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Registro e Relato

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Realizado banho de leito, com água e sabonete; aplicado 
solução para prevenção de escaras na região dorsal e de 
atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e 
extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, 
pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; 
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. 
Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna 
das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, 
lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e 
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e 
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de 
sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, 
sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada 
prótese dentária superior sendo feita limpeza com 
bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; 
lubrificação dos lábios com soro fisiológico. ---- Fulano – Ac. 
Enf. UNICENTRO. 
CURATIVO 
• Local da lesão; 
• Data e horário; 
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, 
coloração, odor, quantidade, etc.); 
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, 
compressivo, presença de dreno, etc.); 
• Material prescrito e utilizado. 
DRENO 
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
• Sinais e sintomas observados. 
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 
• Local da inserção; 
• Data e horário; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos de troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências 
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia, 
etc.). 
DOR 
• Localização e características; 
• Intensidade (contínua ou intermitente); 
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
Exemplo de relatório final de plantão: 
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com 
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e 
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea 
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara 
nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral 
esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta 
zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, 
oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, 
em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência 
cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo 
aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação 
no interior, com pequena quantidade de secreção 
amarelada, utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido 
com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco 
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido 
apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml 
de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor 
urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra- sonografia 
abdominal e infusão de plasma. --- Fulano – Ac. Enf. UFRJ, 
Campus Macaé --------------- 
PRÉ-OPERATÓRIO 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme 
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, 
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de 
próteses, roupas íntimas, presença e local de 
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de 
tricotomia, condições de pele, etc.); 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga; 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico. 
Exemplo: 
7:00 hs - Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em 
região perianal. --- Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------
-7:30 hs - Encaminhada ao banho de aspersão, retirada 
prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico 
Julieta Soares – COREN-SP- 98760-AE------------------------------
--------8:30 hs - PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. 
Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao 
Centro Cirúrgico em maca. ---- Julieta Soares COREN-SP-
98760- AE---- 
PÓS-OPERATÓRIO 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos 
(monitores, grades no leito, etc.); 
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, 
dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc); 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme 
prescrição ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme 
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso 
venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta 
hospitalar. 
Exemplo: 
10:55h - Retornou ao setor em maca, sonolenta, 
respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão 
cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando 
pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos 
na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 
bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem 
queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem 
travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. 
Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso 
em grande quantidade, odor característico, sendo 
lateralizada a cabeça. ---- Fulano – Ac. Enf. 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
• Deve conter: respostas do paciente aos cuidados de 
enfermagem prestados. 
• Identificação de novos problemas; 
• Resolução dos problemas; 
MODELOS DE EVOLUÇÃO 
S – Subjetivo; O – Objetivo; A – Avaliação; P – Plano. 
SUBJETIVO 
• Compreendem as queixas dos pacientes e outras 
informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou 
acompanhantes; 
• Envolve as questões da subjetividade como: queixas 
atuais, aceitação alimentar, sono e repouso, 
eliminações, condições para o autocuidado. 
• Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou 
acredita ser, além de informações dos familiares e 
amigos. 
• Ex.: relata (refere) não dormir toda a noite devido ao 
barulho de “gargalhadas” no setor, aceita toda a dieta, 
funcionamento intestinal a cada dois dias, último dia 
hoje de fezes com coloração amarronzada, consistência 
normal e diurese espontânea. Embora não tenha 
relatado nenhum tipo de dor, seu acompanhante 
informou que o paciente se queixou de dor ao urinar por 
duas vezes nas últimas 24 horas. 
• Gargalhadas: vai para o livro de ordem e ocorrência, 
mas não na evolução do paciente. 
OBJETIVO 
• Incluem os achados de exame físico e os achados de 
exames complementares. 
• Avaliação objetiva cefalocaudal, verificar pressão 
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, 
HGT, peso, estatura, IMC; 
• Avaliar circunferência abdominal, observar condições 
da pele – avaliar locais de aplicação de insulina (se faz 
rodízio); avaliar edema e realizar exame de membros 
inferiores e pés. 
• Envolve observações clínicas e resultados de exames. 
Exemplo: 
Acordado, respondendo as solicitações verbais com 
coerência, deambulando, demonstra irritabilidade na fala. 
Apresenta icterícia (++/4+) em escleras, cateter em veia 
subclávia D com curativo transparente, trocado em 
20/09/15, sem sinais flogísticos, em venóclise contínuo. AC: 
BNF 2T, arrítmico; AP: MVUA; ABD: distendido, doloroso a 
palpação em hipocôndrio D, ruídos hidroaéreos presentes; 
MMSS: hematoma em terço médio do antebraço E; MMII: 
edema +/4+. SSVV: Pulso = 90bpm, arrítmico; PA = 130/90 
mm Hg deitado; T= 38 ̊C. Resultados de exames: USG = 
cálculos em vesícula biliar. Laboratório = leucócitos 
(14.300ml/mm3) e bilirrubina (3mg/dl) aumentados. 
• Olhar sempre o último exame realizado. 
AVALIAÇÃO 
• Se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os 
pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao 
tratamento, tomando por base os achados subjetivos e 
objetivos. 
• O profissional registra a opinião sobre como definir o 
problema em um maior grau de precisão, avaliando, ao 
mesmo tempo, a evolução da conduta e identificando 
novos problemas. 
• Devem estar incluídas razões para manter, alterar ou 
abandonar uma conduta, ou seja, a parte referente ao 
A, diz respeito ao diagnóstico