DISTÓCIA - RESUMO

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Universidade de Pernambuco 
Campus Serra Talhada 
Curso de Bacharelado em Medicina 
 
Distócia do parto 
 
 
 
Discente: Débora Rayssa Siqueira Silva 
 
 
 
Serra Talhada, 2021 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES 
 Distócia é uma anormalidade no desenrolar do trabalho de 
parto (ZUGAIB, 2020); 
 Distócia significa “parto difícil”, que evolui de forma 
anormalmente lenta (CUNNINGHAM et al., 2016); 
 EUA: indicação mais comum de cesárea em primigestas; 
 Causas: alteração da força (1), do trajeto (2) ou do objeto (3) 
- ocorrem isoladamente ou em combinação: 
1. Contrações uterinas insuficientes ou descoordenadas 
(disfunção uterina), ou esforço muscular voluntário 
materno insuficiente no segundo estágio do trabalho 
de parto; 
2. Anormalidades na estrutura óssea da pelve materna 
ou nos tecidos moles do trato reprodutor que 
produzem obstáculo à descida do feto; 
3. Anormalidades na apresentação, na posição ou no 
desenvolvimento fetais; 
 Obs.: a dificuldade em determinar a causa específica 
da distócia formou a expressão “falha na progressão 
do trabalho de parto”. Essa expressão inclui 
anormalidades na progressão da dilatação e na 
descida do polo cefálico; 
 A correção das anormalidades só acontece com a 
identificação dos fatores envolvidos na ocorrência da 
distócia; 
 Riscos maternos e fetais: 
o Principal complicação: infecção, sobretudo 
corioamnionite e suas complicações maternofetais; 
o Outros: lesões no assoalho pélvico devido ao trabalho 
de parto prolongado que pode progredir, em situações 
graves, para necrose muscular e fístulas; 
o Riscos fetais isolados: tocotraumatismo, sofrimento 
fetal e óbito perinatal (CUNNINGHAM et al., 2016; 
FEBRASGO, 2017; ZUGAIB, 2020). 
 
REVISANDO CONCEITOS 
 
Primeiro estágio do parto Definição 
- Fase latente prolongada > 20 horas em nulíparas; 
> 14 horas em multíparas. 
- Fase ativa prolongada Dilatação cervical < 2 cm em 
um intervalo de 4 horas. 
- Parada da fase ativa Dilatação cervical ≥ 6 cm 
associada à ruptura de 
membrana + ≥ 4 horas de 
contrações adequadas (> 200 
UM) ou ≥ 6 horas de contrações 
inadequadas sem alteração 
cervical. 
Segundo estágio do parto Definição 
- Progresso inadequado em 
termos de rotação ou 
descida da apresentação 
> 1 hora em nulíparas 
> 30 minutos em multíparas 
- Parada da segunda fase do 
trabalho de parto 
≥ 3 horas em nulíparas (≥ 4 
horas com epidural) 
≥ 2 horas em multíparas (≥ 3 
horas com epidural) 
OBSERVAÇÃO: Durações mais longas podem 
ser apropriadas se o trabalho 
de parto estiver progredindo e 
o monitoramento da 
frequência cardíaca fetal for 
tranquilizador. 
Tabela 1: Resumo das definições do primeiro e do segundo estágio de 
parto prolongado. FONTE: Adaptado de DynaMed, 2018. 
CLASSIFICAÇÕES 
 ANORMALIDADES NA FORÇA CONTRÁTIL 
o Distócia funcional: 
 Pode estar presente em até 37% das nulíparas com 
gestação de baixo risco; 
 É a causa mais comum de parto cesáreo durante o 
trabalho de parto ativo; 
 Caracteriza-se pela fase ativa prolongada. A 
velocidade de dilatação é inferior a 1 cm/h no primeiro 
estágio do parto devido à hipocontratilidade uterina ou 
incoordenação das contrações (KISSLER; LOWE; 
HERNANDEZ, 2020; ZUGAIB, 2020). 
CLASSIFICAÇÃO DE GOFFI MODIFICADA, QUADRO 
CLÍNICO E CONDUTA: 
- Distócia por hipoatividade: “o trabalho de parto é 
lento, as contrações são fracas e ineficientes”. É 
importante diferenciá-la do falso trabalho de parto 
(contrações uterinas irregulares, ineficientes e 
ausência de modificação do colo), avaliar a vitalidade 
fetal (pesquisar mecônio) e orientar repouso 
domiciliar com antiespasmódico leve. Pode ser 
classificada em primária, quando o trabalho de parto 
inicia de forma ineficaz e lenta, ou secundária, quando 
o trabalho de parto se inicia de forma adequada ou 
com contrações exageradas, havendo posterior 
exaustão ou falta de estímulo uterino (contrações 
uterinas agora fracas e espaçadas). TRATAMENTO: 
ocitocina e amniotomia para adequação das 
contrações uterinas; espera-se que a dilatação volte 
ao padrão de 1 cm/h após certo período de adaptação, 
portanto, deve-se realizar o toque a cada 1 a 2 horas. 
Caso não haja progressão da dilatação após as 
medidas citadas, deve-se considerar a hipótese de 
incoordenação uterina e indicar analgesia; 
- Distócia por hiperatividade: “a atividade uterina é 
exagerada, as contrações possuem alta frequência e 
intensidade”. Pode ser classificada em distócia por 
hiperatividade sem obstrução ou com obstrução. A 
primeira é mais comum em grandes multíparas; o 
trabalho de parto dura menos de 3h (parto taquitócito 
ou precipitado). O tratamento visa evitar ou tratar 
possíveis complicações maternas (laceração do canal 
de parto) e fetais (hemorragia intracraniana pelo 
rápido desprendimento do polo cefálico e prolapso do 
cordão umbilical), portanto, é realizada amniotomia 
tardia, analgesia precoce, revisão do canal de parto e 
observação rigorosa do RN. A segunda caracteriza-se 
pela desproporção cefalopélvica; as contrações 
uterinas tentam vencer esse obstáculo. Para evitar 
rotura uterina, é indicado parto cesáreo; 
 Desproporção cefalopélvica: 1) absoluta: traduz 
tamanho do polo cefálico maior que a bacia (feto 
macrossômico), ou feto de tamanho normal e 
bacia obstétrica pequena; rara atualmente 
(outrora, era a principal indicação de cesárea 
em mulheres com estreitamente de pelve por 
raquitismo); 2) relativa: defeito de posição da 
apresentação: deflexão ou variedades de 
posição transversas ou posteriores. 
Atualmente, a maioria é causada por posição 
anormal da cabeça do feto dentro da pelve 
(assinclitismo) ou contrações uterinas 
ineficazes; 
- Distócia por hipertonia: a hipertonia uterina dificulta a 
oxigenação fetal, portanto, faz-se necessário realizar a 
avaliação de sua vitalidade. Pode ser classificada em 
polissistolia (mais de 5 contrações em 10 minutos, 
gerando relaxamento uterino incompleto entre as 
contrações; subdividida em hiperestimulação, que pode 
ou não estar acompanhadas de alterações na 
cardiotocografia e taquissistolia, quando não há 
alterações na frequência cardíaca fetal. Realizar decúbito 
lateral esquerdo - aumenta o aporte sanguíneo ao útero, 
favorecendo contrações mais regulares efetivas –, 
suspender ocitocina e oferecer analgesia), 
superdistensão (ocorre em casos de polidrâmnio, 
podendo ser realizada amniocentese de maneira 
cautelosa em casos mais graves, devido ao risco de DPP, 
e gemelidade, sendo indicado ocitocina e amniotomia) e 
DPP (classicamente é acompanhada por hipertonia; as 
recomendações seguem as mesmas: amniotomia, 
ocitocina e analgesia). 
- Distócia de dilatação: a paciente tem contrações 
efetivas, porém, lentificação ou ausência de dilatação 
cervical (parada secundária da dilatação). Se necessário, 
realizar ocitocina, amniotomia e analgesia 
(CUNNINGHAM et al., 2016; FIGUEIREDO; AGUIAR; NETO, 
2017; ZUGAIB, 2020). 
 Quando indicar cesárea? Em casos de distócia funcional 
não corrigível, quando todas as medidas terapêuticas 
foram instituídas (ZUGAIB, 2020). 
 
 Partograma: identificação e conduta: 
Fase ativa prolongada (figura 01); 
o Curva de dilatação ultrapassa a linha de alerta, 
podendo ultrapassar a linha de ação; 
o Conduta inicial: estimular parto normal com 
deambulação; se necessário, realizar ocitocina ou 
rotura artificial da bolsa das águas (BRASIL, 2015). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 01. Ficha com 
partograma e exemplo de 
fase ativa prolongada. 
FONTE: BRASIL, 2015. 
 
 
Parada secundária da dilatação (figura 02) 
o Diagnosticada por 2 toques sucessivos no intervalo de 2h; 
o Dilatação cervical permanece a mesma por 2h ou mais, 
ultrapassando linha de alerta e, por vezes, a linha de 
ação; 
o Risco de sofrimento fetal; 
o Principal causa: desproporção cefalopélvica; conduta: 
 Absoluta: cesárea; 
 Relativa:deambulação (se membranas rotas, 
orientar deambulação apenas se o polo cefálico 
estiver completamente apoiado na bacia materna, 
para evitar prolapso do cordão umbilical), rotura 
artificial da bolsa das águas, analgesia peridural e, 
não havendo resolução, cesárea (BRASIL, 2015). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parto taquitócito (figura 03) 
o Dilatação cervical, descida e expulsão do feto em 4 horas 
ou menos; 
o O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e 
hipersistolia; 
o Caso a placenta esteja no limite de sua função, pode 
ocorrer o sofrimento fetal; 
o Associado à administração excessiva de ocitocina; 
o Conduta: suspender infusão de ocitocina; 
o Avaliar a vitalidade fetal no período de dilatação e o canal 
de parto após a dequitação (BRASIL, 2015). 
 
Figura 02: Ficha 
com partograma e 
exemplo de parada 
secundária de 
progressão. 
FONTE: BRASIL, 
2015. 
 
Figura 03: Ficha 
com partograma 
e exemplo de 
parto taquitócito. 
FONTE: BRASIL, 
2015. 
 
Parada secundária da descida (figura 04) 
o Diagnosticada por dois toques sucessivos; 
o Cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu 
início; 
o Principal causa: desproporção cefalopélvica; 
o Conduta: cesárea (BRASIL, 2015, ZUGAIB, 2020). 
 
 
Período pélvico prolongado (figura 05) 
o Há dilatação completa do colo uterino e demora na 
descida e na expulsão do feto; 
o Causa: contratilidade uterina deficiente; 
o Conduta: posição verticalizada (favorece a descida da 
apresentação), ocitocina e rotura artificial da bolsa das 
águas (BRASIL, 2015). 
 
 Resumo de distócia funcional: 
 
Figura 05. FONTE: FIGUEIREDO; AGUIAR; NETO, 2017. 
Figura 04: Ficha 
com partograma e 
exemplo de 
parada secundária 
da descida. FONTE: 
BRASIL, 2015. 
 
Figura 05: Ficha com 
partograma e exemplo de 
período pélvico prolongado. 
FONTE: BRASIL, 2015. 
 
 Considerações acerca da conduta e do tratamento em 
distócias funcionais: 
o Amniotomia e uso de ocitocina encurtam a duração do 
trabalho de parto, mas não afetam a taxa de cesáreas 
(SIMPSON, 2020); 
o Técnicas de cuidados de suporte profissional podem 
ter efeito promissor na progressão do trabalho de 
parto (SIMPSON, 2020); 
o A analgesia peridural pode não afetar 
significativamente a duração do trabalho de parto ou 
aumentar o risco de parto cesáreo (SIMPSON, 2020); 
o Aproximadamente 12% das mulheres não respondem 
ao aumento da ocitocina, sugerindo variação na 
fisiopatologia subjacente da distócia de parto 
(KISSLER; LOWE; HERNANDEZ, 2020); 
o O uso de bicarbonato nas distócias do trabalho de 
parto tem sido estudado. Na confirmação de distócia, 
o nível de lactato do fluido amniótico, que reflete o 
estado metabólico uterino, é analisado. Um estudo 
(ITZEL; WRAY; ÅKERUD, 2018) dividiu sua amostra em 
“grupo sem bicarbonato”, realizando ocitocina 
imediatamente, e “grupo bicarbonato”, realizando 
ocitocina uma hora após ingestão de bicarbonato. Foi 
demonstrado que o bicarbonato diminui os níveis de 
AFL e aumenta a taxa de parto vaginal espontâneo, 
sendo uma medida simples e de baixo custo que tem 
o potencial de melhorar a morbidade materna. 
 
 ANORMALIDADES NO TRAJETO 
o Dostocias ósseas: são anormalidades no formato, no 
tamanho ou nas angulações da pelve. O diagnóstico é 
realizado através da pelvimetria; em casos mais 
dúbios, pode-se realizar radiografias de quadril ou 
ressonância magnética da pelve (FEBRASGO, 2017). 
Estreito Diâmetro 
alterado 
Cm Clínica 
Superior Anteroposteri
or (conjugata 
diagonalis) 
< 11,5 Apresentação 
alta, defletida ou 
situação 
transversa. 
Sinal de Muller: 
plano ósseo 
parietal mais alto 
que a borda 
superior da 
sínfise púbica, 
ultrapassando-a. 
Médio Transverso 
(bi-isquiático) 
< 10 Partos 
prolongados. 
Inferior Bituberoso < 8 Comumente 
associado à 
distócia de 
estreito médio 
Tabela 2: Topografias das distócias ósseas, avaliação 
pelvimétrica e quadros clínicos correspondentes. FONTE: 
FEBRASGO, 2017; KISSLER; LOWE; HERNANDEZ, 2020; ZUGAIB, 
2020. 
o Distócia de partes moles: alterações do canal de parto 
que impedem a sua progressão: 
 Vulva e períneo: varizes (rupturas ocasionam 
hematomas vulvovaginais), estenose ou edema 
de vulva (mais encontrado no lábio anterior em 
partos prolongados, por compressão do colo 
entre a pelve e a apresentação), condiloma 
acuminado (caso seja realizada episiotomia, 
evitar locais de vegetação; a depender da 
extensão, indica-se cesárea). Raramente 
impedem a progressão do parto, entretanto, 
geram sangramentos vaginais e/ou infecções 
pós-parto; 
 Vagina: septos vaginais: transversos – impedem 
parto vaginal; longitudinais – mais frequentes, 
podem ser seccionados ou até se deslocarem 
com a passagem do feto; 
 Colo: hipertrofia, edema, estenose cervical pós-
cirúrgica (conização, cerclagem), rigidez 
(primigesta idosa, cervicite, cauterização); 
 Tumores prévios: interpõem-se à apresentação 
fetal, como miomas ou neoplasias de colo 
uterino (FEBRASGO, 2017; MONTENEGRO; 
REZENDE, 2017; ZUGAIB, 2020). 
 ANORMALIDADES NO OBJETO 
o Tamanho fetal: feto pesando mais de 4 kg ou bacia 
materna pequena. Aconselha-se identificar esse 
impasse antes do trabalho de parto efetivo: 
 Realizar a estimativa do peso fetal por meio de 
ultrassonografia obstétrica; 
 Atentar para: 
 Altura uterina acima do percentil 95 para 
idade gestacional; 
 Presença de edema suprapúbico e de 
membros inferiores, sem insinuação do 
pólo cefálico no estreito superior da 
bacia; 
 Parada secundária da dilatação ao 
partograma (FEBRASGO, 2017; ZUGAIB, 
2020). 
o Distócia biacromial (“de ombros”): 
 Após o desprendimento do pólo cefálico, os 
ombros não se soltam e não há outros fatores 
que impeçam seu desprendimento. 
 Associa-se frequentemente a obesidade 
materna, ao pós-datismo e à diabetes 
gestacional; 
 Pode causar graves consequências à 
parturiente – lacerações, atonia uterina, rotura 
uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto 
– lesões de plexo braquial, fratura de clavícula 
ou úmero -, podendo evoluir para óbito 
intraparto ou neonatal; 
 Deve-se adotar as seguintes medidas iniciais do 
“protocolo ALEERTA” (figura 06), em ordem, 
orientado pelo ALSO (Advanced Life Support of 
Obstetrics); 
 A sequência visa iniciar pelas manobras 
atraumáticas, seguidas por manobras com 
maior risco de lesão fetal; 
 Diante da impossibilidade de alcançar os 
ombros, deve-se indicar resolução da gestação 
por via alta, reintroduzindo a cabeça na pelve 
materna até as espinhas isquiáticas (manobra 
de Zavaneli); 
 Vale lembrar que esse tipo de distócia está 
incluído nas indicações de episiotomia, 
atentando sempre para o histórico de HIV e 
coagulopatia materna, quando o procedimento 
deve ser evitado – figuras 7-14 (FEBRASGO, 
2017; MEDCURSO, 2019; MONTENEGRO; 
REZENDE, 2017; ZUGAIB, 2020). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 07. Manobra de McRoberts (1ª 
linha). FONTE: ZUGAIB, 2020. 
Flexão e abdução das coxas em 
direção ao abdome materno. Há 
retificação do ângulo lombossacro e 
rotação da sínfise púbica em direção 
cefálica, fazendo com que o ombro 
posterior caia na concavidade do 
sacro. Deve ser a primeira manobra a 
ser tentada. Taxa de êxito de 90% 
(MONTENEGRO; REZENDE, 2017). 
Figura 08. Manobra de 
McRoberts simultânea à 
manobra de Rubin I (1ª linha). 
Reduz o diâmetro biacromial e 
o roda para um dos diâmetros 
oblíquos da pelve; assim, o 
ombro desliza por baixo da 
sínfise com a ajuda da tração de 
rotina. A pressão suprapúbica 
externa é aplicada para baixo e 
para o lado, de modo a 
empurrar o ombro anterior em 
direção ao tórax fetal. FONTE: 
MONTENEGRO; REZENDE, 2017. 
 
Figura 09. Extração do braço posterior - Jacquemier (2ª linha). A mão do 
operador é introduzida na vagina. O cotovelo fetal é flexionado e o 
antebraço é liberado em movimento de varredura sobrea parede anterior 
do tórax fetal. A mão é segurada e o braço é estendido ao longo da face 
fetal, liberando-o da vagina. Isso encurta o diâmetro biacromial e 
possibilita que o feto caia na concavidade sacra, liberando o ombro 
anterior impactado FONTE: MEDCURSO, 2019; MONTENEGRO, REZENDE, 
2017. 
 
Figura 06. 
FONTE: 
FEBRASGO, 
2017. 
 
 
 
 
 
Figura 13: Manobra de Gaskin (2ª linha). FONTE: Google Imagens. 
 
Figura 10. Manobra de Rubin II (2ª 
linha): consiste em inserir os 
dedos atrás do ombro anterior, 
tentando rodá-lo em direção ao 
tórax fetal. FONTE: 
MONTENEGRO; REZENDE, 2017. 
 
Figura 11. Manobra de saca-rolha de 
Woods (2ª linha): o parteiro coloca a 
mão atrás do ombro posterior do feto, 
tentando rodá-lo a 180° de maneira 
similar ao movimento de um saca-
rolha, de modo a desencravar o ombro 
anterior. FONTE: MONTENEGRO; 
REZENDE, 2017. 
 
Figura 12. Manobra de Woods invertida ou do parafuso invertido — os dedos 
do assistente se colocam por trás do ombro posterior e a tração é feita em 
direção ao tórax fetal. O objetivo é colocar o diâmetro biacromial fetal no 
diâmetro obliquo da pelve materna para lograr o desprendimento. FONTE: 
AMORIM et al., 2013. 
 
Figura 14. Manobra de Zavanelli (3ª linha). FONTE: MONTENEGRO; REZENDE, 
2017. Quando for impossível alcançar o ombro, a cesárea está indicada; deve-
se rodar a cabeça para a variedade occipitopúbica, fleti-la e reintroduzi-la 
lentamente na pelve materna, até as espinhas isquiáticas. Para relaxamento 
uterino, recomenda-se terbutalina subcutânea (0,25 mg). É uma manobra 
proposta na última tentativa para evitar óbito fetal, sendo mais apropriada 
para os casos raros de distócia de ombros bilateral, quando ambos os 
ombros estão impactados – anteriormente acima do púbis e posteriormente 
sob o promontório sacro. FONTE: MONTENEGRO; REZENDE, 2017; ZUGAIB, 
2020. 
 ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO: pouco 
frequentes (FEBRASGO, 2017): 
Anormalidade Diagnóstico Conduta 
Situação 
transversa 
Palpação: não há 
polo fetal no 
fundo uterino. 
Toque: não há 
parte fetal 
apresentada. 
Parto cesáreo 
Apresentação 
pélvica 
Toque: 
apresentação 
pélvica 
Esclarecer à 
parturiente os 
riscos maternos e 
fetais. 
Majoritariamente, 
opta-se por 
cesárea eletiva. 
Apresentação de 
face 
Deflexão 
máxima do polo 
cefálico (3º grau) 
– ponto de 
referência: 
mento 
Na posição 
maternoanterior, 
o parto pode 
ocorrer; 
Apresentação de 
fronte 
Deflexão de 2º 
grau – ponto de 
referência: nariz 
Pode defletir ou 
não, portanto, 
pode-se tentar 
prova de trabalho 
de parto; não 
insistir. 
Apresentação 
composta 
Membro (os) e 
polo cefálico 
insinuados na 
pelve materna; 
associa-se à 
Observar a 
evolução; caso 
haja prolapso de 
cordão ou não 
houver redução do 
prolapsos de 
cordão. 
membro, indica-
se cesárea. 
Variedade de 
posição 
occiptoposterior 
ou 
occiptotransversa 
Toque vaginal 
evidenciando 
variedade; pode-
se tocar a bossa, 
nariz e orelhas. 
Período expulsivo 
não deve 
ultrapassar 1h. 
Avaliar 
necessidade de 
fórcipe. 
Tabela 03: Anormalidades de situação e apresentação. FONTE: Adaptado 
de FEBRASGO, 2017. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
AMORIM, M. M. R. et al. Shoulder dystocia: proposal for a new 
algorithm of management in births in non-supine positions. 
FEMINA, vol. 41, n. 3, p. 115-124, 2013. 
 
BRASIL. ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde. Nota 
técnica de 17 de março de 2015. Revisando o uso do 
partograma e seu papel nas indicações de cesariana 
intraparto. Disponível em: 
https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordp
ress/wp-content/uploads/2015/05/Partograma.pdf. Acesso 
em: 21/04/2021. 
 
CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Williams. 24. ed. 
AMGH Editora, 2016. 
 
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information 
Services. 1995 -. Record No. T115364, Labor Dystocia; 
[updated 2018 Nov 30, cited 2021 Apr 24]. 
 
https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-content/uploads/2015/05/Partograma.pdf
https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-content/uploads/2015/05/Partograma.pdf
FEBRASGO. Distócias. FEBRASGO, 2017. Disponível em: 
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/184-Distócias. 
Acesso em: 22/04/2021. 
 
FIGUEIREDO, E. T.; AGUIAR, P. M. A.; NETO, R. H. C. Protocolo 
clínico - Distócias. EBSERH, 2017. Disponível em: 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO
.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93CIAS.pdf/dde569ef-9f71-
4ef1-8ebd-67552e92b203. Acesso em: 22/04/2021. 
 
ITZEL, E. W.; WRAY, S.; ÅKERUD, H. A randomized controlled 
trail of a new treatment for labor dystocia. J Matern Fetal 
Neonatal Med, v. 31, n. 17, p. 2237-2244, 2018. 
 
KISSLER, K. J.; LOWE, N. K.; HERNANDEZ, T. L. An Integrated 
Review of Uterine Activity Monitoring for Evaluating Labor 
Dystocia. J Midwifery Womens Health, v. 65, n. 3, p. 323–334, 
2020. 
 
MEDCURSO. O parto. MEDGRUPO, 2019. 
 
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende – 
Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
 
SIMPSON, K. R. Labor Dystocia. MCN Am J Matern Child Nurs, 
v. 45, n. 6, p. 380, 2020. 
 
ZUGAIB, M. Obstetrícia. 4. ed. São Paulo: Manole, 2020. 
 
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/184-distocias
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93CIAS.pdf/dde569ef-9f71-4ef1-8ebd-67552e92b203
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93CIAS.pdf/dde569ef-9f71-4ef1-8ebd-67552e92b203
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.008+-+REV1+DIST%C3%93CIAS.pdf/dde569ef-9f71-4ef1-8ebd-67552e92b203