Registro e Relato

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Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• É todo acervo documental padronizado, organizado e 
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao 
paciente por todos os profissionais envolvidos na 
assistência. 
• Para uma assistência de qualidade, o profissional de 
saúde precisa de acesso a informações: corretas, 
organizadas, seguras, completas e disponíveis. 
• O técnico e o auxiliar de enfermagem realizam a 
anotação de enfermagem que não é no prontuário, é 
em uma folha parte que será anexada posteriormente 
no prontuário. 
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO 
 
• Na enfermaria (clínica médica e cirúrgica) só precisa ter 
uma evolução em 24h. 
• Na terapia intensiva precisa ter uma evolução a cada 
12h. 
• Registra uma observação: como ele está. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
OBJETIVOS 
• Garantir a continuidade da assistência. 
• Segurança do paciente. 
• Ensino e pesquisa. 
• Auditoria: É a avaliação sistemática e formal de uma 
atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua 
execução, para determinar se essa atividade está sendo 
levada a efeito de acordo com seus objetivos. 
- Em Enfermagem: É a avaliação sistemática da qualidade da 
assistência de enfermagem, verificada através das 
anotações/registros de enfermagem no prontuário do 
paciente e/ou das próprias condições deste. 
- A auditoria tem a ver com a segurança do paciente ou dos 
custos e mensurar se a quantidade de material que está 
descrita no procedimento está sendo adequada, se é 
justificável e se o SUS vai pagar. 
ASPECTOS ÉTICOS/LEGAIS DOS REGISTROS DE 
ENFERMAGEM 
• Documento legal de defesa dos profissionais 
(autenticidade e significado legal). 
• Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe 
de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. 
• Ação incorreta do profissional – poderá ter implicações 
éticas e/ou cíveis e/ou criminais. 
• Pela legislação vigente, todo profissional de 
enfermagem que causar dano ao paciente responderá 
por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. 
• Para que possa se defender de possíveis acusações 
poderá utilizar seus registros como meio de prova. 
FUNDAMENTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE 
ENFERMAGEM 
RESPONSABILIDADES E DEVERES – RESOLUÇÃO 
COFEN 311/07 – CÓDIGO DE ÉTICA DOS 
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 
• Art. 25 – registrar no prontuário do paciente as 
informações inerentes e indispensáveis ao processo do 
cuidar. 
• Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, 
completas e fidedignas necessárias para assegurar a 
continuidade da assistência. 
• Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no 
Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, 
quando no exercício profissional. 
• Art. 72 - Registrar as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, 
objetiva e completa. 
PROIBIÇÕES 
• Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não 
executou, bem como permitir que suas ações sejam 
assinadas por outro. 
Registro e relato 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DOS REGISTROS 
DE ENFERMAGEM 
• Certifique se o nome do paciente está correto; 
• Usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno): não é 
mais obrigatório utilizar o vermelho. 
- O vermelho ainda se usa no aprazamento. 
- Caneta preta tanto para de dia e de noite nos registros. 
- Em alguns lugares nem se vê mais o vermelho no 
aprazamento. 
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, 
objetivas, pontuais e cronológicas; 
• Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar 
entre aspas ou usar o termo SIC; 
• JAMAIS relatar o que você não fez; 
• Documentar notificações ao médico com o motivo e as 
orientações fornecidas por ele; 
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura 
e identificação do profissional ao final de cada registro; 
• Não conter rasuras, linhas em branco ou espaços; 
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, 
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente 
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, 
intercorrências, sinais e sintomas observados; 
• O profissional de Enfermagem não deve confiar na 
memória ao registrar a informação e os acontecimentos 
ocorridos com o paciente, devendo anotar os mesmos 
imediatamente; 
• Devem priorizar a descrição de características, como 
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, 
etc.), coloração e forma; 
• Relatar em ordem cronológica, na ordem dos 
acontecimentos; 
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
• Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, 
bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem 
queixas”; 
• Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço 
ao longo do espaço que sobrou; 
• Nunca anote as atividades antes de serem executadas 
ou chequem coisas que não fizer; 
• Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses, 
escreva ERRO imediatamente após, e escreva o certo 
em seguida ou utiliza-se a palavra digo entre virgulas. 
- Ex.: Apresentando dor em hipocôndrio D (ERRO) 
hipocôndrio E Apresentando dor em hipocôndrio D, digo, 
hipocôndrio E. 
• O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para 
obliterar o registro não é aceito; 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
• É o registro realizado após a avaliação do estado geral 
do paciente, com objetivo de nortear o planejamento da 
assistência a ser prestada e informar o resultado das 
condutas de enfermagem implementadas. 
• A fundamentação para a evolução de enfermagem está 
diretamente relacionada ao conhecimento da patologia, 
condições gerais do paciente, processos cuidativos e 
experiência do enfermeiro. 
• Para elaborar a evolução de enfermagem o enfermeiro 
deve: realizar a entrevista (dados subjetivos) e exame 
físico; consultar – evolução, prescrição médica e de 
enfermagem anteriores, listagem de problemas, 
pedidos e resultados de exames. 
INSTRUMENTOS BÁSICOS PARA A EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
• Observação, avaliação e comunicação. 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
• Essa folha todos podem preencher, enfermeiro e 
técnico, mesmo que seja do técnico. 
• O horário padrão de 6 em 6h, 12h, 24h e 6h. 
 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• SND: serviço de nutrição e dietética; 
• CNE: cateter nasoenteral; 
• SF: soro fisiológico. 
• O check no soro fisiológico é feito quando infundir. 
• O omeprazol é feito as 6h da manhã, no final do plantão, 
por isso precisa estar no final. 
• A sinvastatina normalmente é administrada a noite por 
conta de melhor absorção e normalmente o horário de 
escolha é as 20h. 
• Algumas vezes se consegue fazer a administração do 
bromoprida ainda as 14h, mesmo a prescrição sendo no 
horário de 12h, mas antibiótico não se faz por isso é 
colocado a partir das 18h, pela liberação ser mais 
demorada. 
• O rivotril e olcadil tem o padrão de aprazar as 22h. 
• Quando há suspensão de medicamento, pega-se o 
horário e circula, quer dizer que a medicação não foi 
administrada. 
A ANOTAÇÃO 
• Dados brutos: elaborada por toda equipe de 
enfermagem, referente a um momento, dados pontuais 
– registra uma observação. 
• As anotações de enfermagem fornecem dados que irão 
subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de 
cuidados/prescrição, suporte para análise reflexiva dos 
cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente 
e resultados esperados, além do desenvolvimento da 
evolução de enfermagem. 
• Devem ser referentes aos dados simples, que não 
requeiram maior aprofundamento científico. 
• Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de 
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico 
do paciente, como abdome distendido, timpânico, 
pupilas isocóricas, etc. visto que, para a observação 
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico 
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. 
EM RESUMO: 
Os registros de enfermagem são: 
• Todosos cuidados prestados: 
- Incluem as prescrições de enfermagem e médicas 
cumpridas; 
- Além dos cuidados de rotina, medidas de segurança 
adotadas; 
- Encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros. 
• Sinais e sintomas: 
- Incluem aqueles identificados através da simples 
observação e os referidos pelo paciente. Importante 
destacar que os sinais vitais do mensurados devem ser 
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos 
aferidos e não normotenso, normocárdico etc. 
 
 
ROTEIRO – O QUE ANOTAR? 
ADMISSÃO 
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira 
de rodas, etc.); 
• Presença de acompanhante ou responsável; 
• Condições de higiene; 
• Queixas relacionadas ao motivo da internação. 
• Procedimentos/cuidados realizados conforme a 
prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais 
vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, 
elevação de grades, etc.); 
• Orientações prestadas. 
Exemplo: 
10 hs - Admitida na unidade, proveniente do PS, 
deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. Maria 
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------- 10:30 hs - 
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com 
jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e 
instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. --- Maria Joana 
da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------ 11:30 hs - 
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta 
(almoço). ---- Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE --
-14:30 hs - Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou 
diurese com coloração concentrada. ---- Maria Joana da Silva 
– COREN-SP-111111-AE ------ 16 hs - Apresentou T=38,2ºC. 
Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana 
da Silva – COREN-SP-111111-AE 16:15 hs - Medicada com o 
item 5 da prescrição médica. ---- Maria Joana da Silva – 
CORENSP- 111111-AE ------------------- 
 
 
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR 
• Motivo da transferência; 
• Data e horário; 
• Setor de destino e forma de transporte; 
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso 
venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); 
• Condições (maca, cadeira de rodas); 
• Queixas. 
Exemplo: 
9:30hs - Apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 
mrpm, T=37,5º com queixa de cefaléia. Fulano – Ac. 
Enf. UNICENTRO----------------------------9:40 hs- Comunicado 
médico assistente, sendo administrado 5 gts de adalat 
sublingual. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------
------------ 10:10 hs – PA = 230x170mmhg, comunicado 
médico assistente, que solicitou transferência para UTI. 
Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO ----------------------------10:30 hs 
- Encaminhado para a semi- intensiva em maca, pela 
enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, 
semiconsciente, com SVD drenado 200 ml de diurese clara, 
apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 
mrpm. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO ------------------------------
-------- 
ALTA HOSPITALAR 
• Data e horário; 
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de 
rodas); 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme 
prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais 
vitais, retirada de cateter venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Obs.: importante registrar o horário real de saída do 
paciente e se saiu acompanhado; 
Exemplo: 
10:30 hs- Recebeu alta hospitalar. Fulano – Ac. Enf. 
UNICENTRO----------11 hs - deixou o setor consciente, 
deambulando, acompanhado da mãe, SSVV: T=36º; R=15 
mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Fornecidas 
orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, 
localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre 
limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, 
fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito 
inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete 
dias para nova avaliação. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO. 
ÓBITO 
• Assistência prestada durante a constatação; 
• Data e horário; 
• Identificação do médico que constatou; 
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme 
rotina institucional; 
• Procedimentos pós-morte (Higiene, tamponamento, 
etc.); 
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc); 
 
 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
Exemplo: 
16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não 
palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico 
plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardio-
respiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito 
satisfatório. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--- 16:20 hs - Foi a 
óbito sendo constatado pelo médico plantonista. Fulano – 
Ac. Enf. UNICENTRO -------------- 16:30 hs - Realizado preparo 
do corpo. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------
17:40 hs - Encaminhado ao necrotério. Fulano – Ac. Enf. 
UNICENTRO 
DIURESE 
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço 
hídrico, medir em ml); 
• Características (coloração, odor); 
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria 
etc.); 
• Forma de eliminação (espontânea, via uripen, sonda 
vesical de demora/ostomias urinárias); 
Exemplo: 
Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de 
diurese amarelo escuro, com depósito, odor fétido, 
queixando dor ao urinar. 
EVACUAÇÃO 
• Episódios (nos respectivos horários); 
• Quantidade (pequena, média, grande); 
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); 
• Via de eliminação (reto ou ostomias); 
• Características (coloração, odor, consistência, 
quantidade); 
• Queixas; 
Exemplo: 
Apresentou dois episódios de evacuação em média 
quantidade, odor característico, semi-pastosa, castanho 
claro. 
DIETA 
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, 
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); 
• Aceitação da dieta: total ou parcial; 
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, 
presença de refluxo gástrico); 
• Dieta zero (cirurgia ou exames); 
• Necessidade de auxílio ou não; 
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação 
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); 
• Sinais e sintomas apresentados; 
• Obs.: no caso de dietas administradas via sonda, 
importante citar os cuidados prestados antes e após a 
administração, conforme prescrição (decúbito elevado, 
lavagem após administração da dieta, etc.). 
MUDANÇA DE DECÚBITO 
• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); 
• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); 
• Horário; 
• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, 
etc.). 
INTERCORRÊNCIAS 
• Descrição do fato; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
HIGIENIZAÇÃO 
• Tipo de banho: imersão, aspersão ou leito; 
• Data e horário; 
• Tempo de permanência no banho de imersão, 
tolerância e resistência do paciente; 
• Aspersão: deambulando, cadeira de banho, auxílio; 
• No leito: verificar a ocorrência de irritação da pele, 
alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, 
realização de massagem de conforto, movimentação 
das articulações, aplicação de solução para prevenção 
de úlceras – anotar os locais. 
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO 
• Horário do xampu ou tratamento realizado; 
• Condições do couro cabeludo e dos cabelos; 
• Material utilizado. 
HIGIENE ÍNTIMA 
• Motivo da higiene íntima; 
• Aspecto do aparelho genital; 
• Presença de secreção, edema, hiperemia. 
HIGIENE ORAL 
• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária 
sua retirada, identificar e entregar ao responsável da 
família ou do hospital); 
• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo 
profissional); 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, 
condição da arcada dentária, etc.). 
 
Exemplo de relatório de higienização:Realizado banho de leito, com água e sabonete; aplicado 
solução para prevenção de escaras na região dorsal e de 
atrito ósseo; realizado exercícios passivos de flexão e 
extensão dos joelhos, falanges das mãos, cotovelos; rotação, 
pronação e supinação das articulações das mãos e dos pés; 
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. 
Apresentou alergia, com irritação da pele, na região interna 
das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene íntima, 
lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e 
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e 
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de 
sódio, encontra-se com mucosa oral ressecada, 
sangramento gengival, língua saburrosa e halitose; retirada 
prótese dentária superior sendo feita limpeza com 
bicarbonato de sódio, empacotada e entregue a sua esposa; 
lubrificação dos lábios com soro fisiológico. ---- Fulano – Ac. 
Enf. UNICENTRO. 
CURATIVO 
• Local da lesão; 
• Data e horário; 
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, 
coloração, odor, quantidade, etc.); 
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, 
compressivo, presença de dreno, etc.); 
• Material prescrito e utilizado. 
DRENO 
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
• Sinais e sintomas observados. 
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 
• Local da inserção; 
• Data e horário; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos de troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências 
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia, 
etc.). 
DOR 
• Localização e características; 
• Intensidade (contínua ou intermitente); 
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
Exemplo de relatório final de plantão: 
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com 
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e 
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea 
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara 
nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral 
esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta 
zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, 
oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, 
em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência 
cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo 
aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação 
no interior, com pequena quantidade de secreção 
amarelada, utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido 
com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco 
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido 
apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml 
de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor 
urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra- sonografia 
abdominal e infusão de plasma. --- Fulano – Ac. Enf. UFRJ, 
Campus Macaé --------------- 
PRÉ-OPERATÓRIO 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme 
prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, 
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de 
próteses, roupas íntimas, presença e local de 
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de 
tricotomia, condições de pele, etc.); 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga; 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico. 
Exemplo: 
7:00 hs - Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em 
região perianal. --- Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------
-7:30 hs - Encaminhada ao banho de aspersão, retirada 
prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico 
Julieta Soares – COREN-SP- 98760-AE------------------------------
--------8:30 hs - PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. 
Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao 
Centro Cirúrgico em maca. ---- Julieta Soares COREN-SP-
98760- AE---- 
PÓS-OPERATÓRIO 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos 
(monitores, grades no leito, etc.); 
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, 
dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc); 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme 
prescrição ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme 
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso 
venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta 
hospitalar. 
Exemplo: 
10:55h - Retornou ao setor em maca, sonolenta, 
respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão 
cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando 
pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos 
na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º,P=96 
bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem 
queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem 
travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. 
Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso 
em grande quantidade, odor característico, sendo 
lateralizada a cabeça. ---- Fulano – Ac. Enf. 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
• Deve conter: respostas do paciente aos cuidados de 
enfermagem prestados. 
• Identificação de novos problemas; 
• Resolução dos problemas; 
MODELOS DE EVOLUÇÃO 
S – Subjetivo; O – Objetivo; A – Avaliação; P – Plano. 
SUBJETIVO 
• Compreendem as queixas dos pacientes e outras 
informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou 
acompanhantes; 
• Envolve as questões da subjetividade como: queixas 
atuais, aceitação alimentar, sono e repouso, 
eliminações, condições para o autocuidado. 
• Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou 
acredita ser, além de informações dos familiares e 
amigos. 
• Ex.: relata (refere) não dormir toda a noite devido ao 
barulho de “gargalhadas” no setor, aceita toda a dieta, 
funcionamento intestinal a cada dois dias, último dia 
hoje de fezes com coloração amarronzada, consistência 
normal e diurese espontânea. Embora não tenha 
relatado nenhum tipo de dor, seu acompanhante 
informou que o paciente se queixou de dor ao urinar por 
duas vezes nas últimas 24 horas. 
• Gargalhadas: vai para o livro de ordem e ocorrência, 
mas não na evolução do paciente. 
OBJETIVO 
• Incluem os achados de exame físico e os achados de 
exames complementares. 
• Avaliação objetiva cefalocaudal, verificar pressão 
arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, 
HGT, peso, estatura, IMC; 
• Avaliar circunferência abdominal, observar condições 
da pele – avaliar locais de aplicação de insulina (se faz 
rodízio); avaliar edema e realizar exame de membros 
inferiores e pés. 
• Envolve observações clínicas e resultados de exames. 
Exemplo: 
Acordado, respondendo as solicitações verbais com 
coerência, deambulando, demonstra irritabilidade na fala. 
Apresenta icterícia (++/4+) em escleras, cateter em veia 
subclávia D com curativo transparente, trocado em 
20/09/15, sem sinais flogísticos, em venóclise contínuo. AC: 
BNF 2T, arrítmico; AP: MVUA; ABD: distendido, doloroso a 
palpação em hipocôndrio D, ruídos hidroaéreos presentes; 
MMSS: hematoma em terço médio do antebraço E; MMII: 
edema +/4+. SSVV: Pulso = 90bpm, arrítmico; PA = 130/90 
mm Hg deitado; T= 38 ̊C. Resultados de exames: USG = 
cálculos em vesícula biliar. Laboratório = leucócitos 
(14.300ml/mm3) e bilirrubina (3mg/dl) aumentados. 
• Olhar sempre o último exame realizado. 
AVALIAÇÃO 
• Se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os 
pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao 
tratamento, tomando por base os achados subjetivos e 
objetivos. 
• O profissional registra a opinião sobre como definir o 
problema em um maior grau de precisão, avaliando, ao 
mesmo tempo, a evolução da conduta e identificando 
novos problemas. 
• Devem estar incluídas razões para manter, alterar ou 
abandonar uma conduta, ou seja, a parte referente ao 
A, diz respeito ao diagnósticode enfermagem e às 
condutas a serem traçadas após análise dos problemas 
identificados. 
PROBLEMAS ENCONTRADOS + RISCOS + SINCROME 
(S+O) 
UTILIZANDO O NANDA 
• Não dormir toda a noite; 
• Irritabilidade; 
• Dor ao urinar; 
• Icterícia em escleras (bilirrubina aumentada); 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• Cateter em veia subclávia D; 
• Pulso arrítmico; 
• Abdome distendido, doloroso a palpação em 
hipocôndrio D; 
• Hematoma em terço médio do antebraço E; 
• Edema em MMII; 
• Tax.: 38 ̊C (leucócitos aumentados). 
Exemplo: 
Encontra-se no terceiro dia de relato de não dormir toda a 
noite devido a “gargalhadas” no setor, demonstrando 
irritabilidade. Diagnósticos de enfermagem: Padrão do sono 
prejudicado relacionado a ruído evidenciado por relato de 
não dormir toda a noite, eliminação urinária prejudicada 
relacionado a infecção no trato urinário evidenciado por 
disúria, dor aguda relacionado a cálculos na vesícula 
evidenciado por relato verbal de dor, integridade tissular 
prejudicada relacionado a circulação alterada evidenciado 
por tecido lesado; perfusão tissular periférico ineficaz 
evidenciado por edema, hipertermia relacionado a infecção 
evidenciado por aumento na temperatura corporal. 
PLANO 
• É a decisão sobre a conduta a ser tomada ou o plano de 
tratamento; 
• Ex.: plano de cuidados / plano de educação. 
Exemplo de junção das etapas SOAP: 
Relata não dormir toda a noite devido ao barulho 
“gargalhadas” no setor, aceitar toda a dieta, funcionamento 
intestinal a cada dois dias, último dia hoje de fezes coloração 
amarronzada, consistência normal e diurese espontânea. 
Embora não tenha relatado nenhum tipo de dor, seu 
acompanhante informou que o paciente se queixou de dor 
ao urinar por duas vezes nas últimas 24hs. Acordado, 
respondendo as solicitações verbais com coerência, 
deambulando, demonstra irritabilidade na fala. Apresenta 
icterícia (++/4+) em escleras, cateter em veia subclávia D 
com curativo transparente, trocado em 20/09/15, sem sinais 
flogísticos, em venóclise contínuo. ACV: BNF 2T, arrítmico; 
AP: MVUA; ABD: distendido, doloroso a palpação em 
hipocôndrio D, ruídos hidroaéreos presentes; MMSS: 
hematoma em terço médio do antebraço E; MMII: edema 
+/4+. SSVV: Pulso = 90 bpm, arrítmico; PA = 130/90 mm Hg 
deitado; T= 38 ̊C. Resultados de exames: USG = cálculos em 
vesícula biliar. Laboratório = leucócitos (14.300 ml/mm3) e 
bilirrubina (3 mg/dl) aumentados. Encontra-se no terceiro 
dia de relato de não dormir toda a noite devido a 
“gargalhadas” no setor, demonstrando irritabilidade. 
Diagnósticos de enfermagem: Padrão do sono prejudicado 
caracterizado por relato de ficar acordado relacionado a 
ruído, eliminação urinária prejudicada caracterizada por 
disúria relacionado a infecção no trato urinário, dor aguda 
caracterizado por relato verbal de dor relacionado a cálculos 
na vesícula, integridade tissular prejudicada caracterizado 
por tecido lesado relacionado a circulação alterada; perfusão 
tissular periférico ineficaz caracterizado por edema, 
hipertermia caracterizado por aumento na temperatura 
corporal relacionado a infecção. (Falta o plano de cuidados). 
• Importante: é relevante registrar alguns dados 
referentes ao paciente antes de iniciar a evolução, tais 
como: motivo da internação, dias de internação, dias de 
uso de ATB (antibióticos se em uso). 
REAVALIAÇÃO 
• Reavaliar o doente no final do plantão, para certificar-se 
que o diagnóstico de enfermagem escolhido permanece 
o mesmo e se a intervenção foi efetiva para atingir o 
resultado esperado. Caso não tenha sido o tempo 
suficiente para observar melhoras ou mudanças no 
quadro, deve-se manter o diagnóstico de enfermagem e 
a intervenção de enfermagem e reavaliar 
posteriormente. 
 
PADRÃO DE INÍCIO PARA A DISCIPLINA: 
Paciente Idoso (se for um adulto não precisa ressaltar) 
internado na clínica médica 1, desde o dia 09 de maio de 
2018 por AVE isquêmico, refere... 
MODELO CÉFALO-CAUDAL COMPLETO 
• Dados de identificação do paciente; 
• Data e horário da evolução de enfermagem; 
• Dados da internação (diagnóstico médico, data da 
internação, motivo da internação); 
• Dados subjetivos; 
• Dados objetivos; 
• Descrição de procedimentos invasivos (intubações 
orotraqueais, traqueostomias, SNG, SNE, SVD, 
drenos...); 
• Descrição dos cuidados prestados (higienização, troca 
de curativo, drenos, aspiração, mudança de decúbito, 
etc.); 
• Aspectos psicossociais; 
• Descrição das eliminações e secreções (secreções 
traqueal, oral e de lesões, débito de drenos e sondas, 
ostomias, fezes e diurese – quanto ao tipo, quantidade, 
consistência, dor e coloração); 
• Exames laboratoriais e de imagens (assinatura e 
COREN). 
 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
Exemplo: 
29/06/2015 (15hs) – 5o DI (dia de internação) por cefaleia á 
esclarecer. Refere ter dormido durante toda a noite, aceitar 
toda a alimentação e funcionamento intestinal e vesical 
presente. Orientado, movimentos oculares bilateralmente 
iguais, sem nistagmo, pupilas isocóricas reativas à luz e a 
acomodação direta e consensualmente, acuidade visual e 
auditiva normais, identificação correta de cheiros em ambas 
as narinas, reflexo de naúsea presente, sorriso simétrico, 
franzido e rugas da testa simétricos, inflação igual das 
bochechas, movimentos temporo mandibulares articulares 
uniforme sem dor e aproximação correta, língua na linha 
média sem tremores, elevação simétrica do palato mole e da 
úvula durante a fonação, força e movimentos simétricos do 
músculo do pescoço. Cabeça normocefálica, simétrica e 
arredondada, posicionada na linha média e ereta sem 
nódulos, linfonodos pequenos, arredondados, moles, 
móveis e não doloridos nem sensíveis; pulso carotídeo 
palpável bilateralmente, sem sopros. Traquéia reta na linha 
média, pulsações palpáveis na incisura supraesternal, 
linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, istmo da 
tireóide fino e móvel, lobos da tireóide não palpáveis. 
Narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem 
desvios lesões ou pólipos no septo, à palpação dos seios 
paranasais ausência de pontos doloridos. Mucosa oral 
rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas 
rosadas, úmidas sem áreas esponjosas ou edemas, 32 dentes 
com oclusão correta, língua rosada ligeiramente áspera com 
uma depressão na linha média, palatos rosados com linhas 
simétricas. Olhos brilhantes, claros e simétricos, as 
pálpebras se fecham completamente, ausência de lesões, 
descamação ou inflamação, conjuntiva palpebral rósea e 
conjuntiva bulbar clara sem edema secreção ou vasos 
sanguíneos hiperemiados, esclerótica branca e clara, córnea 
e câmara anterior claras e transparentes, iluminação de toda 
a íris. 
Orelhas posicionadas quase verticalmente alinhando-se com 
o olho, têm coloração equivalente à facial, tem formas 
semelhantes e são proporcionais a face, ausência de 
secreção, nódulos ou lesões, à palpação do ouvido e 
processo mastóide ausência de inchaço, nódulos ou lesões. 
Tórax posterior com tom uniforme da pele, colocação 
simétrica de todas as estruturas, altura bilateralmente igual 
dos ombros, expansão simétrica à inspiração, nenhum uso 
de músculos acessórios, diâmetro lateral até o dobro do 
diâmetro antero-posterior, processos espinhosos 
corretamente alinhados sem lesões nem pontos doloridos 
ou sensíveis, músculos firmes e simétricos com espaçamento 
uniforme, superfície do tórax lisa, ausência de lesões, 
caroços ou dor, expansão e contrações torácicas simétricas, 
à palpação frêmito-tátil vibrações igualmente intensas de 
ambos os lados do tórax, à percussão ressonante sobre os 
pulmões, à ausculta pulmonar sons broncovesiculares entre 
as escápulas e sons vesiculares na periferia pulmonar, no 
tórax anterior tom uniforme da pele, colocação simétricas 
das estruturas, ângulo costal simétrico menorque 90o, 
expansão simétrica à inspiração, nenhum uso de músculo 
acessório, superfície regular, ausência de lesões, nódulos ou 
dor, expansão e contração simétrica do tórax, à palpação do 
frêmito tátil vibrações igualmente simétricas de ambos os 
lados. À ausculta sons broncovesiculares sem ruídos 
adventícios. Mamas simétricas convexas de aparência 
semelhantes com pele macia e lisa, padrões venosos 
bilaterais, axilas simétricas com quantidade variável de 
pêlos, mamilos no mesmo nível do tórax e da mesma 
coloração, linfonodos não palpáveis em axilas, mamas com 
tecidos lisos sem massas tumorais, recessos, fissuras, áreas 
com endurecimento ou corrimento. Ausência de pulsações 
visíveis em veias jugulares, impulso apical presente, sons 
cardíacos B1 e B2 com ritmo regular e freqüência adequada, 
sopros ausentes. 
Pulsos fortes e regulares femorais e membros superiores e 
inferiores bilateralmente. Abdome com contorno achatado 
ou arredondado simétrico, pele sem lesões, estrias ou 
erupções cutâneas ou ondas peristálticas visíveis, sons 
intestinais normais em todos os quatro quadrantes, 
percussão maciça sobre o fígado e timpânica sobre todo o 
restante do abdome, à palpação órgãos não doloridos nem 
sensíveis, sem massas tumorais, rins sólidos, firme e lisos (se 
palpáveis), fígado não palpável ou firme, indolor com borda 
arredondada a 1cm do rebordo costal direito, baço não 
palpável. Genitália feminina: inspeção e palpação da vulva, 
formados pelos grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, 
meato da uretra, intróito vaginal, glândulas e ducto de 
Bartholin, períneo, vagina, morfologia sem alterações, sem 
lesões e a distribuição de pêlos simétricas em formato de 
triângulo invertido, coloração rosada, corrimento vaginal e 
prolapso uterino, edemas, varicosidades e prurido, 
Pequenos e Grandes Lábios observa-se: simetria, aspecto e 
alterações da pele, desenvolvimento compatível com a 
idade, consistência de tecidos normal, os grandes lábios são 
simétricos, textura homogênea e consistência macia, 
ausência de leucoplasias; atrofias,, exsudações, edemas, 
lesões, parasitas e nódulos. Uretra Normal Localizada 
posteriormente ao clitóris. Tem a mesma coloração rosada 
das membranas que o cercam. Não há drenagem de 
secreções, ausência de eritemas; hiperemia; dor à palpação; 
Orificio vaginal Normal: Localiza-se imediatamente após o 
meato uretral, abertura fina vertical ou grande com bordas 
irregulares, ausência de cistocele, retocele, corrimento 
vaginal; Períneo Normal, ausência de roturas ou fistulas. 
Genitália masculina: compreende o pênis, bolsa escrotal, 
testículos, epidídimos, o cordão espermático, a próstata e as 
vesículas seminais, as regiões inguinais normais, ausência de 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
linfonodos, região perineal e pélvica sem alterações ou 
lesões; pênis com prepúcio ao ser tracionado permite a 
exposição completa da glande, ausência de fimose, 
parafimose, lesões e ulcerações; Glande, ausência de área de 
endurecimento fibroso; Meato uretral localizado na ponta 
da glande, ausência de estenose, hipospádia e epispádia; 
Uretra: não é dolorida a palpação, não existe drenagem de 
secreção no momento da expressão da uretra ausência de 
áreas endurecidas e estenose de uretra, Escroto observa-se 
a simetria da pele ausência de úlceras, presença dos 
testículos e ausência de outras massas escrotais, escoriações 
da pele, lesões, dor, massas, nódulos, assimetria, neoplasias, 
edemas, varicocele, hidrocele, hérnias, criptorquidias; 
Períneo: é simétrico e sem lesões Braços de cor e textura 
uniforme,sem lesões, turgor elástico, massa muscular 
bilateralmente igual, mãos firmes, sem tremores ou desvio 
pronador, força e capacidade de fazer força para cima e para 
baixo contra resistência simétricas, articulações livremente 
móveis e suaves, sem edemas. Pernas de coloração uniforme 
da pele, crescimento simétrico dos pêlos e unhas, ausência 
de lesões e varicosidades, sem edema, massa muscular 
bilateralmente iguais, ausência de creptações à 
movimentação, identificação correta de sensação e de 
localização, reação reflexa normal. Pés e artelhos ausência 
de nódulos ou lesões, marcha firme, bom equilíbrio, postura 
firme com oscilação mínima. Mantendo punção venosa 
central em veia subclávia D, em soroterapia. Realizado 
banho de aspersão com auxílio pela equipe e curativo na 
inserção do cateter sem sinais flogísticos. Encontra-se na 
maior parte do tempo no leito devido a cefaleia e 
preocupada com os dois filhos que deixou com sua sogra 
idosa e portadora de insuficiência renal crônica. Refere 
funcionamento intestinal diário e diurese presente. 
Resultados de Exames: Laboratoriais normais; Tomografia 
(TC) crânio sugerindo uma ressonância magnética. 
(Assinatura e COREN). 
EVOLUÇÃO X ANOTAÇÃO (EXEMPLOS) 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO 
• Na evolução, do lado esquerdo deve estar escrito a data 
e o horário; 
• Deve estar escrito # evolução de enfermagem # ou # 
pela enfermagem #. A “#” significa que a frase iniciou e 
terminou, sendo assim, um respaldo para que ninguém 
escreva depois, podendo acrescentar dados. 
• Assina somente no final. 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
ANOTAÇÃO 
• Na anotação de enfermagem, carimba assim que 
escreve. 
• Vai relatar tudo desde o início do plantão, logo, não 
precisa colocar data, pois está na frente da folha, 
somente o horário. 
Exemplo: 
7:30 paciente acordado, orientado no tempo e espaço, 
deambula sem auxilio, ventila em ar ambiente, sem esforços, 
alimenta-se por via oral sem auxilio, aceitando bem a dieta, 
eliminação vesical espontânea de coloração normal 
(amarelo calo) em uso de dispositivo Jontex acoplado a 
coletor universal, UFI data 15/0518 AVP em MSD (terço 
médio do braço – face anterior) infundindo HV por gravidade 
a 7gts/min. 9:00 paciente realizou banho de aspersão sem 
auxilio, realizado a troca da roupa de cama. 
• Unidade de emergência e hospital-dia: é sucinta e 
direcionada aos problemas prioritários para aquele 
momento ou procedimento realizado, devido a 
permanência curta do paciente.