Cicatrização de Feridas: Fases e Fatores

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Cicatrização
Mecanismo de Fechamento de Feridas
-1ª Intenção:
-Tecidos fechados com sutura, ou seja, há
aproximação das bordas.
-2ª Intenção:
-Ferida deixada aberta, que se fecha naturalmente
por processo de cicatrização.
-3ª Intenção:
-Ferida deixada aberta por alguns dias e fechada
posteriormente se considerada limpa ou adequada
para fechamento.
Fases da Cicatrização
-Hemostasia:
-Resposta fisiológica protetora à lesão vascular,
com o objetivo de conter o sangramento.
-Há vasoconstrição e formação de coágulo
(plaquetas e fibrina), o que leva a iniciação da
cascata de coagulação, pela via extrínseca e pela
vas intrínseca, o que promove formação do
tampão, em alguns segundos.
Trombina:
-Fator de crescimento de fibroblastos (FGF-2).
-Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF):
vascularização do tecido da ferida.
-Fator de crescimento insulina-like (IGF):
proliferação de células estromais.
-Converte fibrinogênio (FI) – fibrina insolúvel (FIa).
Efeitos pró-inflamatórios:
-Vasodilatação.
-Liberação de citocinas/interleucinas IL-6 e
IL-8.
-Monócitos > IL-8, interferon gama,
IL-1beta, Fator de necrose tumoral alfa
(TNF-alfa).
-Inflamatória:
-Combater a infecção.
Neutrófilos:
-Aparecem em até 24h.
-Principais elementos.
-Modificam a expressão dos macrófagos.
Mastócitos:
-Reconhecimento de patógenos.
-Regulação da resposta imune
Macrófagos:
-Agem de 48 a 96h quando não há infecção local.
-Tipo celular predominante na ferida 3-5 dias.
-Citocinas / fatores de crescimento / angiogênese.
-Proliferação:
4º dia até o 14º dia.
-Os fibroblastos e as células endoteliais são as
principais células da fase proliferativa.
Características:
-Epitelização
-Angiogênese.
-Tecido de granulação
-Início da produção de colágeno
Vascularização:
-Angiogênese: brotamento de capilares a
partir de vasos pré-existentes.
-Vasculogênese: formação de vasos por
células-tronco endoteliais derivadas da medula
óssea.
OBS: Macrófagos, TGF alfa e beta, PDGF, VEGF:
direcionamento da angiogênese
Tecido de Granulação:
-É a parte final da fase proliferativa.
-Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a
ferida, porém precisam ser ativados para sair de
seu estado de quiescência.
-O fator de crescimento mais importante na
proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF
(plaquetas).
-Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os
fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a
transformarem-se em miofibroblastos, que
promovem a contração da ferida.
Fechamento:
Contração: justapor as bordas
Epitelização → Queratinócitos: migração/
proliferação / diferenciação.
-Remodelamento:
-Produção em abundância de colágeno.
-Deposição de colágeno de maneira organizada.
-O colágeno produzido inicialmente (tipo III) é mais
fino do que o colágeno presente na pele normal, e
tem orientação paralela à pele.
-Com o tempo, este colágeno é reabsorvido e um
colágeno mais espesso é produzido e organizado
ao longo das linhas de tensão.
-Estas mudanças se refletem em razão do aumento
da força tênsil da ferida.
Colágenos:
-O colágeno tipo I é o mais frequente, é sintetizado
pelos fibroblastos, e é mais predominante em
ossos e tendões.
-O tipo III é mais comumente encontrado em
tecidos moles, como vasos sanguíneos, derme e
fáscia.
-Colágeno tipo I e III (4:1).
-A derme sadia contém aproximadamente 80% de
colágeno tipo I e 20 % de colágeno tipo III. Já o
tecido de granulação expressa 30 a 40% de
colágeno do tipo III, sendo considerado colágeno
imaturo.
Formação da MEC
Macrófagos, mastócitos e MEC adjacente:
-Liberam fatores de crescimento;
-Ativam fibroblastos
-Promovem a divisão e proliferação celular
-Queratinócitos migram ao longo da matriz.
-Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases
que promovem a lise da matriz antiga.
-A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio
entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz
antiga, havendo sucesso quando a deposição é
maior.
-Mesmo após um ano a ferida apresentará um
colágeno menos organizado do que o da pele sã, e
a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo
em torno de 80% após três meses.
Fatores que Influenciam a Cicatrização
❖ Isquemia
❖ Infecção
❖ Técnica cirúrgica
❖ Corpo estranho e edema / pressão tecidual
elevada.
❖ Deficiências vitamínicas e desnutrição.
❖ Doenças: DM, hipotiroidismo, doenças
hereditárias (síndrome de Ehler-Danlos),
alterações da coagulação, trauma grave,
queimaduras, sepse, insuficiência hepática
e renal, insuficiência respiratória.
❖ Tabagismo.
❖ Medicamentos: corticosteróides, drogas
antineoplásicas, ciclosporina A, colchicina e
penicilamina
❖ Idade
❖ Radioterapia
Infecção
-Dor e atraso na cicatrização.
-Colonização mais comum das feridas: S. aureus e
estafilococos coagulase negativos.
Úlceras venosas da perna:
S. aureus
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Estafilo coagulase negativos
Proteus spp.
Bactérias anaeróbias
Cicatrização Patológica
-Cicatrização excessiva.
-Superexposição de citocina pró-fibrótica.
-Redução da atividade da colagenase.
-Aumento da proliferação e produção de colágeno
em fibroblastos.
-Falta de morte celular programada.
-Fibroblastos secretores de componentes da MEC.
-Cicatriz Hipertrófica
-Exclusiva dos seres humanos.
-Cicatriz elevada que se mantém no limite da lesão.
-Secundária a forças de tração excessivas.
-Pode regredir com o tempo.
-Quelóides:
-Ultrapassam a borda da cicatriz.
-Mais comum em afrodescendentes (4,5-16%) e
asiáticos.
-Menos de 1 % de caucasianos apresentam
quelóides e albinos não têm quelóides.
-Autossômica dominante.
-Síndromes:
-Rubinstein-Taybi
-Touraine-Solente-Golé
-Esclerodermia
-São fibras de colágeno mais espessas e
relativamente acelulares em suas porções centrais.
-Não têm número excessivo de fibroblastos.
-Deposição de colágeno na cicatriz supera a
degradação.
Tratamento
-Malhas compressivas.
-Placas de silicone
-Triancinolona 10mg/mL + lidocaína 2% (1:1) –
40mg/mL
-Terapia de radiação de baixa dose: betaterapia.
-Excisão cirúrgica + esteróides
-Alta taxa de recorrência.
-Outros: crioterapia, laser, agentes antitumorais ou
imunossupressores.
Prevenção de Cicatrizes Patológicas
-Suturas com fios inabsorvíveis:
-Prolene
-Nylon
-Evitar fios absorvíveis, pois possuem maior reação
inflamatória.
-Técnica de eversão da pele: aproxima a derme e
alivia a tensão na epiderme.
-Prevenção de infecções