TRAQUEOSTOMIA INDICAÇÕES, TÉCNICAS E COMPLICAÇÕES

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INTRODUÇÃO: 
- A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que 
visa estabelecer uma comunicação da traqueia 
com o meio exterior 
- Essa abertura permite que a pressão 
subatmosférica gerada pela expansão torácica 
aspire o ar ambiente para as vias aéreas, 
desviando-o da fenda glótica, sua entrada natural 
- Possibilita a infeção de um fluxo gasoso 
terapêutico sob pressão positiva, a introdução de 
sondas para aspiração de secreções e a inserção 
de um dispositivo endoscópico e seus acessórios 
- A sua técnica, embora simples, pode esbarrar em 
dificuldades anatômicas ou em distúrbios 
sistêmicos, como alterações da crase sanguínea e 
quadro de hipoxemia grave 
ANATOMIA APLICADA À 
TRAQUEOSTOMIA: 
- A traqueia de um adulto pode ser considerada 
como um cilindro, com comprimento de cerca de 
10-12cm, diâmetro transverso de 1-2cm e 
revestimento interno por uma mucosa epitelial 
respiratória 
- A traqueia começa ao nível da cartilagem cricóide 
e termina na bifurcação brônquica 
- É constituída por 18-22 anéis cartilaginosos 
incompletos em formato de ferradura, letra C ou U 
que compõem uma parede ântero-lateral 
- O diâmetro interno médio da traqueia no adulto é 
de aproximadamente 2,3 cm 
- Os anéis são envolvidos por um pericôndrio no 
qual se insere um tecido conjuntivo de natureza 
fibroelástica, proveniente do anel imediatamente 
superior e inferior. É principalmente esse tecido 
intreranelar que permite o aumento ou diminuição 
do comprimento traqueal, durante a hiperextensão 
ou flexão cervical 
- Uma das principais complicações tardias da 
traqueostomia é um segmento com estenose 
 
 
 
 
- Ao nível do pescoço, principal sede da 
traqueostomia, a traqueia se inicia na altura da 6ª 
ou 7ª vértebra cervical e percorre cerca de 5cm 
antes de entrar no mediastino, em direção à carina 
- A vascularização da traqueia provém, em sua 
metade superior, de ramos das artérias tireóideas 
superior e inferior que se comunicam com a 
metade inferior, que recebe ramos das artérias 
brônquicas esquerdas e do tronco 
intercostobrônquico à direita 
- A maior parte da vascularização da traqueia 
chega lateralmente por meio de artérias 
transversas que penetram entre os anéis até a 
submucosa, onde estabelecem um rico plexo, 
responsável também pela nutrição da cartilagem 
dos anéis 
1. Na mobilização da traqueia, para a 
realização de uma anastomose ou de um 
traqueostomia definitivo, a dissecção 
circunferencial deve ser limitada a cerca de 
1cm da extremidade seccionada para que 
sua vascularização segmentar não seja 
afetada 
2. A compressão circunferencial provocada 
pelo balonete de um tubo endotraqueal ou 
cânula de traqueostomia, com pressão 
superior à pressão de perfusão capilar, que 
é de aproximadamente 20mmHg, pode 
comprometer não apenas a irrigação 
mucosa, como também a irrigação da 
própria cartilagem 
- A traqueia superiormente se conecta à cartilagem 
cricóide que juntamente com a cartilagem tireoide 
constituem importantes reparos anatômicos para a 
localização do traqueostomia 
- A cartilagem cricóide pode ser facilmente palpada 
como um ressalto, na linha mediana, logo abaixo 
do chamado “pomo-de-adão” que corresponde à 
cartilagem tireóide 
- Posteriormente à traqueia está o esôfago, que 
pode ser lesado durante a realização da 
 
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traqueostomia, principalmente quando há prolapso 
da parede membranácea posterior da traquéia 
REPERCUSSÕES FISIOLÓGICAS DA 
TRAQUEOSTOMIA: 
- Favoráveis: 
 Possibilidade de respirar a despeito de uma 
obstrução glótica 
 Redução do esforço respiratório por 
diminuição do espaço morto anatômico 
 Eliminação de secreções respiratórias que 
estavam sendo retidas por uma tosse 
ineficaz 
- Desfavoráveis: 
 Ausência da umidificação e aquecimento do 
ar inspirado, antes proporcionado pelas 
vias aéreas superiores 
 Ausência do fluxo aéreo para as cordas 
vocais, com impedimento da fonação 
 Quebra da barreira antimicrobiana natural 
pela comunicação com o exterior 
 Transtornos da deglutição provocados pela 
fixação traqueocutânea 
TIPOS GERAIS DE TRAQUEOSTOMIA: 
- Pode ser terminal ou lateral 
- A traqueostomia terminal, permanente, 
geralmente é realizada após a ressecção da 
laringe e consta do estabelecimento de um estima 
através de uma sutura traqueocutânea na região 
cervical anterior ou na região mediastinal, após a 
ressecção do manúbrio esternal 
- A traqueostomia lateral, é realizada por meio da 
introdução de uma cânula na via aérea atra´ves de 
uma traqueotomia realizada por acesso cervical 
anterior. A introdução pode ser feita pelo método 
aberto, com dissecção por planos anatômicos, ou 
pela chamada técnica percutânea. Nesse caso a 
cânula é introduzida após uma dilatação romba do 
trajeto definido por um fio-guia introduzido na luz 
traqueal por dentro de uma agulha de punção. É 
denominado traqueostomia provisório, pois a 
retirada da cânula é acompanhada do fechamento 
espontâneo do trajeto 
 
 
INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA 
LATERAL: 
 
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA: 
- Nas situações emergenciais, quase sempre é 
possível realizar a intubação orotraqueal ou 
nasotraqueal, e posteriormente, caso seja 
indicada, a traqueostomia de modo eletivo 
- Nos grandes traumas cervicais abertos, com 
laceração da traqueia, a introdução da cânula de 
traqueostomia pode ser feita através da própria 
ferida traqueal 
- Um grupo particular é o que procura a 
emergência com um quadro de estenose pós-
intubação, manifestada por cornagem e 
insuficiência respiratória. Nos raros casos em que 
a traqueostomia precisa ser executada, a traqueia 
deve ser incisada longitudinalmente ao nível do 
local com estenose, já que a traqueostomia em 
área traqueal sadia, abaixo da estenose, aumenta 
a extensão da futura ressecção e pode complicar o 
tratamento 
SUPORTE RESPIRATÓRIO: 
- Indicada quando a evolução em prótese 
respiratória se prolonga por mais de 10 dias 
- Essa conduta visa a diminuir a possibilidade da 
lesão laríngea pela presença do tubo orotraqueal, 
cuja localização principal é a região 
interaritenoidéia posterior, ponto de maior contato 
com o tubo 
- Quanto mais calibroso é o tubo, maior a 
superfície de contato e maior a possibilidade de 
dano, principalmente no ponto mais estreito da via 
aérea 
- A traqueostomia também atenua o desconforto 
importo ao paciente pela prótese respiratória e 
permite a aspiração de secreções e a alternância 
de períodos com e sem respirador 
 
 
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TOSSE INEFICAZ: 
- Geralmente associada à broncoplegia ou à baixa 
capacidade respiratória, a traqueostomia pode ser 
necessária para a toalete brônquica, até mesmo 
em caráter permanente 
- Em casos de hemoptise maciça, a traqueo pode 
ser usada como medida emergencial paliativa, 
para evitar a asfixia por sangue e proporcionar fácil 
acesso a manobras de controle da hemorragia 
PROTEÇÃO DA VIA AÉREA CONTRA O 
REFLUXO ESOFAGIANO OU GÁSTRICO 
- Raramente empregada isoladamente, mas pode 
ser útil em pacientes com grave descoordenação 
da deglutição e refluxo gastroesofagiano 
APNEIA DO SONO: 
- Pode ser um recurso extremo para pacientes com 
apnéia do sono, devido a causas obstrutivas das 
vias respiratórias altas 
TÉCNICAS DA TRAQUEOSTOMIA: 
- Podem ser divididas em aberta e percutânea 
- Não é aconselhável a prática da técnica 
percutânea por um profissional que não esteja 
habituado à técnica convencional 
- Apesar de não ser propriamente uma 
traqueostomia, também será descrita a 
cricotireoidostomia, pela coincidência de objetivos 
ASPECTOS GERAIS DAS TÉCNICAS: 
- A traqueo deve ser executada de forma eletiva, 
em ambiente com boa iluminação e facilidade na 
implementação de recursos cirúrgicos, contando 
com auxílio de pessoal qualificado 
- Quasesempre, o melhor local é a sala operatória, 
mas devido à instabilidade de alguns pacientes de 
terapia intensiva e ao maior risco no transporte 
intrahospitalar, a traqueostomia tem sido realizada 
na própria unidade de terapia intensiva 
- A anestesia pode ser local ou geral, mas tem sido 
mais praticada com anestesia local e sedação 
- Quase sempre o paciente está intubado e é 
sempre mais seguro realizar a intubação 
orotraqueal antes de iniciar a traqueostomia 
- No paciente intubado, a sedação é feita com 
maior segurança 
- A posição preferencial do paciente é o decúbito 
dorsal, com hiperextensão cervical realizada por 
meio de um coxim sob os ombros 
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA 
- O ponto crítico é a correta palpação do anel 
cricóide, logo abaixo da cartilagem tireoide 
- Após o ressalto provocado pelo anel cricóide, se 
iniciam inferiormente os anéis traqueais 
- Identificada a cartilagem cricóide, é feita na linha 
média cervical, uma incisão transversa da pele, 
subcutâneo e platisma, com cerca de 1-2cm, na 
altura de sua borda superior 
- Com isso, se atinge a membrana cricotireoide, 
que é incisada verticalmente na linha média até a 
cartilagem tireoide para evitar a presença de vasos 
- A membrana pode ser entreaberta com uma 
pinça hemostática para se introduzir uma cânula 
traqueal de fino calibre, até um diâmetro externo 
máximo de 8mm 
- Com a cânula, é possível realizar aspirações e 
ventilação com pressão positiva 
TRAQUEOSTOMIA CONVENCIONAL 
(ABERTA) 
- Pode ser feita com incisão cervical anterior 
transversa, entre o anel cricóide e a fúrcula 
esternal, ou uma incisão longitudinal mediana, 
cerca de 1cm abaico da cricóide e até 2cm acima 
da fúrcula 
- O acesso é feito através da linha mediana, 
incisando a rafe entre os músculos esterno-
 
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hióideos e esterno-tircóideos, mais facilmente 
definidos na extremidade inferior da incisão 
- Após a abertura da rafe, se chega à fáscia pré-
traqueal e se procura contar os anéis, tendo como 
ponto de referência o anel cricóide 
- O local ideal para a traqueo é o 2º ou 3º anéis 
- A exposição da zona da traqueo é completada 
com o descolamento das bordas seccionadas 
 
- Nesse momento pode ser injetada 1-2ml de uma 
solução de xilocaína a 2% entre 2 aneis 
cartilaginosos, para diminuir os reflexos da 
manipulação traqueal subsequente 
- A traqueia é então elevada por meio de 2 pontos 
de reparo simétricos e paramedianos em sua face 
ântero-lateral ou um ponto em posição média 
- A tração não deve ser excessiva para evitar 
bradicardia ou uma parada cardíaca 
- Existem vários modos de realizar a abertura da 
traqueia para introdução da cânula. As principais 
são: 
 Incisão longitudinal  muito usada em 
crianças, por causa do reduzido calibre da 
via aérea 
 Transversal  é tida como vantajosa por 
não seccionar cartilagens, mas se deve 
atentar para que o prolongamento lateral 
não atinja os nervos recorrentes 
 Em U invertido 
 Em I 
 Retirando uma janela anterior de cartilagem 
contendo fragmentos do 2º e 3º anéis 
- Flap de Bjork  fixação cutânea da borda 
superior da cartilagem já solta pela incisão em U 
invertido 
 
CRICOTIREOIDOSTOMIA E 
TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEAS: 
- É uma técnica segura 
- Realiza-se a incisão cutânea e se punciona a 
traqueia com uma agulha que permita a passagem 
de um guia metálico flexível e um cateter-guia que 
dilata o trajeto 
- Desliza-se então uma cânula apropriada que 
estabelece a abertura da via aérea 
 
- Para a traqueo percutânea tem sido praticas 2 
técnicas básicas. A mais usada é a técnica de 
dilatação progressiva, a outra é a técnica da 
traqueo descrita por Van Heerheek, que usa 
fórceps dilatadores guiados por fio, também 
conhecida pela sigla GWDF 
- A traqueo percutânea por dilatações progressivas 
é simples, mas idealmente exige controle 
broncoscópico para diminuir as possíveis 
intercorrências. Praticada com anestesia local e 
sedação ou anestesia geral. Inicialmente é feita 
uma incisão cutânea, mediana, vertical, um pouco 
abaixo da cartilagem cricóide. Em seguida, é 
 
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realizada uma punção entre o 1º e o 2º anéis. A 
aspiração de ar confirma a entrada na via aérea, e 
a broncoscopia, a exata localização da agulha. A 
agulha serve de guia para um cateter por cima do 
qual é passado um novo guia, flexível, com a 
extremidade em forma de J, que ficará localizado 
pouco acima da carina. A dilatação inicial é feita 
com um dilatador fino. As dilatações subsequentes 
são feitas com diâmetros progressivamente 
maiores, até atingir o diâmetro compatível com a 
cânula selecionada 
- O sangramento presente quase sempre cessa 
pela ação tamponante da cânula, introduzida com 
superfície lubrificada 
- A técnica por dilatação com fórceps é um pouco 
mais rápida, pois a dilatação forçada é feita em 
função do grau de abertura da pinça que atua 
diretamente no trajeto. Nesse caso é desejável o 
controle endoscópico 
TRAQUEOSTOMIA LATERAL DEFINITIVA: 
- É feito de modo semelhante à convencional, com 
3 particularidades: 
1. A incisão já é planejada para gerar o 
retalho cutâneo a ser suturado na traqueia, 
geralmente em forma de cruz ou X 
2. É ressecado um quadrado da parede 
traqueal anterior, contendo segmentos do 
2º e 3º anéis, com dimensões compatíveis 
com o estoma que se deseja criar 
3. A sutura traqueocutânea se faz com pontos 
não-absorvíveis ou absorvíveis de longa 
duração, após ressecar os ângulos 
cutâneos agudos 
 
TRAQUEOSTOMIA CERVICAL TERMINAL: 
- É realizada concomitante à laringectomia 
- A traqueia deve ser seccionada em forma de 
bisel, de modo a distribuir a tensão em toda a linha 
de sutura 
- A extremidade maior do bisel fica situada na 
posição superior e a mais curta, na inferior 
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL: 
- Realizado quando há extensa ressecção 
laringotraqueal, e a confecção de uma traqueo 
terminal cervical resultaria em tensão excessiva 
com compressão da artéria inominada 
- Foi proposta a ressecção das cabeças das 
clavículas, manúbrio esternal e extremidades 
mediais da 1º e 2º costelas. Com isso é possível 
suturar um orifício aberto na porção medial do 
retalho recém criado, diretamente na extremidade 
seccionada da traquéia mediastinal 
TRAQUEOBROCOSTOMIA: 
- Procedimento raro que pode ser executado 
quando há deiscência de anastomose 
traqueobrônquica, após ressecção pulmonar e 
carinectomia por CA pulmonar 
 
TRAQUEOSTOMIAS EM CIRCUNSTÂNCIAS 
ESPECIAIS: 
- Algumas situações podem mudar a técnica, 
reforçar os cuidados na realização da traqueo ou 
gerar uma indicação específica 
TRAQUEO NA OBESIDADE MÓRBIDA: 
- Pode haver dificuldade de acesso e maior risco 
na descanulação acidental 
- Tem sido proposta uma lipectomia cervical 
associada à traqueostomia ou uma traqueostomia 
percutânea guiada pela USG 
 
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TRAQUEO EM PACIENTE COM VÍRUS DA 
SÍNDROME DA PNEUMONIA AGUDA 
SEVERA (SARS): 
- A particularidade é a necessidade absoluta de 
realizar o procedimento com máscaras e roupas 
protetoras especiais, devido à alta contagiosidade 
e letalidade do vírus 
TRAQUEO PARA RETIRAR CORPO 
ESTRANHO QUE NÃO PASSA PELA 
REGIÃO SUBGLÓTICA OU QUE 
CONTENHA LÂMINAS CORTANTES QUE 
POSSAM ACARRETAR LESÕES: 
- A localização é sempre cervical, por onde é 
introduzido o broncoscópio 
TRAQUEO EM VIGÊNCIA DE 
ESTERNOTOMIA MEDIANA: 
- Pelo risco de contaminação e osteomielite 
esternal, a presença de esternotomia deve retardar 
a confecção da traqueostomia 
- Com o advento da traqueostomia percutânea, ela 
tem sido indicada como forma de diminuir a 
dissecção cervical na associação traqueostomia e 
esternotomia recente 
CÂNULAS DE TRAQUEOSTOMIA: 
- Podem ser classificadas em função do material 
com que são manufaturadas, geralmente de 
natureza plástica,sintética ou metálica 
- Atualmente, a regra é de que os balonetes sejam 
macios, possuam alta complacência e volume, de 
maneira a se adaptarem à anatomia da traqueia 
- Normalmente, para os adultos, são mais usados 
os números de 8 a 10 
- As cânulas reguláveis, em que se pode variar a 
relação entre a curvatura e o lúmen traquea, tem a 
vantagem de se adaptarem às peculiaridades 
anatômicas, evitando que a ponta da cânula fique 
encostando na parede traqueal, em vez de ocupar 
uma posição central 
- Existem cânulas plásticas que são fenestradas na 
altura de seu joelho, para permitir a fonação ou a 
respiração pela via glótica 
- Existem também cânulas que tem um pequeno 
tubo plástico terminando acima do balonete que 
permite a aspiração de secreções que acumulam e 
em função de um treinamento, a fonação 
concomitante à ventilação mecânica, por meio de 
um jato de ar liberado abaixo das cordas vocais 
- As cânulas metálicas são reservadas para os 
pacientes que não estão em uso de respirador e 
estão em controle ambulatorial. São constituídas 
de uma cânula, uma subcânula e um guia 
introdutor. Para adultos geralmente são usados os 
números 5 e 6 de Jackson 
- O tubo em T de Montgomery, feito de silicone, 
pode substituir a cânula convencional de 
traqueostomia na tarefa de manter o lúmen 
traqueal através de uma estenose traqueal 
CUIDADOS COM A TRAQUEOSTOMIA: 
- A ferida da traqueo deve ser objeto de curativos 
frequentes, trocando-se as gazes sujas de 
secreção 
- O ar insipirado deve ser úmido e aquecido 
- A aspiração de secreções deve ser feita retirando 
a sonda com movimentos rotatórios e delicados 
- O vácuo só deve ser liberado para a sonda no 
momento da sua retirada 
- A cânula deve ser trocada com periodicidade de 
7-10 dias 
- Após serem preenchidos os parâmetros de 
desmame e demonstrado um bom desempenho da 
tosse, a cânula é retirada, e normalmente o trajeto 
se fecha em poucos dias. Nessa ocasião são feitos 
curativos compressivos, ocluindo a ferida cirúrgica 
- A cânula metálica não exige a umidificação 
constante, mas a subcânula deve ser trocada 
diariamente e limpa 
COMPLICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA: 
COMPLICAÇÕES PEROPERATÓRIAS: 
- São relatadas hemorragias provenientes do arco 
das jugulares anteriores e da tireoide, todas 
passíveis de controle 
- Mais raramente, são referidas a possibilidade de 
hemorragia de grossos vasos cervicais aberrantes 
e lesões recorrenciais 
- As alterações das cordas vocais em pacientes 
anteriormente submetidos a traqueostomia são 
mais relacionadas às sequelas glóticas de um tubo 
 
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orotraqueal do que a uma lesão recorrencial na 
execução da traqueostomia 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: 
- Costuma haver saída de pequena secreção 
sanguinolenta que clareia rapidamente, se 
tornando serosa 
- A hemorragia se exterioriza pela saída de sangue 
ou coágulos em torno da sonda, em diferentes 
graus, e quase sempre processe de pequenos 
vasos da pele ou subcutâneo 
- Caso o balonete esteja pouco insuflado, pode 
haver a entrada de sangue na própria traqueia 
distal à cânula provocando hemoptise 
- A estenose traqueal é a complicação tardia mais 
frequente da traqueostomia, mas só começa a se 
manifestar quando a luz traqueal é reduzida em 
mais de 50% 
- Uma complicação incomum é a consequência 
tardia da aspiração de um corpo estranho. Deste 
fato pode resultar uma formação granulomatosa 
em brônquio lobar ou segmentar, levando a 
estenose brônquica, bronquiectasia e infecções de 
repetição que poderão exigir a ressecção do 
parênquima pulmonar comprometido