Hemorragias Odontológicas

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Hemorragias Odontológicas .
•A hemorragia é caracterizada por uma perda de sangue em virtude de um
rompimento dos vasos ou artérias sanguíneas.
•A hemorragia pode ser definida como uma saída de sangue dos vasos
sanguíneos e do coração. Suas causas podem ser as mais variadas, sendo
que podemos destacar como principais os fatores extrínsecos, intrínsecos
ou deficiência nos fatores de coagulação.
Fatores extrínsecos: relacionados a questões externas como traumas
ocasionados por acidentes.
Fatores intrínsecos: Relacionada a problemas nos vasos sanguíneos ou no
próprio corpo, como arteriosclerose, aneurisma e pressão alta.
Classificação da hemorragia: ,
Externa: A lesão causa perda de sangue na superfície do corpo e é visível ao
exame clínico.
Interna: saída de sangue não visível, e quando a lesão envolve a parte interna
do organismo, o problema é relativamente MAIOR, pois, se não observada a
tempo, pode causar consequências graves até a morte.
•A hemorragia é definida como extravasamento abundante e anormal de
sangue, que pode ser precipitado por fatores locais ou enfermidades
sistêmicas.
⤹nos casos de hemorragia bucal a anamnese deve ser direcionada ao
problema para estabelecer a causa.
•Para diminuir a frequência dos acidentes de sangramento, além de uma
anamnese criteriosa, para obtenção dos dados da história médica pregressa
e atual do paciente, o profissional deve fazer uso de exames
complementares (hemograma, coagulograma são indispensavel) para
detecção de possíveis quadros hemorrágicos ou patologias sanguíneas que
possam causá-los.
Risco: anamnese superficial, mau planejamento ou procedimentos
operatórios deficientes.
•Pacientes que apresentam problemas hematológicos ou discrasias
sanguíneas, dependendo da gravidade, o atendimento deve ser em ambiente
hospitalar.
Anamnese direcionada: .
-História de sangramento excessivo
-Perguntar se já fez cirurgia, há quanto tempo e o tipo de cirurgia
-Perguntar se já sangrou profundamente em consequência de pequeno
corte e curou-se normalmente.
-Se já tivesse feito cirurgia, perguntar se houve tendência ao sangramento
pós operatório.
-Perguntar se tem anemia, leucemia, hemofilia, avitaminose K
-Caso desconfie de suas respostas ou mesmo que o paciente não consiga
respondê-las, faz-se necessário que tenhamos o parecer do médico
assistente, assim como lançar mão de pedidos de exames laboratoriais.
(exames no máximo de 7 dias, exame recente).
-Geralmente quando o paciente apresenta hemorragia é que falhou a
primeira fase da coagulação ou hemostasia primária
● Primeira fase da coagulação: as plaquetas aderem à superfície
danificada e se agregam para formar um tampão hemostático
temporário.
● Segunda fase da coagulação ou hemostasia secundária: acontece de
duas vias separadas, a via intrínseca e a via extrínseca, que fazem
parte da cascata da coagulação.
- Em qualquer uma das etapas se falhar o paciente terá hemorragias
Ex: Paciente que toma anti-agregante plaquetário, com certeza na primeira
fase as plaquetas não irão conseguir se aderir, interferindo no tampão de
plaquetas.
Deficiência de fator VIII problema na segunda fase.
Exames hematológicos : .
Hemograma:
•Exame laboratorial de rotina que se destina à avaliação quantitativa e
qualitativa dos elementos celulares do sangue.
•Facilidade na realização e custo relativamente baixo.
•Valores alterados, acima ou abaixo dos valores de referências, o resultado
é considerado anormal e pode se constituir numa contraindicação
momentânea ou definitiva para execução dos procedimentos odontológicos
cirúrgicos em consultórios.
❖ Eritrograma
•Primeira ítem do hemograma
•relata alterações nos eritrócitos (hemácias)
• Contagem de eritrócitos (E);
•Dosagem de hemoglobina (Hgb);
• Hematócrito (Hct);
• Volume corpuscular médio (VCM);
• Hemoglobina corpuscular média (HCM);
• Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM);
• RDW;
• Ajudando o diagnóstico de anemias e policitemias.
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Eritrócitos:
-São células anucleadas, bicôncavas e flexíveis.
- Principal função é carregar oxigênio - O2 dos alvéolos pulmonares
para os tecidos e remover destes o gás carbônico - CO2, levando-o para
ser eliminado nos pulmões.
- Os eritrócitos humanos possuem uma vida útil de aproximadamente 120
dias quando são fagocitados por macrófagos no baço e no fígado e
substituídos por células, em estado imaturo, chamadas reticulócitos.
Contagem de eritrócitos (hemácias):
• É usada para detectar a quantidade desta célula em um microlitro
(milímetro cúbico) de sangue total.
Dosagem de hemoglobina:
• A hemoglobina (Hgb) é uma molécula de proteína presente no interior dos
eritrócitos.
• Nela, está contido o ferro, que permite o transporte de oxigênio pelo
sistema circulatório.
• É o melhor resultado do hemograma para concluir se um paciente está
anêmico;
• Anemia é a diminuição da capacidade de transporte do oxigênio.
• A avaliação direta da quantidade de hemoglobina fornece a informação
mais fidedigna para a determinação de presença de anemia no paciente.
• O teor total de hemoglobina no sangue depende, principalmente: número
de eritrócitos (os transportadores da hemoglobina) e quantidade de
hemoglobina existente em cada eritrócito (em menor grau).
Hematócrito:
-É a parte que o volume de eritrócitos ocupam em relação ao sangue total.
-Um hematócrito de 45% significa que o sangue é composto por esta
mesma porcentagem de eritrócitos. O hematócrito representa a proporção
entre a parte sólida e a parte líquida do sangue.
-O hematócrito depende, principalmente, do número de eritrócitos, embora
também seja afetado pelo tamanho médio das células.
Hemoglobina 10,7 o paciente está com anemia.
Nesse caso, se for uma cirurgia eletiva, solicita o controle da anemia e de
urgência deve ter todo aparato para intercorrência.
A associação dos glóbulos vermelhos, hemoglobina, hematócrito serve para
verificar a presença de anemia.
Leucograma
• Algumas vezes, alterações das contagens de leucócitos resultam de
eventos não patológicos.
- Valor Alto: Leucocitose, geralmente indica uma infecção.
-Valor Baixo: Leucopenia, dentre outras etiologias, uma depressão da
medula óssea (leucemia) - células de defesa muito baixa.
Ex: paciente com abscesso o números de leucócitos estarão altos.
Coagulograma:
Contagem de plaquetas:
•Os valores de referência para a contagem de plaquetas estão entre
150.000 e 450.000 por microlitro de sangue.
•Usada para avaliar a hemostasia primária
•Entretanto, a função hemostática mantém-se satisfatória com contagens
acima de 80.000 por microlitro. (abaixo de 80.000 não costuma realizar
procedimento, altas chances de sangramento)
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•Com 40.000 – 50.000/mm3 Pode ocorrer hemorragia prolongada por
cirurgia ou trauma <20.000/mm3 sangramento espontâneo da
trombocitopenia isolado
•5.000 – 10.000/mm3 Hemorragia grave
•A contagem de plaquetas deve ser realizada para detectar
trombocitopenia, que é definida com um número de plaquetas inferior a
140.000.
•Uma trombocitopenia, com a contagem plaquetária na faixa abaixo de
100.000 células/mm3, pode resultar em um sangramento pós-operatório
anormal.
•Trombocitose, que é caracterizada pelo valor entre 600.000 e 1 milhão de
células/mm3, ou mais.
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTpa)
• É um teste utilizado para avaliar a via intrínseca da coagulação (hemofilias).
pacientes hemofílicos irá solicitar um hemograma e um coagulograma, e verificar
cuidadosamente a parte de TTpa
• Como a atividade de coagulação precisa cair de 30% a 40% do normal
antes que o TTPA fique fora do intervalo normal.
• Valores apenas ligeiramente mais longos do que o limite superior normal
não podem ser ignorados (p. ex., um valor de 40 segundos quando o limite
superior for 36 segundos).
valor normal 40 segundos mas varia entre 36 segundos, então avaliar com o valor
de referência.
Tempo de protrombina (TP)•Avalia a via extrínseca da coagulação
•Pacientes que fazem uso de anticoagulante oral (ASS, marevan).
• É sensível aos fatores da via extrínseca dependentes da vitamina K e é
utilizado para monitorizar a terapia anticoagulante oral.
TP: mede o tempo que um coágulo de fibrina leva para se formar em uma
amostra de plasma depois da adição de um reagente de tromboplastina. É
utilizado para identificar anormalidades nas vias extrínseca e comum em
segundos: 12 a 18 segundos (média).
Ex.: se o exame der 28s, pede para o paciente voltar ao médico para regular
a medicação para voltar a normalidade para realizar o procedimento.
• O TP é um procedimento laboratorial que avalia os fatores da coagulação
II, V, VII e X (via extrínseca), sendo que, destes, os fatores II, VII e X são
vitamina K-dependentes. A determinação de TP é imprescindível na
avaliação, no acompanhamento e na evolução de pacientes portadores de
patologias variadas e também no monitoramento de pacientes que estão em
terapia com anticoagulantes orais. Logo, resultados expressos
erroneamente irão levar à condutas clínicas inadequadas, que podem levar o
paciente a distúrbios hemorrágicos de graves dimensões.
→ TP aumentado por:
- Deficiência de fibrinogênio;
- Deficiência de protrombina;
- Deficiência de um dos fatores de coagulação (II,V,VII ou X);
- Deficiência associada de vários fatores, por insuficiência hepática,
deficiência de vitamina K (alteração na absorção digestiva, antibioticoterapia
prolongada, tratamento com dicumarínicos).
→ TP diminuído por:
- Terapia de reposição hormonal;
- Uso de contraceptivos orais;
- Terapia com barbitúricos (sedativos);
- Administração de multivitamínicos ou suplementos alimentares contendo
vitamina K.
Índice internacional normalizado (INR ou RNI):
INR padronizado mundialmente, isso significa que o resultado obtido do INR
é praticamente o mesmo usado em diferentes laboratórios no mundo inteiro.
-O INR é o TP corrigido a padrões mundiais. (Relação Normatizada
Internacional da atividade da protrombina – TP (via extrínseca))
-O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pelo INR.
-INR normal: 1,0 e 1,4.
• Normal – 0,9 a 1,0
• Baixo risco – 1 a 2,0
pode realizar cirurgia, baixo risco de hemorragia
• Médio risco – 2,0 a 3,0
utilizar esponjas, suturas oclusais, transamin..
• Alto risco – acima de 3,0
Tempo de sangramento:
• Avalia o tempo necessário para formar um coágulo no local de uma lesão
de vaso;
• Valores de referência conforme método:
Método de Duke: 1 a 3 minutos;
Método de Ivy: 1 a 7 minutos;
Método do gabarito: 2 a 8 minutos;
Método do gabarito modificado: 2 a 10 minutos
• O tempo de sangramento prolongado em clientes com contagem de
plaquetas normal pode indicar perturbação da função das plaquetas.
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Tempo de coagulação:
-Reflete o tempo de coagulação do sangue total quando em contato com a
superfície do vidro.
-Interpretação:
● Avalia os fatores dos mecanismos intrínseco e comum da
coagulação
● É um teste muito pouco sensível
● Resultados poderão ser normais em pacientes com deficiência leve
a moderada dos fatores de coagulação.
Retração do coágulo:
-Retração fase final do processo de coagulação e está diretamente ligada a
atividade funcional adequada das plaquetas.
A alteração está relacionada a presença de plaquetopenia e nas anemias.
Em cirurgias podem surgir acidentes e complicações que acontecem apesar
de todos os cuidados pré-operatórios tomados. As hemorragias são as
complicações de sangue mais comuns no consultório odontológico,
acometendo em maior número extrações múltiplas ou complicadas, ou seja,
extrações simples possuem menos propensão a episódios hemorrágicos,
porque estes vão ser sempre proporcionais ao tamanho das feridas
cirúrgicas.
Hemorragia arterial e venosa .
•Dependendo do vaso sanguíneo lesionado, a hemorragia terá diferente
gravidade.
•Quando o rompimento ocorre em uma artéria, percebemos a saída de
sangue em abundância, em grande velocidade e ele apresenta uma coloração
vermelha viva. Esse tipo de lesão é extremamente grave.
• Quando ocorre o rompimento de uma veia, o sangramento não se
apresenta muito intenso e o sangue tem coloração mais escura. É
relativamente menos grave que a arterial, porém a demora no atendimento
pode ser extremamente perigosa.
• Já nos capilares, o sangue sai lentamente e a tonalidade é um vermelho
menos vivo do que quando comparado ao sangue arterial.
Hemorragias .
● Hemorragias primárias:
São as que ocorrem durante ou logo após a intervenção cirúrgica, sendo as
mais fáceis de coibir.
● Hemorragias secundárias:
São as hemorragias que ocorrem horas ou dias após a cirurgia e são as mais
graves, pois ocorrem longe do operador, resistem mais às medicações
hemostáticas, e nem sempre é fácil tratá-las pelos métodos locais
conhecidos. São geralmente por deficiência dos fatores que promovem a
coagulação, por certas enfermidades gerais predisponentes (lesões
hepáticas) ou por determinantes locais. (Ex. Ruptura ou Absorção de pontos
empregados na cirurgia)
Causas da hemorragias .
-As hemorragias são causadas pela ruptura de um vaso, quando foi feita
corretamente toda anamnese excluindo fatores sistêmicos como hemofilia
por exemplo
● Causas locais:
São geralmente de pouca gravidade e se devem à congestão ou infecção dos
tecidos ou as lesões dilacerantes dos mesmos que causam injúrias aos
vasos.
● Causas gerais:
São de maior gravidade, pois ocorrem geralmente após as intervenções
cirúrgicas. São produzidas por diáteses hemorrágicas, sendo principalmente
por anemia, hemofilia, leucemia, distúrbios hepáticos, etc.
No entanto, na maioria dos casos, as hemorragias podem ser causadas pelo
consumo de fármacos anticoagulantes orais, antiagregantes plaquetários ou
medicamentos administrados de forma crônica. Os pacientes com a doença
de von Willebrand e com hemofilia verdadeira também são propensos a
sofrer uma hemorragia dentária
Hemorragias relacionadas a causas médicas :
• Enfermidades ou situações sistêmicas alteradas, como hipertensão,
arteriosclerose, neoplasias e alterações sanguíneas, como afecções
hepáticas; hemofilia; leucemia; anemias; trombocitopenia; telangiectasia
hereditária; falta de vitaminas, principalmente C e K, podem influenciar
diretamente no processo de coagulação, alterando desde o seu início ao seu
estágio final, estes são chamados fatores predisponentes à hemorragia.
Além de certas enfermidades, o consumo de alguns medicamentos, como
ácido acetilsalicílico, heparina, etc., podem promover a desagregação
plaquetária, o que pode facilitar episódio hemorrágicos.
❖ Hemorragias devido a alterações sanguíneas:
• A fibrinogêpatia é um caso raro que ocorre em na gravidez, com
desprendimento precoce da placenta, ou cirurgia dos pulmões.
Provavelmente deve-se a embolias múltiplas de pequenos fragmentos
tissulares ricos em tromboplastina que criam focos difusos de formação de
coágulos. Estes fazem diminuir o fibrinogênio no plasma circulante. O
sangue não se coagula ou coagula muito pouco, e o paciente sofre
hemorragias locais, gerais e muitas vezes fatais.
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• Na hemofilia, a coagulação leva de 1 a 12 horas para se efetivar, esta
doença é de fundo hereditário, transmitida pelas mães aos fetos homens, que
vão apresentar sua sintomatologia. Embora o tempo de coagulação seja
muito aumentado, o de sangramento não se prolonga, porque as diminutas
feridas da pele fecham-se pela contração dos vasos sanguíneos capilares.
• A pseudo-hemofilia é a falta de alguns fatores de coagulação (fatores V,
VII e IX) que intervém na formação de tromboplastina, podendo originar um
estado hemorrágico semelhante à hemofilia
Cuidados na prática diária para evitar hemorragias :
• Espículas ósseas com bordas pontiagudas
• Não remover espículas no alvéolo do dente e septos de osso muito altos e
com fraturas
• Lacerações da gengiva etecidos moles
• Dificuldade na remoção de ponta de agulha quebrada
• Injúria à artéria ou veia alveolar inferior
• Raízes quebradas retidas no alvéolo
• Injúria ao forame do mento e sua artéria
• Dificuldades para ligar uma artéria ou veia rompida
• Tratamento inadequado de ulcerações de mucosa da boca
• Tratamento pós operatório insuficiente
• Ruptura da artéria ou veia palatina anterior ou posterior
• Rompimento do coágulo devido a infecção
• Traumatismo do alvéolo por curetagem muito rigorosa
• Infiltração de solução anestésica de forma incorreta
• Curetagem do alvéolo insuficiente
• Uso de bochechos após a cirurgia
• Uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.
Hemorragias por traumas:
• Acidentes que ocorrem na exodontia e outras intervenções cirúrgicas,
como: Fratura do osso alveolar; Fratura da mandíbula; Fratura da maxila
alcançando o seio maxilar e envolvendo o assoalho da cavidade; Fratura da
tuberosidade maxilar.
Hemorragia pós-operatória:
• Esta hemorragia, na maioria das vezes, é provocada pelo próprio paciente
no período de recuperação, quando o mesmo não mantém o repouso
recomendado que veta a ele: cuspir, fumar, fazer sucção, bochechar,
ingestão de alimentos quentes, pressão excessiva sobre a área cirúrgica,
fazer esforços físicos e movimentos que estimulem a circulação excessiva de
sangue nos tecidos
Hemopatias hemorrágicas:
● Hemofilia
A hemofilia é uma doença hemorrágica de transmissão hereditária, de traço
recessivo ligado ao sexo e quase que exclusivamente limitada a homens.
Apresenta-se HEMOFILIA A e HEMOFILIA B. A hemofilia A caracteriza-se
pela deficiência do Fator VIII e a hemofilia B pela deficiência do Fator IX. Ambas
podem ser leves, moderadas ou graves, dependendo da concentração dos fatores
existentes.
● Doença de Von Willebrand
É uma doença hemorrágica hereditária, na qual há deficiência quantitativa ou
qualitativa do Fator de von Willebrand, que atua predominantemente na hemostasia
primária, ocasionando síndrome purpúrica. Existem três tipos, I, II e III. Os tipos I e II
são os mais frequentes.
● Trombastenia de Glanzmann
É uma doença de caráter hereditário,caracterizada por síndrome purpúrica e
alterações de glicoproteínas de membrana plaquetária,levando a alteração na
agregação plaquetária
● Síndrome de bernard-soulier
(carácter hereditário, caracterizada por síndrome purpúrica, leve plaquetopenia,
plaquetas gigantes e alterações de glicoproteínas de membrana plaquetária, que
levam à adesão plaquetária deficiente.
● Púrpura trombocitopênica imunológica
Doença imunológica, com destruição das plaquetas pelo baço, mediada por
auto-anticorpos, Pode ocorrer por estímulo infeccioso ou sem causa aparente
(idiopática).
● Púrpura medicamentosa
Pode surgir com o uso de alguns medicamentos que interferem na atividade das
plaquetas, ou porque estão associadas a trombocitopenia (cocaína, heparina,
heroína, penicilina…)
Hemostasia :
• Segundo Marzola (2000), a hemostasia é a manobra cirúrgica que tem por
finalidade evitar a perda excessiva de sangue de uma ferida cirúrgica ou
acidental. É um complemento de toda técnica cirúrgica, pois em incisões há
sempre uma secção de vasos de maiores e menores calibres.
• Nada mais é que coibir a hemorragia no ato operatório. Os meios naturais
de hemostasia empregados pelo organismo logo após a ruptura dos vasos
são a contratilidade dos vasos e a coagulabilidade do sangue que formam o
coágulo obliterante sobre o foco hemorrágico.
● A hemostasia é o mecanismo defensivo cuja finalidade consiste em
obstruir voluntariamente as lesões vasculares para evitar a perda
de sangue. Durante a fase primária, a zona da hemorragia é tratada
através da constrição das paredes afetadas e da agregação de
plaquetas para formar um tampão.
● Posteriormente, na fase de coagulação, as restrições enzimáticas
sequenciais são ampliadas a fim de produzir trombina, uma protease
que transforma o fibrinogênio plasmático em fibrina insolúvel.
● Por último, na fase de fibrinólise, todo o processo é limitado graças
aos inibidores plasmáticos, que neutralizam a referida trombina.
Tratamento das hemorragias :