Padronizaçãod e dietas - disfagia - USP

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14 N. 3, Dezembro/2012
Introdução
A deglutição normal é uma complexa e dinâmica
atividade neuromuscular que depende de um conjunto
de comportamentos fisiológicos, resultando no trans-
porte eficiente e seguro de ali-mentos da boca até o
estômago.1,2 É um processo contínuo, mas, para me-
lhor compreensão, po-de ser dividido em três fases: a
oral, a faríngea e a esofágica. A fase oral é, principal-
mente, volun-tária. Alimentos sólidos são triturados pe-
los dentes e misturados à saliva, lubrificando e permi-
tindo que fragmentos, na textura apropriada para a
Adequação e padronização de dietasAdequação e padronização de dietasAdequação e padronização de dietasAdequação e padronização de dietasAdequação e padronização de dietas
utilizadas por pacientes com disfagiautilizadas por pacientes com disfagiautilizadas por pacientes com disfagiautilizadas por pacientes com disfagiautilizadas por pacientes com disfagia
orofaríngea do HCFMRP- USPorofaríngea do HCFMRP- USPorofaríngea do HCFMRP- USPorofaríngea do HCFMRP- USPorofaríngea do HCFMRP- USP
Leida Divina Freire da Cruz1, Thereza Cristina Pereira Lunardi2, Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo3, Eny
Kiyomi Uemura Moriguti4, Vanessa Maria de Castro Barros dos Santos4, Nancy Yukie Yamamoto Tanaka4, Fernando
Fávero5, Marinella Bavaresco Molina4, Everaldo Costa Reis4
1Nutricionista do Serviço de Nutrição HCFMRP-USP, responsável pela Unidade Funcional de Neurologia da Unidade de Emergência
(UE); Aprimoramento em Nutrição Hospitalar; 2Nutricionista do Serviço de Nutrição HCFMRP-USP, responsável pelo CTI-UE;
Especialista em Nutrição Clínica; Mestranda em Educação e Saúde na Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP; 3Fonoaudióloga
Assistente (FAEPA) do Setor de Fonoaudiologia HCFMRP-USP, responsável pela Área de Neurologia Adulto; Mestre em Ciências
Médicas (Clínica Médica) e Doutora em Neurociências, pela FMRP-USP; 4Nutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética do
HCFMRP/USP; 5Analista de Sistemas do Centro de Informações e Análises (CIA) do HCFMRP/USP
RESUMO
A disfagia consiste em qualquer dificuldade na efetiva condução do alimento da cavidade oral até o
estômago. Acomete, principalmente, portadores de doenças neurológicas podendo causar perda de peso,
desidratação e desnutrição por inadequação dietética. O presente trabalho teve por objetivo a implantação e
padronização de dietas adequadas aos quadros de disfagia orofaríngea em um serviço de nutrição hospitalar. A
partir de discussões interdisciplinares da Nutrição e Fonoaudiologia, verificou-se a necessidade de se abordar
mais efetivamente a terapêutica da disfagia com a utilização de dietas nutricionalmente balanceadas e de
consistência alimentar adequada. Foram implantados dois tipos de dietas: pastosa modificada para disfagia com
líquidos e pastosa modificada para disfagia sem líquidos, ambas com viscosidade tipo pudim, indicadas para
disfagia orofaríngea. Para o espessamento das preparações, adotou-se técnica de menor custo operacional,
utilizando-se principalmente o amido de milho na obtenção da consistência alimentar desejada. As dietas foram
incluídas no sistema de prescrição eletrônica do hospital, facilitando a escolha desta pelo prescritor. O trabalho
resultou em melhor abordagem terapêutica da disfagia a partir das discussões interdisciplinares que se firma-
ram em torno do tema, em aumento do número de prescrições da dieta, em melhor controle de qualidade sobre
os processos que envolvem o atendimento e na redução de riscos de complicações da disfagia orofaríngea.
deglutição, sejam moldados dentro de um bolo. Após
essa etapa, há o transporte do bolo para a faringe.3,4,5
A fase faríngea é um mecanismo reflexo controlado por
receptores localizados na parede posterior da faringe,
pelas tonsilas e a base da língua, envolve o transporte
do bolo alimentar da orofaringe para dentro do esôfa-
go.6 Na fase eso-fágica, por meio de ondas peristálticas,
o alimento é direcionado para o estômago.7
A ocorrência de alterações nas fases oral e
faríngea, que pode ter como sintomas, dificul-dade em
iniciar a deglutição, disfagia cervical, regurgitação na-
sal, tosse e engasgos, é caracteri-zada como disfa-
Nº 3, Dezembro/2012 15
Revista Qualidade HC
gia8, podendo ocorrer em qualquer idade e se dar de
forma imprecisa, lenta ou ambas. Pode ser classifica-
da pela sua localização: alterações orofaríngeas, da
boca até o esfíncter cricofaríngeo (disfagia orofaríngea
ou alta) e alterações esofágicas, abaixo do esfíncter
cricofa-ríngeo (disfagia esofágica ou baixa).9-13
A incoordenação do mecanismo da deglutição
pode resultar em aspiração de alimentos ou regurgita-
ção nasal. Assim, a disfagia orofaríngea geralmente é
associada a tosse após a degluti-ção, dificuldade respi-
ratória e infecção pulmonar9, comprometendo tanto a
parte respiratória do indivíduo como a sua nutrição.14
Existem muitas causas da disfagia, como: dis-
túrbios neurológicos, musculares e da placa motora
(acidente vascular cerebral, traumas cranioencefálicos,
doença de Alzheimer e outras de-mências, doença de
Parkinson, distrofia muscular e miastenia gravis, entre
outras); pós-operatórios e traumáticos; doenças con-
gênitas; inflamatórias e degenerativas11, que podem
causar anormalidades em um ou mais dos eventos fisi-
ológicos nos estágios oral e faríngeo da deglutição,
criando problemas.3
A disfagia pode causar aspirações silenciosas
que não são percebidas e, com isso, o ali-mento ou a
saliva entra no canal aéreo e, em seguida, nos pul-
mões. A princípio, isto não causa nenhum sintoma,
mas, ao longo do tempo, pode ocorrer edema pulmo-
nar ou crescimento de ger-mes patológicos, que cau-
sam pneumonia. A aspiração pode ter consequências
graves e até mesmo fatais.12
Além da qualidade de vida, pacientes com disfa-
gia também têm prejuízo quanto ao seu prognóstico.15
Uma vez que a disfagia é identificada, clínicos podem
intervir na prevenção de aspiração utilizando variações
nas consistências alimentares.16 Porém, esse quadro
pode levar à desnutrição e à desidratação por inade-
quação dietética e em razão da consistência dos ali-
mentos17, se o apor-te nutricional não for cuidadosa-
mente balanceado, pois a modificação dos hábitos ali-
mentares tem um impacto negativo na saúde, estado
nutricional e qualidade de vida.18
Um estudo realizado com idosos institucionali-
zados avaliou a adequação da dieta e os re-sultados
mostraram que 91% dos pacientes estavam com die-
tas que continham consistências inadequadas, quando
poderiam ser utilizados alimentos mais consistentes,
de maneira segura.19
Justificativa
No estabelecimento das consistências das die-
tas utilizadas pelos serviços de alimentação de institui-
ções que cuidam de pacientes com disfagia orofaríngea,
as restrições e necessidades destes nem sempre são
consideradas satisfatoriamente, podendo haver inade-
quações, aumentando o risco das complicações.
A prática clínica nas enfermarias, principalmen-
te de neurologia, onde ocorre alta incidência de pacien-
tes disfágicos, levou a discussões rotineiras quanto à
prescrição das dietas, visto que haviam divergências na
caracterização das consistências alimentares, a dieta
pastosa esperada pela fonoaudiologia apresentava tex-
tura homogênea, enquanto que a dieta fornecida pela
nutrição continha alimentos semi-sólidos.
Assim, na atuação conjunta dessas especialida-
des na Unidade Funcional de Neurologia da Unidade de
Emergência, com a intenção de adequar as dietas den-
tro das particularidades dos quadros de disfagia, cons-
tatou-se a necessidade de sua padronização pelo Ser-
viço de Nutrição, visando a melhoria na qualidade da
assistência nutricional prestada aos pacientes.
Objetivo
Adequar e padronizar a consistência alimentar
utilizada em dietas a serem prescritas aos quadros de
disfagia orofaríngea.
Metodologia
O trabalho foi realizado inicialmente na Unidade
de Emergência e, posteriormente compartilhado com
a Unidade Campus do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo.Na padronização vigente, não havia uma opção
de dieta que se adequasse totalmente à consistência
alimentar indicada aos casos específicos de disfagia
orofaríngea. Após falhas consecutivas, fundamentadas
pelo entendimento divergente das consistências alimen-
tares e das nomenclaturas, além de discussões infor-
mais quanto à prescrição das dietas, várias tentativas
de adequações foram realizadas pelos profissionais da
área nutrição e fonoaudiologia da Enfermaria da Uni-
16 Nº 3, Dezembro/2012
Revista Qualidade HC
dade Funcional de Neurologia. Verificou-se que a exis-
tência de discordância no conceito da dieta pastosa
pela Nutrição e pela Fonoaudiologia se encontrava tan-
to na prática clínica, quanto nas literaturas especiali-
zadas20, pois as características e indicações destas
dietas são diferentes, embora utilizem a mesma termi-
nologia (pastosa) para designar a consistência espera-
da (Anexo A).
Reuniões interdisciplinares permitiram que se
chegasse ao consenso sobre as texturas e consistên-
cias recomendadas e as viáveis de serem desenvolvi-
das pela cozinha dietética do hospital, respeitando-se
os tipos de alimentos, equipamentos e mão-de-obra
disponíveis no Serviço de Nutrição. Na definição das
preparações a serem padronizadas, tomou-se o cuida-
do de não elevar os custos operacionais significativa-
mente, respeitar as características organolépticas dos
alimentos e os hábitos alimentares dos pacientes. Para
tanto, procurou-se utilizar ingredientes comuns na com-
posição dos cardápios no ambiente hospitalar, os quais
poderiam ter seus usos empregados também para o
domicílio no período de pós-alta. Adotou-se o espessa-
mento das preparações por meio da utilização das pro-
priedades dos próprios alimentos com seus agentes
intrínsecos (polissacarídeos, tais como as gomas e
amido, pectinas e derivados de celulose). Além desta
técnica, foram utilizadas fontes de amido natural (ami-
do de milho, farinha de aveia, fubá) e o amido modifica-
do (cereal infantil pré-cozido de arroz e de milho).
Estabeleceram-se dois tipos de dietas a serem
implantadas: pastosa modificada para disfagia sem lí-
quidos (ralos) e pastosa modificada para disfagia com
líquidos, ambas de viscosidade tipo pudim, sem textu-
ras mistas. Os cálculos de composição nutricional da
dieta foram feitos pelo Software Nutwin, versão 2003,
obtendo-se os seguintes valores em calorias e macro-
nutrientes: Valor Calórico Total (VCT) = 2191 Kcal,
Proteínas = 78,9 g -14,2 % do VCT, Lipídios = 71,9 g
- 29,2 % do VCT, Carboidratos = 312,5g - 56,4% do
VCT e VCT = 2216 Kcal, Proteínas = 86 g -15,2 % do
VCT, Lipídios = 67 g - 26,5 % do VCT, Carboidratos =
332g - 58,2 % VCT, respectivamente. Ambas as die-
tas foram compostas por cinco refeições/dia: desjejum,
almoço, refeição complementar da tarde, jantar e re-
feição complementar da noite.
Em agosto de 2010, iniciou-se a prescrição das
dietas, já uniformizadas no serviço de nutrição, atra-
vés da prescrição eletrônica na opção individualizada
com os seguintes uni-termos: dieta pastosa modifica-
da, pastosa para disfagia com líquidos e pastosa para
disfagia sem líquidos.
Em março de 2011, foi concluída a padroniza-
ção das dietas, através da inserção no Sistema de
Prescrição Eletrônica com os uni-termos, pastosa
modificada para disfagia sem líquidos e pastosa modi-
ficada para disfagia com líquidos, para uso também na
Unidade Campus.
Na hidratação dos pacientes que apresentavam
disfagia para líquidos, adotou-se um espessante co-
mercial à base de amido modificado, o qual foi adicio-
nado, não alterando cor ou sabor da água e proporci-
onando a ingestão de líquidos com menor risco de as-
piração laringotraqueal. Para os pacientes que não
conseguiam satisfazer suas necessidades hídricas por
via oral, utilizou-se a reposição via sonda nasogástrica
ou nasoentérica.
Para a finalização do trabalho, procedeu-se o
treinamento dos funcionários do Serviço de Nutrição,
a elaboração de receituários-padrão e a criação de for-
mulários de orientação nutricional para alta hospitalar.
Resultados
A abordagem terapêutica do paciente com dis-
fagia passou a ter um enfoque maior a partir das reu-
niões e discussões em equipe. Verificou-se que, em
pouco tempo de implantação das dietas no Serviço de
Nutrição e abordagem dos profissionais junto aos mé-
dicos, houve um aumento do número de prescrições,
o qual se elevou ainda mais após sua inserção no siste-
ma eletrônico (Anexo B).
Os resultados demonstram que de janeiro a ju-
lho de 2010, antes da realização do trabalho, o núme-
ro de prescrições variou de zero (0) a 24/mês (média
=7,4); de agosto/2010 a fevereiro/2011, após a
implantação das dietas, variou de 12 a 143/mês (mé-
dia =79,7) e de março/2011 a dezembro/2011, com
a inserção no sistema eletrônico, o número variou de
59 a 187 prescrições/mês (média =121,3). Analisan-
do os dados obtidos antes e após o trabalho, consta-
tou-se um aumento importante, variando entre 12 e
187/mês (média=104,1).
Para o Serviço de Nutrição, o estabelecimento
de uma dieta padronizada proporcionou a otimização
dos serviços prestados, com foco na qualidade. Para a
fonoaudiologia, a padronização caracterizou um
facilitador no processo de transição das dietas quanto
a melhor e mais segura via de administração e no
Nº 3, Dezembro/2012 17
Revista Qualidade HC
melhor entendimento de todos os profissionais da equi-
pe no processo de gerenciamento das disfagias.
Para a alta hospitalar, foram criados formulári-
os de orientação nutricional (Anexos C e D), sendo ofe-
recido treinamento aos cuidadores e/ou familiares
quanto ao preparo das dietas para disfagia, no intuito
de dar continuidade adequada à terapia nutricional em
domicílio.
Considerações finais
Considerando que no rol de dietas padronizadas
anteriormente ao trabalho, não havia uma opção de
consistência adequada para disfagia e que isto poderia
gerar viés de informações e de interpretação da pres-
crição, com prejuízos na terapia nutricional do pacien-
te, detectou-se a necessidade de padronização da
mesma no serviço de nutrição.
No espessamento das preparações, empregou-
se a técnica de utilização dos próprios alimentos, a
qual ainda é desconhecida por muitos dos pacientes,
cuidadores e profissionais da saúde, o que limita a in-
gestão alimentar, resultando em altos índices de des-
nutrição, desidratação e aspiração pulmonar e aumen-
tando o risco de óbito.19
A dieta para disfagia, com ou sem líquidos ra-
los, quando balanceada e preparada corretamente,
como proposto neste trabalho, poderá substituir uma
dieta de consistência geral sem impactos significativos
no estado nutricional, proporcionando uma alimenta-
ção segura e palatável ao paciente, reduzindo os ris-
cos de complicações da disfagia e de subnutrição intra-
hospitalar.
O aumento que houve no número de prescri-
ções da dieta para disfagia, após a realização do tra-
balho, confirma a necessidade de adequação e padro-
nização, detectada anteriormente pelos profissionais e
sugere que o número de prescrições seja utilizado como
indicador de melhoria na qualidade de assistência à
saúde.
 Na alta hospitalar, observou-se maior seguran-
ça e compreensão dos cuidados nutricionais quando
entregue ao cuidador os procedimentos para a confec-
ção das preparações com as consistências ajustadas
à prescrição dietética.
Mediante a situação problema inicial, criaram-
se mecanismos com estratégias diversas para propor-
cionar um atendimento humanizado e satisfatório a
todos os agentes envolvidos no processo de promoção
de saúde.
Agradecimentos
Ana Paula Lara Michelin Sanches - Nutricionista
Unidade de Emergência - HCFMRP- USP.
Anita Emi Kamimura - Nutricionista Unidade de
Emergência - HCFMRP- USP.
Cristiana Alves Ferreira Amato - Nutricionista da
Divisão de Cardiologia do Departamento de Clínica
Médica do HCFMRP- USP.
Equipe de nutricionistas da Divisão de Nutrição
e Dietética - HCFMRP- USP.
Funcionários do Serviço de Nutrição - Unidade
de Emergência - HCFMRP- USP.
Marcela Panossian - Aprimoranda de NutriçãoHospitalar - HCFMRP-USP.
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Nº 3, Dezembro/2012 19
Revista Qualidade HC
Tipo de dieta
Pastosa
(Nutrição)
Pastosa
(Fonoaudiologia)
Definição
Dieta de consistên-
cia pastosa, com-
posta de alimentos
em forma de papas
ou picados e bem
cozidos.
Dieta de consistên-
cia pastosa homogê-
nea, tipo “pudim”,
coesiva e de baixa
adesividade.
Composição
Arroz bem cozido,
macarrão argol i -
nha, polenta, purês,
caldo de feijão, leite,
iogurtes, carne moí-
da ou frango desfia-
do, ovo cozido ou
pochê, frutas ma-
cias, vitaminas, su-
cos, doces em pas-
ta, sagú, legumes
sem casca e sem
sementes em peda-
ços pequenos e
bem cozidos, biscoi-
tos amolecidos,
pães macios, bolos.
Purê de arroz, cal-
do de feijão engros-
sado, purê de legu-
mes, purê de car-
nes, leite engrossa-
do, mingaus, frutas
em forma de purês,
frapês ou sucos es-
pessados, pudins,
flans e cremes.
Objetivos
Oferecer alimentos
que exijam o mínimo
de mastigação, se-
jam de fácil trânsito
gastrointestinal e de
boa digestibilidade.
Oferecer alimentos
que não requeiram
mastigação alguma,
evitar a presença de
diferentes consis-
tências alimentares
juntas (consistênci-
as heterogêneas),
minimizar os riscos
de aspiração larin-
gotraqueal de ali-
mentos.
Indicações
Situações especiais com
acometimento de fases
mecânicas do processo
digestivo, como falta de
dentes, cirurgias de ca-
beça e pescoço, pós-
operatório de cirurgias
do aparelho digestivo,
fases críticas de doen-
ças crônicas.
Situações de transição
da dieta enteral para via
oral; disfagia grave para
líquidos, adicionando
espessantes para a
aquisição da consistên-
cia ideal; situações es-
peciais frente a altera-
ções estruturais (au-
sências dentárias) ou
funcionais que impossi-
bilitem a mastigação.
Anexo A.
Diferenças conceituais de texturas frente a ótica da Nutrição vs Fonoaudiologia.
20 Nº 3, Dezembro/2012
Revista Qualidade HC
Evolução do número de prescrições nos anos de 2010 a 2011.
Anexo B.
Nº 3, Dezembro/2012 21
Revista Qualidade HC
 Para: ___________________________________________________ Data:___/___/___
DIETA PASTOSA MODIFICADA PARA DISFAGIA, COM LÍQUIDOS
Consiste de alimentos pastosos (na consistência de pudim). Não são permitidas texturas grossas e áspe-
ras, alimentos inteiros, em pedaços ou com resíduos. São excluídos quaisquer alimentos que requerem mastiga-
ção.
Os líquidos ralos (água, sucos, leite, iogurtes, vitaminas) podem ser oferecidos, desde que estejam sem
resíduos (pedaços ou fibras).
EXEMPLO DE CARDÁPIO
Desjejum
Mingau com amido de milho, farinha de cereal e fruta batidos – 1 copo (250ml)
Suco natural de fruta, coado – 1 copo (200 ml)
Almoço
Purê de arroz - 6 colheres, das de sopa, cheias
Caldo de feijão - 1 concha pequena
Papa de carne - 3 colheres, das de sopa, cheias
Purê de legumes - 6 colheres, das de sopa, cheias
Doce de fruta pastoso batido ou gelatina ou pudim – 1 pote de sobremesa (100 g)
Complementar da tarde
Vitamina de frutas - 1 copo ( 250ml)
Jantar
Purê de arroz - 6 colheres, das de sopa, cheias
Caldo de feijão - 1 concha pequena
Papa de carne - 3 colheres, das de sopa, cheias
Purê de legumes - 6 colheres, das de sopa, cheias
Doce de fruta pastoso batido ou gelatina ou pudim – 1 pote sobremesa ( 100g)
Complementar da noite
Mingau de aveia batido com fruta – 1 copo (250 ml)
NUTRIÇÃO - UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Anexo CAnexo CAnexo CAnexo CAnexo C
Orientação de Alta
Elaborado por: Nutricionista Leida Divina Freire da Cruz
CRN3: 6351
22 Nº 3, Dezembro/2012
Revista Qualidade HC
Para: ___________________________________________________ Data:___/___/___
DIETA PASTOSA MODIFICADA PARA DISFAGIA, SEM LÍQUIDOS
Consiste de alimentos pastosos (na consistência de pudim). Não são permitidas texturas grossas e áspe-
ras, alimentos inteiros, em pedaços ou com resíduos. São excluídos quaisquer alimentos que requerem mastiga-
ção.
Os líquidos ralos (água, sucos, leite, iogurtes, vitamina) não podem ser oferecidos por via oral.
EXEMPLO DE CARDÁPIO
Desjejum
Mingau com amido de milho, farinha de cereal e fruta batidos – 1 copo (250ml)
Almoço
Purê de arroz – 6 colheres, das de sopa
Purê de feijão– 1 concha pequena
Purê de carne – 3 colheres, das de sopa
Purê de legumes – 6 colheres, das de sopa
Banana amassada até formar purê – 1 unidade
Complementar da tarde
Vitamina de frutas engrossada com farinha de cereal – 1 copo (250 ml)
Jantar
Purê de carne – 3 colheres das de sopa
Purê de legumes – 6 colheres das de sopa
Purê de arroz – 6 colheres das de sopa
Purê de feijão– 3 colheres das de sopa
Creme de frutas sem leite – 1 pote sobremesa ( 100g)
Complementar da noite
Mingau de aveia batido com fruta - 250 ml
OBSERVAÇÃO: Os líquidos ralos (água, sucos, chás, leite, etc.) só poderão ser oferecidos pelasonda. Ou por via
oral com espessante ( de acordo com o caso de cada paciente e com orientação profissional).
NUTRIÇÃO - UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Orientação de Alta
Elaborado por: Nutricionista Leida Divina Freire da Cruz
CRN3: 6351
Anexo DAnexo DAnexo DAnexo DAnexo D
<<
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