ROTEIRO OSCE HM III (BAREMA)

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CASO CLÍNICO OSCE- 01/12/2021 
CASO CLÍNICO DIARREIA (médica Bru/ paciente Gi) 
ANAMNESE 
 Acolher o paciente e explicar o porquê das perguntas que serão feitas 
 Identificação: nome (Fernanda Silva Lopes), sexo (feminino), idade (24 anos), estado civil (solteira), 
profissão (vendedora de roupa), religião (evangélica), raça (não pergunta, só anota), naturalidade e 
procedência (Lauro de Freitas), residência (Itinga), nome da mãe (Maria Silva Lopes) 
 Queixa principal: diarreia que não passa 
 HDA: Paciente refere diarreia há 14 dias, explosiva, precedida por dor e distensão abdominal. Refere 
aproximadamente 2 evacuações diárias, pós-alimentares. Nega sangue ou muco nas fezes. Percebe piora 
do quadro quando ingere derivados do leite, como queijo e iogurte e relata como melhora o jejum. 
Recorda-se que uma semana antes do quadro estava apresentando vômitos e alguns episódios de diarreia 
aquosa e dor abdominal difusa após ingestão de sanduíche de procedência não confiável. 
 Tem que citar que buscou a CRONOLOGIA e que explorou o SINTOMA-GUIA e SINTOMAS 
ASSOCIADOS 
 Características do sintoma, início e situação atual 
 Fatores de melhora ou piora 
 Interrogatório sintomatológico (2 sintomas de cada sistema) >> CRÂNIO-CAUDAL 
1- Sintomas gerais: febre, perda de peso e sudorese 
2- Sistema nervoso: dor de cabeça e tontura 
3- Pele e fâneros: queda de cabelo e prurido 
4- Cabeça e pescoço: halitose e alterações no apetite 
5- Tórax: pirose e hematêmese 
6- Abdome: dor na região epigástrica, esteatorreia, queimação na região perianal após evacuação e 
flatulência 
7- Geniturinário: alteração na cor da urina e volume urinário 
8- Hemolinfopoético: gengivorragia e palidez 
9- Endócrino: irregularidade menstrual e sonolência 
10- Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades: sente dor nas articulações e possui limitação de 
movimento 
11- Músculos: dificuldade para andar ou subir escada; câimbras 
12- Artérias, veias, linfáticos e microcirculação: edema e dormência e formigamento 
13- Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (súmula psicopatológica): 
• Aparência: avaliação de higiene pessoal e vestuário >> paciente apresenta boas condições de higiene, 
com vestes adequadas e ótimo porte físico 
• Atitude: como é atitude do paciente para com o entrevistador >> paciente cooperativa 
• Atenção: envolve a vigilância (atenção em tudo ao redor) e tenacidade (capacidade de concentrar em 
algo) >> normovigil e normotenaz, pois está atenta ao que lhe é perguntado, porém consegue 
desviar sua atenção para o ocorre à sua volta (p.ex. se alguém bater na porta do consultório) 
• Memória: sem alterações na qualidade da memória >> paciente relata dados com cronologia correta e 
consegue lembrar de informações recentes 
• Orientação: se relaciona com a noção de tempo e espaço (alopsíquica) e com o próprio eu 
(Autopsíquica) >> paciente sabe fornecer dados de identificação pessoal e sabe informar onde se 
encontra, dia, mês e ano (orientado no tempo e espaço) 
• Vontade: se relaciona com atos voluntários, sendo a disposição de alcançar um objetivo consciente 
>> sem alterações ou NORMOBÚLICO (vontade normal) 
• Sensopercepção: perguntar se ouve vozes, se tem tido visões, etc. >> não apresenta experiências 
ilusórias e alucinatórias 
• Humor: é mais superficial que a afetividade, sendo observado na entrevista, pois é a forma que a 
paciente se diz sentir >> hipertímico (humor exaltado -> paciente está irritada devido aos vários dias 
de diarreia e distensão abdominal sempre que toma derivados do leite, pois adora esses alimentos) 
• Afetividade: avalia a forma com que a paciente se relaciona e as ligações afetivas com a família e 
com o mundo>> nexos afetivos mantidos 
• Pensamento: sem alterações no curso (velocidade que se se expressa o pensamento), forma e 
conteúdo do pensamento 
• Inteligência: boa capacidade de compreensão e com respostas adequadas às perguntas, sem 
demonstrar qualquer tipo de déficit intelectual 
• Psicomotricidade: sem alterações >> avalia pelos gestos e movimentos 
 Antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos: nega comorbidades como HAS, DM2 ou 
Asma. Uso de anticoncepcional oral combinado, nega demais medicamentos de uso contínuo. Alergia a 
AAS. Nega cirurgias, acidente ou hemotransfusão prévios. 
 Tem que perguntar sobre a menarca, sexarca, número de irmãos, condições do parto, cirurgias, 
alergias, transfusões sanguíneas, doenças da infância e atuais, uso de medicamentos, vacinas. 
 Antecedentes familiares: pais e irmão saudáveis 
 Pergunta sobre diabetes, tuberculose, HAS, AVC, infarto, varizes, etc. 
 Hábitos e estilo de vida: Nega tabagismo ou etilismo. Atividade física regular 4x/semana 
 Pergunta da alimentação, atividade física, tabagismo, etilismo, drogas ilícitas 
 Condições socioeconômicas e culturais: mora em uma casa com água e esgoto encanados 
 Pergunta da moradia, situação profissional, escolaridade, relacionamento com pais e irmãos, etc. 
 
 HISTÓRIA PESSOAL DO PACIENTE (ESTAÇÃO DE PSIQUIATRIA) 
 Perguntar em relação à infância e adolescência: relacionamentos interpessoais, rendimento na 
escola, separação dos pais, acidentes, perda de familiares, mudança de moradia e o impacto disso no 
comportamento 
 Perguntar em relação à vida adulta: rendimento no trabalho, união e separação conjugal, filhos, 
perda de amigos, desemprego e o impacto disso 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
A. LAVAR AS MÃOS ANTES E DEPOIS 
B. Explica como vai ser realizado pra paciente 
C. Explica como será feita a pesquisa do estado geral: é uma avaliação subjetiva com base nos dados que 
são exibidos pelo paciente >> pele, mucosas, higiene, marcha 
 BEG, acianótica, anictérica, afebril (AAA), LOTE (lúcido e orientado em tempo e espaço), 
normocorada, ventilado espontaneamente em ar ambiente (VE em AA), abertura ocular espontânea 
(AOE) 
D. Explica como pesquisa estado nutricional: avalia se está eutrófico (boa nutrição), magro, desnutrido, 
obeso >> IMC e biotipo 
E. Explica como pesquisa estado de hidratação: avalia pelo estado geral, alterações na pele (umidade e 
elasticidade), alteração abrupta de peso 
 Paciente hidratada 
F. Explica como pesquisa nível de consciência: faz uso da escala de Gasglow e faz avaliação neurológica e 
psiquiátrica >> lúcido, letárgico, comatoso 
 Paciente lúcida 
G. Explica como avalia lucidez e orientação temporal e espacial (LOTE) 
H. Explicou como pesquisa fala e linguagem: avalia durante a entrevista se existe disfonia (voz rouca, 
fanhosa), disfasia, etc. 
I. Explicou como pesquisa desenvolvimento físico: considera idade, sexo, altura 
 Paciente apresenta desenvolvimento normal 
J. Explicou como pesquisa fácies >> dados exibidos na face do paciente (expressão do olhar, posição da 
boca, nariz), podendo ser atípica ou típica (p.ex. leonina-> hanseníase) 
 Paciente apresenta fácies atípica ou normal >> não é característica de nenhuma doença 
K. Explicou a pesquisa de atitude: paciente cooperativa 
L. Explicou como pesquisa mucosas e fâneros: avalia umidade e coloração das mucosas, unhas (cor, 
formato), cabelos (distribuição, textura, alopecia) e pelos no geral 
M. Explicou a pesquisa do tecido celular subcutâneo: avalia pelo pinçamento de uma prega abdominal ou 
da coxa para observar o volume e a resistência à compressão 
N. Explicou a pesquisa do tônus e trofismo da musculatura: trofismo tem relação com a nutrição e saúde 
dos músculos, sendo avaliado pela mediação dos músculos (atrofia e hipertrofia); tônus se avalia com o 
paciente em repouso, palpando os músculos avaliados >> procura rigidez ou perda de resistência 
(hipertonia e hipotonia) 
O. Explicou a pesquisa dos movimentos involuntários: avalia se existem tiques, tremores, etc. 
P. Explicou a pesquisa da presença ou ausência de enfisema subcutâneo: quando o médico apalpa a região 
que possui uma elevação lisa na pele, ocorre tipo um estalo incomum 
Q. Pesquisoucorretamente o linfonodos: faz a palpação com as polpas digitais 
 Auricular anterior e posterior 
 Cervical posterior, lateral e anterior 
 Submandibulares 
 Submentonianos 
 Supra e infraclavicular 
 Axilar: impalpável em paciente sadios 
 Inguinal 
 Poplíteo 
 
 
R. Explicou a pesquisa de todos os pulsos (localização e simetria): 
 Radial 
 Braquial 
 Carotídeo 
 Femoral 
 Poplíteo 
 Tibial anterior ou pedioso 
 Tibial posterior 
 
 
S. Explicou a pesquisa da presença ou ausência de veias superficiais: avalia por meio da inspeção, sendo 
mais calibrosas nos membros e do pescoço >> são chamadas de varicosas quando estão dilatadas 
(varizes nos membros inferiores), sendo avaliadas com o paciente em pé 
 Diferente da circulação colateral, essas veias são simétricas, lineares e seguem seu trajeto anatômico 
normal 
T. Explicou a pesquisa da presença ou ausência de circulação colateral: avalia na inspeção >> vasos 
dilatados e tortuosos 
 Avalia localização, direção do fluxo sanguíneo e existência de frêmito e/ou sopro 
U. Explicou a pesquisa da presença ou ausência de edema: pode ser elástico (a pele retorna à posição 
normal após ser tocada) ou inelástico (a depressão persiste por mais tempo >> sinal de cacifo). 
 Investiga localização, distribuição, intensidade, elasticidade, temperatura e sensibilidade da pele que 
circunda 
V. Explicou a avaliação da postura: avalia em pé e sentado no leito 
 Boa postura (cabeça ereta e peito erguido), postura sofrível ou má postura 
 Tem relação com o biótipo > longilíneos tem características de má postura 
W. Explicou e pesquisou biótipo: é o conjunto de características morfológicas do 
indivíduo 
 Brevilíneo: pescoço curto e grosso, membros curtos, tórax alargado, baixa 
estatura, ângulo de charpy > 90º 
 Normolíneo ou mediolíneo: equilíbrio entre membros e troncos; 
desenvolvimento harmônico de musculo e gordura; ângulo de charpy = 90º 
 Longilíneo: pescoço longo e fino; membros alongados; tendência para 
estatura elevada; ângulo de charpy < 90 
 
X. Explicou a pesquisa da marcha: avalia quando paciente entra no 
consultório e pode pedir para que ele caminhe uma distância (acima de 
5 cm), descalço, com olhos abertos e fechados, indo e voltando. 
 Marcha normal pode variar devido às particularidades individuais 
Y. Explicou a pesquisa do estado de humor: como o paciente está se 
sentindo durante a entrevista 
Z. Aferiu dados vitais e medidas antropométricas: 
 Pulso radial: 60 a 100 bpm (frequência cardíaca - normocárdico) 
 PA: adultos aceita-se PAS entre 100 e 140/ PAD entre 60 e 90 
mmHg 
 FR: eupineico (16 a 20 inc/min)/ bradipneico e traquipneico 
 IMC: é peso divido pela altura ao quadrado >> classifica em baixo 
peso, normal, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida 
 RCQ (relação cintura-quadril): mede a circunferência da cintura na região entre a última costela e o 
umbigo, e a do quadril no nível das espinhas ilíacas anteriores (parte mais larga das nádegas) 
 Valores normais: homens (< 0,9) e mulheres (< 0,8) 
 CA (circunferência abdominal): faz a medida logo acima da crista ilíaca 
 Valores normais: homens (até 102 cm) e mulheres (até 88 cm) 
APARELHO RESPIRATÓRIO 
1- Inspeção: tórax normal e simétrico, sem presença de abaulamentos, retracoes e sinais de esforço 
respiratório com ausência de tiragem supraclavicular, intercostal e fúrculo esternal. Apresenta tipo 
respiratório misto e ritmo respiratório eupneico sem alterações na amplitude do movimento. 
2- Palpação: expansibilidade apical e basal simétrica e frêmitos toracovais simétricos e normais. 
3- Percussão: som claro pulmonar de forma simétrica (faz em zigue zague). 
4- Ausculta: MV bem distribuído, sem ruídos adventícios 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 Paciente em decúbito dorsal. 
1- Inspeção do pericárdio (posicionado tangecialmente aos pés do paciente): não há presença de retrações, 
abaulamentos, hematomas e cicatrizes de cirurgias prévias. 
2- Palpação: não foi identificado o Ictus Cordis que se localiza no 5° E.I.E na linha hemiclavicular sendo 
considerado normal quando corresponde a 1/2 polpas digitais. Sem identificação de frêmito alterado na 
região precordial 
3- Ausculta: foco aórtico (2° espaço intercostal direito justaesterna), foco pulmonar (2° espaço intercostal 
esquerda justaesternal), foco mitral (5° E.I esquerdo na linha hemiclavicular), foco tricuspide (à esquerda 
da base do apêndice xifoide), foco acessório (3° E.I esquerdo próximo ao esterno) 》 RCR, 2T, BNF s/s 
SISTEMA DIGESTÓRIO 
 Identificar a 9 regiões abdominais (hipocondrio D/E + epigastrio + 
Flancos D/E + mesogastrio + fossa iliaca D/E + hipogastrio) 
1- Inspeção: abdome simétrico e plana com cicatriz umbilical plana. 
Ausência de abaulamentos, retracoes, circulação colateral e 
movimentos peristálticos visíveis 
2- Ausculta: RHA + nos quatros quadrantes e aumentados, com 
movimentos peristálticos hiperativos 
3- Percussão: Ausência de timpanismo difuso e macicez em flancos. 
Espaço de Traube livre. Hepatimetria de 6 a 12 cm acima do 
rebordo costal direito 
4- Palpação: Abdome indolor a palpação superficial, porém levemente doloroso a palpação profunda. Sem 
palpação de visceromegalias e sinais de irritação peritoneal (Blumberg, Murphy, Giordano). Palpação de 
fígado e baço (não palpáveis 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
1- Avaliação do equilíbrio (SINAL DE ROMBERG): é a perda de equilíbrio quando o paciente está de pé, 
olhos fechados e pés juntos (pode ainda pedir para colocar os 2 braços para frente) 
2- Avaliação da coordenação (ÍNDEX-NARIZ E CALCANEO-JOELHO) 
3- Avaliação dos reflexos tendíneos (patelar) e cutâneo-plantar 
 Patelar: bate o martelo de Buck abaixo na patela >> ocorre extensão da perna 
 Cutâneo plantar (planta do pé): o normal é ocorrer a flexão dos dedos >> se houver extensão é o 
Sinal de Babinski (patológico após os 2 anos de idade) 
4- Avaliação da irritação meníngea 
 Prova de Brudzinski (rigidez da nuca): paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o 
médico repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, 
executa uma flexão forçada da cabeça >> positiva se o paciente flete os membros inferiores >> há 
casos em que ocorre flexão dos joelhos e expressão de dor 
 Sinal de Kerning: positivo quando o paciente sente dor, resistência e incapacidade de estender o 
joelho por completo (além de 135° graus) enquanto mantém o quadril flexionado. 
 
5- Avaliação dos pares cranianos: 
 NC I (olfatório): usar substancias como café, canela e cravo; pode tampar um anrina e aproximar da 
outra >> perguntar se sente o cheiro, se o odor é agradável ou não 
 Anosmia, hiposmia, parosmia, alucinações olfatórias 
 NC II (óptico): acuidade visual (perguntar quais letras que enxerga), campo visual (fixa os olhos no 
nariz do examinador e afasta o objeto pelo campo periférico do paciente) e fundo de olho (fundoscopia) 
 NC III, NC IV e NC VI (oculomotor, troclear e abducente): são avaliados juntos, pois atuam nos 
movimentos oculares 
 Mexe o dedo para cima, baixo, pros lados >> avalia primeiro cada olho e depois os 2 olhos juntos 
 Troclear: olhar pra baixo 
 Abducente: abertura dos olhos e olhar para as laterais 
 Oculomotor: olhar de forma medial (em direção ao nariz) e elevar a pálpebra, além do reflexo 
pupilar 
 Ptose palpebral, midríase, etc. 
 NC V (trigêmio): sensibilidade da face e uma pequena porção motora associada à mastigação 
 Avalia sensibilidade superficial com algodão, dolorosa com alfinete e térmica com diapasão 
 NC VII (facial): movimenta a musculatura mímica 
 Inspeção da face a procura de assimetrias, tanto em repouso como em manobras como enrugar a 
testa, fechar os olhos com força, etc. 
 NC VIII (vestibulococlear): audição, equilíbrio e postura 
 Prova de Rinne e Weber >> aproxima diapasão do mastoide e do parietal alto >> vibra-se igualmentenos dois ouvidos 
 Sinal de Romberg 
 NC IX (glossofaríngeo) e NC X (vago): avaliados juntos >> movimentos da deglutição e fala 
 Reflexos do vomito, deglutição e tosse 
 Paciente fala “ah” e a avalia se a úvula está centrada no palato 
 NC XI (acessório): inerva músculo esternocleidomatoideo e promove a rotação contralateral da cabeça, 
além de inervar o trapézio 
 Empurrar a mão do examinador com a cabeça 
 Movimentação superior do ombro contra a mão do examinador 
 NC XII (hipoglosso): nervo motor da língua >> protui a hemilingua ipsilateral 
 Pede pro paciente colocar a língua pra fora, movimentando em várias direções >> o lado da língua 
normal empurra pro lado que está paralisado 
6- Paralisia facial periférica x Paralisia central: 
 Periférica: depende do nervos fácil do lado da lesão >> não enruga a testa, não fecha o olho e não 
pisca do lado lesado, além da boca desviar para o lado são ao sorrir 
 Central: paralisia apenas na parte inferior (2/3 inferiores da face), tendo capacidade de fechar os 
olhos e enrugar a testa >> boca desvia para o lado contrário da paralisia 
 
7- Avaliação da força motora dos membros superiores: 
 Movimentos de puxar e empurrar contra a mão do examinador 
 Apertar 2 dedos do examinador 
 Escala de 0-5 
8- Avaliação da força motora dos membros inferiores: 
 Extensão do joelho/perna 
 Flexão da perna 
 Flexão plantar do pé 
 Dorsiflexão do pé