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IDENTIFICAÇÃO : Nome completo, data do nascimento, idade atual, sexo, etnia, naturalidade, procedência, nome do informante, relação de parentesco com a criança, data da entrevista. QP: Criança comparece para atendimento de puericultura (se houver alguma queixa - Refere: (1) XXX, (2) XXX). HDA: Quando iniciaram os sintomas, sintomas associados, fatores de melhora e piora, situação relacionada ao aparecimento dos sintomas - se houver alguma queixa REVISÃO DOS S ISTEMAS : Sintomas Gerais: Astenia, fraqueza, tonturas, alteração no humor, perda ou ganho de peso, temperatura, sono, sudorese. Alterações nos fâneros, Ardência, cianose, coloração anormal, equimoses, lesões, palidez, petéquias, prurido, secura. Subcutâneo: Edema, nódulos, dispneia, palpitações. Cabeça: Cefaléia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, uso de lente corretiva, vermelhidão nos olhos, visão dupla, audição, otalgia, otorréia, zumbidos, condições dos dentes e gengivas Músculo-esquelético: Dor, calor, rubor em articulações ou músculos, parestesias ou paralisias de grupos musculares especiais Respiratório: Dispneia, epistaxe, prurido nasal, obstrução nasal, tosse, rouquidão sibilância Digestivo: Vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal Genitourinário: corrimento vaginal ou uretral, dor ou massas testiculares, incontinência urinária, polaciúria, poliúria, nictúria, hérnias Neurológico: Alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaléia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias, paresias, parestesias, perda de memória, vertigens Psiquiátrico/personalidade: Desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou destrutivo, timidez, tristeza, dificuldade de relacionamento, chupar dedo H ISTÓRIA DE PARTO, GESTAÇÃO E NEONATAL: Pré-natal: G P A , quantas consultas pré-natal, sorologias, vacinação completa, intercorrências (infecção, DMG, HAS...) Parto: tipo (se cesariana, indicação), local, intercorrências. Recém-nascido: Peso= | Comprimento= | Perímetro cefálico= | APGAR= | IG= (AIG, PIG, GIG) Intercorrências no período neonatal: Problemas respiratórios, cianose, icterícia, problemas alimentares, infecção, convulsão, necessidade de tratamento especial (incubadora, oxigênio, medicação, fototerapia, cateterismo de vasos umbilicais, ventilação mecânica), tempo de hospitalização, condições de alta, peso na alta Tempo de permanência no hospital Testes de Triagem: PÉZINHO, OLHINHO, ORELHINHA E CORAÇÃOZINHO H ISTÓRIA ALIMENTAR E V ITAMINAS : Aleitamento materno exclusivo: Tempo e causa do desmame Alimentação de transição: Quais alimentos escolhidos, como estão sendo preparados, uso de sal ou açúcar. Formulas lácteas: Qual, como é feito o preparo, como é dada, quantidade. Alimentação atual: Horário, quantidade e qualidade (como foi feito, forma de armazenamento). Suplementação de vitamina A: (1ª aos 6 meses e depois de 6/6m até 5 anos) Suplementação de ferro: RN termo, peso adequado, em aleitamento materno exclusivo ou recebendo até 500ml de fórmula/dia 1mg/kg/dia (3 – 24 meses) RN termo ou pré-termo, 1500 – 2500g 2 mg/kg/dia (a partir de 30 dias até 1 ano); 1mg/kg/dia (1 ano – 2 anos) RN pré-termo, peso 1000 – 1500g 3 mg/kg/dia (a partir de 30 dias até 1 ano); 1mg/kg/dia (1 ano – 2 anos) RN pré-termo, peso < 1000g 4 mg/kg/dia (a partir de 30 dias até 1 ano); 1mg/kg/dia (1 ano – 2 anos) Suplementação de vitamina D: (400UI até 1 ano, 600UI no 2º ano) H ISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): Doenças anteriores: Malformações, doenças crônicas, quadros infecciosos (se foi tratado, como foi tratado) + patologias crônicas (medicamentos em uso, dose e frequência). Internações, cirurgias: Houve complicações? Medicamentos em uso: Alergias: Medicamento? Alimentos? Acidentes: H ISTÓRIA VACINAL: Adequada de acordo com a caderneta de saúde da criança. H ISTÓRIA DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO : Marcos do desenvolvimento adequados de acordo com a caderneta de saúda da criança Creche: Os pais conhecem os professores? Conhecem o que ele come na creche? 0 - 1 MÊS: → Tônus nos 4 membros (fletidos). → A 30 cm de distância do rosto do RN, ele busca e fixa o olhar no rosto do examinador. → A 30cm, na lateral da criança se faz um barulho, e a reação é de piscar os olhos. → Colocar criança de bruços e ela será capaz de afastar o rosto e pescoço da superfície. 1 - 2 MESES: → Diante de um estímulo ela esboça um sorriso (sorriso social). → Maior parte do tempo mantem a mão aberta. → Emite sons pequenos e pouco articulado. → Colocado de costas tem movimentação ativa dos 4 membros, mesmo que descoordenado. 3 - 4 MESES: → Resposta ativa ao estímulo do examinador (contato visual, risada, emite sons). → Quando se oferece um objeto para criança tem apreensão reflexa. → Produção vocal maior (gargalhada). → Criança de bruços se apoia nos antebraços e levanta o tronco. 4 - 6 MESES: → De bruços, quando se coloca um objeto a sua frente, ele tenta alcançar → Pega objetos e leva a boca → A 30 cm de cada orelha se faz um som e a criança vira o rosto para lado do som → Rola da posição de costas para de bruço (estimulo: colocar a criança de costas e colocar do lado dela um objeto para que ela tente alcança-lo). 6 - 9 MESES: → Brinca de esconde e acha (Mãe se cobre a criança puxa ou vice-versa) → Transfere objetos de uma mão para outra → Começa a balbuciar silabas (2 ou 3) → Se mantem sentada sem apoio pelo menos por 30. 9 - 12 MESES: → Imita gestos (tchau, não, mandar beijo) → Movimento de pinça para pegar objetos pequenos → Mantem uma conversação melódica e incompreensível → Fica em pé e se apoia em objetos para dar alguns passos. 12 - 15 MESES: → Aponta um objeto que ela quer → Coloca objetos pequenos em recipientes maiores → Diz palavras/aproximações com algum significado (auau, cau, papa, nenê,) → Pelo menos 3 passos sem apoio 15 - 18 MESES: → Controle motor razoável de levar uma colher com alimento a boca → Empilha 2 cubos → Falar 3 palavras com significado → Anda para trás (puxando objetos). 18 - 24 MESES: → Tira pelo menos 1 peça de roupa sozinho. → Empilha 3 cubos. → Aponta 2 desenhos de um conjunto de 5 (folha com 5 objetos impressos: carro, bola, boneca, flor, avião, por exemplo). → Criança solta, sem apoio chuta bola e ela quica pelo menos até 1m de distância. Ausencia de um ou mais marcos para a faixa etária anterior OU; Perímetro cefálico < - 2 ZScore ou >+2 ZScore OU; Presença de 3 ou mais alterações fenotípicas. Provável atraso no desenvolvimento Ausência de um ou mias marcos para sua faixa etária Alerta para o desenvolvimento Todos os marcos para sua faixa etária presentes, mas um ou mais fatores de risco. Desenvolvimento normal com fatores de risco Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes. Desenvolvimento normal PADRÃO DE SONO: Detalhar padrão de sono: Horário que dorme, horário que acorda; se acorda à noite, se dorme à tarde, se há dificuldade/resistência. Ele dorme a noite toda? Demora a pegar no sono? Como dorme: em quarto/cama próprio ou no quarto dos pais (berço, cama própria, cama dos pais). Decúbito ventral: Em bebês mais novos, orientar sobre o risco de morte súbita. Na cama com os pais: Em bebês mais novos, orientar sobre o risco de rolar por cima do bebê e sufocamento. Hábitos de sono: Ronco/perde fôlego durante a noite, dormir de boca aberta ou babar. Orientações gerais: Orientar que o berço seguro não deve ter enfeites ou travesseiros e que o bebê não deve dormir enrolado em mantas e cobertas, dar preferência a roupas quentinhas. SAÚDE BUCAL: Escovação (na presença de dentes – saber frequência, tipo de escova e creme dental), se usa fio dental; solução de flúor identificar a dentição e registrar dentes já presentes e em erupção.Ver a qualidade dos dentes (cáries, tártaro, restos de alimentos). ACOMPANHAMENTOS ROTINEIROS : Odontopediatria: Outros: FUNÇÕES DE ELIMINAÇÃO: Troca quantas fraldas por dia? Micção: classificar a cor da urina, presença de odor forte. Se for menino: o jato urinário é forte? Fezes: Cor, odor fezes amolecidas/ressecadas, forma das fezes (escala de Bristol), presença de sangue, muco ou pus; dor à evacuação. H IGIENE : Banhos: X banhos/dia; quantos desses banhos usa sabonete? Que tipo de sabonete usa? Trocas de fralda: X trocas de fralda/dia. Higiene feita com algodão e água morna ou com lencinho umedecido? Passa pomada para assaduras? Fica muito tempo com a fralda molhada? H ISTÓRIA FAMILIAR (HF): ASMA, DM, CARDIOPATIA, HEMOFILIA, HAS, PNEUMOPATIA CRÔNICA, CA, RETARDO DE DESENVOLVIMENTO, ABORTAMENTO OU MORTE PREMATURA NA FAMÍLIA. Pais: Irmãos: Outros familiares: H ISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS): Habitação: Área urbana ou rural, condições sanitárias adequadas, água de torneira ou filtrada. Residem na casa: xxxxxxx (Perguntar sobre: Numero de cômodos, estado de saúde dos ocupantes, local onde dorme o paciente, emprego dos pais, quem toma conta da criança). Hábitos da família: Tabagisto, álcool, drogas ilícitas. Animais domésticos: Se sim, vive dentro de casa ou no quintal? Tem contato com animais em outros ambientes? Dinâmica familiar: (Situação conjugal dos pais e o tipo de interação entre os familiares). Mídia digital: Horas de tela. Já tem acesso a celular? Quanto tempo fica na frente da TV? EXAME F ÍSICO: Peso: xxxxx (Z escore: xxx) | Comp: xxxxxx (Z escore: xxx) | IMC: xxxxxx (Z escore: xxx) Ectoscopia: Bom estado geral, fácies atípica, comportamento ativo e reativa, normocorada, acianótica, anictérica, hidratada, sem edemas, sem linfonodomegalias; Cabeça e pescoço: Fontanela anterior (ausência/presença) X cm e fontanela posterior (ausência/presença). Crânio sem deformidades, olhos alinhados e implantação normal da orelha, linfonodos cervicais e occipitais não palpáveis. Sem lesões em couro cabeludo. Otoscopia: Conduto auditivo sem lesões, com cerume, membrana timpânica translúcida e íntegra, sem abaulamentos ou retrações. Oroscopia: Mucosa normocorada, normohidratada, sem lesões, palato, orofaringe e tonsilas faríngeas sem alterações. Rinoscopia anterior: Mucosa normocorada, conchas nasais de tamanho normal, narinas pérvias, sem secreções. Respiratório: Tórax atípico, ausência de esforço respiratório FR: xxxx. Sem ruídos adventícios. VR: Até 2 meses: 60IRPM; 2 meses – 1 ano: 50IRPM; 1 anos - 5 anos: 40IRPM; 6 anos – 8 anos: 30IRPM; >8 anos: 20IRPM. Cardiovascular: RCR, BNF, 2T, SS. FC: XXX. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, rítmicos e com boa amplitude (TEC < 2 seg) VR: RN: 145BPM; 1 ano:130BPM; 2 anos: 120BPM; 4 anos: 100BPM; 10 anos: 90 BPM. AGI: abdome atípico, sem cicatrizes, abaulamentos. RHA presentes nos 4 quadrantes. Timpanismo nos 4 quadrantes e Traube timpânico. Sem VMG, sem dor à palpação profunda ou superficial. AGU: Menino: Genitália masculina normal, dizemos prepúcio retrátil, permitindo a visualização total da glande, com meato uretral centralizado. Testículos tópicos. Funículo (cordão) espermático sem espessamento. Ausência de vascularização anormal na bolsa escrotal. Genitália pré-pubere. Menina: Genitália feminina normal. Ausência de pelos ou presença de pelugem natural, sem lesões na vulva, ausência de hiperemia e secreções, vagina pérvia, hímen íntegro. Foi visualizado o orifício uretral. Locomotor/Osteoarticular: Simetria de membro, tônus muscular normal, MMSS e MMII sem lesões. Articulações livres. ANÁLISE : (OPCIONAL) Criança eutrófica (ou não, avaliar), DNPM próprio para a idade, bem adaptada ao ambiente domiciliar, sem queixas atuais. Segue em acompanhamento. H IPÓTESES D IAGNÓSTICAS : Numerar as hipóteses para correlacionar com as respectivas condutas e planos 1 - Eutrófica com curvas ascendentes. 2 – Alimentação: adequada. 3 - Vacinação: em dia de acordo com o ministério da saúde. 4 - DNPM: adequado 5 - Dinâmica familiar: Adequada CONDUTA : Numerar em relação às HDs. 1 e 2 - Reforço positivo \ importante reafirmar o que a família tem feito de certo. PLANOS : Programar próximos passos a serem abordados nas próximas consultas. Retorno para puericultura em: xx/xx/xx. (recomendado pela OMS retorno aos 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses). Ex: Reavaliar desenvolvimento neuropsicomotor ou, perguntar sobre mudanças alimentares...
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