Demências: Tipos e Diagnóstico

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Demências
As principais demências primárias: 
1. Doença de Alzheimer 
2. Demência Vascular 
3. Demência frontotemporal 
4. Demência por corpúsculos e lewy 
Existem demências secundárias que são causas por outras coisas que não tem processo fisiopatológico central da demência, por exemplo paciente com HIV – que tem uma lesão neurotóxica pelo vírus. Também acontece com paciente pongilística, ou paciente com deficiência de vitamina B12 – relacionada com a mielinização neuronal. 
Nem toda demência cursa com perda de memória
A demência é um quadro progressivo que cursa com prejuízo cognitivo. 
A memória é um representante do domínio cognitivo, pode inclusive poupar memória. 
Algumas perdas de memória acontecem por outras coisas além de demência. 
O Alzheimer é a principal causa de demência e acompanhado de perto pela demência vascular e demências mistas, que tem uma etiologia combinada. Mas se acredita que há uma contiguidade entre todas as demências, como se a fisiopatologia seja compartilhada entre todos os tipos. O conceito mais moderno acredita que essa divisão é mais didática do que por diferencia na fisiopatologia. 
Critérios para demência – tem que ter o acometimento de no mínimo de 2 domínios cognitivos, como função executiva, habilidade visuespaciais, linguagem, personalidade e comportamento. Também não pode ser explicado pros outros fatores ou condições, como transtornos psiquiátricos ou delirium. 
· Diferença de delirium para demência é o que mais cai na residência 
Doença de Alzheimer
· Principal doença neurodegenerativa 
· Pode ser isolada ou em associação 
· Não existem, até o momento, marcadores biológicos da DA que permitam o diagnóstico pré-sintomático ou pré-mórbido definitivo 
· Pode fazer PETs
· LCR 
· Deposição de beta-amilóide
· Diagnóstico eminentemente clínico 
· Ocorre a deposição e acumulo da proteína beta-amiloide no lobo temporal mesial – local do hipocampo, ou seja, local da memória – acredita-se que o paciente tenha perda de memória, mas não é obrigatório 
· Esse acumulo é progressivo e crônico – leva a degeneração neuronal, lise dos neurônios, demielinização 
· Acredita-se que o gatilho do mecanismo, os sintomas ainda não estão instalados (fase pré-sintomatica)
· Comprometimento cognitivo leve- paciente tem sintomas, mas não preenche critérios para demência, mas a demência pode ser instalada, mas não necessariamente 
· Tem que preencher critérios para demência
· Insidioso – em geral, quadro instalado ao longo de anos 
· História clara ou observação da piora cognitiva 
· Apresentação amnésica
· Apresentação não amnésica 
· DA provável
· DA definitiva: é dada quando tem elementos patológicos, anatomopatológicos. 
· Exames complementas ajudam mas não dão diagnóstico
· Atrofia temporal 
· Atrofia no hipocampo 
· C: lombo temporal tem metabolismo reduzido 
· Tratamento
· Inibidores da acetilcolinesterase: dentro do neurônio a colina se liga com o grupo acetil pela enzima colinaacetilcolinestersase e forma a acetilcolina
· Fora do neurônio a acetilcolina se liga ao receptor 
· O paciente com DA tem uma degradação dos neurônios de modo que libera pouco acetilcolina na fenda – acetilcolinesterare e butil degradam acetilcolina para devolver para fenda. 
· Uma maneira de aumentar acetilcolina na fenda é inibir a sua degradação 
· O tratamento só melhora os sintomas, não é curativo 
· Rivastigmina (principal): inibe as duas
· Donepezila: inibe as duas
· Galantamina: só inibe acetilcolinesterase
· Antagonista glutamatérgico NMDA – antagonista do glutamato 
· Usada em associação 
· Memantina 
Demência vascular 
· É heterogêneo porque tem muitas formas possíveis do paciente ter demência
· Oclusão da cerebral média – lesiona boa parte do frontal e temporal 
· Oclusão da carótida 
· As oclusões vão gradativamente causando declínio cognitivo 
· Pode ser por grandes infartos corticais 
· Infarto estratégico – paciente com fator de risco cardiovascular, mas sem cuidados, passa a ter AVCs em locais estratégicos do ponto de vista de acometer regiões corticais
· Muito comum, mas pode ser subdiagnosticado – comumente acontece em associação 
AVC: território por infarto extenso na carórica 
Microlesões subcorticais – que aos poucos se não tratados e persistir os mecanismos, pode ter demência vascular 
DWI: infarto que acometeu o talo e gânglios da base – que tem função cognitiva, de linguagem e coordenação dos movimentos 
· Fatores de risco
· FA
· Anemia falciforme
· Dislipidemia
· HAS
· DM
· Obesidade
· Hiper-homocisteína 
· Quando suspeitar? 
· Fatores de risco 
· Sinais e sintomas neurológicos focais
· Evidência de doença cerebrovascular na neuroimagem 
· Evolução temporal – mais comum na prova é a evolução em degraus 
· Normal e teve um piorar
· Estável e nova piora
· Na prática – lesões vasculares na neuroimagem 
· Tratamento 
· Inibidores da acetilcolinesterase
· Mas não é tão eficaz 
· Tem que tratar a vasculopatia
· Métodos de prevenir 
Demência frontotemporal
· Comportamento inibitório – é no lobo frotal, então é isso que vai mudar
· Redução das funções executivas
· Apatia ou desinibição – hipersexualizado, tagarela 
· Relativa preservação da memória espacial – pode ser acometida nos casos tardios 
· Sinais neurológicos – primitivos ou sinais de liberação frontal
· Reflexo palmar – grespin? 
· Reflexo palmomentoniao: faz estimulo na mão e faz uma alteração no mento (Babkin) 
· Sucção
· Orbicular dos olhos: não esgota o reflexo 
· Orbicular da boca: como se fosse o reflexo de busca 
· Masseteriano 
· Exame de imagem 
· Atrofia frontotemporal geralmente, assimétrica 
Demência por corpúsculos de Lewi
· Quando suspeitar? 
· Comprometimento de atenção, habilidades visuoespaciais e função executiva
· Flutuação: passa 3 semanas bem e piora 
· Alucinações visuais, não é obrigatório 
· Parkinsonismo 
· Disautonomia: SNA não adaptado, retenção urinária – urina nas calças por transbordamento, sudorese do nada
· Grave sensibilidade a neurolépticos 
· Neuroimagem 
· Atrofia parietotemporal 
· Atrofia mesencefálica
· Hipocampo normal 
· Estudos funcionais: hipoperfusão ou hipometabolismo occiptal
· O lobo occipital pode ter um comprometimento funcional 
· Tratamento: antidepressivo, anticolinesterásico 
· O antidepressivo ajuda mais na comorbidade do que para o tratamento direto 
Tratamento da doença de Parkinson
1. Existem enzimas, como MAO-B, que degrada a dopamina intraneuronal -