aumentada degordura nas pálpebras. A gordura produzida em excesso fica presa nos cílios, seca e acaba obstruindo 
a drenagem da glândula sebácea. A blefarite é tratada com limpeza dos cílios com shampoo infantil. Geralmente a 
pessoa normaliza por conta própria a produção de gordura. Não devemos drenar o hordéolo, temos que deixa-lo 
drenar espontaneamente! Caso contrário, podemos provocar a formação de fibroses. 
OCLUSÃO DA VEIA CENTRAL DA RETINA 
A oclusão da veia central da retina é a 2ª alteração vascular mais frequente (a 1ª é a retinopatia diabética) e 
acomete principalmente pacientes entre 60 e 70 anos. Possui relação com HAS, glaucoma de ângulo aberto (GPAA), 
anticoncepcionais. É bilateral em 5% dos casos. Quando pensar neste caso? Quando chegar um paciente mais 
velhinho na emergência, dizendo que não esta mais enxergando, negando trauma prévio e dor. Por fora o olho não 
se encontra vermelho, está com aspecto normal. 
Quadro clínico: 
 Perda súbita de visão 
 Olho calmo 
 Hemorragias retinianas 
 Edema retiniano 
 Exsudatos duros 
 Papiledema 
 Neovascularização nas retina (30 a 50% dos casos) 
 
Diagnóstico: suspeita clínica + oftalmoscopia. Podemos fazer angiofluoresceinografia – injeta contraste por via 
sistêmica e fotografa o fundo olho para ver se oclusão é isquêmica ou não. Se for isquêmica, a tendência é que nessa 
área se formem neovasos, os quais crescem desordenadamente e retraem a retina, podendo provocar do 
descolamento da retina ou glaucoma agudo. Dificilmente se recupera a visão nestes casos. 
Tratamento: 
 Depende da etiologia. 
 Fotocoagulação com laser: isquêmica 
 
ESTRABISMO NA IDADE PRÉ-ESCOLAR 
Retinoblastoma: tumor intraocular maligno mais comum nas crianças pequenas de até 3 
anos de idade. É bilateral em até 30% dos casos, depende da forma de transmissão genética. 
Ao exame físico, apresenta leucocoria – reflexo branco do tumor. Criança que estava bem e 
dai de repente um dos olhos virou  temos que pensar em retinoblastoma. 
Estrabismo: em criança pequena, se o estrabismo não estiver associado ao retinoblastoma, é comum ouvirmos a 
história de que se deve esperar para ir ao oftalmologista mais tarde. O problema é que enquanto isso a criança vai 
desenvolvendo a visão até 7-9 anos e aquele olho que está desviado não aprende a enxergar  ambliopia! Mesmo 
que a cirurgia não seja feita no primeiro momento, é importante fazer o tratamento com tampão para evitar que 
haja ambliopia ou ametropia. 
 
NEURITES ÓPTICAS 
É a inflamação do nervo óptico. Pode ser uni ou bilateral. Possui etiologia variada: arterítica, não-arterítica, tóxica, 
idiopática. 
Crianças: 
 Geralmente é um quadro pós-viral – caxumba, varicela, sarampo, etc. 
 Leucemia 
 Pós-vacina 
Adultos: 
 A principal causa é esclerose múltipla (principalmente em mulheres jovens). 
 Granulomatoses 
 
Idoso: 
 Arterites, principalmente de células gigantes 
 Isquemia 
 
Em caso de neurite óptica, não vemos mais os bordos do nervo, vemos como a papila está elevada. 
Quadro clínico: 
 Dor na movimentação ocular 
 Perda de visão de intensidade variável – quando a inflamação pega uma parte da retina, a perda visual é 
maior ainda. 
 Disco óptico edemaciado ou normal (na esclerose múltipla fica normal  a parte do nervo óptico acometida 
não é visível, fica atrás do olho, de modo que suspeita-se dessa etiologia a partir de dor com a 
movimentação ocular!) 
 Olho calmo 
 
NEURITE ÓPTICA ISQUÊMICA ANTERIOR – ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
É uma vasculite, que além de acometer outros vasos do corpo, está associada principalmente ao comprometimento 
da artéria temporal - fica dura, firme. Acomete principalmente pacientes acima dos 60 anos. Há aumento 
importante do VHS. Se não tratada, pode acometer o olho contralateral rapidamente. 
Quadro clínico: 
 Perda súbita da visão 
 Indolor 
 Cefaleia 
 Fadiga 
 Artralgia e mialgia 
 Anorexia e perda de peso 
 Febre 
 Claudicação mandibular (dói até quando mastiga) 
 Artéria temporal palpável, dolorosa e não pulsátil. 
Diagnóstico: biópsia da artéria temporal – vemos reação de células gigantes no interior da artéria. 
Tratamento: 
 Corticoterapia (pulsoterapia). 
 
INFECÇÃO ORBITÁRIA AGUDA 
A maioria dos casos ocorre como complicação de uma infecção sinusal – infecção do seio paranasal. Quando chega 
uma criança com a pálpebra edemaciada, dor, bastante dificuldade para abrir os olhos, temos que pensar nos 
seguintes diagnósticos diferenciais: 
Celulite pré-septal: infecção localizada anteriormente ao septo orbitário. Pode ser causada por um traumatismo na 
pálpebra, hordéolo, por exemplo. 
 Edema de pálpebra 
 Dor 
 Febre 
 Adenomegalia 
 Tratamento: 
o Ambulatorial  ATB por VO: cefalexina, sulfametoxazol + trimetropim, amoxacilina. 
o Se for criança com menos de 2 anos, temos que internar + ATB EV (Ceftriaxone) 
Celulite orbitária: infecção localizada posteriormente ao septo orbitário, em íntimo contato com o nervo óptico – 
dura-máter – meninges – SN  há indicação de drenagem! Possui as mesmas manifestações da celulite pré-septal +: 
 Alteração da motilidade ocular 
 Queda da acuidade visual 
 Proptose: olho deslocado para fora da órbita 
 Alterações pupilares. 
 Tratamento: 
o Internação + ATB EV: ceftriaxone + oxacilina (temos que tratar como se fosse meningite mesmo!) 
o Pode-se usar corticoide (prednisona – 1 a 2 mg/kg -> 24 horas após o início do ATB) junto para 
diminuir a reação inflamatória. 
o Abscesso: tem que drenar! 
Sempre devemos pedir TC para diferenciar, pois se tivermos algum tipo de abscesso precisamos localizá-lo. No 
entanto, se a motilidade ocular estiver boa, não precisa pedir, a não ser que haja sinal suspeito, dai pedimos TC para 
comprovar. Dependendo do caso, se o paciente estiver bem, sem sinais de gravidade, dá pra liberar com ATB, 
mesmo sem TC. 
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