Propedêutica Médica

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PROPEDÊUTICA MÉDICA I
MEDICINA – USF
SUMÁRIO
Exame Físico Geral ...................................................................................................................... 3 
Sinais Vitais ................................................................................................................................ 10
Cabeça ....................................................................................................................................... 19
Pescoço ...................................................................................................................................... 29
Respiratório ............................................................................................................................... 35
Cardiovascular ........................................................................................................................... 49
Abdome ..................................................................................................................................... 60
Neurológico ............................................................................................................................... 87
Ortop / Reumato / Mio-ósteoarticular .................................................................................... 110
Relatos ..................................................................................................................................... 122
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Yasmin Gumbrevicius Carvalho – T69
EXAME FÍSICO GERAL
· Visão do paciente como um todo
- Local adequado, iluminação correta, posição do paciente (decúbito, sentado, de pé, deambulando), descobrir a parte a ser examinada
- Técnica de setorizar o exame Vamos avaliar focando em cada parte do corpo
· Tempos propedêuticos: inspeção e palpação (depois: percussão e ausculta)
- Inspeção
· É a exploração feita utilizando o sentido da visão
· Começa no momento em que se entra em contato com o paciente
· Pode ser geral ou direcionada (panorâmica ou localizada – lupa) 
· Exige boa iluminação
· Há 2 maneiras: inspeção frontal (olhar a região frente a frente) ou tangencial (para pesquisar movimentos da superfície corporal – pulsações, depressões, ondulações)
- Palpação
· Frequentemente confirma pontos da inspeção
· A palpação recolhe dados por meio do tato (parte mais superficial) e da pressão (parte mais profunda)
- Modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, vibração, crepitação, frêmito
· Manter-se atento às expressões faciais do paciente
· Sempre informar de cada passo para deixá-lo tranquilo, friccionar as mãos para aquecê-las
· Geralmente o paciente fica em decúbito dorsal e o médico fica à sua direita
- Percussão
· Baseia-se no seguinte princípio: golpear um ponto do corpo originando vibrações, que serão avaliadas quanto à intensidade, timbre e tonalidade
· Percussão direta: golpeando diretamente a região alvo, o punho que se move, não os dedos
· Percussão digitodigital: é feita com um dedo que golpeia (plexor) e outro que é golpeado (plexímetro), esse é o único a tocar na região examinada 
- Golpe é feito com a borda ungueal, não com a polpa do dedo (unhas curtas!)
- 2 ou 3 golpes são suficientes
· Cotovelos não mexem! Ficam sempre 90° em relação ao braço em semiabdução
· São obtidos 3 tipos de sons:
- Som maciço: regiões desprovidas de ar (coxa, fígado, coração, baço) - como se fosse uma parede, tampo da mesa, bloco de madeira.
*Som submaciço: variação do som maciço – existência de ar em pequenas quantidades
- Som timpânico: área que contém ar e é recoberta por uma membrana flexível (intestino, espaço de Traube – fundo do estômago) - caixa vazia, pequeno tambor
- Som pulmonar: tórax, depende da existência de ar dentro dos alvéolos e das demais estruturas pulmonares – livro grosso sobre a mesa, colchão de mola
· Punho-percussão: mão fechada, golpeia com a borda cubital (dedinho) e avalia-se a presença de dor
· Percussão com a borda da mão: dedos estendidos e unidos, golpeia-se com a borda ulnar e avalia-se a presença de dor 
· Percussão por piparote: uma mão da os piparotes, a outra fica espalmada na região contralateral para captar ondas líquidas pesquisa para ascite 
- Ausculta
· Utiliza-se um estetoscópio 
· Ambiente silencioso
· Usar uma linguagem adequada com os pacientes – ex: “expiração forçada” = esvazie o peito, sopre todo o ar possível 
· Campânula fica levemente apoiada sobre a pele, com as bordas encostadas mas não pressionando demais (se não anula os ruídos de baixa frequência) 
Instrumentos e Aparelhos
- Balança
- Haste milimetrada
- Fita métrica: diâmetros corporais (cefálico, torácico, abdominal)
- Abaixador de língua
- Lanterna
- Martelo de reflexos
- Estetoscópio
- Esfigmomanômetro
- Termômetro
- Agulha e algodão: pesquisar sensibilidade tátil e dolorosa
- Lupa: mais utilizada em exames dermatológicos
- Diapasão: instrumento vibratório utilizado no exame do ouvido e do sistema nervoso
- Instrumentos para endoscopia simples
1 – Estado geral do paciente (BEG, REG, MEG)
· Avaliação subjetiva – “aparência do paciente”
- Bom estado geral (BEG)
- Regular estado geral (REG)
- Mau estado geral (MEG)
2 – Nível de consciência 
· Estado de vigília
- Percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo 
- Perceptividade (orientação no tempo – “que dia é hoje?” e espaço – “sabe onde está?”)
- Reatividade (observa ruído?)
- Deglutição
- Reflexos
- Nível de consciência
· Coma: paciente não desperta por estímulos fortes e não tem movimentos espontâneos
· Torpor ou estupor: alteração de consciência mais pronunciada, paciente é capaz de ser despertado por estímulos fortes, tem movimentos espontâneos
· Confusão mental: perda de atenção, pensamento não é claro, respostas lentas e percepção temporoespacial alterada
· Sonolência: paciente facilmente despertado, responde mais ou menos e volta a dormir
· Obnubilação: nível de consciência pouco comprometido, permanece em estado de alerta ainda que esteja diminuído
3 – Hidratação 	
· Pele (umidade, elasticidade, turgor)
· Mucosas (umidade)		
· Fontanelas em crianças			
· Alterações oculares		
· Volume urinário (idoso)	
· Estado geral
4 – Nutrição
· Peso/ estatura / IMC
- Baixo peso: IMC < 20
- Peso normal: IMC de 20 a 24,99
- Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99
- Obesidade: IMC > 30
· Circunferência abdominal
- Homens: < 102cm
- Mulheres: < 88cm
· Relação cintura / quadril
- Homens < 0,9
- Mulheres < 0,8
- Homens < 102 e 94 cm
- Mulheres < 88 e 80 cm
· Panículo adiposo
· Pele, pelos, unhas
· Musculatura e desenvolvimento físico
5 – Fácies
· Conjunto de dados exibidos na face do paciente
- Hipertireoidismo – exoftalmia 
- Acromegalia: saliência da arcada supraorbitária, proeminência das maçãs do rosto, maior desenvolvimento do maxilar inferior, nariz lábios e orelhas aumentados
- Miastenia (incapacidade de levantar pálpebras) 
- Tristeza, alegria, preocupado
6 – Atitude no leito 	
· Ativa ou indiferente
· Voluntária Forçada
· Passiva ou Involuntária
7 – Mucosas
- Conjuntival, labiobucal, lingual, gengival
· Coloração
- Róseo-avermelhada (normocoradas) 
- Alteração – cianose, icterícia 
· Umidade
- Normal – bom estado de hidratação
- Secas 
· Integridade
- Presença ou não de lesões
8 – Pele e fâneros
- Pele, cabelos, pelos, unhas (curvatura, superfície, espessura, cor, consistência)
· Coloração
- Róseo-clara
· Umidade
- Pele seca
- Aumentada
· Integridade
- Presença de lesão
· Textura
- Lisa
- Áspera
- Enrugada
· Espessura
- Atrófica – em recém-nascidos
- Espessa – em expostos ao sol e ao vento
· Temperatura
- Aumentada
- Diminuído
9 – Linfonodos
· Cabeça e pescoço
· Axilas
· Inguinal
10 – Edema
· Excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células
· No exame físico interessa o edema cutâneo – identificado pela inspeção e palpação
· Caracteres: Localização e distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura, sensibilidade
11 – Biotipo	
· Normolíneo/Mediolíneo
- Equilíbrioentre os membros e o corpo
- Desenvolvimento harmônico da musculatura
- Ângulo de charpy em torno de 90°
· Longilíneo
- Pescoço longo
- Tórax afilado
- Membros alongados
- Ângulo de charpy < 90° (últimas costelas da região abdominal)
- Musculatura delgada
- Panículo adiposo pouco desenvolvido
- Tendência estatura elevada
· Brevilíneo
- Pescoço curto e grosso
- Tórax alargado e volumoso
- Ângulo de Charpy > 90°
- Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso
- Membros curtos em relação ao tronco
- Tendência a baixa estatura
12 – Atitude ou postura em pé
· Boa postura
· Postura sofrível
· Má postura
13 – Marcha
· Normal
· Alterada
EXEMPLO DE EXAME FÍSICO GERAL
BEG, 
Orientado no tempo e espaço, 
Hidratado, nutrido, IMC 23 (peso e altura),
Cintura, quadril,
Fáscies incaracterística,
Atitude voluntária ativa do leito,
Mucosas: íntegras, coradas e hidratadas,
Pele íntegra, lisa, úmida, coloração, espessura e temperatura normais,
Cabelos com distribuição, coloração e implantação normal,
Unhas e pelos normais,
Normolíneo,
Postura adequada,
Marcha normal,
Linfonodos e edema não avaliados.
SINAIS VITAIS
Pulsos Arteriais
*Pulso radial é o mais comum para aferir
· Variáveis podem interferir no pulso 
- Volume de ejeção do ventrículo
- Velocidade de ejeção
- Complacência e capacidade do sistema arterial
- Ondas de pressão do fluxo anterógrado de sangue
- Pressão arterial
· Caracteres Propedêuticos 
- Estado da parede arterial
- Frequência
- Ritmo
- Amplitude
- Tensão ou dureza
- Tipos de onda de pulsos
- Comparação com lado homólogo
- Presença ou não de frêmitos.
1 – Estado da parede:
· Normal: facilmente depressível e sem tortuosidade, elástica
· Idosos
· Pacientes com HA
· Manobra de Osler = sinal patológico relacionado com HA 
- Palpação da artéria radial após a insuflação do manguito acima da PA sistólica. (Se a manobra for positiva = artéria vai permanecer palpável)
· Aterosclerose X Arteriosclerose
- Parede dura, irregular tortuosa = arteriosclerose (“Traqueia de passarinho”)
- Na artéria radial = dura, tortuosa = Mediosclerose de Mönckberg. (Não confundir com aterosclerose)
- Significado clínico = sinal de alerta nos pacientes com HA
2 – Frequência:
· 100 bpm = taquisfigmia
- Condições fisiológicas: exercício, emoções, gravidez...
- Condições patológicas: Síndromes Hipercinéticas (febre, anemia, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, taquiarritmias, miocardites, choque, hipovolemia...)
· < 60 bpm = bradisfigmia
- Condição fisiológica: atleta
- Condições patológicas: bradiarritmias (comprometimentos do nó-sinusal, bloqueios atrioventriculares), hipertensão intra-craniana (pois via nervo vago pode reduzir a FC), febre tifoide (cursa com miocardite – inflamação do sistema de condução elétrica – reduz FC) 
· Déficit de pulso: FC > pulso radial
- Ocorre em casos de arritmias cardíacas à ESV (extra-sístole ventricular), FA (fibrilação atrial)
- Algumas contrações ventriculares não determinam ondas de pulso
3 – Ritmo:
- Pulso regular = intervalo das pulsações são iguais
- Pulso irregular = intervalos de onda variáveis = indica alguma arritmia.
· Arritmia sinusal
- Inspiração = aumenta FC
- Expiração = diminui FC
- Mais frequente em crianças
- Imaturidade do controle vagal do Nó sinusal
· ESV (Extra-sístole Ventricular): É a arritmia mais comum 
- Nem sempre patológica
- Falhas na sequência das ondas de pulso
- Palpam-se as “pausas compensatórias”
Deve-se determinar quantas EV aparecem por minuto	
- ESV isolada: ocorre uma vez, entre pulsações normais
- Pulso Bigeminado: intercalam-se com contrações normais
- Pulso Trigeminado: intercalam-se a cada 2 contrações normais
· Bloqueio AV 2º. Grau:
- Alguns estímulos elétricos do nó sinusal não atingem os ventrículos, determinando falhas na sequência de pulsações
· FA (Fibrilação Atrial):
- Completa e constante irregularidade de pulso
- Intervalos variam de uma para outra onda de pulso
4 – Amplitude:
· Pulso amplo ou magno
- IAo (Insuficiência aórtica), HA descompensada
· Pulso pequeno ou parvus
- EAo (Estenose aórtica)
· Normal
- Pulso mediano
5 – Tensão da parede:
· Pulso mole
· Pulso duro
- Técnica: compressão progressiva da artéria
- Depende da pressão diastólica (relação com HA)
PA = DC x RVP
- Interrupção da onda exige forte compressão
6 – Tipos de ondas
· Características das ondas pulsáteis 
· Relacionadas com diversas patologias 
TIPOS DE PULSOS
· Pulso Célere ou Martelo d’água: (Sinal de Corrigan)
- Ascensão abrupta seguida de rápido colapso. 
- Reflete a facilidade de esvaziamento do VE com volume de ejeção anormalmente elevado e baixa RVP.
- Mais facilmente observado com a elevação do braço acima do nível da cabeça.
- Observado na IAo, Fístulas A/V, anemias graves e hipotireoidismo.
· Pulso Alternante
- Alternância de pulsos fortes e fracos
- Sinal de depressão severa do VE
· Pulso Filiforme
- Pulso de pequena amplitude e mole
- Indica: choque circulatório periférico
· Pulso Paradoxal
- Diminuição da amplitude das pulsações durante a inspiração forçada.
- Durante a inspiração forçada, há redução do DC.
- Pode ser determinado através da aferição da PA = redução de 10mmHg da PA sistólica durante a inspiração profunda. 
- Pode estar presente: tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, enfisema pulmonar, gravidez, obesidade mórbida. 
· Pulso Parvus-Tardus
- Pulso fino de pico sistólico tardio.
- Melhor avaliado pela palpação da carótida
- Característico da EAo.
- Pressão Arterial
PA = DC x RVP
DC = VS x FC
- RVP = dada principalmente pela vasocontratilidade arteriolar (arteríolas possuem muitas fibras musculares na sua camada média)
- É o principal determinante da PA diastólica
7 – Comparação com artéria homóloga
- Insuficiências arteriais (constrições ou oclusões)	
	
8 – Presença de frêmitos:
- Quando o diâmetro do vaso está ocluído em aproximadamente 50%, percebe-se um frêmito sistólico discreto. 
- Obstruções maiores (80%) = aumenta a intensidade do frêmito.
- Sub-oclusões vasculares = desaparece o frêmito
- O frêmito pode ser aumentado pelo aumento do fluxo sanguíneo regional (exercício localizado), ou por aumento do DC (Sd. hipercinéticas).
PA = equilíbrio: vasoconstrição x vasodilatação
· SNS 	
- Receptores alfa: vasoconstritores
- Receptores beta: vasodilatadores
· Hormônios
- Angiotensina, catecolaminas: vasoconstritores
- Prostaglandinas e citocinas: vasodilatadores
· Elasticidade da parede dos vasos: (Aorta e grandes vasos)
- Absorvem a energia cinética liberada a cada onda de pulso. 
- É determinante da PA sistólica
· Volemia
- Hipovolemia = redução da PA
- Hipervolemia = aumento da PA
· Viscosidade Sanguínea
- Relação com a velocidade das ondas de pulso e com a PA
- Hiperviscosidade = aumento da PA (Ex. policitemia)
- Hipoviscosidade = redução da PA (Ex. anemia)
· Fatores Reguladores da PA
- Córtex cerebral
- Hipotálamo (vasopressina- ADH)
- Centros vasomotores
- SNA (Simpático e Parassimpático)
- Suprarrenais (aldosterona, corticoides, prostaglandinas)
- Rins (Renina, angiotensina)
- Barorreceptores
· Verificação da PA
- Manguito de tamanho adequado: 2/3 do comprimento do braço
- Padrão: 14 a 20 cm de largura X 35 a 40 cm de comprimento
- Manguito estreito: medida da PA mais alta que a real
- Manguito largo: medida da PA mais baixa que a real
Tipos de aparelhos
· Método direto
· Método indireto 
· Esfigmomanômetros:
- Coluna de mercúrio: padrão ouro
- Anaeróide: deve ser calibrado semestralmente
- Eletrônicos ou Digitais: não são recomendados para uso hospitalar
· Manguito de tamanho adequado: 2/3 do comprimento do braço
- Padrão: 14 a 20cm de largura x 35 a 40 cm de comprimento 
- Estreito: medida da PA mais alta que a real
- Largo: medida da PA mais baixa que a real 
· Técnica
- Repouso (3-5min)
- Posição adequada do paciente (artéria braquial ao nível do coração)
- Palpar a artéria braquial
- Manguito 2-3 cm da fossa cubital
- Realizar método palpatório (artéria radial)
- Realizar método auscultatório
- 1-3 min de intervalo entre as medições
· Fases de Korotkoff
- Sons de Korotkoff: à medida que se desinsufla omanguito, volta a ocorrer a passagem do sangue pela artéria antes colabada, surgindo ruídos que definem 5 fases.
- Fase I: Primeiro som – claro, nítido, determinado pela velocidade, força e volume de sangue. Corresponde a PA sistólica.
- Fase II: Murmúrio formado pela reverberação da contracorrente na parede vos vasos
- Fase III: Os batimentos passam a ser mais audíveis e acentuados 
- Fase IV: Abafamento dos sons
- Fase V: Último som – reestabelece-se o calibre normal da artéria e o sangue não provoca mais ruídos. Corresponde à PA diastólica 
· Hiato Auscultatório
- Intervalo em que os sons não são audíveis, geralmente entre as fases I e II (aproximadamente 30-40mmHg)
- É fonte comum de erro na medida da PA. 
- Evitá-lo realizando método palpatório antes do auscultatório
PA em Crianças
- Usar manguito adequado ao comprimento do braço
- Evitar medir a PA com a criança chorando (aumenta a PA)
- Em crianças muito pequenas: determinar a PAs pelo método palpatório
PA em Idosos
- Hipotensão postural: acentuada queda da PA quando o paciente se levanta no leito ou assume a posição em pé (barorreceptores).
- Verificar a PA deitado ou sentado e em pé.
- Sinal de Osler infla o manguito até ultrapassar a P sistólica. Se a artéria não for palpável, Osler negativo (normal). Se for palpável, Osler positivo (artéria não colaba – aterosclerose, calcificação, etc)
PA em Gestantes
- A partir do terceiro trimestre a posição da gestante afeta na verificação da PA.
- Deve-se verificar em DLE (decúbito lateral esquerdo) com o braço ao nível do coração.
Pressão Diferencial: PAS – PAD
- Normal
· A diferença entre a PAS e a PAD está entre 30 – 60 mmHg
- Pressão Convergente: Hipotensão, EAo, Derrame Pericárdico, Pericardite Constritiva, IC
· Ocorre quando os valores sistólicos e diastólicos se aproximam (ex: 110/100mmHg)
· A diferença entre a PAS e a PAD é menor que 30mmHg
- Pressão Divergente: Hipertireoidismo, IAo, Fístulas A/V (arterio-venosas)
· Ocorre quando os valores sistólicos e diastólicos de afastam (ex: 140/50mmHg)
· A diferença entre a PAS e a PAD é maior que 60mmHg
Medida da PAM
- Reflete a perfusão tecidual e seu valor corresponde a uma média da PA sistólica e diastólica. 
- Duas formas de medição: Direta e Indireta	
		
Índice Tornozelo Braquial (ITB)
· Diagnóstico de doença arterial periférica
· Prognóstico de eventos e mortalidade cardiovasculares
ITB = PASt 
 PASb
- PASt = PAS do tornozelo
- PASb = PAS do braço
· ITB normal: 0,91 a 1,30
· ITB alterado: < 0,9 ou > 1,30
Temperatura
- Medidas de temperatura obedecem ao ritmo circadiano (máxima ao anoitecer entre 18 e 22h e a menor às 2 – 4 h).
- Valores térmicos aumentam durante: refeições, exercícios intensos, gravidez, ovulação
- Locais de aferição: Axila, região sublingual, reto, membrana timpânica
Temperatura Axilar: 35,5 – 37ºC
Temperatura Bucal: 36 – 37,4ºC
Temperatura Retal: 36 – 37,5ºC
- Sinal de Lenander: Diferenciação entre a T axilar e a T retal > 1°C (pelviperitonites)
- Gráficos Térmicos: Normal, Febre Contínua, Febre Irregular ou Séptica, Febre Remitente, Febre Intermitente.
Frequência Respiratória
· Controle – autônomo + voluntário
· Centros respiratórios da medula e bulbo
· Quimiorreceptores: Po2, PCO2, PH
· FR normal: 15 – 21 movimentos/min
· Ritmo
- Regular 
- Irregular
· Frequência
- Taquipneia > 24
- Bradipneia < 14
· Técnica
- Observar os movimentos respiratórios do paciente (expansão torácica ou abdominal), sem tossir ou falar
- Não deixar o paciente perceber que você está avaliando a respiração, pois ele pode começar a controlar voluntariamente
CABEÇA
Crânio e Face
Inspeção da Cabeça 
· Posição
- Normal
- Anormal (torcicolo)
· Movimentos 
- Involuntários (tiques, coreia, tremores, S. Musset – movimentos para frente e para trás)
*Coreia = é uma doença neurodegenerativa causada pela perda de células dos gânglios da base, afetando as capacidades motoras, comportamentais e cognitivas. 
· Deformidades
- Microcefálico
- Megacefálico
· Forma do crânio
De acordo com o biotipo 
 Dolicocéfalo Normocéfalo Braquicéfalo
· Saliências ou depressões
- Tumores
- Hematomas
- Fontanela
- Afundamentos 
- Trauma
· Estado do couro cabeludo
- Lesões
- Parasitoses (piolho, berne)
· Estado do cabelo
- Variam em distribuição, cor, consistência e conforme raça, sexo e idade
· Pesquisa de dor periostal 
- Faz-se uma pressão no crânio 
Testa 
· Corresponde à face anterior do osso frontal e suas partes moles
· Limites: 
- Linha supra-orbitária
- Implantação cabelos
· Inspeção estática
- Rugas de expressão
- Lesões, cicatrizes
· Inspeção dinâmica 
- Enrugar a testa, franzir o cenho (paralisia facial periférica) 
-7º par – nervo facial 
Paralisia central
· Testa enruga dos dois lados
· É mais maligna
· Acomete dos olhos para baixo
· Contralateral à lesão
· Hemorragias, tumores, AVCs isquêmicos, etc
Paralisia periférica
· Testa enruga de um lado só 
· É mais benigna, reversível em até 3 meses na maioria dos casos
· Acomete toda a lateral da face
· Homolateral à lesão
· Palpação
- Verificação caracteres das lesões
- Dor (seio frontal) - faz-se uma pressão nessa região 
· Percussão
- Dor
Sobrancelhas
· Pelos dispostos em arco
· Mantém características hereditárias quanto a: 
- Forma
- Cor
- Quantidade
· Alopecia 
- Genética
- Cicatricial 
- Lepra (não há pelo na região caudal) 
Olhos 
· Crianças - doenças neonatais, estrabismo, neoplasias
· Adolescência - vícios de refração
· Adulto – origem profissional, dacrocistites, presbiopia
· Idosos – catarata, blefaroptose, lesões degenerativas
· Sol, profissão, hábitos alimentares (vitamina A), álcool
· IC órgãos dos sentidos
-Blefaroptose – queda da pálpebra
-Estrabismo – desvio do olhar convergente ou divergente 
-Entrópio - quando a camada de cílios fica virada para dentro dos olhos
-Ectrópio - quando a camada de cílios fica virada para fora dos olhos por frouxidão da pálpebra
-Lagoftalmia – incapacidade de fechar os olhos
-Hordéolo - hiperemia, edema, inchaço na glândula por origem infecciosa
-Calázio - hiperemia, edema, inchaço na glândula por origem inflamatória
-Xantelasma – manchinas brancas na região palpebral
-Conjuntivite - inflamação da conjuntiva palpebral ou outras
-Pterígio: membrana na região mais interna dos olhos
-Dacriocistite: inflamação do canal lacrimal
-Ceratites - inflamação da córnea
-Uveítes - inflamação da úvea
-Retinopatias
-Neoplasias
Pálpebras
· Inspeção estática
· Inspeção dinâmica
· Palpação
- Dor 
- Edema 
· Fechar os olhos:
- Fechamento completo e simétrico
- Examinar a superfície externa
· Abrir os olhos:
- Simetria da abertura
- Estado dos cílios
· Pedir para fechar fortemente os olhos
- M. Orbicular – n. Facial (VII) 
- M. Elevador da pálpebra superior – n. Oculomotor (III)
Conjuntiva Palpebral
· Tração das pálpebras inferiores
· Eversão das pálpebras superiores 
· Normalmente são:
- Vermelhas
- Lisas
- Brilhantes 
· Descoradas – anemia 
· Amareladas – icterícia 
· Arroxeadas – cianose
Conjuntiva Ocular 
· Inspeção estática 
- Posição do globo ocular (simetria) 
· Exoftalmia (para fora) / Enoftalmia (para dentro)
-Ex de exoftalmia: Doença de Graves
· Desvios (estrabismos)
- Conjuntiva ocular 
- Esclera
- Córnea
- Íris
- Pupila – 2 a 4 mm
· Midríase / Miose
· Ectopia
· Discoria 
· Anisocoria
· Reflexos
- Cristalino
· Inspeção dinâmica 
- Motricidade ocular 
· Movimentação extrínseca ocular
· Obliquo superior (IV – troclear), obliquo inferior (III – oculomotor), reto medial (III – oculomotor), reto lateral (VI – abducente)
· Se o obliquo superior contrai – olha para baixo; se o obliquo inferior contrai – olha para cima
-Lesão do III par - Oculomotor (reto medial): estrabismo divergente 
-Lesão do VI par – Abducente (reto lateral): estrabismo convergente
-Lesão do IV par - Troclear (obliquo superior): incapacidade de olhar para baixo e para ponta do nariz – paciente não consegue descer escada 
- Reflexos Pupilares 
· Movimentação intrínseca - resposta pupilar
· Reflexo Fotomotor 
- Incide-se uma luzdiretamente na pupila a ser examinada, deve ocorrer a contração pupilar
- A ausência da contração pode refletir lesão no n. oculomotor, n. Óptico ou da retina
· Reflexo Consensual 
- Incide-se a luz em uma pupila e observa-se a contração da pupila contralateral
-Se não tiver resposta, pode ser lesão do 3° par 
-Ex: reflexo fotomotor sadio e reflexo consensual não - lesão no oculomotor 
· Reflexo de Acomodação a Distância 
- Contração da pupila quando se coloca um objeto à curta distância do globo ocular. O paciente olha para o horizonte e depois para um objeto colocado a +/- 30cm na mesma linha do raio visual 
Capacidade Visual 
· Acuidade visual 
- Pesquisa-se colocando letras ou objetos a diferentes distâncias do paciente 
· Campo visual
- Paciente diante do observador a +/- 0,5m de distância. O paciente e o observador fecham os olhos situados na mesma direção, o outro é fixado num ponto, aproxima-se então um objeto da periferia para o centro (sup., inf., ext., int.) 
· Fundo de olho
-Fundoscopia 
-Papila e vasos íntegros - normal 
-Trajetos retilíneos dos vasos
-Ausência de hemorragias e exsudatos 
Orelha
· Externa 
- Avaliação do conduto auditivo
- Avaliação da membrana timpânica 
- Membrana do tímpano
· Brilhante, lisa, plana
· Cabo do martelo
· Triângulo luminoso
· Sem vasos visíveis
· Interna
- Relaciona-se:
· Percepção do som (cóclea) à manobras: Rinne / Weber 
- Esses testes determinam se existe perda auditiva e qual sua origem
- Weber = diapasão é colocado no centro do crânio (distância igual entre as orelhas), se o paciente disser que ouve melhor na orelha afetada, ele tem uma perda auditiva condutiva. Se ele disser que ouve melhor na orelha normal, ele tem uma perda auditiva neurossensorial 
- Rinne = diapasão é colocado no mastoide. Médico conta quantos segundos o paciente consegue ouvir o som. O médico afasta da orelha e pede para o paciente avisar quando deixou de ouvir novamente. Se o segundo tempo for maior que o primeiro, não há perda auditiva. Se o primeiro for maior, há perda auditiva condutiva. Se ambos os tempos forem curtos, há perda auditiva neurossensorial.
· Equilíbrio (ap. vestibular) 
-8º par = vestibulococlear 
Região Mastoidea
· Inspeção
- Pressão com o polegar ou com o indicador sobre o processo mastoide 
· Dor (mastoidites - complicação de uma otite média)
· Comparação da pressão que deverá ser exercida em outros locais a fim de não causar dor
ATM 
· Dor
· Creptação
· Abertura bucal
Nariz
· Inspeção
· Palpação
· Rinoscopia anterior 
Seios Paranasais 
· Inspeção
· Palpação
Boca
· Órgão cavitário situado na região anterior da face
· Várias estruturas:
- Lábios
- Bochechas
- Sulcos gengivojugais 
- Gengivas
- Dentes
- Língua
- Soalho da boca
- Palato duro e mole
- Orofaringe
- Glândulas salivares 
Músculos da Mímica 
· Paralisia facial (central e periférica) 
· Músculos da face – mastigação
· Semiotécnica
- Movimentos de levantamento, lateralização e protrusão da mandíbula 
- Palpação do masseter e temporal 
-Se houver lesão no trigêmeo completa: queda da mandíbula para o lado lesado. Se for parcial, a palpação na mastigação percebe a não contração muscular 
 
PESCOÇO
Propedêutica Física
· Forma/mobilidade
· Tipos constitucionais – Biotipo – longilíneo, normolíneo, brevilíneo
· Simetria / assimetria (torcicolo – contratura do esternocleidomastoideo) 
· Localização 
· Limites
Face anterior
- Depressão submentoniana (ponta do queixo)
- Saliência da cartilagem tireoide
- Cartilagem cricóide, m. Esternocleidomastoideo 
- Fossas supraclaviculares (“saboneteira”)
Face Posterior
- Músculos paravertebrais cervicais 
- Trapézios
- Apófise espinhosa da 7° vértebra
- Perfil: lordose fisiológica concavidade posterior do pescoço. Temos que ter essa lordose pois a retificação da coluna vertebral pode romper/lesionar a medula; em casos de traumas, por exemplo. 
· Pele e tecido subcutâneo (lesões, edema ou pelerine - VCS)
- Edema em pelerine é por causa da compressão da veia cava superior causa uma turgescência da região cervical, face e até da cintura escapular 
· Traqueia – localização: linha mediana
- Normal
- Desviada
Carótidas
· Bordo interno/face medial do m. esternocleidomastoideo
· Inspeção
· Ausculta
- Lado direito e lado esquerdo
- Só ausculta quando houver alterações – sopros – patológico 
· Palpação
- Frêmito – sensação tátil de vibração
- Sente o pulso
- Caracteres propedêuticos de pulso – mais importante a frequência, ritmo e amplitude – principalmente quando o paciente está em PCR
- Tem que ser feita depois da ausculta 
- Nunca palpar as duas ao mesmo tempo para não causar hipofluxo cerebral
Fúrcula Esternal 
· Inspeção
· Palpação da aorta na fúrcula
· Ausculta
· NUNCA, em condições normais, é palpada a parede da aorta
Tireoide
· A glândula não fica na cartilagem tireóidea, fica abaixo
· Caracteres propedêuticos 
- Normalmente – não visível, não palpável
- Localização: direção da 5° a 7° vértebra cervical; istmo logo abaixo da cartilagem cricóide
- Tamanho (3-5cm de diâmetro/0,5)
- Consistência (elástica/mole) mole, fibroelástica ou pétreo 
- Superfície geralmente é lisa
- Indolor à palpação
- Móvel à deglutição – pedir para o paciente deglutir no exame. Se for imóvel, pode ser um sinal de que a glândula está muito grande, de que há uma neoplasia, etc. O ideal é sentir a tireoide deslizando
- Pulsações (aa tireóideas e carótidas)
· Bócio
- Difuso 
- Uninodular
- Multinodulares 
· Palpação
- Técnica posterior
· Médico atrás da paciente
· Palpar com os 4 dedos a região cervical anterior até achar a cartilagem tireóidea, desce mais um pouco, acha a cricoide. O istmo está um pouco abaixo. Com a mão que não palpa, empurra a traqueia delicadamente para evidenciar as estruturas 
· Às vezes ajuda pedir para o paciente lateralizar a cabeça para o lado que vai palpar – pois relaxa musculatura 
- Técnica anterior
· Palpa com o dedão 
· Apoia mão nos ombros do paciente
· Mesma sequência da técnica anterior
Veias Jugulares
· A veia jugular externa inicia-se atrás e abaixo do ângulo da mandíbula, desce cruzando o esternocleidomastoideo e desemboca na v. subclávia
- Turgescência jugular fisiológica
- Estase jugular
· Turgescência não desaparece quando a maca do paciente é colocada em 45° (deveria desaparecer por causa da gravidade
· Avaliar o grau da estase um dedo segura num ponto, o outro “escorrega”
· Quantificação: + +++ OU terço inferior, médio ou superior (“três terços”) 
· Sempre dizer se é uni ou bilateral
 - Manobra de esvaziamento jugular 
 
Linfonodos – Gânglios – Ínguas 
· Possuem função de transportar a linfa em direção às cadeias linfonodais, filtrando suas impurezas e produzindo linfócitos, bem como a preservação do organismo contra qualquer agressão de substâncias estranhas (bactérias, vírus, vermes, células neoplásicas, etc) por meio de reação imunológica complexa
 
- Linfonodos inguinais e de MMII drenam para cisterna do quilo
- A “Azeitona” do meio chama cisterna do quilo, ela drena para o ducto torácico, que só existe do lado esquerdo
- Linfonodos da Cabeça e Pescoço:
· Occipitais
· Retroauriculares
· Preauriculares
· Submandibulares
· Submentonianos
· Cervicais anteriores (na frente do esternocleidomastoideo) e posteriores (atrás do esternocleidomastoideo)
· Supraclaviculares
*NÃO pode fazer: palpar direita e esquerda ao mesmo tempo! Percepção tátil fica reduzida; não é um exame comparativo
*Sempre pedir licença para começa o exame. Usar uma mão de apoio – para segurar a cabeça do paciente – e a outra apalpa
· Gânglio de Aschoff
- Relacionado a doenças inflamatórias 
· Linfonodo de Virchow – Sinal de Troisier 
- “Desaparecimento” da fossa supraclavicular esquerda
- Fala a favor de câncer gástrico. “Mas nossa, por que aparece no pescoço?” 
- Lembrar da anatomia! Cisterna do quilo – ducto torácico – linfonodo subclávio esquerdo
· Caracteres propedêuticos
- Localização qual cadeia
- Tamanho usar dedo como régua e/ou fazer analogia com feijão, ervilha, azeitona 
- Consistência fibroelástico,pétreo (origem tumoral) ou mole 
- Coalescência presente ou ausente (“presença de linfonodos coalescentes em cadeia blablabla”) 
- Mobilidade (aderido ou não a planos profundos) se for móvel geralmente é inflamatório
- Dor tumorais não têm dor, inflamatórios sim
- Alterações da pele sobre o gânglio 
· Ex: caracteres inflamatórios – odinofagia 
· Presença de linfonodo palpável no terço médio da cadeia cervical anterior direita, do tamanho de uma ervilha, de consistência fibroelástica, único, móvel e doloroso à palpação. Sem alteração na pele.
· Palpação
- Movimentos pequenos circulatórios 
- Músculo esternocleidomastoideo 
· Posterior a ele
- Occipital
- Cervical posterior
- Retroauricular
· Anterior a ele
- Cadeia cervical anterior – dedos virados para cima 
- Submandibular – dedos virados para baixo
PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA
Anatomia Clínica
· Pontos e linhas de referência
Parte superior:
- Clavículas
- Ângulo de Louis (junção manúbrioesternal) – dá a referência para 2° Espaço Intercostal (EI)
- Ângulo de Charpy – é o utilizado para determinar o biotipo do paciente 
*Examinar sempre face anterior, lateral e posterior! Pulmão é muito grande
· Linhas convencionais 
- Linha médio-esternal
- Linha hemiclavicular D/E
- Linha axilar anterior D/E
- Linha axilar média D/E
- Linha axilar posterior D/E
- Linha médio-espinhal 
· Tórax anterior (regiões)
- Esternal
- Fúrcula esternal 
- Supraclavicular
- Infra clavicular
- Mamária
- Inframamária
· Tórax lateral
- Região axilar
- Região infra-axilar
*Linha axilar anterior, média e posterior
· Tórax posterior
- Duas linhas verticais (vertebral / linha escapular)
- Duas linhas horizontais (borda superior da escápula e borda inferior da escápula)
A união das linhas verticais/horizontais
- Supra escapular
- Escapular
- Interescapulovertebral
- Infraescapular
Propedêutica Pulmonar
· Inspeção
· Palpação 
· Percussão 
· Ausculta 
- Paciente deve estar sempre sentado/deitado e com o tórax nu (a não ser que ele tenha alguma restrição patológica) 
Exame Pulmonar 
· Inspeção estática
- Forma do tórax
· Biotipo (normolíneo, longilíneo, brevilíneo) 
· Globoso (enfisematoso / tonel / barril) – diâmetro ântero-posterior aumentado – está presente na DPOC
· Piriforme – “em sino” 
· Peito de pombo / quilha de navio / pectus carinatum – peito “para fora”
· Achatado (raquitismo)
· Infundibuliforme (tórax sapateiro / pectus excavatum) – peito “para dentro” 
· Cifoescoliose torácica
· Cifose (corcunda de notredame) 
· Escoliose (coluna em forma de S) 
· Deformidade torácica
· Abaulamentos ou retrações da caixa torácica
- Pele
· Coloração, grau de hidratação, cicatrizes
· Presença de lesões: pápulas e ulcerações (paracoccidioidose), nódulos
· Eritema nodoso, sarcoidose, urticária (alergia)
*Avaliação feita “de fora para dentro” 
- Musculatura
· Agenesia peitoral, retirou musculatura
· Muita atividade física, tomou medicamento – hipertrofia
· Avaliar a espessura do músculo peitoral ou do trapézio na face posterior
- Parte óssea
· Parte óssea simétrica e comparativa as faces anterior, posterior e laterais 
· Fraturas
· Regiões axilar e infra-axilar – abaulamentos ou retrações, difusos ou localizados 
*Tumor pulmonar chamado Pancoast – ápice de pulmão; quando cresce, vai para a fossa supraclavicular na inspeção estática o paciente perde a fossa supraclavicular (como no sinal de Troisier). Comprime o plexo braquial, pode dar dor no braço, atrofia a musculatura desse segmento, miose do lado do tumor, ptose
· Inspeção dinâmica
- Tipo respiratório (normal)
· Em pé ou sentado: tanto no sexo masculino como no feminino predomina a respiração TORÁCICA OU COSTAL (movimento da caixa torácica)
· Deitado: predomina respiração DIAFRAGMÁTICA 
- Ritmo respiratório
· Regular ou irregular 
· Apneia: sem ritmo
· Bradipneia: <12rpm
· Dispneia suspirosa: incursão respiratória 
elevada entre as normais 
· Ritmo Kussmaul: inspiração – apneia – 
expiração – apneia – inspiração 
- Pré óbito (“paciente gaspiando”)
· Taquipneia: <20rpm
· Ritmo de Cheyne-Stokes: hiperpneia – 
hipopneia – apneia – hiperpneia 
· Ritmo de Biot: hipertensão intracraniana
· Ritmo de Cantani: hiperpneias 
- Frequência respiratória
· Eupneia 
· Bradipneia 
· Taquipneia
- Expansibilidade torácica 
· Hiperpneia
· Hipopneia
· Simétrica
· Assimétrica
- Uso de musculatura acessória – alterações uni ou bilaterais
· Denomina-se tiragem (sempre patológica) 
· Ela é o movimento que acontece durante a inspiração por meio da retração dos espaços intercostais, fossas supraclaviculares ou fúrcula external durante toda a inspiração
- Obstrução crônica (sinal patológico)
· Palpação
- Sempre realizada de cima para baixo e de forma simétrica, até onde o paciente tiver costelas
- Avaliar se existe processo doloroso (sensibilidade), lesão ou enfisema subcutâneo lembre que terá que dizer a região 
- Sensação de um saco de bolhinha de ar 
· Pneumotórax ar sai do alvéolo para o subcutâneo
- Temperatura da pele 
· Utilizar o dorso da mão
· Sempre comparativa
· Não é para ver febre, é para avaliar a temperatura local
- Expansibilidade da caixa torácica
· Avaliar com as duas mãos 
· Anterior, posterior, lateral 
- Frêmito tóraco – vocal
· É uma sensação tátil (ex: barriga do gato ronronando)
· Vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica “trinta e três” – tem que pedir para o paciente falar 33 e sentir a vibração que faz
· Escápula – interescápulo – infraescápulo – axilar – infra axilar – supraclavicular 
· Pedir para respirar com a boca entreaberta e um pouco mais profundamente 
· 3 possibilidades – normal, aumentado (tudo que consolida – ex: pneumonia), diminuído/ausente
· Ex: 3L de líquido no espaço pleural do hemitórax direito – som vem pela via aérea, e se perde no derrame pleural. Não daria para sentir. 500ml é pouco, aí dá para sentir. Depende do volume 
- Frêmito brônquico 
· Mobiliza secreção dentro do brônquio
· Sensação parecida com o ronronar do gato 
- Frêmito pleural 
· As pleuras não se atritam normalmente, pois elas têm o líquido pleural que faz com que elas deslizem
· Numa pleurite por exemplo, elas encostam uma na outra, e durante o movimento respiratório uma raspa na outra 
- Cadeias linfonodais (ganglionares) 
· Supraclaviculares (não existe cadeia linfonodal infraclavicular) 
· Axilares
· Retro-peitorais
· Percussão
- Direto (clavículas)
- Dígito-digital (entre os espaços intercostais)
· Vibração dos tecidos, desde o tegumento até a profundidade dos órgãos, obtendo-se sons e ruídos
· Mexe o punho
- Simétrica e comparativa
 
*Não percute em cima da escápula! 
- 4 Tonalidades
· Som claro pulmonar – áreas de projeção dos pulmões
· Som timpânico – espaço de Traube (bolha de ar do fundo gástrico)
· Som submaciço
· Som maciço – região precordial e do fígado – é um som abafado 
*Coluna vertebral – o esperado é obter um som claro pulmonar (pois o pulmão está atrás dos processos espinhosos). Acha a C7 e vem buscando os processos espinhosos para fazer o processo dígito-digital.
*Se eu obtiver um som maciço na percussão da coluna, ele vai receber o nome de sinal de Signorelli presente em derrames pleurais
· Ausculta
- Consiste em ouvir ruídos que se produzem no aparelho respiratório durante a inspiração e a expiração, durante a articulação da palavra e a tosse
- Tórax despido
- Respirar pausada e profundamente com a boca entreaberta, sem fazer ruído
· Não é pelo nariz pois inala menor quantidade de ar, emite sons 
· Não precisa inspirar/expirar com força
- Faces – inicia-se pela face posterior do tórax – laterais – anterior
- Maneira simétrica
* Há ruídos da inspiração, expiração e dos dois momentos; ou seja, eles se sobrepõem, precisa de atenção e treino!
· Ruídos respiratórios normais 
- Som traqueal
· É audível na região de projeção da traqueia, pescoço e região esternal
· É um som alto, relativamente agudo
· O expiratório é um pouco mais forte e prolongado
- Som brônquico
· Áreas de projeção dos brônquios principais (de maior calibre) – face do tórax sobreo manúbrio esternal
· Sons fortes, ásperos e relativamente agudos, com um breve intervalo de silêncio entre os componentes inspiratório e expiratório. 
· Os sons expiratórios duram mais tempo que os inspiratórios
- Som broncovesicular
· 1° e 2° EIC (lateral do ângulo de Louis)
· Compreende sons inspiratórios e expiratórios de mesma duração; por vezes separados por um intervalo de silêncio. 
· As diferenças de tom e intensidade costumam ser mais facilmente detectadas durante a expiração
· Esse som em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia.
- Som do murmúrio vesicular
· Som suave e grave
· É auscultado durante toda a inspiração, que apresenta um som mais intenso, duradouro e de tonalidade mais alta que no momento de expiração
· Reduzido: pneumotórax, hidrotórax, enfisema pulmonar, oclusão de brônquios ou bronquíolos, etc
· Aumentado: ocorre quando o paciente respira amplamente e com a boca aberta – após esforços, portadores de afecções pulmonares unilaterais, etc
· Prolongamento da fase expiratória: asma brônquica, enfisema – reflete a dificuldade de saída do ar
· Sons pulmonares anormais contínuos
- Roncos
· Tonalidade grave, inspiratórios e expiratórios
· Movimento da secreção dentro do brônquio
- Sibilos
· Tonalidade aguda, inspiratórios e expiratórios
· Chiado no peito (ponta da bexiga esticada) – reflete bronquíolo-espasmo 
· Ocorre na asma e bronquite 
· Sons pulmonares anormais descontínuos
- Estertores grossos
· Bolhosos (suB crepitantes = Brônquicos = final da inspiração e começo da expiração)
· Frequência menor e maior duração que os finos
· Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax 
· Comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias 
- Estertores finos
· Inspiratórios = crepitantes = alveolares - final da inspiração
· São agudos e de curta duração
· Ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade
· Ocorre na pneumonia, congestão pulmonar (IVE)
· Outros sons
- Cornagem / Traqueísmo / Estridor laríngeo (estenose nas porções superiores das vias aéreas) é um som alto percebido apenas na escuta 
- Grasnido / Squawk (doenças intersticiais, bronquiolites) som de “piado” 
- Atrito pleural som é como o roçar de 2 lixas
- Sopro brônquico secreção parada, tumor – ar turbilhona no brônquio e “sopra” 
· Ausculta da voz
- Broncofonia
· Ressonância vocal
· Paciente vai falar “trinta e três”
· Não nítido = normal
· Nítido = som se conduziu de forma melhor (sólidos conduzem melhor os sons) – pode indicar pneumonia ou outra consolidação pectorilóquia fônica 
- Pectorilóquia fônica
· Paciente fala “33” e ausculta super nítido
- Pectorilóquia áfona
· Paciente fala com a voz cochichada 
· “33” nítido
· Confirma a fônica
- Egofonia
· Pedir para o paciente falar “iiiii”
· Se o paciente tiver alguma patologia esse som vai lembrar o “bé” de cabra – ardido e abafado/anasalada e metálica 
· Aparece na parte superior de derrames pleurais e pode ser observada também na condensação pulmonar
· Raio X
RX TÓRAX PA – póstero-anterior 
- Mulher: mamas visíveis 
- “Manchinha” clara que desce em paralelo ao coração é o tronco da artéria pulmonar 
- Arcos costais nítidos são os posteriores, os mais clarinhos são os anteriores
- Seios cardio e costo-frênicos 
- Pulmão cinza com a trama vascular visível
ENFISEMA PULMONAR – DPOC
- Pulmão maior
- Densificação diferente, imagem mais fosca
- Tronco da artéria pulmonar BEM marcados 
- Não há o ângulo agudo dos seios cardio e costo-frênicos
- Inspeção estática: tórax globoso/barril/enfisematoso (diâmetro ântero-posterior aumentado)
- Inspeção dinâmica: respiração diafragmática, pode ter taquipneia, expansibilidade torácica globalmente reduzida. Não tem sensibilidade nem temperatura local alterada
- Enfisema pulmonar é uma PATOLOGIA (alvéolos destruídos – aprisiona o ar), enfisema subcutâneo é um SINAL (pneumotórax - ar sai dos alvéolos e vai parar no espaço pleural e na subderme) 
- Palpação: frêmito tóraco-vocal diminuído (tórax hiperinsuflado – a vibração formada tem mais dificuldade de chegar na parede do pulmão, pois o som vai se perdendo ao longo do caminho)
*Não tem pleurite, não tem frêmito pleural. Nem frêmito brônquico 
- Hipertensão pulmonar – aumento do calibre dos troncos das artérias pulmonares: hilos pulmonares bem visíveis 
- Percussão: som timpânico (é percebido quando há ar livre na cavidade, tipo num pneumotórax) – mas o nome certo seria: hipersonoridade (um timbre de som diferente, é um som mais oco)
- Ausculta: murmúrio vesicular diminuído globalmente/simetricamente (ele nunca é aumentado! Pois não tem como aumentar o som da própria respiração)
 não há ruídos contínuos (roncos e sibilos) – pois não há secreção, nem bronquíoloespasmos (considerando que o paciente seja enfisematoso puro)
 não há ruídos descontínuos (estertores finos e grossos) – pois os alvéolos já estão cheios de ar, então o ar não vibra 
 Broncofonia diminuída – paciente fala “33” e percebe-se um som fraco, pois o som se perde devido ao aprisionamento de ar nos alvéolos. Não há pectorilóquia pois não há consolidação. Não há egofonia pois não há líquido.
CONSOLIDAÇÃO
- Ex: pneumonia
- RX radiopaco – não é possível ver nitidamente a trama vascular superior 
- Não respeita ângulo costo-frênico 
- Inspeção estática: não há alterações dignas de nota
- Inspeção dinâmica: respiração torácica ou diafragmática; taquidispneia, expansibilidade reduzida do lado acometido (terço médio superior direito); pode ter tiragem 
- Palpação: Confirma expansibilidade diminuída no terço médio superior direito
 Frêmito tóraco-vocal aumentado na região acometida – “33” sente mais 
 Pode ter frêmito brônquico (se houver comprometimento)
 Pode ter frêmito pleural (se houver comprometimento)
 Não tem temperatura local alterada
- Percussão: som maciço na região acometida e claro pulmonar na região saudável
- Ausculta: murmúrio vesicular diminuído na região acometida
 Ruídos contínuos (roncos obrigatórios se tiver frêmito brônquico; pode ter sibilo também) 
 Ruídos descontínuos (pode ter estertores crepitantes – alvéolos inflamados, cheios de secreção – então o ar turbilhona; pode ter estertores sub-crepitantes também se tiver inflamação nos brônquios intermediários
 Vai ter atrito pleural se tiver frêmito pleural 
 Broncofonia nítida = pectorilóquia fônica (confirmada com a áfona) 
DERRAME PLEURAL 
- Comprometimento extrapulmonar
- Presença de líquido no hemitórax esquerdo (3 a 4L pela imagem)
- Inspeção estática: nada digno de nota
- Inspeção dinâmica: respiração diafragmática, pode ter taquipneia, expansibilidade diminuída, SEM tiragem (pois o problema é fora do pulmão, então não há obstrução brônquica)
- Palpação: Não há enfisema subcutâneo (pois a pleura não rompeu), nem sensibilidade, nem alteração de temperatura local
 Expansibilidade reduzida no hemitórax esquerdo
 Frêmito tóraco vocal diminuído (fora do pulmão tem um volume de líquido muito grande que faz com que o som se perca) 
 Frêmito brônquico ausente
 Frêmito pleural ausente 
- Percussão: maciço na área afetada, sinal de Signorelli positivo (coluna vertebral – 2° - 3° EIC)
- Ausculta: murmúrio vesicular abolido (se perde no espaço extrapulmonar por causa da quantidade de líquido)
 Ruídos adventício: não há (pois o problema está fora do pulmão)
 Broncofonia reduzida: egofonia (tonalidade muda quando o som entra em contato com o líquido) 
PNEUMOTÓRAX
Pulmão
- Trama vaso-brônquica visível de um lado, de outro não 
- Pneumotórax completo – pulmão colabado 
- Inspeção estática: Forma normal, pode ter abaulamento
- Inspeção dinâmica: respiração diafragmática, taquidispneia, expansibilidade diminuída do HTD em comparação com o HTE, pode ter tiragem (pulmãoestá completamente obstruído, então ele pode ter tiragem pelo esforço respiratório causado pela insuficiência respiratória. Ele não faz incursão adequada, pode retrair espaços supraclaviculares e fúrcula) 
- Palpação: Enfisema subcutâneo
 Temperatura local normal, dor só se tiver algum trauma
 Frêmitos toraco-vocal diminuído – som não chega à superfície, você escuta só o frêmito do outro lado
 Frêmitos brônquico – não há pois não tem pulmão
 Frêmito pleural – não há pois o espaço entre as pleuras aumentou MUITO 
- Percussão: Som timpânico em todo HTD (por causa do ar solto na cavidade torácica)
- Ausculta: Murmúrio vesicular ausente no HTD (não é abolido porque o som realmente não chega, não é que eu não escuto) 
 Ruído adventício: não há porque nem tem pulmão
 Broncofonia diminuída – há uma ressonância vocal (eco do outro lado), não tem pectorilóquia (não tem nada consolidado) nem egofonia (não há líquido) 
*COVID-19 Vidro fosco (comprometimento extra-pulmonar) – gera retração dos alvéolos, ar entra e vibra (sons crepitantes) 
 
 
PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR
Sinais e Sintomas Cardiológicos
· Dor torácica
- O que dói no tórax? coração (pericárdio parietal), músculos, pleura parietal, periósteo, esôfago, aorta, nevralgias, articulações
- Tipo Mais comum: aperto (depois queimação, depois pontada)
*Angina = dor no peito induzida por esforço que melhora com repouso (não passa de 20min. Se passar começa a lesionar as células – isquemia de miócitos)
- Duração
- Localização
- Intensidade 0-10 ou +/++++
- Irradiação mais comum: precordial, retroesternal, tórax a esquerda, região epigástrica, ombro/cervical/mandíbula/membro superior esquerdo
- Fatores acompanhantes náusea, vômito, sudorese fria, tontura, turvação visual, palpitação, dispneia (depende da intensidade da descarga adrenérgica simpática) 
· Dispneia
- Disfunção ventricular esquerda, ICC
- Piora com esforço e melhora com repouso? se sim, fala a favor de causa cardíaca
- Dispneia cardiogênica tem ortopneia e pode ter dispneia paroxística noturna – falência ventricular esquerda. Sentado melhora (congestão fica nos terços inferiores), deitado amplia a região de congestão, limitando a ventilação e a hematose
- Se essa IVE acometer o lado direito – diminui retorno venoso e paciente pode apresentar edema de MMII, dispneia paroxística noturna (reabsorção do edema periférico) 
*No paciente idoso a dor NÃO é o sintoma clássico de uma crise anginosa, é a dispneia, fadiga ou fraqueza desencadeada pelo esforço que melhora com repouso. Essa dispneia é denominada EQUIVALENTE ISQUÊMICO 
*Mulher pós menopausa (alteração de sensibilidade) e diabéticos (neuropatias) têm equivalente isquêmico também
· Cansaço / fadiga
- Queixa comum
- Associado com falência/insuficiência ventricular
· Palpitação
- Queixa cardíaca, mas não necessariamente provocada por doenças cardiovasculares. Ex: aumento de descarga adrenérgica simpática crises de ansiedade, café, medicamentos, etc
· Edema
- Periférico 
- Costuma ser vespertino e ir piorando ao longo do dia, melhora deitado com membros elevados 
- Simetria (ocorre nos dois membros) aumento da pressão hidrostática transudação
- Costuma ser mole, frio, depressível (forma fóvea), inelástico e indolor
· Cianose
- Redução de 02
· Síncope e lipotimia
- Redução de perfusão cerebral
- Síncope perde tônus postural, lipotimia só a consciência 
INSPEÇÃO – PALPAÇÃO – AUSCULTA
· Tamanho, forma e posição do coração variam de pessoa para pessoa, idade, respiração, biotipo e posição do paciente
· IDADE: RN e crianças – coração é menor que no adulto, proporcionalmente maior e mais globoso, normalmente um EIC acima
· RESPIRAÇÃO
- Respiração tranquila: não se modifica a posição do coração
- Inspiração forçada: desce e gira para direita, ficando mais verticalizado
- Expiração forçada: sobe e desloca-se para esquerda, ficando mais horizontalizado
· Biotipos
- Longilíneos: mais verticalizado
- Brevilíneos: mais horizontalizado
- Mediolíneos: posição intermediária 
· Posição
- Sentado: coração fica um pouco mais para cima e para trás, fica um pouco mais horizontalizado por causa de uma discreta elevação do diafragma
- Decúbito dorsal: desloca-se para cima e para trás, mais horizontalizado (elevação do diafragma)
- Decúbito Lateral Esquerdo (DLE) – Pachon – tórax inclinado para frente: choque da ponta desloca-se para frente, aproximando-se da parede do tórax (mais fácil de ser percebido) 
- NUNCA examinar através de qualquer roupa
A – Deitado
B – Sentado
C – Pachon (DLE)
D – Inclinado 
Ciclo Cardíaco
- Pressão e Volume
· Onda P: corresponde à sístole atrial/despolarização dos átrios + final da diástole ventricular 
· B1 = fechamento da válvula mitral e da tricúspide 
· P ventricular alta + P aórtica baixa = abre valva aórtica 
· Complexo QRS = somatória vetorial de forças de despolarização ventricular = sístole ventricular 
- Concomitante à repolarização atrial 
· B2 = fechamento da valva aórtica e pulmonar (cúspides)
- Marca o final da sístole e início da diástole
· Onda T = diástole ventricular, momento de repolarização ventricular 
 
1. Contração/despolarização atrial = enchimento ventricular 
2. Fechamento da mitral/bicúspide e tricúspide = 1° bulha cardíaca (B1) 
- Período de contração isovolumétrico, ejeção rápida, ejeção lenta
- Primeiro fecha a mitral e depois a tricúspide, mas o som escutado é único 
3. Valva aórtica aberta
- P aórtica alta, P ventricular baixa = fecha valva aórtica (milissegundos antes da pulmonar) = 2° bulha cardíaca (B2)
4. Fechamento da valva aórtica 
- Período de relaxamento isovolumétrico (ainda não abriu a mitral)
- Despolarização do ventrículo
5. Enchimento ventricular rápido (muita pressão negativa e espaço dentro do V), enchimento lento
 
· SÍSTOLE
- Período de contração isovolumétrica
- Período de ejeção ventricular rápido
- Período de ejeção ventricular lento
· DIÁSTOLE
- Período de relaxamento isovolumétrico
- Período de enchimento ventricular rápido
- Período de enchimento ventricular lento
- Período de contração atrial
Bulhas Cardíacas
· Primeira Bulha: B1
- Fechamento das valvas mitral e tricúspide
- Coincide com o íctus e com o pulso carotídeo
- Timbre mais grave
- Duração um pouco maior que a B2
· Segunda Bulha: B2
- Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
- Timbre mais agudo e seco
- É mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar)
- Duração menor que a B1
· Terceira Bulha: B3
- Ruído protodiastólico e de baixa frequência
- Origem: vibração da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido
- Pode ser normal em crianças e adolescentes. Rara em adultos
- Melhor audível: foco mitral em DLE
· Quarta Bulha: B4
- Ruído fraco, no final da diástole ou pré-sístole
- Pode ser normal em crianças, idosos
- Origem: brusca desaceleração do fluxo de sangue no final da contração atrial e fim da diástole ventricular 
· Inspeção
- Abaulamentos: observação tangencial e frontal do precórdio
· Aneurisma aórtico
· Cardiomegalias
· Derrames pericárdicos
· Alterações da caixa torácica
- Inspeção do Íctus cordis (é a pontinha do coração): choque da ponta do coração
- Inspeção de batimentos / movimentos visíveis
· Epigástricos 
· Supra esternal ou de fúrcula
*Nem sempre são patológicos, dá para ver em exercícios físicos por exemplo
· Palpação
- Geral do tórax
· Dor
· Condições da pele
· Abaulamentos, retrações e assimetrias
- Íctus cordis 
*Paciente sempre deitado ou em DLE. A pontinha do coração encosta no gradil costal 
1. Localização 
· Normolíneos: 4° - 5° espaço intercostal (EIC) na (LHCE)
· Brevilíneos: 2cm para fora LHCE / cima 4° EICE 
· Longilíneos: 5° - 6° EICE / 1-2cm para dentro LHCE
2. Extensão do Íctus
· Polpas digitais – cm: 2-3cm
3.Intensidade 
· Com +/- intensidade ou vigor 
· Até 30% das pessoas normais não se consegue palpar o íctus na posição sentada ou em decúbito dorsal. Neste caso, utiliza-se oDLE (Ex: mamas volumosas, obesos, idosos, enfisema)
4.Mobilidade
· Deslocamento normal de 1-2cm (sínfise pericárdica)
· O não deslocamento que é patológico
5.Ritmo
· Regular
· Irregular
6.Frequência
· 60-100bpm
- Batimentos / Movimentos palpáveis
· Epigástricos
· Supra esternal (aneurismas, HA, insuficiência aórtica, hipertireoidismo)
· Frêmitos (sensação tátil por vibrações produzidas por coração ou vasos)
· Localização (pontos de referência – áreas de ausculta)
· Situação no ciclo cardíaco (sistólico / diastólico ou sisto-diastólico)
· Intensidade em cruzes (+ a ++++)
- Frêmitos 
· Sensação tátil por vibrações produzidas por coração ou vaso – SEMPRE patológico
· Localização (pontos de referência: áreas de ausculta
· Situação no ciclo cardíaco (sistólico/diastólico ou sisto-diastólico
· Intensidade: em cruzes (+/++++)
· Ausculta
- Foco mitral: corresponde ao íctus
- Foco tricúspide: base do apêndice xifóide
- Foco aórtico: 2° EIC paraesternal direito (ângulo de Louis – manubrioesternal)
- Foco pulmonar: 2° EIC paraesternal esquerdo
- Foco aórtico acessório: 3°/4° EIC paraesternal esquerdo
- Posição
· Paciente: decúbito dorsal, tórax descoberto, respirando tranquilamente
· Médico: sentado ou em pé no lado direito do paciente
· Outras posições:
- Sentado
- Tórax inclinado para frente (fenômenos da base – valvas aórtica e pulmonar) - foco aórtico e foco pulmonar
- DLE (Pachon) – fenômenos da valva mitral – foco mitral
- Manobras
· Respiratórias
- Inspiração (câmaras direitas) ao expandir o tórax eu aumento a negatividade da pressão intratorácica e aumenta o retorno venoso, facilitando a ausculta das valvas direitas (tricúspide e pulmonar)
- Expiração (câmaras esquerdas) reduz o retorno venoso, o tórax é comprimido, então comprime a microcirculação pulmonar fazendo chegar mais sangue para o lado esquerdo, facilitando a ausculta das valvas esquerdas (mitral e aórtica)
· Exercício físico
- Aumenta velocidade circulatória exacerba possíveis sopros 
- Caminhada no consultório (idosos), abdominais
Sistematizando:
1 - Reconhecer o Ritmo
- Bulhas rítmicas ou arrítmicas
- Havendo 2 bulhas: Ritmo binário ou de 2 tempos
- Pode haver 3, 4 bulhas (patológico)
2 – Frequência Cardíaca: 
- Taquicardia (>60) / Bradicardia (<60) cuidado para não confundir com taqui/bradisfigmia, que é análise de pulso!
- Pesquisa de Déficit de Pulso (FC – FP =0)
3 – Análise das Bulhas Cardíacas
-Normo/ Hipo ou Hiperfonéticas 
4 – Identificar Ruídos Anormais:
- Cliques, Estalidos, Sopros, Atrito pericárdico
- Todos patológicos 
5 – Relacionar os achados da ausculta com afecções cardíacas
- Ex: um paciente com infecção de garganta na infância que evoluiu com febre reumática teve uma valvopatia chegou no hospital com queixa de dispneia e palpitação. Ritmo irregular, frequência taquicárdico, hiperfonese de B1 em foco mitral e sopro diástólico do tipo em rufar.
PROPEDÊUTICA VASCULAR
Caracteres Propedêuticos
· Estado da parede
- Lisa, tortuosa, irregular, depressível
· Frequência 
- Taquisfigmia
- Bradisfigmia
· Ritmo
- Regular
- Irregular
· Amplitude
- Ondas de pulso: enchimento e esvaziamento da artéria (amplo/magno, mediano, pequeno/parvus)
· Tensão ou dureza
- Compressão progressiva da artéria (pulso mole ou duro)
· Tipos de ondas de pulso
- Normal, célere, martelo d’água, tardus/parvus (estenose aórtica), filiforme, alternante, paradoxal (DPOC, derrame pericárdico) ...
· Comparação com lado homólogo
- Simetria bilateral
- Diminuição ou ausência contra-lateral: oclusão total ou parcial da artéria
· Presença ou não de frêmitos
- Femoral, aorta abdominal
Pulsos a serem avaliados
· Carotídeo
- Pulso direito sentido com o 1° ou 2° dedo esquerdo afastando-se a borda do músculo esternocleidomastoideo profundamente
· Temporal
- Região frontal, logo acima da arcada supra-orbitária 
· Axilar
- Aprofunda-se a mão no oco axilar
· Braquial
- Prega mediana, logo abaixo da inserção do músculo deltoide
· Radial
- Entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores
· Femoral
- Logo abaixo do ligamento inguinal
· Poplíteo
- Em decúbito, com a perna semi-fletida, aprofunda-se a mão no oco poplíteo
· Pedioso
- Palpa-se a região central do dorso do pé
· Tibial posterior
- Logo atrás do maléolo medial
Turgência Jugular
· Condições normais: jugulares tornam-se túrgidas apenas com o paciente em decúbito. Em posições semi-sentadas ou em pé: jugulares ficam colabadas
· Condições patológicas: Se as veias jugulares permanecem túrgidas quando o paciente adota posição semi-sentada (30-45°). Traduz hipertensão venosa
- Manobra de esvaziamento: comprime a parte superior da jugular, sem soltar em cima puxa a jugular para baixo na direção da clavícula, esvazia a jugular. Solta em baixo sem soltar em cima, vê o refluxo/enchimento retrógrado
Pulso Venoso
· São pulsações observadas na base do pescoço dependente de modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares internas. Refletem a dinâmica do coração direito durante o ciclo cardía
ABDOME
Abdome Limites
· Externamente
- Superiores: Apêndice xifoide e arcos costais até a coluna vertebral
- Inferiores: Crista pubiana, pregas inguinais, crista ilíaca e base do sacro
· Internamente 
- Superiores: concavidade da cúpula diafragmática
- Inferiores: Soalho pélvico 
Abdome = Paredes / Faces
· Anterior = 1
· Lateral = 2
· Posterior = 1
Limites regionais
· Paredes anterior x lateral
- Linha vertical ligando a espinha ilíaca anterossuperior à arcada costal
· Paredes lateral x posterior
- Linha axilar posterior 
· Abdome posterior
- Regiões lombares
Abdome Anterior
· Divisão topográfica
· Quadrantes
*QID – processos do cólon ascendente, seco, apêndice 
*Hipo = abaixo, condrio = arco costal 
1- Hipocôndrio direito
2- Epigástrio
3- Hipocôndrio esquerdo
4- Flanco direito
5- Mesogástrio
6- Flanco esquerdo
7- Fossa ilíaca direita
8- Hipogástrio
9- Fossa ilíaca esquerda
*Linhas horizontais
- Base do apêndice xifoide
- Linha no fim dos arcos costais
- Linha na crista ilíaca
Sequência dos Tempos
· INSPEÇÃO
· AUSCULTA
- Quando manipulamos as alças abdominais estimulamos os plexos mioentéricos e podemos artificialmente modificar o som que deveria escutar. Por isso a ausculta vem primeiro que a palpação
· PERCUSSÃO
· PALPAÇÃO
INSPEÇÃO
Inspeção Estática
Posição: em pé
· Paredes: anterior, posterior e laterais
Posição: decúbito dorsal
· Cabeça sobre um travesseiro baixo
· Posição anatômica dos membros
· Tipo (variação com tipo constitucional, sexo e idade)
- Plano
- Globoso (grávidas, ascite, obeso)
- Em avental (idosos, obesos) – a pele perde a capacidade elástica
- Pendular (ascite de grande volume) 
- Batráqueo (diâmetro látero-lateral aumentado) – “barriguinha de sapo”
- Escavado (desnutrição) – dá para ver todos os relevos ósseos
· Simetria (relevos, pregas, abaulamentos, retrações)
· Pele e anexos
- Idade = flacidez (pele e musculatura)
- Sexo (gestações) = flacidez, estrias
- Lesões e cicatrizes
Caracteres normais
· Em pé e em perfil
- Hemiabdome superior: deprimido
- Hemiabdome inferior: ligeira proeminência
- Região lombar: suave convexidade anterior (ou concavidade posterior)
- Depressão epigástrica (presente em qualquer tipo constitucional) 
- Linha mediana bem visível e delimitada desde a região supra umbilical (distribuição de pelos visíveis)
- Cicatriz umbilical 
· Mediana
· Meio da distância xifopubiana
· Depressão linear ou circular
· Vertical ou horizontal
· NUNCA protundente
· Fazer a inspeção da área pra ver se há inflamação (piercing) 
- Massas dos Músculos retos abdominais
· Paramedianas e simétricas
· Bem evidentes em indivíduos musculosos
· Melhor identificadas na região supraumbilical 
- Sulco ou Linha de Spiegel 
· É o limite lateral dos músculos retos 
· Lado D e E 
- Paredes laterais ligeiramente retraídas (se perde num abdome globoso) 
- Prega inguinal 
- Sistema piloso
· Sexo
· Idade
· Linha mediana
· Região pubiana (triângulo = feminino, losango = masculino) 
- Retrações subcostais 
· Depressões simétricas
· Debaixo dos arcos costais D e E 
- Circulação colateral(turgência venosa) 
 Circulação colateral tipo Porta Circulação colateral tipo Cava Inferior
 (“Cabeça de medusa”) Linhas mais paralelas
- Abaulamentos
· Lipoma
- Tumor benigno, tecido adiposo
- Subcutâneo
- Mole, quando se comprime desliza e se afasta
· Linfonodos
· Hérnias
- Saída do conteúdo da cavidade que o contém, através de um ponto de fragilidade da parede
- Hérnia = Pressão Intra Abdominal (PIA) x Resistência da Parede (RP) qualquer desequilíbrio pode fazer com que ocorra uma herniação
- Hérnia inguinal, umbilical (protrusão através do anel umbilical, comuns em lactentes), epigástrica, femoral
- Hérnia incisional – protrusão através de uma cicatriz cirúrgica (área fica frágil)
 
· Diástase dos músculos retos abdominais
- Separação dos músculos retos abdominais
- Obesidade, gestações repetidas, senilidade 
· Cicatrizes
Inspeção Dinâmica
· Movimentos respiratórios
· Hemiabdome superior
- Elevação = inspiração
- Retração = expiração
· Movimentos peristálticos
- Mesogástrio: indivíduo magro com abdome flácido
- Peristaltismo visível (Ondas de Kussmaul) + abdome rígido = OBSTRUÇÃO (quadro patológico)
*O plexo mioentérico estimula as alças causando uma maior onda pra tentar vencer a obstrução
· Pulsações
- Região mediana supra-umbilical
- Transmissão da pulsação da aorta abdominal 
· Diástase
- Pedir para o paciente levantar a cabeça há uma contração do músculo e haverá uma saliência 
· Hérnias
- Manobra de Valsalva expiração forçada com a glote fechada > P.I.A. – favorecendo o abaulamento
· Tumor intracavitário x Tumor de Parede
- Manobra de Smith-Bates
- Contrair musculatura abdominal abaixo da parede: desaparece; parede: permanece visível 
AUSCULTA
· Ambiente tranquilo
· Cerca de 2min (é o que o livro traz, mas é subjetivo. Depende do caso, da sua experiência)
· ANTES DA PALPAÇÃO – evitar aumento involuntário do peristaltismo
· Todos os quadrantes 
· Jusante e Montante
Jusante: a sentido da foz 
Montante: a sentido da nascente, contrária ao fluxo
- Normalmente = ruídos hidroaéreos
· Diarreia = aumento difuso
· Obstrução = aumento à montante da obstrução (antes da obstrução – para tentar vencer essa obstrução) 
· Processos irritativos = RH diminuídos ou ausentes 
- “Silêncio abdominal” 
- Ex: íleo paralítico (peritonite), pós-operatório imediato
· Pontos de ausculta
Percussão
· Até 3 repetições
· Todos os quadrantes
· SONS PRINCIPAIS
- Timpânico – vísceras ocas
- Maciço / Submaciço – vísceras sólidas, ocas repletas de líquido ou fezes
- Hipertimpânico (condição patológica) – distensão gasosa de alças, pneumoperitônio (rompimento de alça – ar sai de dentro da víscera para a cavidade abdominal)
- ESPAÇO DE TRAUBE = zona de som timpânico
· À direita: lobo E do fígado
· Acima: diafragma e pulmão E
· À esquerda: LAAE – Linha axilar anterior esquerda
· Projeta-se do 6° ao 9°-10° arco costal
*Importância:
· Se encontrar uma macicez
- Esplenomegalia
- Cardiomegalia
- Hepatomegalia (lobo hepático E)
- Derrame pleural
PALPAÇÃO
· Semiotécnica
- Posição do paciente
· Confortável para o paciente e para o médico
· Decúbito dorsal, pernas em extensão, brações estendidos
- Posição do médico
· Em pé
· À DIREITA do paciente na maioria dos casos
· Confortável = não interfere na percepção tátil e barestésica
· Palpação Superficial
- SEMPRE se inicia por ela
- 1-2cm de profundidade
- Delicada (evitando-se):
· Contração involuntária dos músculos
· Produção de dor
· Perda de sensibilidade tátil e barestésica
- Semiotécnica
· Mão direita espalmada
· Extremidades das polpas digitais
· Movimentos rápidos e rotativos
· Toda a região abdominal 
- Objetivo
 Avaliar a HIPERESTESIA CUTÂNEA
· Radiculoneuropatia
· Processo inflamatório vísceras/peritônio
· Deslizar suavemente as pontas dos dedos ou objeto pontiagudo sobre a pele
 Avaliar a HIPERTONICIDADE
· Traduz processo inflamatório peritoneal agudo
· Quando não por cócegas/voluntariamente = “Defesa” 
· Reflexo visceromotor
· Generalizada = abdome em tábua – a região abdominal fica dura
- Contração psicomotora = Manobra de Galambos (comprime outra área pra ver se o paciente relaxa aquela que estava dura) 
*Hiperestesia cutânea e hipertonicidade quando presentes = pesquisar sensibilidade provocada do peritônio = DESCOMPRESSÃO BRUSCA DOLOROSA
- Descompressão Brusca Dolorosa (DB)
· Normalmente = peritônio é indolor
· Processo inflamatório 
- Dor espontânea
- Dor provocada (sempre)
· Técnica
- Compressão em profundidade mínima para provocar dor
- Dor que piora à descompressão brusca
- Atenção para facies / gemido do paciente
· Ausente em
- Crianças abaixo de 6-7 anos
- Idade acima de 60 anos
- Diabéticos
· Sinal de Blumberg = DB no Ponto de McBurney (ponto apendicular) 
- Apêndice 
- Inflamação do peritônio
Ponto 2 – Cicatriz umbilical
Ponto 3 – Espinha da crista ilíaca ântero-superior direita 
Ponto 1 – transição do terço médio pro terço lateral = ponto de McBurney
- Palpação dos Linfonodos Inguinais (Crurais)
· Características propedêuticas: localização, tamanho, consistência, coalescência, mobilidade, dor, alterações tróficas da pele
· Palpação Profunda
- Após a palpação superficial
- Exploração das vísceras intra-abdominais (5-10cm)
- Ex
· Estômago
· Íleo terminal 
· Ceco
· Cólon ascendente, transverso, descendente
· Sigmoide
· Aorta abdominal
· Fígado
· Baço 
· Vesícula
· Rins
· Bexiga
- Caracteres Propedêuticos
· Forma = normal ou deformado 
· Consistência = mole, elástica, pétrea
· Limites = em todos os sentidos e diâmetros
· Mobilidade = respiratória, postura, manual
· Ruídos aéreos
· Dor
- IMPORTANTE se aparece com: 
· Mínima pressão suficiente para a identificação do órgão
· Motivo: pressões fortes podem causar dor
- PAPALPAÇÃO PROFUNDA E DESLIZANTE DE HAUSSMAN
· Semiotécnica
1. Posição das mãos
- Mãos espalmadas, com dedos em garra 
- Mãos estiradas e oblíquas, com dedos em garra ou não
- Mãos sobrepostas
· Mão superior = compressão
· Mão inferior = palpação
· Abdomes resistentes, retraídos, caquéticos
- Mão com a borda ulnar (região do dedinho)
- Semiotécnica
1. Mãos na posição escolhida
2. Enrugamento no sentido contrário ao deslizamento
3. Penetração ou aprofundamento
4. Deslizamento com a pele e não sobre a pele
*DICAS
Não realizar com força
Penetração na EXPIRAÇÃO muito mais fácil de aprofundar por causa do relaxamento da musculatura
- Limites de penetração Plano posterior resistente
Linha mediana: coluna vertebral e musculatura paravertebral
Fossas ilíacas: músculo psoas
FÍGADO
· Inspeção
- Normalmente = sem abaulamentos
- Hepatomegalia acentuada = nítido abaulamento HD e epigástrio
- Posição do médico = em pé, de frente para o paciente
· Ausculta
- Método pobre em informações
· Percussão
- Determina o limite superior = submacicez / macicez no 5° EIC Linha Hemiclavicular CD
- Borda inferior = limites imprecisos pela percussão
· SEMPRE determinada por meio da PALPAÇÃO 
· Motivo: pouco espessa, vísceras ocas logo abaixo
*Hepatimetria limite superior = percussão, borda inferior = palpação (7-12cm) 
- SINAL DE JOBERT 
· Desaparecimento abrupto da macicez hepática e presença de timpanismo, não modificável com a forma de decúbito
· Indica: pneumoperitônio (Ex: perfuração de víscera oca)
- FALSO SINAL DE JOBERT
· Timpanismo = interposição de alça do cólon entre o fígado e o diafragma 
· Muda com DECÚBITO LATERAL (se não mudar é sinal de jobert mesmo)
- SINAL DE TORRES-HOMEM
· Percussão delimitando área geralmente circular de dor intensa
· Fala a favor de abscesso hepático
- Dor difusa = CÁPSULA DE GLISSON distendida
· Comum em hepatomegalia
· ICC processos inflamatórios e neoplásicos difusos 
· Palpação
- Método mais informativo
- TÉCNICA DE MATHIEU
· Médico à direita, com o dorso voltado para a cabeça do paciente 
· Mãos paralelas, com dedos em garra
· Aprofundar nas expirações
· Iniciar na Fossa Ilíaca Direita pesquisando a borda inferior nas inspirações até o rebordo costal (linha hemiclaviculardireita como parâmetro)
*Fígado tem descida inspiratória, por isso tem que aprofundar na expiração e esperar a próxima inspiração
- LEMOS-TORRES
· Médico a direita, com o dorso voltado para os pés do paciente (de frente para o paciente)
· Mão Esquerda na região lombar, elevando, exagerando o deslocamento inspiratório
· Aprofunda na expiração e espera a inspiração
- PESQUISA DO RECHAÇO HEPÁTICO
· Presente ou positivo = presença de ascite / hepatomegalia
· Mão direita com os dedos unidos aplicará pequenos choques na parede anterior do abdome, com o objetivo de impulsionar o fígado para a região profunda
· Após o choque, a mão ficará na posição aprofundada, à espera do contra-choque do rechaço
- PESQUISA DO REFLUXO HEPATOJUGULAR 
· Presente ou positivo = Insuficiência Cardíaca Congestiva
· Mão direita aplica compressão firme e continua na superfície hepática, paciente e decúbito dorsal a 45°, observando se há aumento da estase jugular D (paciente com cabeça voltada para a esquerda) 
- Caracteres propedêuticos do fígado palpável
· Borda Inferior
- Normalmente = fina
- ICC, esteatose, cirrose = arredondada, grossa (romba)
· Superfície
- Normalmente = lisa
- Granulosa = cirrose
- Saliências e nodulações = neoplasias, cirrose, cistos 
· Sensibilidade
- Normalmente = indolor
- Dor difusa = processos inflamatórios (hepatites)
- Dor localizada, aguda e intensa = abscesso (Torres-homem) 
· Consistência
- Firme, elástica
- Mole ou diminuída = esteatose
- Duro = cirrose, ICC, neoplasias
EXEMPLO DE DESCRIÇÃO
- Palpável a 1cm do RCD (rebordo costal direito) na LHCD (linha hemiclavicular direita), borda fina, consistência normal, superfície lisa, indolor à palpação. 
- Pode usar siglas 
VESÍCULA BILIAR 
· Ponto cístico 
- Acha crista ilíaca esquerda e traça uma linha passando pelo umbigo (B)
- Acha crista ilíaca direita e sobe reto até a linha limite do abdome (A)
· Normalmente = não palpável, não visível 
- TÉCNICA DE CHIRAY-PAVEL 
· Paciente em DLE 45°
· Coxas em semiflexão
· Mão direita em garra do examinador 
- SINAL DE COURVOISIER-TERRIER
· Vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico
· Ex: Neoplasia maligna, geralmente cabeça do pâncreas – síndrome colestática extra-hepática
- SINAL DE MURPHY
· Dor à palpação do ponto cístico, com parada inspiratória
· Ex: colecistite
· Técnica
- Paciente em decúbito dorsal
- Médico à direita do paciente
- Mão esquerda com a face palmar acima do flanco e polegar no 
ponto cístico
- Paciente inspira profundamente 
- TRÍADE DE CHARCOT
· Icterícia
· Dor abdominal (HD)
· Febre com calafrios
· Ex: Colangite aguda
- PÊNTADE DE REYNOLDS 
· Icterícia
· Dor abdominal (HD)
· Febre com calafrios
· Hipotensão
· Alteração do estado mental
· Ex: colangite aguda supurativa
BAÇO
· A ponta dele pode crescer para fossa ilíaca direita em direção ao rebordo costal 
· Localiza-se profundamente na loja esplênica 
- Limite superior = margem superior da 9° costela na LAPE
- Limite inferior = margem inferior da 11° costela LAAE 
- Normalmente: NÃO PERCUTÍVEL E NÃO PALPÁVEL 
- “Nem todo baço percutível é palpável, porém TODO baço palpável é percutível”
- Mobilidade respiratória, mobilidade ao decúbito (DLD) – desce próximo a inspiração
 
· Inspeção
- Normalmente: não há abaulamentos 
- Esplenomegalias acentuadas: abaulamento do HE, podendo ultrapassar a cicatriz umbilical
· Ausculta
- Método pobre 
· Percussão
- Decúbito dorsal, DLD ou Posição de Schuster
- Começa no 9° espaço intercostal na linha axilar posterior 
esquerda 10° EIC na LAM Continuando até o 11° EI na 
LAAE
- Linha oblíqua
- Baço percutível é baço aumentado
· Palpação
- MÉTODO DE MATHIEU-CARDARELLI 
· DLD ou na posição de Shuster
· Médico à esquerda
· Mãos em garra
· Começa na fossa ilíaca direita e vai até o rebordo costal, sempre aguardando a expiração pra aprofundar
- TÉCNICA BIMANUAL 
· Decúbito dorsal, DLD ou na posição de Shuster
· Médico a direita, mão esquerda espalmada no gradeado costal esquerdo
· Mão direita espalmada sobre o abdome
· Dedos em direção à borda inferior do baço
· “Espera” a borda a cada inspiração
· Caracteres propedêuticos
- Normalmente = não palpável
- Condições patológicas = borda
· Dura ou mole
· Cortante (fina) ou romba
· Dolorosa ou não
- Esplenomegalias importantes (esquistossomose, mieloma, leishmaniose) = superfície 
- Diferenciar de tumor renal = presença de duas ou três chanfraduras
- Rim = apenas uma chanfradura 
- Esplenomegalia
· GRAU I = Palpável sob o rebordo costal esquerdo
· GRAU II = Palpável entre o RCE e uma linha transversal na cicatriz umbilical
· GRAU III = Abaixo da linha transversal da cicatriz umbilical 
RINS
· Limitação propedêutica = posição retroperitoneal
· Rim direito 1,5cm mais baixo que o esquerdo 
· Inspeção
- Rins policísticos
· Ausculta
- Sopro = estenose da artéria renal
- Método pobre
· Percussão
- Normalmente = NÃO percutível 
- SINAL DE GIORDANO
· Percussão com a borda ulnar ou punho, verticalmente
· Altura da 12° costela torácica e 3° lombar (loja renal)
· Fugir das massas musculares paravertebrais 
· Avalia se o paciente sentirá dor
- PUNHO PERCUSSÃO DE MURPHY
· Pesquisa o Sinal de Giordano também! 
· Palpação
- MÉTODO DE ISRAEL
· Decúbito lateral oposto ao rim que será examinado
· Membro inferior contrário em extensão e homônimo em ligeira flexão
· Médico do lado do rim que será examinado
· Mão heterônima espalmada e vertical na região costovertebral 
· Mão homônima espalmada com os dedos para cima, aprofundando nas espirações
· Desde a FI correspondente
· O rim “desce” na inspiração
- MÉTDO DE TROUSSEAU
· Paciente em decúbito dorsal
· Médico do lado do rim que será examinado
· Mão heterônima transversalmente na região lombar
· Mão homônima espalmada, verticalmente
· Desde a FI correspondente
· Polo inferior nas inspirações 
· “Parece Mathieu para fígado, o que muda?” a mão esquerda fica um pouco mais acima, na região dos últimos arcos costais. No Trousseau é na região lombar. Além disso, pro fígado segue a LHCD, para o rim a subida vai ser um pouco mais lateral
· Caracteres propedêuticos dos rins
- Tamanho
· Aumentado nos tumores, processos císticos
- Forma
· Nodulações (cistos volumosos)
- Consistência 
· Normalmente = firme e dura
· Mais endurecida = fala a favor de tumores
· Mole = hidronefrose
- Superfície
· Normalmente = lisa
· Nodular = cistos, rins policísticos, hidronefrose
- Sensibilidade
· Normalmente = indolor
· Doloroso = processos inflamatórios e neoplásicos
BEXIGA
· Localização: região hipogástrica, suprapúbica
· Inspeção
- Normalmente = não visível
- Quando cheia fisiologicamente = abaulamento esférico, mediano, região suprapúbica
- Patologicamente = pode ultrapassar a linha umbilical (casos de bexigoma) 
· Percussão
- Normalmente = não percutível
- Cheia fisiológica ou patologicamente
- De fora para dentro = timpanismo até submacicez
- Concavidade inferior 
*Epigástrio hipogástrio : timpânico submacicez macicez 
· Palpação
- Normalmente = não palpável
- Cheia fisiológica ou no bexigoma
- Técnica de Haussman
· Começa no epigástrio
· Linha mediana
· Caminha com a mão
- Mãos em garra
- Em todos os sentidos
- De fora para dentro
AORTA ABDOMINAL
· Projeção da aorta abdominal e artérias ilíacas
· Inspeção
- Abdome plano, retraído, indivíduos magros
- Apneia expiratória
- Pulsação no epigástrio
- Abaulamento pulsátil = fala a favor de aneurisma (dilatação da parede)
- Aortismo = sensação da pulsatibilidade, às vezes dolorosa
· Ausculta
- Dilatação aneurismática
- Sopro sistólico em todo o trajeto
- Face anterior do abdome e região lombar 
· Percussão
- Normalmente = não percutível
· Palpação
- Princípios de Haussman
- Maior que 4cm = Dilatação aneurismática
- Consistência = firme
- Frêmito = se for sentido fala a favor de aneurisma
- Aterosclerose da aorta = cordão irregular, tortuoso
- Desde o epigástrio até abaixo da cicatriz umbilical 
- Aprofunda de 8 a 10cm
- Em abdomes rígidos usamos as duas mãos 
PÂNCREAS
· Propedêutica LIMITADÍSSIMA
· SINAL DE CULLEN
- Equimose periumbilical 
- Ex: Pancreatite