Nefropatia Diabética

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Nefropatia Diabética 
 
A nefropatia diabética é a causa mais comum de doença renal em 
estágio terminal (ESRD) nos EUA. A próxima causa mais comum é a 
hipertensão. A terceira causa mais comum é a glomerulionefrite. Os subgrupos 
importantes de glomerulonefrite incluem: nefrite por imunoglobulina A (IgA), 
glomerulonefrite membranosa (MGN) e glomerulonefrite esclerosante focal 
(FSGN). Dentre todas as complicações do diabetes mellitus, a nefropatia é a 
complicação específica do diabetes com maior mortalidade. Recentemente, 
parece ter ocorrido uma explosão na incidência de nefropatia diabética (DM), 
que é mais frequentemente do tipo II, ou diabetes mellitus não insulino-
dependente (NIDDM). O aumento da incidência de NIDDM parece estar ligado 
a uma epidemia de obesidade nos EUA. De acordo com um estudo do New 
York Times, a incidência de diabetes em Nova York e outras grandes cidades 
dos EUA é de cerca de 18%. Entre todos os pacientes diabéticos nos EUA, a 
incidência geral de nefropatia diabética permanece pequena em cerca de 20%. 
No entanto, acreditava-se que a maioria dos casos de diabetes mellitus ocorria 
em indivíduos com diabetes mellitus insulino-dependente (tipo I). No entanto, 
dados recentes estabelecem que a nefropatia diabética agora ocorre 
comumente em pacientes com diabetes mellitus tipo II. 
Na década de 1970, o tratamento da ESRD secundária ao diabetes 
mellitus foi tão decepcionante que sua utilidade foi amplamente questionada. 
No entanto, melhorias graduais melhoraram muito a qualidade de vida 
dos pacientes diabéticos que recebem terapia de hemodiálise crônica. Embora 
os números de sobrevida fiquem atrás daqueles de pacientes não diabéticos 
com ESRD em tratamento com hemodiálise, a sobrevida cumulativa para 
indivíduos diabéticos é atualmente de cerca de 22% vs cerca de 37% para 
indivíduos não diabéticos. 
 
DIAGNÓSTICO DE NEFROPATIA DIABÉTICA 
O diagnóstico de nefropatia diabética é geralmente baseado em 
evidências clínicas, a mais importante das quais é o aparecimento e 
progressão da proteinúria de microalbuminúria para macroalbuminúria em um 
paciente com diabetes mellitus, particularmente se o sujeito também tiver 
retinopatia diabética. Normalmente, quando um paciente com DMID por mais 
de 12 anos demonstra perda evidente de proteína urinária que excede 0,5 g / 
24 horas, a probabilidade de nefropatia diabética é alta. Em um paciente típico, 
a proteinúria costuma estar associada à hipertensão e ao aumento da 
creatinina plasmática (Cr). Embora não seja feito rotineiramente, evidências 
recentes sugerem que o tipo de proteína excretada, seja de alto peso molecular 
(imunoglobulinas G e M) ou de baixo peso molecular (alfa 1 e beta 1 
microglobulinas) está correlacionado com a gravidade da lesão histológica 
renal, e pode predizer o resultado e a resposta à terapia. É importante notar 
que mesmo em um paciente com DMID, um aumento na creatinina plasmática 
sem a presença de proteinúria na faixa nefrótica é muito incomum. Tal achado 
sugere outra possível etiologia para a elevação da creatinina e pode sugerir a 
realização de biópsia renal diagnóstica. 
A síndrome nefrótica foi redefinida na última década. Enquanto a 
definição costumava incluir lipidúria, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia e 
edema, a maioria das definições agora requer apenas a excreção de 3,5 g de 
proteína por dia em um adulto, com tendência variável para edema, lipidúria, 
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. 
O tratamento generalizado da ESRD com hemodiálise (HD) só foi 
estabelecido nos EUA desde cerca de 1975. Atualmente, há cerca de 400.000 
pacientes com ESRD nos EUA que estão sendo tratados com hemodiálise 
crônica. As recentes melhorias no manejo de pacientes em hemodiálise 
melhoraram muito a qualidade de vida desses indivíduos. Essas importantes 
melhorias na qualidade de vida incluem: a) melhor manejo da doença óssea 
urêmica devido a pesquisas que trouxeram à beira do leito um maior 
conhecimento e uso da vitamina D e seus derivados e melhor controle do 
hiperparatireoidismo; b) melhora do controle médico da hiperfosfatemia; c) 
fotocoagulação a laser da retinopatia diabética para prevenir a cegueira; d) 
acesso melhorado à circulação para hemodiálise, o que resultou na quase 
substituição de shunts arteriovenosos externos por anastomose arteriovenosa 
interna ou enxerto arteriovenoso (geralmente com materiais artificiais), que 
duram muito mais e se infectam com muito menos frequência; e) tratamento 
agressivo da doença arterial coronariana e suas sequelas (infarto do miocárdio) 
por revascularização do miocárdio, angioplastia, colocação de stents, 
desfibriladores implantáveis e drogas cardiovasculares mais eficazes; f) 
melhoria do manejo da hipertensão, principalmente com o uso de inibidores da 
ECA, bloqueadores do receptor de angiotensão (ARA) e terapia com múltiplas 
drogas. 
A síndrome nefrótica foi redefinida na última década. Enquanto a 
definição costumava incluir lipidúria, hipoalbuminemia e edema, a maioria das 
definições agora requer apenas a excreção de 3,5 g de proteína por dia em um 
adulto, com tendência variável para lipidúria, hipoalbuminemia e edema. 
Os pacientes diabéticos tipo I e 2 correm o risco de desenvolver 
nefropatia. No entanto, a ESRD é menos comum em pacientes diabéticos tipo 
2, em parte porque os pacientes diabéticos tipo 2 com sinais de disfunção renal 
(microalbuminúria) têm uma taxa de mortalidade cardiovascular muito alta 
antes que a ESRD possa se manifestar. No entanto, como a prevalência do 
diabetes tipo 2 é muito maior do que a do diabetes tipo I, a contribuição total do 
diabetes tipo 2 para a ESRD excede em muito a do diabetes tipo I. A doença 
renal frequentemente é mais grave e rapidamente progressiva em pacientes 
jovens com diabetes tipo I do que em pacientes com diabetes tipo 2. No 
entanto, o quadro clínico após o início da nefropatia diabética evidente nos dois 
tipos de pacientes provavelmente não é muito diferente. Pode-se especular que 
a gravidade do diabetes, a idade e as alterações hemodinâmicas renais podem 
modificar consideravelmente o curso inicial, resultando em maiores riscos e 
progressão mais rápida da fase pré-clínica no paciente diabético tipo I. 
 
FATORES QUE PODEM LEVAR A FUNÇÃO RENAL DEFICIENTE EM 
PACIENTES DIABÉTICOS 
Fatores genéticos e raciais 
Entre parentes de primeiro grau de indivíduos com diabetes mellitus, 10 
a 30% têm diabetes, enquanto entre parentes de primeiro grau de indivíduos 
não diabéticos, apenas um a seis por cento têm diabetes. Entre os pacientes 
diabéticos, o controle metabólico da hiperglicemia não foi diferente em 
indivíduos com ou sem nefropatia diabética. O acima mencionado sugere que o 
desenvolvimento de nefropatia diabética pode ser uma tendência hereditária. 
Em um grupo com alta incidência de diabetes mellitus, como os índios Pima, a 
evolução para nefropatia diabética é diferente. Enquanto a progressão para 
nefropatia diabética é geralmente lenta e gradual em pacientes com diabetes 
mellitus tipo 1, estudos em índios Pima sugerem que a rápida progressão para 
nefropatia diabética é típica de tais pacientes com diabetes tipo 2. O exposto 
anteriormente sugere que fatores raciais podem desempenhar um papel no 
desenvolvimento da nefropatia diabética. Embora nenhum excesso de 
incidência significativo tenha sido observado entre os pacientes afro-
americanos com diabetes tipo 2 neste estudo, outros estudos sugeriram que a 
origem racial ou étnica também pode ser um fator de risco independente no 
diabetes tipo I. O diabetes mellitus é mais prevalente entre afro-americanos, 
hispânicos e índios Pima do que entre os brancos. 
Vários estudos recentes mostram que a incidência de doença renal 
diabética em estágio terminal é muito maior em afro-americanos e outras 
minorias do que em brancos. Pode haver diferenças genéticas muito 
importantes, responsáveispelas diferenças na doença renal em estágio 
terminal progressivo, que ainda não foram elucidadas. No entanto, até o 
momento, não foi identificado nenhum fator genético ou racial específico que 
explique o desenvolvimento do diabetes mellitus na maioria desses pacientes. 
 
Microalbuminúria 
A microalburninúria parece ser um forte preditor do desenvolvimento 
subsequente de nefropatia diabética evidente. A microalbuminária é 
frequentemente definida como a excreção de pelo menos 100 mg de albumina 
por dia. No entanto, há falhas nessa linha de raciocínio, pois há outras causas 
de microalbuminárias além da nefropatia diabética iminente. Existem várias 
razões pelas quais os pacientes diabéticos podem ter proteína na urina e ainda 
mais razões pelas quais os pacientes que não têm diabetes e função renal 
relativamente normal podem ter microalbuminúria. Estes incluem: a) pressão 
alta; b) pacientes que doaram rim para transplante renal; c) perda de um rim na 
infância; d) idade avançada. Os proponentes da teoria de que a 
microalbuminúria pode ser usada para prever o desenvolvimento de 
microangiopatia-nefropatia diabética consideram esse achado universal, mas 
parecem estar negligenciando alguns fatos fundamentais. 
Por exemplo, após 20 anos de hipertensão, os pacientes 
frequentemente apresentam microalbuminúria significativa, frequentemente 
bem acima dos 200 mg / dia considerados elevados para um diabético. Nesses 
indivíduos, não há progressão para síndrome nefrótica. Mais importante, os 
doadores de rim já foram acompanhados por até 28 anos, tempo durante o 
qual nenhuma progressão na faixa de microalbuminúria (várias centenas de mg 
/ dia) foi observada, nem houve uma mudança na taxa de filtração glomerular 
(TFG). Além disso, o acompanhamento de 41 pessoas em duas séries que 
perderam um rim quando crianças - geralmente em um acidente ou após 
cirurgia para malignidade ou anomalias congênitas - por até 33 anos, revelou 
microalbuminúria estável de 800 mg / dia ou mais, sem progressão ou 
alteração na TFG. Assim, embora a microalbuminúria seja provavelmente um 
importante fator prognóstico para o desenvolvimento de nefropatia em 
pacientes com diabetes, há exceções. 
Entre os 14 milhões ou mais de diabéticos nos Estados Unidos, do ponto 
de vista estatístico, haverá uma série de pacientes que terão qualquer uma das 
várias outras causas de proteinúria, como: a) nefropatia membranosa; b) 
glomerulonefrite pós-estreptocócica; c) nefropatia de alteração mínima; d) 
glomeruloesclerose segmentar focal. Em casos difíceis, essas outras causas 
de proteinúria podem exigir biópsia renal para estabelecer o diagnóstico. 
 
Hiperfiltração 
Um conceito de grande importância na progressão da doença renal, 
principalmente no diabetes mellitus, é o conceito desenvolvido por Brenner e 
colaboradores, relacionado à hiperfiltração glomerular na progressão da 
doença renal. Não importa qual seja o processo inicial da doença, esta teoria 
sustenta que a progressão para ESRD é baseada principalmente em fatores 
hemodinâmicos ao invés de metabólicos. A hiperfiltração glomerular é uma 
anormalidade comum da função renal entre pacientes diabéticos com tipo I ou 
tipo 2. Estudos em ratos por Brenner e colegas demonstraram que ratos 
diabéticos tratados com insulina têm hiperfiltração glomerular juntamente com 
aumento do fluxo sanguíneo de néfron único e TFG, com aumento glomerular 
da pressão capilar. No entanto, a gênese da nefropatia diabética não pode ser 
explicada apenas pela hiperfiltração. Ratos diabéticos tratados com insulina 
com hiperfiltração têm desenvolvimento mais lento de lesões renais diabéticas 
do que ratos diabéticos não tratados com pior hipoglicemia e hipofiltração 
relativa. A lesão central associada à hiperfiltração em ratos, esclerose 
segmentar focal, não é uma lesão importante no diabetes humano ou animal. 
Existem pelo menos duas situações clínicas em que ocorre nefrectomia 
unilateral: a) perda de um rim na infância; b) doação de rim para transplante. 
Ambos os grupos de pacientes são submetidos à hiperfiltração por mais de dez 
anos, e o resultado não tem efeito sobre a TFG ou a pressão arterial. Um 
acúmulo de evidências sugere que esse processo, conforme descrito 
inicialmente por Brenner, Hostetter e colegas, pode ser comum a uma série de 
doenças renais. Além disso, a proteinúria pode levar à lesão tubulointersticial 
por meio de mecanismos complexos que levam a uma maior aceleração da 
perda de TFG. Na verdade, a magnitude da proteinúria residual após a 
instituição da terapia anti-hipertensiva, especialmente os inibidores da ECA, é 
um forte preditor da taxa subsequente de declínio da TFG em pacientes 
diabéticos proteinúricos. 
Não é geralmente apreciado por não nefrologistas que no diabetes 
precoce a TFG é muito aumentada, para tão alto quanto 180 ml / min / 1,73 
metros quadrados versus um valor normal de cerca de 120 ml / min / 1,73 
metros quadrados, e o rim é ampliado. Postula-se que a hiperglicemia, ao 
expandir o volume extracelular, pode contribuir para o aumento da TFG de 
diabetes tipo 2. Beck-Nielsen demonstrou que a terapia com bomba de insulina 
na verdade reduz o tamanho dos rins em um ano, presumivelmente por 
retardar a hiperfiltração, enquanto a terapia com insulina convencional não o 
faz. Outros relataram resultados semelhantes em intervalos de tempo 
diferentes. A hiperfiltração como mecanismo patogênico na progressão da 
insuficiência renal é um conceito relativamente recente. 
É bem sabido que, uma vez que a TFG diminui para cerca de metade do 
valor de controle de qualquer causa, ela prossegue para a doença renal em 
estágio terminal ao longo de um período de anos, independentemente de como 
o processo subjacente é tratado. Quase todas as formas de doença renal em 
estágio terminal, incluindo diabetes mellitus, são caracterizadas por uma lesão 
chamada esclerose focal. Brenner e colaboradores teorizaram e demonstraram 
em modelos animais que à medida que os néfrons são progressivamente 
destruídos, a filtração glomerular aumenta de forma compensatória nos néfrons 
remanescentes, que devem sofrer hiperfiltração, resultando em esclerose focal. 
Isso foi confirmado em animais de laboratório com ablação renal progressiva 
(nefrectomia 7/8), diabetes mellitus experimental e glomerulonefrite 
experimental. Em indivíduos diabéticos, o volume extracelular expandido, que 
está relacionado à hiperglicemia, é o principal fator que contribui para a 
hiperfiltração. Assim, perto da normalização da glicose plasmática, muitas 
vezes com uma bomba de insulina, é um importante fator que contribui para 
diminuir a hiperfilração. 
O transplante de células das ilhotas pancreáticas é bem descrito em 
animais de laboratório e tem sido bem-sucedido em um pequeno número de 
pacientes diabéticos. Como a técnica é mais amplamente utilizada, pode ser 
um grande avanço terapêutico na prevenção da nefropatia diabética avançada. 
 
 
 
Hipertensão 
A hipertensão foi considerada um fator importante na previsão da 
progressão da nefropatia diabética, junto com a microalbminúria e a 
hiperglicemia. A hipertensão está sempre presente em pessoas com doença 
renal diabética em estágio terminal e também contribui para a esclerose focal 
em animais de laboratório diabéticos. Como a vasoconstrição arteriolar 
observada na hipertensão diabética experimental é considerada o resultado de 
anormalidades no sistema renina / angiotensina do aparelho justaglomerular, 
os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são o tratamento de 
escolha. Em animais de laboratório, a esclerose focal e a doença renal em 
estágio terminal podem ser amplamente evitadas por uma combinação de uma 
dieta pobre em proteínas e inibidores da enzima de conversão da angiotensina. 
A hipertensão demonstrou ser prejudicial em essencialmente todas as formas 
de doença renal progressiva, contribuindopara a progressão da insuficiência 
renal. O controle da hipertensão é uma modalidade teoricamente atraente 
como meio de prevenir a progressão da nefropatia e foi efetivamente 
demonstrado em animais de laboratório e humanos. 
 
Controle impróprio de glicose no sangue 
O controle da glicose no sangue com insulina tem sido a marca 
registrada da terapia do diabetes mellitus por mais de 70 anos. Apesar da 
intuitividade dessa abordagem, só recentemente essa terapia demonstrou ter 
algum benefício, além da prevenção do coma diabético. Tem sido um anátema 
até mesmo sugerir que o controle da glicose no sangue não era um bem 
universal, apesar da morbidade muito alta (dano cerebral) da hipoglicemia 
como consequência do "controle rígido" da glicose no sangue. Apesar dos 
muitos estudos cooperativos de pacientes sobre a eficácia do controle da 
glicose no sangue na prevenção de complicações diabéticas, ainda não foi 
demonstrado que o controle da glicose no sangue de qualquer maneira tenha 
qualquer efeito no retardo da progressão da insuficiência renal, uma vez que o 
paciente tenha síndrome nefrótica. Não se deve, entretanto, ignorar os muitos 
argumentos teóricos e bioquímicos para o controle da glicose no sangue na 
prevenção da doença renal diabética progressiva. Existem vários estudos 
sobre o efeito da terapia com insulina convencional e intensiva versus terapia 
com insulina intensiva na taxa de progressão da insuficiência renal em 
pacientes que já tinham síndrome nefrótica. Nenhuma diferença foi encontrada 
na progressão. A hiperglicemia foi considerada um fator importante na predição 
da progressão da nefropatia diabética, juntamente com a hipertensão. Se um 
bom controle glicêmico antes do desenvolvimento da síndrome nefrótica seria 
ou não profilaxia contra o desenvolvimento da nefropatia diabética é uma 
questão que tem sido discutida pelo menos desde o advento da terapia com 
insulina e permanece incerta até o presente. Apesar da falta de evidências 
objetivas, devido ao efeito benéfico do controle da hiperglicemia sobre outras 
complicações do diabetes mellitus, a maioria dos nefrologistas e 
diabetologistas recomendam o controle rigoroso da hiperglicemia em pacientes 
com diabetes mellitus e proteinúria. 
Vários estudos que sugerem que o controle metabólico rigoroso (da 
glicose no sangue) melhora a função renal, faltam na avaliação real da função 
renal. O estudo mais citado é provavelmente o Diabetes Control and 
Complications Trial. Neste estudo de 1441 pacientes, a terapia convencional 
versus terapia intensiva foram comparadas ao longo de 6,5 anos. O manejo 
alimentar de pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica é um 
importante componente do manejo. A função renal, em termos de alterações 
comparativas na TFG ou na histologia renal, simplesmente não foi examinada. 
A depuração da creatinina foi apenas "estimada" pelo inverso da creatinina 
sérica ou pela fórmula de Cockcroft-Gault. Nenhum desses métodos brutos 
atinge qualquer precisão quando comparados aos métodos prontamente 
disponíveis para avaliar a TFG, como o MDRD, e nenhum foi comparado ao 
iotalamato ou depuração de inulina, ainda o "padrão ouro". Em particular, a 
fórmula de Cockcroft-Gault é essencialmente inútil para a determinação da 
TFG. Nunca foi verificado ou comparado a métodos de determinação mais 
acurados, como a depuração de inulina ou o MDRD. Na verdade, este estudo 
amplamente citado não avaliou os efeitos do controle da glicose no sangue 
sobre a função renal. Os únicos dados reais mostraram essencialmente 
nenhuma diferença no número de pacientes com microalbuminúria aumentada, 
o que é provavelmente de significado clínico questionável. 
 
Taxa de filtração glomerular e microalbuminúria 
A TFG elevada é um fenômeno bem estabelecido em pacientes com 
diabetes tipo 2 de curto prazo. Este aumento da TFG, que pode ser reduzido, 
mas é difícil de normalizar pelo controle glicêmico, foi sugerido como um fator 
de risco para o desenvolvimento de nefropatia diabética. Um estudo mostrou 
um aumento de 14% na TFG em 134 pacientes diabéticos normo-
alburninúricos tipo 1 versus valores de controle, com um aumento adicional de 
5% em 50 pacientes microalburninúricos. Outro estudo sugeriu que as TFGs 
podem estar caindo durante a transição de microalbuminúria para nefropatia 
aberta, e ainda outros estudos indicaram que a TFG reduzida pode ser 
observada em alguns pacientes normoalbuminúricos e microalbuminúricos com 
diabetes tipo I em associação com lesões glomerulares mais avançadas. A 
partir desses estudos, pode ser razoável concluir que, entre os pacientes 
diabéticos, a microalbuminúria abrange uma gama bastante ampla de estrutura 
e função renal. 
A microalbuminúria deriva sua utilidade clínica como um forte preditor do 
desenvolvimento posterior de nefropatia aberta e, de fato, ESRD e morte. 
Combinando os estudos longitudinais iniciais, a microalbuminúria teve um valor 
preditivo de aproximadamente 75% a 80%. O risco de progressão de pacientes 
microalbuminúricos para proteinúria na década subsequente foi de 
aproximadamente 40% a 45% em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2, com 
aproximadamente 30% dos pacientes microalbuminúricos revertendo para 
normo-albuminúria em 6 a 10 anos de seguimento ‑Up, enquanto o restante 
tem microalbuminúria persistente. 
Apenas uma porcentagem relativamente pequena de pacientes normo-
albuminúricos, apesar de 10 ou mais anos de diabetes, progride para 
microalbuminúria e proteinúria evidente. No entanto, como na triagem inicial, a 
maioria dos pacientes com diabetes tipo I de longa data são normo-
alburninúricos, uma proporção considerável dos pacientes está em risco de 
desenvolver nefropatia diabética. 
 
ESTÁGIOS DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
A nefropatia diabética em pacientes diabéticos tipo I e tipo 2 segue 
caracteristicamente um curso clínico bem descrito, mas a doença cardíaca 
coincidente pode obscurecer sua expressão um pouco. 
 
Estágio Microalbuminúrico 
O estágio microalbuminúrico é um período clinicamente silencioso, com 
duração de 10 anos ou mais, antes do aparecimento dos primeiros sintomas 
atribuíveis à nefropatia diabética. Uma vez que a microalbuminúria progrediu 
para proteinúria, muitas vezes há o aparecimento de manifestações tardias de 
dano renal, como edema nas pernas ou ganho de peso generalizado, 
frequentemente associado à hipoproteinemia. 
Na prática, o diagnóstico de nefropatia diabética é quase sempre 
baseado em fundamentos clínicos, incluindo história de diabetes por uma 
década ou mais, proteinúria precedendo azoterma e evidência de vasculopatia 
extrarrenal coincidente (retinopatia, doença vascular periférica, doença arterial 
coronariana). No entanto, essas são circunstâncias em que uma avaliação 
nefrológica completa, talvez incluindo uma biópsia renal, pode ser necessária. 
Pacientes com a síndrome metabólica em que o diabetes tipo 2 está associado 
a hiperlipidérnia, resistência à insulina, hipertensão, doença arterial coronariana 
e baixos níveis de lipoproteínas de alta densidade) podem apresentar 
disfunção renal simulando nefropatia diabética . A etiologia da doença renal 
pode ser nefroesclerose hipertensiva, estenose hiperlipidêmica da artéria renal, 
má perfusão renal devido a insuficiência cardíaca congestiva ou os efeitos 
sinérgicos de dois ou mais desses fatores. A biópsia renal pode ser 
especialmente útil em pacientes mais velhos nos quais hipertensão e doença 
vascular degenerativa podem simular nefropatia diabética. Ilustrando este 
ponto está o achado impressionante de que em um estudo clínico-patológico 
retrospectivo de biópsia renal de 334 pacientes com 65 anos de idade ou mais, 
33 tinham diabetes mellitus. Vinte e dois desses 33 pacientes diabéticos (67%) 
apresentaram achados patológicos não relacionados ao diabetes. 
 
Estágio nefrótico 
O estágio nefrótico é definido como umaexcreção urinária diária de 
proteína superior a 3,5 g. Nos últimos anos, a síndrome nefrítica é geralmente 
definida apenas como a excreção de 3,5 g por dia de proteína na urina, com 
tendência a edema, hipoproteinúria e hiperlipidemia. 
O DCCT e outros estudos em pacientes diabéticos tipo I fornecem 
evidências conclusivas de que o controle glicêmico estrito no diabetes tipo I 
retarda o início da retinopatia diabética. Embora seja frequentemente afirmado 
que esses estudos também demonstram atraso na progressão da nefropatia 
diabética, faltam dados que sugiram tal efeito. Uma leitura crítica dos dados 
reais demonstra que o controle glicêmico estrito, na melhor das hipóteses, 
pode reduzir a proteinúria ou estabilizar a taxa de seu desenvolvimento. Ainda 
não há evidências de que a TFG esteja aumentada ou que sua taxa de declínio 
seja diminuída por qualquer tipo de controle glicêmico estrito. 
O valor do controle metabólico cuidadoso no diabetes tipo 2 foi fornecido 
no UKPDS, que incluiu mais de 4.000 pacientes com diabetes mellitus 
prolongado, alguns dos quais morreram devido a insuficiência cardíaca, morte 
súbita inexplicada ou acidente vascular cerebral. O UKPDS forneceu 
informações para doenças cardíacas, derrames e doenças da retina - como em 
outros grandes estudos, o exame da função renal não foi realizado de forma 
satisfatória. Entre o início do estudo e o início da diálise ou morte, a prevalência 
de doença extrarrenal aumentou acentuadamente: retinopatia aumentou de 
75% para 100%, doença cardiovascular aumentou de 45% para 90% e doença 
cerebrovascular aumentou de 30% para 70%. A depressão, muitas vezes 
profunda, resulta do impacto cumulativo da perda de visão, amputação (ões) de 
membros e limitação cardiogênica das atividades diárias de rotina. A retirada 
da terapia dialítica (equivalente a suicídio passivo) é observada com mais 
frequência em pacientes diabéticos do que em não diabéticos. Ainda não há 
conclusões baseadas em evidências sobre as contribuições do tabagismo, 
ingestão de álcool e obesidade para a morbidade diabética. 
Pacientes diabéticos proteinúricos podem reter líquido em níveis mais 
elevados de albumina sérica do que pacientes não diabéticos. A explicação 
para esta observação não é clara. No entanto, sabe-se que a albumina glicada 
- um produto da desnaturação da proteína hiperglicêmica - se move mais 
livremente do que a albumina normal através do GBM tanto in vitro quanto em 
pacientes diabéticos, e isso pode ser verdade para outras membranas basais 
do corpo. Há pouca dificuldade em atribuir nefrose ao diabetes em um jovem 
proteinúrico com diabetes tipo I, retinopatia diabética e nenhuma evidência de 
doença cardíaca ou hepática avançada. Em contraste, entretanto, o paciente 
idoso com sobrecarga de volume e diabetes tipo 2 geralmente apresenta uma 
mistura de insuficiência cardíaca e doença renal. Deve-se advertir que a 
combinação de metolazona oral com furosemida é potencialmente perigosa, 
frequentemente induzindo hiponatremia grave e hipocalemia em um período de 
tempo muito curto intrerval. Embora a espironolactona tenha se mostrado útil 
no tratamento de alguns pacientes com insuficiência cardíaca, a experiência 
prática sugere que o uso desse agente em pacientes diabéticos deve ser 
limitado devido à tendência à hipercalemia e ao efeito aditivo da ATR tipo IV, 
que é frequentemente presente em indivíduos diabéticos e também 
frequentemente leva à hipercalemia. 
 
Estágio azotêmico 
O estágio azotêmico evolui do estágio nefrótico da nefropatia diabética 
conforme a função renal continua diminuindo. A função renal parece deteriorar-
se mais lentamente no diabetes tipo I do que no diabetes tipo 2. Essa distinção 
pode não ser real, entretanto, porque, de acordo com a história natural da 
retinopatia diabética, muitas vezes há um atraso de 5 a 10 anos antes do 
diagnóstico de diabetes tipo 2 em seus estágios incipientes. Apesar do DCCT e 
de outros estudos em pacientes diabéticos tipo I, ainda faltam evidências de 
que o controle glicêmico estrito no diabetes tipo I retarda o início da nefropatia 
e, ao mesmo tempo, retarda a progressão da nefropatia já estabelecida. O 
valor do controle metabólico cuidadoso no diabetes tipo 2 foi fornecido no 
UKPDS (mais de 4.000 pacientes). Nesses pacientes, muitos tiveram terapia 
cirúrgica de manifestações tardias da retinopatia diabética, como hemorragia 
vítrea e descolamento de retina. Como um componente da avaliação inicial de 
pacientes diabéticos com síndrome nefrítica, fundoscopia direta, fotografia de 
retina e angiografia com fluoresceína devem ser realizadas para fornecer uma 
linha de base facilitando a interpretação de exames oculares subsequentes. 
 
Doença cardiovascular 
A doença cardiovascular é a comorbidade que mais frequentemente 
ameaça a vida em pacientes diabéticos com nefropatia. Vários estudos têm 
sugerido fortemente que a microalburninúria (o estágio inicial da nefropatia 
diabética) é um preditor independente de mortalidade cardiovascular em 
pacientes diabéticos. Beilin et al. empreendeu um estudo longitudinal 
prospectivo de 666 pacientes diabéticos tipo 2, com um período de 
acompanhamento de 1986 a 1993. Quando aqueles com EAU inferior a 30 mg / 
L foram comparados com aqueles com níveis de albumina urinária de 30 a 300 
mg por litro, após ajuste para idade, sexo e outros fatores de risco 
cardiovascular, as razões de risco foram 1,77 para todas as causas, 2,34 para 
doença cardiovascular e 1,78 para doença arterial coronariana. 
No momento em que os pacientes diabéticos atingem ESRD, o risco 
relativo de mortalidade por doença cardiovascular é ainda maior. Chantrel e 
associados avaliaram consecutivamente 84 pacientes diabéticos tipo 2 que 
iniciaram hemodiálise de 1995 a 1996. A doença cardiovascular foi altamente 
prevalente no início da diálise, com história de infarto do miocárdio em 26%, 
angina em 36% e disfunção ventricular esquerda aguda em 67%; 32% (27 de 
87 pacientes) morreram após um seguimento médio de 211 dias, 
principalmente de doença cardiovascular. Somando-se à dificuldade no manejo 
da nefropatia diabética complicada pela doença cardíaca está a realidade de 
que a doença arterial coronariana extensa costuma ser assintomática em 
indivíduos diabéticos. A angiografia coronária foi realizada em todos, 
independentemente dos sintomas clínicos de doença arterial coronariana. 
Doença arterial coronariana foi documentada em 38 pacientes. Em 29%, a 
intervenção cardíaca foi considerada indicada, e 3 pacientes foram submetidos 
a cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia. Neste estudo, 
fatores de risco como hipertensão, tabagismo e níveis de colesterol e 
lipoproteínas não foram significativamente diferentes em pacientes com e sem 
doença arterial coronariana. 
Em resumo, a doença arterial coronariana e a insuficiência cardíaca 
congestiva são as duas causas mais comuns de morte em pacientes diabéticos 
mantidos em hemodiálise crônica, tornando necessária uma abordagem 
proativa para reduzir esse risco. A investigação e a intervenção são garantidas 
mesmo em pacientes diabéticos assintornáticos com ESRD e doença arterial 
coronariana significativa. Ainda não está claro se o tratamento com aspirina, 
inibidores da ECA, BRAs e agentes redutores do colesterol, bem como 
avaliações cardíacas regulares, irão reduzir a mortalidade e morbidade 
causada por doença cardiovascular em pacientes diabéticos com doença renal. 
 
Doença renal em estágio final 
No registro do USRDS, como tem sido verdade por uma década, nos 
Estados Unidos, Japão, Israel e na maior parte da Europa industrializada, o 
diabetes é a principal causa de ESRD. O número de novos pacientes 
diabéticos aceitos para terapia de reposição renal aumentou continuamente 
durante a década de 1990, de 27% em 1988 para 40,5% em 1998. Embora as 
taxas relativas de tratamento de ESRDna Europa e Canadá sejam 
aproximadamente metade das dos Estados Unidos, a aumento progressivo 
semelhante na proporção de pacientes com diabetes é relatado. 
A sobrevida e a estabilização clínica de pacientes diabéticos em terapia 
de reposição renal é significativamente inferior, do ponto de vista de "números", 
àquela de outros pacientes com ESRD. As comorbidades altamente 
prevalentes que afetam os pacientes diabéticos quando a terapia de 
substituição renal é iniciada são responsáveis pelo maior risco de morte e pelo 
limitado potencial de reabilitação nesses pacientes. Com o reconhecimento e 
os esforços para corrigir o impacto da hipertensão e das anormalidades 
metabólicas, a sobrevida de pacientes diabéticos com ESRD tem melhorado 
anualmente desde meados dos anos 1980. Esperançosamente, isso é o 
resultado de um esforço de equipe abrangente por profissionais médicos em 
enfatizar a importância do tratamento clínico para tratar a hipertensão, 
normalizar os níveis de glicose no sangue e corrigir a hiperlipidemia. 
 
 
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
Existem agora várias abordagens para modificar a progressão da 
nefropatia diabética. Embora a nefropatia diabética, uma vez desenvolvida, 
provavelmente não possa ser "curada", existem várias abordagens para a 
prevenção da deterioração em relação à ESRD. As abordagens atuais incluem 
a) controle da glicose no sangue; b) dieta pobre em proteínas; c) controle da 
hipertensão; d) controle da hiperfiltração, geralmente por meio de inibidores da 
enzima de conversão da angiotensina ou agentes bloqueadores do receptor da 
angiotensina. 
 
Regulação da glicose no sangue 
Ainda não foi determinado se o controle da glicemia, seja por terapia 
convencional ou bomba de insulina, pode ter algum efeito no desenvolvimento 
da nefropatia diabética progressiva. O que realmente precisa ser determinado é 
se a redução do açúcar no sangue ao normal no início do curso da nefropatia 
diabética - que tem uma tendência de pelo menos normalizar a TFG e reduzir o 
tamanho dos rins - retardará o desenvolvimento de proteinúria e eventual 
declínio na TFG. Embora esse fato seja um anátema para muitos 
diabetologistas, ele é correto. Isso, obviamente, não se relaciona aos efeitos 
benéficos bem demonstrados do controle da glicose no sangue sobre o 
resultado da gravidez, deterioração da retina e melhora nas doenças 
cardiovasculares. 
Parece duvidoso que algum dia seja feito um estudo sobre os efeitos do 
controle adequado da glicose no sangue no desenvolvimento da nefropatia 
diabética. Dada a estimativa mais otimista de cerca de um terço dos pacientes 
diabéticos que eventualmente desenvolvem nefropatia diabética clínica, 
qualquer estudo teria que envolver milhares de pacientes diabéticos mantidos 
sob rígido controle glicêmico por mais de uma dúzia de anos, e comparados a 
grupos de controle concomitantes. 
 
Dieta pobre em proteínas 
Um estudo inicial baseado na teoria de que a alimentação com proteína 
levou ao aumento da TFG envolveu mais de 200 pacientes com várias formas 
de insuficiência renal crônica. Um grupo foi tratado com uma dieta normal de 
alta proteína e outro com uma dieta exclusivamente de massas por dois anos. 
A taxa de progressão da insuficiência renal no grupo das massas diminuiu 
significativamente em comparação com aqueles que ingeriam uma dieta rica 
em proteínas. 
Uma dieta pobre em proteínas é a marca registrada da terapia 
preventiva para a nefropatia diabética. Foi demonstrado que tais dietas 
retardam a progressão da insuficiência renal tanto em formas experimentais 
como em outras formas de nefropatia diabética. A alimentação com proteína é 
um teste padrão para medir a reserva funcional renal - aumenta a TFG e, pelo 
menos teoricamente, levaria ao aumento da hiperfiltração. Vários estudos 
sugerem que esse seja o caso em humanos com diabetes. Em uma meta-
análise, Pedrini e associados descobriram que a restrição de proteínas 
efetivamente retarda o progresso da nefropatia diabética. No entanto, a 
restrição de proteínas é muito difícil em termos de adesão do paciente e não foi 
considerada uma consideração prática para o manejo em longo prazo. Outras 
modalidades terapêuticas para preservar a função renal incluem o uso 
criterioso de diuréticos de alça (furosemida) e o controle do 
hiperparatireoidismo pelo uso de derivados ativos da vitamina D e Sensipar, 
que inibe a secreção do hormônio da paratireóide. 
 
Controle da hipertensão 
Em geral, acredita-se que a hipertensão no diabetes se deve em grande 
parte ao espasmo arteriolar eferente intraglomerular ou intrarrenal. A inibição 
deste processo por inibidores da ECA diminui a hipertensão intraglomerular e 
diminui a hiperfiltração, enquanto também reduz a pressão arterial sistêmica. 
Os agentes bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), que evitam 
muitos dos efeitos colaterais dos inibidores da ECA, parecem ser pelo menos 
tão eficaz no retardo da progressão da insuficiência renal em pacientes com 
nefropatia diabética. Embora ainda não testado em pacientes com nefropatia 
diabética, em pacientes com doença renal crônica não diabética, a progressão 
da insuficiência renal é retardada por uma combinação de inibidor da ECA mais 
um agente bloqueador do receptor da angiotensina. Dados recentes sugerem 
fortemente que esta combinação (inibidor da ECA mais um agente bloqueador 
do receptor da angiotensina) é eficaz em retardar a progressão da nefropatia 
diabética. 
 
Tratamento de hiperfiltração 
A hiperfiltração como mecanismo patogênico na progressão da 
insuficiência renal é um conceito relativamente recente. É bem sabido que, 
uma vez que a TFG diminui para cerca de metade do valor de controle de 
qualquer causa, ela prossegue para a doença renal em estágio terminal ao 
longo de um período de anos, independentemente de como o processo 
subjacente é tratado. Quase todas as formas de doença renal em estágio 
terminal, incluindo a diabetes mellitus, são eventualmente caracterizadas por 
uma lesão chamada esclerose focal. Brenner e colegas de trabalho teorizaram 
e demonstraram em modelos animais que conforme os néfrons são 
progressivamente destruídos, a filtração glomerular aumenta de forma 
compensatória nos néfrons remanescentes, cada um dos quais deve ser 
submetido a hiperfiltração crescente, resultando eventualmente em esclerose 
focal. Isso foi confirmado em animais de laboratório com ablação renal 
progressiva (nefrectomia 7/8), diabetes mellitus experimental e glomerulonefrite 
experimental. 
Embora ainda um tanto teórico, há evidências substanciais sugerindo 
que todos os indivíduos com diabetes tipo 2 devem ser tratados com inibidores 
da ECA, mesmo que ainda não sejam hipertensos. Dados recentes de vários 
estudos em grande escala demonstram que os agentes bloqueadores do 
receptor da angiotensina (BRA) são pelo menos tão eficazes em retardar a 
progressão da insuficiência renal em pacientes com nefropatia diabética. 
Presumivelmente, muito do efeito de tais agentes é devido à redução da 
hiperfiltração. Dados mais recentes sugerem que em pacientes com doença 
renal crônica não diabética, a progressão da insuficiência renal é retardada por 
uma combinação de inibidor da ECA mais um agente bloqueador do receptor 
de angiotensina, e esses achados podem se aplicar também a indivíduos 
diabéticos. Estudos atuais demonstram que essa combinação de fato retarda a 
progressão da nefropatia diabética. 
 
QUANDO A NEFROPATIA DIABÉTICA SE TORNA DOENÇA RENAL? 
Em geral, os pilares do manejo da nefropatia diabética podem ser 
descritos de forma resumida e costumam ser muito eficazes na manutenção 
desses pacientes sem terapia de substituição renal por cinco anos ou mais. 
Estes consistem na manutenção da pressão arterial normal (ou o mais próximo 
do normal possível), uma dieta baixa em proteínas, controle de peso (difícil, 
mas essencial)e a administração simultânea de uma combinação de inibidor 
da ECA mais um agente bloqueador do receptor de angiotensina. O objetivo do 
inibidor da ECA e do agente bloqueador do receptor da angiotensina não é 
apenas o controle da pressão arterial, embora este seja certamente um efeito 
desejável, mas sim uma redução da hiperfiltração. Atualmente, a base do 
controle da pressão arterial é um inibidor da ECA, mas a adição de um agente 
bloqueador do receptor da angiotensina está se tornando mais comum à 
medida que os dados se acumulam. Uma dieta pobre em proteínas também 
serve para reduzir a hiperfiltração. 
Infelizmente, em muitos casos, a terapia acima falha. A proteinúria 
aumenta para níveis nefróticos (acima de 3,5 g por 24 horas) e a creatinina 
plasmática continua a aumentar. Existem agora biomarcadores que podem 
ajudar a prever quais indivíduos podem sofrer deterioração da função renal em 
breve. Embora haja variação individual, em geral quando a creatinina 
plasmática atinge 4,5 mg / dl e há síndrome nefrótica, a diálise torna-se 
necessária. Há uma tendência infeliz de atrasar o encaminhamento para um 
nefrologista até que o paciente desenvolva estigma de doença renal em estágio 
terminal, que muitas vezes é difícil de reverter. Estes incluem emaciação, 
caquexia, doença óssea urêmica com hiperparatireoidismo secundário, anemia 
e manifestações neurológicas de insuficiência renal, incluindo tremor e 
opacificação mental. Todos os itens acima mencionados são reversíveis com a 
instituição da terapia de hemodiálise, mas se for permitido que eles progridam 
muito, a reabilitação frequentemente será lenta e custosa. Quando a creatinina 
plasmática atinge o nível de 4,5 mg / dl, a TFG estimada pela depuração da 
creatinina será geralmente inferior a cerca de 18 ml / min. Quando a depuração 
da creatinina (TFG) está abaixo de cerca de 20 ml / min, a maioria dos 
pacientes não conseguirá sobreviver sem terapia de substituição renal (diálise 
ou transplante renal). A medição da taxa de filtração glomerular (TFG) envolvia, 
no passado, a coleta lenta e tediosa de amostras de urina de 24 horas. Foi 
agora demonstrado que a TFG pode ser calculada com precisão a partir do 
peso, sexo, raça e creatinina plasmática dos pacientes. Isso é feito por meio da 
modificação da dieta na fórmula para doença renal (MDRR), que agora é 
amplamente aceita para uso clínico. Quando a TFG está abaixo de 20 ml / min, 
um acesso para diálise deve ser colocado cirurgicamente no braço do paciente. 
O acesso preferencial é uma fístula interna (anastamose internamente de uma 
artéria a uma veia do braço, geralmente colocada por um cirurgião vascular). 
Se os vasos sanguíneos não são ideais, como costuma acontecer em 
diabéticos, uma artéria é conectada internamente a uma veia por meio de um 
enxerto, geralmente de uma substância sintética como o dacron ou górtex. O 
enxerto ou a fístula geralmente duram vários anos. A conexão aumenta a 
pressão no lado venoso e leva à hipertrofia e muscularização das pequenas 
veias do braço. A conexão (enxerto ou fístula) leva cerca de 6 semanas para 
desenvolver as veias menores hipertrofiadas que são usadas para diálise. A 
colocação de um acesso precoce (quando a diálise de emergência é 
necessária para corrigir acidose, hipercalemia ou obtundação mental) evita a 
necessidade de diálise de emergência, que geralmente requer a colocação de 
cateteres de grande calibre no pescoço ou virilha e instituição emergente de 
hemodiálise. Para os pacientes com nefropatia diabética nos vasos sanguíneos 
(geralmente aterosclerose), a diálise peritoneal pode ser indicada. 
 
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL EM ESTÁGIO FINAL 
Quando pacientes diabéticos com proteinúria na faixa nefrótica 
desenvolvem creatinina plasmática elevada junto com tendência a edema, 
hipertensão, anormalidades neurológicas, hipercalemia e congestão 
circulatória, a função renal remanescente é insuficiente para sustentar a vida. 
Uma das terapias de substituição renal disponíveis deve ser instituída - diálise 
ou transplante renal. 
 
Diálise 
A diálise tem sido usada para o tratamento de ESRD em pacientes 
diabéticos por mais de 30 anos. Inicialmente, complicações do diabetes, como 
infarto do miocárdio, cegueira, acidente vascular cerebral e oclusão vascular e 
amputação de perna eram tão frequentes que a eficácia dessa terapia era 
questionável. Um problema particular era preservar o acesso vascular à 
circulação. A doença vascular arteriosclerótica progressiva era tão frequente 
que os pacientes diabéticos acabavam por usar todos os locais disponíveis 
para a construção de uma conexão arteriovenosa, que inicialmente era 
geralmente feita por tubo de silicone, que tinha alta tendência a coagular. 
Quando todas as artérias acessíveis estavam esgotadas, um sítio femoral era 
utilizado, e isso era frequentemente seguido por diálise peritoneal. A cegueira 
era uma condição comórbida frequente e a combinação costumava ser fatal. 
Recentemente, diversos avanços têm servido para melhorar a qualidade de 
vida dos pacientes diabéticos mantidos em diálise crônica. O uso da 
fotocoagulação a laser da retinopatia diabética para prevenir a cegueira se 
expandiu muito com uma melhor preservação da visão. O acesso à circulação 
para hemodiálise melhorou muito, o que resultou na substituição quase 
completa dos shunts arteriovenosos externos por anastomoses arteriovenosas 
internas, que duram muito mais e infeccionam com muito menos frequência. Os 
cardiologistas usam uma abordagem muito mais agressiva para o tratamento 
da doença arterial coronariana e suas sequelas (infarto do miocárdio) por 
revascularização do miocárdio, angioplastia, colocação de stents coronários, 
desfibriladores implantáveis e drogas cardiovasculares mais eficazes. Uma das 
melhorias mais importantes é o melhor manejo da hipertensão, particularmente 
o uso de inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensão (ARA) e 
terapia com múltiplas drogas. Na década de 1970, o tratamento da ESRD 
secundária ao diabetes mellitus foi tão decepcionante que sua utilidade foi 
amplamente questionada. No entanto, a aplicação gradual das melhorias 
resumidas acima melhorou muito a qualidade de vida em pacientes diabéticos 
recebendo terapia de hemodiálise crônica. Embora os números de sobrevida 
fiquem atrás daqueles de pacientes não diabéticos com ESRD em tratamento 
com hemodiálise, a sobrevida cumulativa para indivíduos diabéticos é 
atualmente de cerca de 22% versus cerca de 37% para indivíduos não 
diabéticos. Pacientes diabéticos tratados com hemodiálise apresentam maior 
taxa de infecção do que indivíduos não diabéticos. Como mencionado, são 
frequentes as perdas de acesso, ficando o enxerto inútil, esquecido, no corpo. 
Posteriormente, pode haver infecção de localização indeterminada, combinada 
com anemia resistente à eritropoietina. Em tais casos, a proteína C reativa 
(CRP) estará substancialmente elevada. A fonte de infecção frequentemente 
oculta é o enxerto inativo. O diagnóstico é feito por varredura de índio. O único 
tratamento bem-sucedido é a remoção cirúrgica do enxerto infectado. Ao 
contrário da situação em pacientes não diabéticos com EDRD, o transplante 
renal é superior à terapia de diálise em pacientes diabéticos. 
 
Transplante de rim 
A nefropatia diabética é responsável por aproximadamente 20% dos 
transplantes renais realizados anualmente nos Estados Unidos. As taxas de 
sobrevida de um e cinco anos de pacientes diabéticos com transplante de rim, 
seja cadáver ou doador vivo, vêm melhorando consistentemente. Em 1988, as 
taxas de sobrevida de um e 5 anos de pacientes diabéticos após o transplante 
renal eram de 71,2% e 31,5%, respectivamente; as taxas de sobrevivência 
melhoraram em 1998 para 88,1% e 54,9%, respectivamente. Em 2008, a 
sobrevivência de 60% por 10 anos não é mais incomum. Embora a sobrevida 
melhorada de receptoresdiabéticos de transplantes renais seja observada em 
comparação com a sobrevida em qualquer forma de diálise, a comparação 
pode ser falha por causa de um viés de seleção que favorece pacientes mais 
saudáveis para o transplante. A qualidade de vida de um paciente diabético 
com ESRD é quase certamente melhorada se o paciente tiver um transplante 
renal funcional em comparação com o disponível para o mesmo paciente 
tratado com hemodiálise ou diálise peritoneal. Mais da metade de todos os 
receptores de transplante renal diabético, na maioria das séries, vivem pelo 
menos 3 anos. Muitos sobreviventes voltam às responsabilidades profissionais, 
escolares ou domésticas. Quase todos os pacientes diabéticos com ESRD que 
foram tratados com diálise (seja CAPD ou hemodiálise) e um transplante de rim 
solicitam outro transplante na perda do aloenxerto por rejeição ou outras 
causas. Na perspectiva do paciente, a qualidade de vida amplamente 
melhorada permitida por um transplante renal funcional geralmente torna a 
escolha entre a diálise e o transplante renal questionável. 
 
Transplante de rim mais pâncreas 
O transplante combinado de pâncreas e rim em pacientes diabéticos tipo 
I não é mais um procedimento experimental. Alguns centros têm mais de 10 
anos de experiência com transplante de órgãos duplos. O principal benefício de 
um transplante combinado de rim e pâncreas é a melhora na qualidade de vida 
proporcionada pela ausência de insulina e diálise; nesse contexto, a melhora 
na taxa de sobrevida do paciente é um bônus. O estado atual do 
acompanhamento de pacientes diabéticos tipo I submetidos a transplante renal 
combinado de pâncreas, em comparação com pacientes diabéticos que 
receberam apenas um transplante renal, foi resumido. Após 10 anos, os 
receptores de um enxerto combinado de pâncreas-rim mantêm o controle 
normal da glicose, melhoram a condução nervosa e a função autonômica, têm 
melhor qualidade de vida e têm uma taxa de mortalidade significativamente 
mais baixa. Os benefícios exclusivos do transplante pâncreas-rim combinado 
incluem a normalização dos níveis de glicose em jejum e HbA 1 C, diminuição 
do colesterol plasmático, melhora do controle da hipertensão e diminuição da 
taxa de progressão da doença diabética microvascular e macrovascular. 
Também há alguma melhora nas lesões renais associadas à nefropatia 
diabética. Como já mencionado, a neuropatia pode melhorar após o transplante 
combinado de pâncreas e rim. Além do saldo positivo que favorece o 
transplante de órgão duplo, estão os estudos que indicam que a retinopatia 
diabética está estabilizada em 75% a 90% dos pacientes após um seguimento 
médio de 10 anos. O transplante de rim oferece melhores taxas de 
sobrevivência do que qualquer forma de diálise para pacientes diabéticos, mas 
o transplante combinado de pâncreas-rim pode muitas vezes melhorar as taxas 
de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida para pacientes diabéticos tipo 
I. No entanto, nenhum estudo randomizado e controlado de transplante duplo 
versus transplante renal isolado foi feito, e o viés de seleção pode afetar os 
estudos publicados até o momento. Além disso, Manske et al. interpôs uma 
nota de advertência em um estudo que mostrou maior taxa de mortalidade 
entre cadáveres rim-pâncreas versus cadáveres rim-receptores isolados. Esses 
pesquisadores recomendaram uma seleção cuidadosa de receptores de 
transplante duplo. Finalmente, pode ser razoável considerar um rim de doador 
vivo parente e bem compatível como um primeiro passo, com um transplante 
de pâncreas de cadáver algum tempo depois. Não está claro se os pacientes 
com diabetes tipo 2 obterão melhora bioquímica ou clínica com o pâncreas ou 
com o pâncreas mais transplante de rim. Relatórios preliminares sugerem que 
o transplante de pâncreas e rim pode tanto normalizar a regulação glicêmica 
quanto corrigir a insuficiência renal na mesma extensão em receptores 
selecionados de diabetes tipo 2, como foi observado no receptor de tipo I. 
Sasaki et al. realizaram 13 transplantes simultâneos de pâncreas-rim em 
receptores diabéticos tipo 2 (documentados por níveis elevados de peptídeo 
C). Inesperadamente, a taxa de sobrevivência do enxerto nesses receptores 
diabéticos tipo 2 foi de 100% após um seguimento médio de 46 meses. Os 
dados disponíveis até agora sugerem que o transplante de pâncreas-rim em 
pacientes com diabetes tipo 2 realmente resulta em uma regressão da 
neuropatia diabética e nas lesões de nefropatia diabética. Existem muitos 
trabalhos experimentais publicados em animais de laboratório envolvendo a 
injeção de células das ilhotas pancreáticas na circulação hepática. Eles podem 
"curar" o diabetes em animais de laboratório, mas estudos em humanos ainda 
não estão disponíveis. 
 
OUTRAS COMPLICAÇÕES RENAIS E ELETROLÍTICAS EM 
PACIENTES COM NEFROPATIA DIABÉTICA 
Acidose tubular renal tipo iv 
A acidose tubular renal (ATR) tipo IV também é chamada de ATR distal 
hipercalêmica e se manifesta por secreção tubular prejudicada de íon 
hidrogênio e potássio, que resulta em acidose hiperclorêmica com 
hipercalemia. A ATR distal é uma doença adquirida e quase sempre 
acompanhada por insuficiência renal moderada (TFG <50 ml / ml). Algumas 
das condições associadas à acidose tubular renal tipo IV são doença 
falciforme, nefropatia gotosa, pielonefrite, AIDS, vários distúrbios 
tubulointersticiais e nefropatia diabética. Em pacientes com nefropatia 
diabética, frequentemente há comprometimento da função do aparelho 
justaglomerular. Isso resulta em deficiência de aldosterona, que pode ser 
devido a função prejudicada secundária ao envolvimento do aparelho 
justaglomerular por nefropatia diabética ou à resistência à aldosterona. Há 
hipercalemia com redução da produção de amônia no túbulo proximal, 
resultando em diminuição da secreção de íon hidrogênio e acidose metabólica. 
A urina costuma ser ácida por causa da amônia inadequada para tamponar o 
íon hidrogênio no néfron distal. Os níveis plasmáticos de renina e aldosterona 
são baixos. Entre os diabéticos com ATR tipo IV, a insuficiência renal com 
hipercalemia é uma manifestação de apresentação comum. Essa apresentação 
geralmente leva à diálise de emergência para a hipercalemia. A terapia 
consiste em métodos para reduzir o potássio plasmático sem exacerbar a 
tendência à insuficiência cardíaca congestiva e agravar a hipertensão. A 
terapia mais simples é um aumento do sódio na dieta (2 g / dia de NaCl) mais 
um diurético de alça (furosemida). A suplementação de mineralocorticóide com 
fludrocortisona geralmente melhora a hipercalemia, mas por causa da 
resistência usual aos mineralocorticóides, a dose terá que ser maior do que o 
usual 0,1 a 0,2 mg / dia (geralmente cerca de 0,3 mg duas vezes ao dia). Nem 
é preciso dizer que todos os itens acima - mineralocorticóide e aumento de 
sódio na dieta - tendem a exacerbar a insuficiência cardíaca e a hipertensão. 
As resinas de troca iônica, como o kayexelate, tratam a hipercalemia em uma 
base de emergência, mas não são bem toleradas para terapia de longo prazo. 
Se tudo mais falhar, a hemodiálise aguda em uma base emergencial pode ser 
necessária e é frequentemente usada. 
 
Hiponatremia e pseudohiponatremia 
A hiponatremia (sódio plasmático abaixo de 130 mmol / L) está 
frequentemente presente em pacientes com nefropatia diabética e pode ser 
devida a uma série de causas. Muitos diabéticos estão tomando diuréticos, e 
isso pode levar à depleção de volume e de sódio, com aumento dos níveis 
plasmáticos de hormônio antidiurético (ADH). A contração de volume leva ao 
aumento da sede, com aumento da ingestão de água levando à hiponatremia. 
A hiperglicemia (como ocorre em pacientes com coma diabético) pode levar ao 
movimento osmótico da água das células para o espaço extracelular, com 
hiponatremia dilucional. Muitas vezes, isso é incorretamente chamado de 
pseudo-hiponatremia,mas não é, porque o valor baixo medido para o sódio 
plasmático está correto (com a pseudo-hiponatremia, o sódio deve parecer 
baixo, mas na realidade é normal). A pseudo-hiponatremia real ocorre em 
indivíduos diabéticos se houver valores elevados de lipídios ou proteínas 
plasmáticas. O sódio não é solúvel em lipídios - o lipídio desloca a água do 
plasma, deixando o sódio em um volume de distribuição maior do que parece 
ser o caso, com um valor falsamente baixo de sódio plasmático. Outro 
mecanismo de hiponatremia em pacientes diabéticos envolve o uso de agentes 
hipoglicemiantes orais que aumentam ou mimetizam a ação do ADH. O mais 
bem estudado deles é a clopropamida, que leva à hiponatremia em cerca de 
4% dos pacientes que a utilizam. A síndrome é semelhante à secreção 
inadequada de hormônio antidiurético (SIADH). Esses pacientes têm 
hiponatremia e não conseguem diluir adequadamente a urina ou excretar uma 
carga hídrica padrão. A hiponatremia é reversível com a suspensão da 
clorpropamida. 
NEFROPATIA ASSOCIADA À MEIOS DE RADIOCONTRASTE 
Insuficiência renal aguda após infusão intravenosa de meio de 
radiocontraste diagnóstico foi descrita em pacientes diabéticos há mais de 25 
anos. Sentiu-se inicialmente que os pacientes diabéticos apresentavam risco 
único de desenvolver insuficiência renal aguda após infusão intravenosa (IV) de 
meios de contraste. A insuficiência renal estava relacionada ao volume do meio 
de radiocontraste utilizado, era geralmente reversível, mas frequentemente 
exigia hemodiálise de curto prazo. O meio de radiocontraste empregado na 
década de 1960 frequentemente apresentava uma osmolalidade muito 
hipertônica de 1200 a 2100 mOsm / kg, considerada importante na patogênese 
da insuficiência renal. Os agentes mais novos têm osmolalidade muito mais 
baixa (570 a 600 mOsm / kg). Parece que a vasoconstrição renal que leva à 
isquemia é importante na gênese da insuficiência renal induzida por meio de 
radiocontraste, e que os meios de contraste de alta osmolalidade têm muito 
mais probabilidade de levar à insuficiência renal do que aqueles com baixa 
osmolalidade. Após o meio de contraste IV, a creatinina começa a aumentar 
nas primeiras 48 horas, atinge seu pico em 3-5 dias e geralmente retorna aos 
valores basais em 1,5 semanas. Informações mais recentes indicam que em 
pacientes diabéticos com função renal normal, o risco de insuficiência renal é 
raro. A insuficiência renal também ocorre em indivíduos não diabéticos após 
meio de radiocontraste IV, mas geralmente apenas naqueles com função renal 
prejudicada antes do teste. Outro fator de risco para a ocorrência de 
insuficiência renal associada aos meios de contraste IV é a idade acima de 65 
anos. Vários estudos sugeriram que a insuficiência renal induzida pelo meio de 
contraste pode ser prevenida por alguma combinação de furosemida IV, 
solução salina normal IV, manitol IV e N-acetilcisteína. No entanto, as 
evidências para apoiar qualquer uma dessas manobras são esparsas. A 
possibilidade de insuficiência renal aguda após infusão intravenosa de meio de 
radiocontraste diagnóstico quase levou à eliminação da urografia intravenosa 
como ferramenta diagnóstica. As combinações de ultrassom e tomografia 
computadorizada substituíram quase completamente a urografia intravenosa no 
diagnóstico de uropatia obstrutiva e avaliação do tamanho dos rins. Entre os 
pacientes com insuficiência renal crônica moderada que requerem angioplastia 
coronária eletiva, o tratamento com acetilcisteína oral e NaHCO3 intravenoso 
ajuda a protegê-los da deterioração da função renal. 
Outros distúrbios que estão intimamente associados à nefropatia 
diabética incluem doença renal ateroembólica, necrose papilar renal, 
aterosclerose avançada e disfunção neurogênica da bexiga. Esses transtornos 
são discutidos em outro lugar.