Hérnias da Parede Abdominal

Prévia do material em texto

Hérnias da Parede Abdominal
Epidemiologia:
-Mais de 600 mil hérnias são operadas anualmente
nos EUA.
-O reparo herniário é um dos procedimentos
cirúrgicos mais realizados pelos cirurgiões gerais.
-No Brasil, foram realizadas cerca de 281 mil
operações de hérnia abdominal em 2019.
-Atualmente as hérnias afetam entre 20 e 25% da
população adulta no Brasil.
Definição
-É a protrusão anormal de um órgão ou tecido, por
um defeito em suas paredes circundantes.
-Tal protrusão é resultante da pressão
intra-abdominal se maior que a externa e que, ao
contrapor-se a parede abdominal, resulta em
aumento da sua área de fraqueza.
-O princípio de Pascal ajuda na compreensão do
processo de formação da hérnia: o aumento da
pressão intra-abdominal gera uma tensão que é
transmitida às paredes do abdome.
Fragilidade da Parede Abdominal
❖ Idade avançada.
❖ Doenças debilitantes.
❖ Traumatismos.
❖ Anomalias do desenvolvimento
embrionário da parede e cavidade
abdominal.
❖ Doenças do colágeno.
❖ Tabagismo.
❖ Deficiência de antitripsina alfa-1
❖ Atrofia muscular.
-Pele e Tela Subcutânea:
➔ Fáscia de Camper (areolar)
➔ Fáscia de Scarpa (lamelar)
➔ Fáscia Intermédia
Etapas de Formação
-Possuem 3 fases de desenvolvimento:
1- Defeito ou orifício através do qual
passará a estrutura herniada.
2- Formação do saco peritoneal que se
projeta em forma de dedo de luva no
orifício.
3- Projeção de qualquer víscera do
interior da cavidade abdominal.
Classificação
❖ Inguinal
❖ Femoral
❖ Umbilical
❖ Região epigástrica
-Capacidade de Redução:
-Têm seu conteúdo retornado à posição original,
geralmente de modo espontâneo ou por manobras
digitais.
➔ Redutíveis: o conteúdo herniado retorna ao
lugar de origem.
➔ Não-Redutíveis ou Encarceradas: o
conteúdo herniado não retorna ao local de
origem.
➔ Estranguladas: o conteúdo herniado não
retorna ao local de origem e há sofrimento
vascular.
Hérnia Inguinal
-Região inguinal é a zona de transição entre o
abdome e o membro inferior.
-Zona de fácil herniação devido à evolução
humana, ou seja, a passagem para o bipedismo.
-Epidemiologia:
-Cerca de 75% das hérnias
ocorrem na região inguinal.
-Acomete 25x mais homens.
-Mais comum do lado direito.
-Estrangulamento ocorre de 1 a
3% das hérnias inguinais e são
mais frequentes nos extremos da vida.
-Canal Inguinal:
-Mede aproximadamente 4 cm de comprimento.
-Situa-se entre o anel inguinal interno (profundo) e
o anel inguinal externo (superficial).
-Contém o cordão espermático no homem, o
ligamento redondo na mulher e o nervo inguinal
em ambos sexos.
-Anel Inguinal Profundo (interno):
-Defeito na fáscia transversalis a meia distância
entre a espinha ilíaca ântero
superior e o tubérculo púbico, 2 cm
acima do ligamento inguinal;
-Anel Inguinal Superficial (externo):
-Defeito na aponeurose do m.
oblíquo externo, imediatamente
acima e lateral ao tubérculo púbico.
-Paredes:
-Parede Anterior: aponeurose do m. oblíquo
externo e fibras musculares do m, oblíquo interno
no ⅓ lateral.
-Parede Posterior: fáscia transversalis e
aponeurose do m. transverso.
-Parede Superior: m. oblíquo interno e
transverso do abdome.
-Parede Inferior: ligamento inguinal e ligamento
lacunar na porção mais medial
-Pontos de Referência Anatômicos:
➔ Espinha ilíaca ântero-superior.
➔ Tubérculo púbico.
➔ Ligamento inguinal.
➔ Anel inguinal externo.
-Trígonos:
Hessert:
-Cadáveres com tal trígono
menor que 3 cm não
apresentam hérnia inguinal.
-Pacientes com hérnia
geralmente apresentam o trígono com 9 cm.
Limites:
➔ Superior: margem inferior das fibras do m.
oblíquo interno.
➔ Medial: margem lateral do m. reto
abdominal.
➔ Lateral: ligamento inguinal.
Hesselbach:
-É essencial para a classificação das hérnias
inguinais.
Limites:
➔ Margem lateral do m. reto abdominal
(medialmente).
➔ Ligamento inguinal (inferiormente).
➔ Vasos epigástricos inferiores (súpero
lateralmente).
-Hérnia direta: passa diretamente pela parede
abdominal, está dentro do trígono de Hesselbach e
medial aos vasos epigástricos.
-Hérnia indireta: lateral aos vasos epigástricos e
passa indiretamente pela parede abdominal.
-História Clínica:
Abaulamento na região inguinal.
-Associado ou não a desconforto ou dor leve.
-Duração é variável, mas geralmente de semanas
ou meses.
-Há relação com esforços físicos, tanto do
abaulamento, como da dor.
-Exame Físico:
-Paciente de pé.
-Inspeção: perda de simetria e
abaulamento.
-Palpação: manobra de Landivar
→ colocação da ponta dos dedos
na parede abdominal sobre a
região inguinal e pede-se ao
paciente para repetir a manobra
de Valsalva. a seguir, coloca-se a ponta de um dedo
no canal inguinal e a manobra de Valsalva deve ser
repetida.
-Classificação:
Hérnia Indireta:
-Mais comum em crianças e jovens.
-Há persistência do conduto peritônio vaginal.
-Ocupa o canal inguinal.
-É lateral aos vasos epigástricos inferiores.
-Ao exame físico, a hérnia toca a ponta do dedo do
examinador.
-Hérnia Direta:
-Mais comum em adultos e idosos.
-Há fraqueza da parede posterior do canal inguinal
(fáscia transversalis), levando a protrusão de
conteúdo abdominal de modo direto.
-É medial aos vasos epigástricos inferiores.
-Ao exame físico, a hérnia toca o lado do dedo do
examinador.
-Exames Complementares:
➔ USG
➔ TC
-São utilizados em casos de hérnias encarceradas
que necessitam de urgência.
OBS: os exames de imagem são dispensáveis e o
diagnóstico é baseado na história clínica e exame
físico.
-Classificação de Nyhus:
I - Hérnia indireta, anel interno normal
II - Hérnia indireta, anel interno dilatado
III - Hérnia direta
III B - Hérnia indireta com fraqueza do assoalho inguinal, hérnia por
deslizamento.
III C - Hérnia Femoral
IV - Hérnia Recidivada
A: direta B: indireta
C: femoral D: outra
-Tratamento:
-Pode ser realizado de diversas maneiras.
-Necessitam de correção, pois são defeitos
anatômicos.
-Pode ser realizada de maneira aberta (anterior ou
posterior) ou por laparoscopia (somente de
maneira posterior - de dentro para fora).
-Cirúrgico:
-Incisão da pele e tela subcutânea.
-Dissecção do anel inguinal superficial
-Incisão da aponeurose do m. oblíquo externo
-Isolamento do funículo espermático / ligamento
redondo.
-Dissecção e isolamento do saco herniário.
-Tratamento do saco herniário.
-Reforço da parede posterior.
-Técnica Videolaparoscópica:
-Transabdominal pré-peritoneal (TAPP).
-Transabdominal com tela intraperitoneal (IPOM).
-Totalmente extraperitoneal (TEP).
Hérnia Femoral
-Ocorre pelo canal femoral.
-Produz uma tumoração ou protuberância abaixo
do ligamento inguinal.
-É mais frequente em mulheres.
-Epidemiologia:
-Aproximadamente 50% dos
homens com uma hérnia femoral
terão uma hérnia inguinal direta
associada.
-A incidência de estrangulamento
nas hérnias femorais é alta,
portanto todas devem ser reparadas.
-A ocorrência de hérnia femoral após reparo de
hérnia inguinal foi relatado ser de 15x maior do
que a taxa esperada.
-Canal Femoral:
Limites:
➔ Superior: ligamento inguinal.
➔ Inferior: músculo pectíneo.
➔ Lateral: veia femoral.
➔ Medial: ligamento lacunar.
Hérnias Ventrais
-É definida como a protrusão
através da fáscia da parede
abdominal anterior.
-Hérnias epigástricas: ocorrem
do processo xifóide até o umbigo.
-Hérnias umbilicais: ocorrem na cicatriz umbilical.
-Hérnias hipogástricas: ocorrem abaixo da
cicatriz umbilical.
-Fatores Associados:
-Obesidade e idade avançada.
-Sexo masculino.
-Apneia do sono, enfisema e prostatismo.
-Classificação:
Anterior:
➔ Linha Média
➔ Umbilical
➔ Epigástrica
Ventrolateral:
➔ Semilunar
➔ Spiegel
-Hérnia Epigástrica
-3 a 5% da população tem hérnia
epigástrica.
-São mais comuns em homens.
-Geralmente de 5 a 6 cm do umbigo.
-São múltiplas em 20% dos casos.
-O diagnóstico é clínico.
-Tratamento: reparo cirúrgico.
-Hérnia Umbilical:
-Cicatriz umbilical é formada no
anel umbilical da linha alba.
-São mais comuns em crianças e
são congênitas.-Se fecham espontaneamente na maioria dos casos
até os 5 anos de idade.
-Sua presença em adultos é na maioria, adquirida.
-São mais comuns em mulheres e em pacientes
com aumento da pressão intra-abdominal, como
gravidez, obesidade, ascite e distensão abdominal.
-O estrangulamento é incomum.
-Diagnóstico: clínico.
-Tratamento: reparo cirúrgico pela técnica de
Mayo.
-Hérnia Incisional:
-Mais frustrantes e difíceis de tratar.
-Resulta da tensão excessiva e cicatrização
inadequada.
-Aumentam de volume ao longo do tempo,
provocando dor, obstrução intestinal e
estrangulamento.
-Fatores de Risco: desnutrição, ascite, gravidez e
outras condições que aumentam a pressão intra-
abdominal.
-Pode acontecer a perda do domínio abdominal e
retorno no conteúdo à cavidade.
-Hérnia de Spiegel:
-Ocorre através da fáscia de Spiegel,
que é composta do folheto
aponeurótico entre o m. reto
medialmente e a linha semilunar
lateralmente.
-Quase todas ocorrem na linha
arqueada.
-A maioria tem tamanho pequeno de 1 a 2 cm.
-Se desenvolve até a 7ª década de vida.
-USG e TC podem ser úteis no diagnóstico.
-Há alto risco de encarceramento com colo
estreito.
-Hérnia do Obturador:
-o canal do obturador é formado
pela união dos ossos púbis e ísquio.
-Tal canal é atapetado por uma
membrana espessa na borda medial
e superior pelo nervo obturador.
-Possui alto risco de encarceramento e
estrangulamento, além de compressão nervosa.
-50% evoluem com obstrução intestinal.
-Hérnia Lombar:
-São protrusões relativamente raras, que surgem
através de defeitos na parede abdominal póstero-
lateral.
-Podem ser congênitas ou adquiridas.
-Ocorrem através do trígono lombar inferior de
Petit e através do trígono lombar superior de
Grynfeltt.
Fatores Predisponentes:
-Idade, obesidade
-Magreza extrema e emagrecimento intenso.
-Doenças crônicas debilitantes
-Atrofia muscular
-Bronquite crônica
Diagnóstico:
-Difícil
-Desconforto abdominal.
-Fadiga, dor na região dorsal.
-Abaulamento na parede abdominal póstero-lateral
que se torna mais evidente com a tosse e o esforço
físico.
-TC de abdome.
-Hérnia Interparietal:
-Entre os músculos da parede abdominal
geralmente com quadro de incisão prévia.
-Hérnia Isquiática:
-Forame isquiático maior pode ser
lugar formador de hérnia.
-São assintomáticas até ocorrer
obstrução intestinal.
-Pode haver nevralgia do isquiático.
-Hérnia Perineal:
-Defeito congênito ou adquirido após
cirurgia pélvica.