Afogamentos: Prevenção e Cadeia de Sobrevivência

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Afogamentos
Definição
A OMS define afogamento como dificuldade respiratória secundária a aspiração de líquido durante o processo de imersão ou submersão em meio líquido. Pode ser subdivido em afogamento fatal e não fatal, sendo definido como não fatal o incidente que ocorra a sobrevivência, mesmo momentaneamente, após a asfixia por submersão em meio líquido.
Epidemiologia
O afogamento é uma causa comum de morte no mundo (0,7% de todas as mortes), acometendo aproximadamente 500.000 pessoas/ano, entretanto acredita-se que esse número deveria ser muito maior uma vez que muitos casos de óbito por afogamento não são notificados, inclusive em países desenvolvidos. No Brasil, diariamente morrem 16 brasileiros por afogamento (aproximadamente 1 a cada 92 minutos), representando uma das principais causas de morte em crianças e adultos jovens no país.
A maior incidência de afogamento ocorre entre homens (6,7 vezes mais que mulheres), crianças com idade entre um e cinco anos, pessoas com baixo nível socioeconômico e pessoas que ingeriram bebida alcoólica antes de entrar na água.
A distribuição etária por afogamento é bimodal, sendo o primeiro pico entre crianças menores de cinco anos, devido a má supervisão em piscinas, banheiros ou recipientes com líquidos, e o segundo pico entre homem de 15 a 25 anos sendo os lagos, rios e praias os principais cenários do afogamento dessa faixa etária.
Fatores de risco
· Sexo masculino
· Idade inferior a 14 anos
· Baixa renda familiar
· Baixo nível educacional
· Residência rural
· Maior exposição ao meio aquático
· Supervisão adulta inadequada
· Incapacidade de nadar ou superestimar a capacidade de natação
· Uso de álcool e drogas ilícita (responsável por mais de 50% das mortes por afogamento em adultos)
· Epilepsia (risco 15 a 19 vezes maior)
Fisiopatologia do afogamento
Quando uma pessoa está se afogando e não pode mais manter as vias aéreas livres do líquido, a água que entra pela boca é voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta consciente é uma apneia voluntária, para evitar a entrada de mais líquido, no entanto, a apneia voluntária gera o acúmulo de gás carbônico sanguíneo levando ao aumento da vontade de respirar (acúmulo de CO2 ativando o centro da respiração). Quando o limiar do gás carbônico é atingido, ocorre a inspiração reflexa, culminando na aspiração de líquido e gerando o contato do meio líquido com o trato respiratório inferior, que prejudica as trocas gasosas. Nesse momento ocorrerá a tosse como uma resposta reflexa. Com a troca gasosa prejudicada nos alvéolos, há a evolução para hipoxemia levando a perda da consciência e evolução para parada cardiorrespiratória.
Cadeia de Sobrevivência – SOBRASA
Figura 1: Cadeia de sobrevivência em afogamento. Fonte: Szpilman D, Webber J, Quan L, Bierens J, Morizot-Leite L, Langendorfer SJ, et al. Creating a drowning chain of survival. Resuscitation. 2014;
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A cadeia de sobrevivência do afogamento é uma ferramenta educacional desenvolvida pelo Dr. David Szpilman e sua equipe da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA), que visa orientar sobre a maneira correta de lidar com o afogamento destacando as principais etapas do salvamento aquático. A cadeia é constituída por cinco elos:
Primeiro elo – Prevenção: É a parte mais importante do processo, uma vez que é capaz de evitar toda a cadeia de atendimento.
Segundo Elo – Reconhecer o afogamento + Pedir para ligarem 193 (bombeiros): Nessa segunda etapa faz-se necessário reconhecer vítimas que estão se afogando e imediatamente chamar por ajuda.
Terceiro Elo – Fornecer flutuação: Após reconhecer que a vítima está se afogando e acionar o serviço de resgate é possível ajudar a vítima, sem entrar na água, fornecendo uma flutuação. Ao fornecer o material para flutuação solicite à vítima que se acalme, informe que já foi requisitado ajuda e recomende que ela se apoie na estrutura fornecida em posição vertical para evitar aspiração e vômito.
Quarto Elo – Retirar a vítima da água: caso esteja seguro para isso: É de extrema importância reconhecer que só é possível realizar a retirada da vítima da água em ambientes seguros e se o socorrista tiver o treinamento adequado para isso, uma vez que, ao entrar na água sem o conhecimento de resgate adequado, há uma grande chance de afogamento e, com isso, o socorrista pode se torna uma segunda vítima.   
Quinto Elo – Suporte de Vida: Consiste em toda a ação para prestar a assistência adequada à vítima assim que ela estiver em terra firme. Esse conteúdo será explorado na parte de “Manejo do Paciente” a seguir.
Manejo do Paciente
1)    Suporte Básico de Vida
Essa é a fase inicial do atendimento, devendo ser realizada antes de qualquer conduta. O suporte básico de vida a vítima de afogamento é composto pela aplicação de técnicas de abertura de via aérea, resgate respiratório e manobras de reanimação cardiopulmonar, em terra firme, dependendo do comprometimento da vítima.
O manejo desses pacientes é baseado em três cenários:  
1. Caso a vítima esteja consciente e respirando: Observar a vítima e colocá-la em posição lateral de segurança (decúbito lateral);
2. Caso a vítima esteja inconsciente e respirando: Observar a vítima e colocá-la em posição lateral de segurança (decúbito lateral);
3. Caso a vítima esteja inconsciente e sem respiração: Abertura de vias aéreas e realização da ventilação de resgate. Esta deve ser iniciada assim que a vítima estiver em uma superfície estável, sendo feita primeiramente a abertura da via aérea seguida de cinco respirações de resgate. Caso não haja sinais de ventilação efetiva (vítima permanece sem responder ou o tórax não se expande), deve-se iniciar imediatamente a realização de compressões torácicas de alta qualidade, seguindo as diretrizes de suporte básico de vida da American Heart Association, incluindo a aplicação de um desfibrilador externo automático.
Figura 2: Fluxograma de atendimento no Suporte Básico de Vida. Fonte: Liga Baiana de Emergências. Fonte: Szpilman D. Considerações sobre Afogamentos e a Ressuscitação Cardio Pulmonar Preconizada pela Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA e ILS. Rev FLAMMAE. 2016
Vale ressaltar que manobras de desobstrução de vias aéreas (como compressões abdominais) ou outras técnicas de drenagem de líquido das vias aéreas não tem valor comprovado, assim como podem aumentar o risco de vômitos. Sendo assim, as ventilações de resgate não devem ser interrompidas para realizar essas manobras.
2)    Suporte avançado de vida
Além de proporcionar o Suporte Básico de Vida de imediato é importante que o suporte avançado seja realizado o mais rápido possível. Essa etapa é formada por dois momentos: classificação do grau de afogamento (Figura 3) e manejo do paciente (Tabela 2).
Classificação do afogamento
Devido à grande diversidade de apresentações clínicas, o afogamento é classificado em seis graus, sendo os números mais altos os que representam comprometimento mais grave. A classificação do paciente é uma etapa fundamental, uma vez que além de ajudar na estratificação de risco, servirá como guia para indicações de intervenções e cuidados no suporte avançado de vida (Tabela 2).
	Mortalidade 0,0% Grau 1 0,6% Grau 4 5,2% Grau 2 19,4% Grau 5 44% Grau 3 93% Grau 6
Tabela 1: Mortalidade de acordo com o grau de afogamento. Fonte: Szpilman D. Considerações sobre Afogamentos e a Ressuscitação Cardio Pulmonar Preconizada pela Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA e ILS. Rev FLAMMAE. 2016.  
Graus de afogamento:
· Resgate – Paciente não apresenta tosse, não houve afogamento.
· Grau 1 – Paciente que apresenta apenas tosse, sem espuma em boca ou nariz.
· Grau 2 – Paciente que apresenta tosse, além de espuma em pouca quantidade saindo da boca ou nariz, indicando que já existe uma congestão pulmonar mínima.
· Grau 3 – Paciente que apresenta muita espuma em região de boca ou nariz. O pulso radial permanece palpável, afastando sinais de choque.
· Grau4 – Paciente que apresenta muita espuma em região de boca e/ou nariz. Não apresenta pulso radial palpável, indicando sinais de choque.
· Grau 5 – Paciente em Parada Respiratória.
· Grau 6 – Paciente em Parada Cardiorrespiratória.
Para realização dessa etapa deve-se seguir uma sequência pré-determinada, como será visto abaixo (Figura 2), na qual primeiro deve-se atestar a responsividade do paciente e em seguida, dependendo do estado de consciência do paciente, serão tomadas atitudes para melhor classificar o afogamento.
Figura 3: Fluxograma para a determinação do grau de afogamento. Fonte: Szpilman D. Considerações sobre Afogamentos e a Ressuscitação Cardio Pulmonar Preconizada pela Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA e ILS. Rev FLAMMAE. 2016. afogamento.
	Grau
	Suporte Avançado de Vida Pré-hospitalar
	Grau 1
	Repouso, aquecimento e medidas que visem o conforto e tranquilidade do banhista
	Grau 2
	Mesmo do Grau I
Oxigênio nasal 5 litros/min
Observação hospitalar por 6 a 24 h.
	Grau 3
	Oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente
Posição Lateral de Segurança sob o lado direito
Internação hospitalar para tratamento em CTI
	Grau 4
	Mesmo do Grau III
Observe a respiração com atenção – pode haver parada da respiração
Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos
Internação em CTI com urgência
	Grau 5
	Ventilação
Após retornar à respiração espontânea – trate como grau IV
	Grau 6
	Reanimação Cardiopulmonar (RCP)
Após sucesso da RCP trate como grau IV
Tabela 2: Medidas do suporte avançado de vida de acordo com a classificação do afogamento. Fonte: Szpilman D. Considerações sobre Afogamentos e a Ressuscitação Cardio Pulmonar Preconizada pela Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA e ILS. Rev FLAMMAE. 2016.