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JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 1 URGENCIA E EMERGENCIA III LEITURAS DE RAIO-X LOCAIS PARA SE TIRAR UM RAIO-X: Tórax: onde iremos analisar os pulmões e outras estruturas como: Grandes vasos: veias e artérias Coração Pulmão Abdome Coluna Num exame de raio x devemos nos atentar a: Qualidade do exame Posição Leitura RAIO X DE TORAX Incidências: São as posições em que o exame pode ser ralizado, sendo elas: PA: póstero anterior. Os raios passam de trás para frente e assim as estruturas que estão mais perto da chapa são as que vão ficar mais evidentes AP: antero posterior. Raios saem da frente para trás PERFIL: passam os raios de lado Obs.: geralmente pedimos o exame em PA e PERFIL Leitura Pode ser feita de duas maneiras: De fora para dentro De dentro pra fora Aqui o que geralmente se faz é a de dentro para fora e iremos analisar de acordo com ABCD do trauma. Com isso, em um rx de tórax devemos analisar: Se há desvio de traqueia ou se ela está centralizada Analisar os brônquios fontes direito e esquerdo Hilo pulmonar: onde entram e saem estruturas como os vasos, brônquios. Trama brônquica parênquima pulmonar Ver se vai até a periferia: se sim, o pulmão está bem expandido Analisar a pleura: para notar se há Pneumotórax Hidrotrax: quando tem um nível hidroaéreo JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 2 Lobos pulmonares (campos pulmonares): notar se há opacidades (pneumonia) Descrição na primeira imagem: Traqueia desviada para direita, juntamente de brônquios fonte. Pulmão esquerdo parcialmente visualizado. Desvio de traqueia Rx normal Pneumotórax hemopneumotorax Há nível hidroaéreo JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 3 Após analisar o pulmão, agora iremos ver o coração Área cardíaca: Pode existir um borramento dessa aera quando se tem uma pneumonia retrocardiaca. Arco aórtico (botão aórtico) V. cava superior Átrios e ventrículos Índice cardíaco: para saber se a pessoa tem aumento da aera cardíaca ou não. RAIO X DE ABDOME Incidências: PA AP Perfil Leitura Primeiro devemos saber que o Rx de abdome irá nos mostrar: Distensões de alças Obstrução de alças intestinais Além disso, a interpretação de raio X de abdômen inclui imagens da bexiga, rins, intestinos e fígado, além de vasos sanguíneos e músculos. Rim: observar a presença de imagem cálcica litíase renal Musculo psoas: observar se está presente ou não Ampola retal: notar a presença de ar ou fezes Ossos: Articulaçao sacroiliaca: fraturas motrstam desvio de linha media Ossos pélvicos: se está com formado arredondado ou não. Se apresenta fraturas, o formato arredondado muda Pneumoperitonio JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 4 Imagem mostra alças intestinais distendidas, com ampola retal opacificada (pessoa não evacuava a 5 dias). A dilatação das alças colonicas são extremas A: foi feito deitado B: feito em pé Mostra: Edema de alças Sem ar na ampola retal Níveis hidroaéreos Sugestivo de abdome agudo obstrutivo. Imagem mostra uma fratura de ossos do quadril. Perca da linha da articulação sacroiliaca Perda do formado arredondado da pelve Presença de espiculas osseas Sínfise púbica desviada JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 5 RAIO X DE COLUNA A coluna pode ser radiografada em sua totalidade ou e partes como a colna cervical, lombar e sacral. Com esse exame iremos ver alterações osseas principalmente como: Desvios de coluna Bico de papagaio Luxações Fraturas E outras como Hérnia de disco Geralmente é feita e pé e em das incidências, a depender da doença que o paciente provavelmente está apresentando. ELETROCARDIOGRAMA É basicamente o traçado dos batimentos do coração colocados em um “gráfico”. Primeiramente devemos notar que o coração tem a contração e o relaxamento. No ECG, a contração é a despolarização da câmara enquanto que o relaxamento é a repolarização. O coração possui 4 camaras, mas aqui iremos considerar duas, uma vez que os átrios contraem e relaxam juntos assim como os ventrículos. Como os átrios são relativamente pequenos, a onda provocada no ECG é pequena, enquanto que os ventrículos promovem ondas maiores porque eles são grandes. Simplificadamente temos: Onda P: despolarização dos átrios (contração) Complexo QRS: despolarização dos ventrículos (contração) Onda T: repolarização dos ventrículos (relaxamento). JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 6 Significado das ondas: Onda P: despolarização atrial Segmento P-R: início da despolarização atrial e o início da despolarização ventricular Complexo QRS: despolarização ventricular Intervalo QT: período entre o início da despolarização ventricular e o fim da repolarização ventricular Segmento ST: representa a despolarização miocárdica ventricular Onda T: repolarização ventricular Onda U: surge em pacientes com hipopotassemia, hipomagnesemia ou isquemia. É frequente também em indivíduos saudáveis. Devemos relembrar que o impulso elétrico nasce no nodo-AS e vai para o Nodo AV onde tem um pequeno retardo, para que a contração ocorra em tempos diferentes. Depois o Nodo AV vai enviar o impulso pelas fibras do ramo direito e esquerdo que adentram no musculo cardíaco levando a informação para contrair. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 7 Tempos de velocidades O ECG é registrado em um papel quadriculado padronizado, onde podemos contar os quadrados pequenos e grandes com seus valores. Quadrado grande: 0,25s Há 5 quadrados grandes por segundo Há 300 quadrados grandes em 1 minuto Assim podemos dizer que: Então, para saber a frequência cardíaca de uma pessoa, devemos contar quantos quadrados tem entre as ondas R de um complexo ao outro. Intervalo P-R normal dura de 0,12 - 0,20 segundos. Se for menor que isso, os átrios estão contraindo antes ou tem alguma falha na condução do impulso para os ventrículos. Complexo QRS: é de normalmente de 0,12 segundos se for mais que isso tem alargamento do complexo. Isso é um aumento no tempo de excitação dos ventrículos. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 8 Derivações e planos Primeiro devemos nos atentar que o coração tem um formato meio que de um cone apontando para frente e para baixo. Assim quando formos traçar um vetor resultante teremos um que é para baixo, frente e para esquerda. (1) Das 12 derivações existentes temos: 6 frontais: DI, DII, DIII, AVR, AVL e AVF 6 no plano horizontal: V1, V2, V3, V4 V5 e V6 Frontais: Derivação: é a direção do impulso elétrico. Podendo ser para frente, baixo ou esquerda. Plano: frontal e horizontal Parte de cima Parte de baixo Parte posterior Parte anterior O polo sai sempre do – para o + D1 sai da direita para esquerda D2 sai da direita e vai para baixo D3 sai da esquerda e vai para baixo Imaginando esse triandulo no tórax da pessoa. Essas derivações são bipolares. E como saiem do – para o + teremos uma onda positiva no eletro. Assim: D1: onda + no eletro D3: onda positiva (esta acompanhando o eixo do vetor) JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 9 Derivações ampliadas: são ampliadas porque tem que aumentar a voltagem para conseguir o traçado. Aqui devemos ter na mente o vetor principal do coração que e basicamente para baixo (olhar figura 1) *da direita para esquerda. Assim: aVR: saindo do centro e indo em direção a direita, ou seja esta ao contrario do vetor do coração. Assim a onde visualizada é negativa e ela aparece no eletro para baixo. aVF: segue o eixo do coração e por isso tem uma onda positiva. Os eixos cardíacos são dividos em 4 quadrantes, sendo que o vetor resultante aponta para o 4º quadrante Lembre-se que o impulso passandopelo coração é uma onda que vai ficando positiva (onda de despolarização). Assim se a onda estiver indo na mesma direção do eletrodo positivo ela dá uma onda positiva. E se ela estiver se afastando a onda vai ser para baixo. Aqui partimos do centro do coração e vamos para direita, esquerda e para baixo. aVR: direita aVL: esquerda AVF: foot de pé Aqui são derivações unipolares. Assim o eletrodo vai detectar se o impulso elétrico esta se aproximando ou se afastando. Se aproxima: onda postiva Se afasta: onda negativa Aqui, precisamos saber que existe essas diversas derivações. Só o que o mais importante disso é que elas formam diferentes ângulos, porque a atividade elétrica do coração está sendo registrada sob diferentes ângulos. Isso permite que se tenha uma visão de vários lugares do coração (lembre sempre da imagem 1). Dessa forma, a atividade elétrica é sempre a mesma, o traçado só muda porque o ângulo mudou um pouco e esta registrando um lugar diferente do coração. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 10 PLANO HORIZONTAL Aqui teremos a derivações precordiais, onde se colocam 6 eletrodos sob o tórax sendo que todos eles são polos positivos. Vale ressaltar também que essas derivações são unipolares. Por serem todos positivos, a direção do impulso elétrico (+) sempre vai à direção +. Aqui temos a divisão do coração em parte superior e inferior em relação a novo AV. assim, tudo que está para cima é considerado negativo, enquanto que tudo que esta para baixo é considerado positivo (por causa da onda de despolarização). Então teremos os traçados: R: direita. Lembrar que ela vai na direção contraria do vetor resultante e por isso tem a deflexão para baixo. F: vai em direção ao pé, então praticamente em direção ao vetor resultante e por isso e positiva. Sempre se lembre do principio que se esta afastando do positivo a deflexão/onda é para baixo. Dessa forma o traçado vai aumentando (ficando positivo) por causa do lugar em que o eletrodo está. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 11 V1 e V2 são derivações à direta do coração. V5 e V6 são derivações à esquerda do coração. V3 e V4 estão localizada sob o septo interventricular. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 12 COMO FAZER A LEITURA DO ECG? Devemos considerar os seguintes termos: frequência, ritmo, eixo, hipertrofia e infarto. (necessariamente nessa ordem). 1- FREQUENCIA É contada em ciclos por minuto, sendo que ela é dada pelo nodo SA. Obs.: o nodo SA é o marcapasso do coração. Em alguma situações o novo SA pode acabar falhando e outras partes do coração começam a enviar o estimulo de contração. Aqui os batimentos podem ser patológicos chegando de 150-200 bpm. Taquicardia sinusal: quando os batimentos estão sendo gerados no nodo-SA mas estão disparando em uma frequência de 120bpm Bradicardia sinusal: os batimentos são gerados no nodo-SA mas estão lentos, numa frequência de 45bpm. para contar a frequência, primeiro precisamos escolher a onda R que bate com a linha escura do pontilhado e a partir dela ir contando cada linha escura seguinte até chegar à próxima linha R. Assim: 2- RITMO Precisamos lembrar que quem dita o ritmo do coração é o nodo-SA. Ele parte do átrio direito e envia a informação para primeiro ocorrer a despolarização (onda P) dos átrios e depois chega ao nodo-AV onde tem uma pausa de 1/10 seg e segue em frente depois. Então com isso, podemos notar que se no eletro tem a onda P, significa que o ritmo e sinusal. Um ritmo regular é quando existe ondas semelhantes, separadas em intervalos semelhantes: As linhas ficam: 300—15—100—75—60—50 JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 13 Se o ritmo não for normal, teremos então as arritmias, que podem ser classificadas de varias formas de acordo com o que esta acontecendo no coração. 3- EIXO Não precisa saber agr 4- HIPERTROFIA É quando tem o aumento anormal do musculo cardiado em alguma câmara. Hipertrofia auricular: conseguimos analisar com a onda P. Aqui iremos analisar na derivação V1, pois ela esta situada sob os átrios O ECG iremos ver uma onda P difásica, com componente para cima e para baixo: ela fica assim porque o impulso nunca para de passar, ou seja se a pessoa tem um lado mais espesso o impulso elétrico passa mais “devagar”/demora mais para passar por todo o musculo. Assim o impulso parte do nodo-SA e vai seguindo em frente dai aqui temos que pensar que os vetores estarão praticamente ao contrario, porque enquando um dos átrios esta despolarizando, o impulso elétrico já esta passando para os ventrículos e consequentemente para os ramos direito e esquerdo. Na onda difásica, da pra saber qual lado está acometido. Assim, se a primeira parte da onda estiver mais evidente é o átrio direito. Se for o contrario é o átrio esquerdo. ....... CRISE HIPERTENSIVA É basicamente a pressão alta. Entretando, na urgência e emergência precisamos definir o que seria uma crise hipertensiva de caráter de urgência ou se é uma emergência hipertensiva. Definições Pressão alta é quando a pessoa apresenta: PA sistólica > 180 mmHg Ou PA diastólica > 120 mmHg Com isso, frente a um paciente com uma caractestica acima devemos ficar atento quando aos sintomas e ver se há ou não lesão em órgão alvo. Pois: Pressão alta sem lesão em órgão alvo: urgência hipetensiva Pressão alta com lesão em órgão alvo: emergência hipertensiva Obs.: existe ainda um outro tipo de “crise” que é a pseudo-crise hipertensiva. Nesses casos a pressão da pessoa está elevada por consequência de alguns sintomas como, dor intensa, crise de ansiedade, síndrome do pânico, sintomas de estresse e ansiedade. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 14 Urgência hipertensiva Chega uma pessoa no pronto socorro com uma pressão elevada. Entretanto essa pessoa não apresenta sintomas em órgãos alvos/lesão aguda em órgão alvo. No manejo dessas pessoas, devemos levar em consideração duas situações: Essa pessoa tem alguma doença de aorta ou aneurisma prévio? Se não, não há necessidade de tratamento medicamentoso no momento. Ele vai fazer tto ambulatorial Se sim: devemos usar alguma droga no local Entretanto, não podemos simplesmente mandar o paciente para casa. As pessoas em urgência hipertensiva, são riscos em potencial porrque elas podem acabar virando uma emergência hipertensiva. Emergência hipertensiva Quando chega uma pessoa que esta com pressão elevada e apresenta sintomas agudos de lesão de órgão alvo. Quais são os órgãos alvo? Pode ser qualquer um do nosso corpo, uma vez que ocorre irrigação sanguínea em toda parte dele. Entretando, existem órgão que podem ser mais acometicos, entre eles: Cérebro: encefalopatia. Ao exame físico podemos ter Papiledema (sinal de hipertensão intracraniada) Vomito em jato Sintomas foccais como “parou de mexer o braço” Alteração de sensório Alterações na pupila Crise convulsiva sem histprico prévio Queixa de diplopia Rim: parou de urinar Coração: Angina dor torácica Infarto Dissecção aguda de aorta Turgência jugular Pulmão: edema de pulmão (eliminando secreção rósea) Muita dispneia Obs.: se atentar para gestantes com quadro de hipertensão pré-eclâmpsia Pacientes que fizeram uso de drogas como cocaína síndrome adrenérgica: aumento da PA Tratamento Medicações que podem ser usadas: Nitroprussiato Nitroglicerina Metroprolol (beta bloqueador Beta 1 seletivo): fazer lento EV JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 15 O objetivo que buscamos ao usar esses medicamentos é diminuir a pressão arterial da pessoa a depender de cada caso. O que devemos nos atentar é não diminuir demais a pressão da pessoa porque pode acabar fazendo isquemia em órgãos e se isso ocorrer no cérebro a pessoa pode ter ACVi FATORES DE RISCO PARA CRISE Controle inadequado da PA Falta de acesso ao sistema de saúde Alcoolismo Raça negra Uso de drogas ilícitas (relacionar com cocaína e crise alfa adrenérgica). EDEMA AGUDO DE PULMÃO Def: presença de liquido no espaço alveolar secundário a alguma causa base. É uma emergência. Causas: IAM: doença isquêmica no coração esquerdo impede a progressão correta do sangue para a aorta, fazendo com que “acumule” sangue nas veias pulmonares e consequentemente aumentando a pressão nos capilares pulmonares. Assim pelo mecanismo de aumento da pressão hidrostática ocorre extravasamento de liquido (transudato) para o interior dos alvéolos. HAS: ira represar sangue pelos mecanismos: Vasoconstrição periférica Diminuição da luz das artérias Placas de ateroma obstrui a passagem de sg Coração esquerdo trabalhando em altas pressões não consegue enviar o sangue corretamente Cardiopatias congênitas Arritmias cardíacas Outra causa associada é o aumento da permeabilidade dos capilares devido processos inflamatórios/infecciosos. Resumindo: Existem dois tipos (basicamente) de causas do edema agudo de pulmão: Cardiogênico: Relacionado com aumento da pressão hidrostática nos capilares Levando a aumento da filtraao transcapilar Causas: -Disfunção ventricular sistólica (menor fração de ejeção)iquemia -Disfunção ventricular diastólica: falha no relaxamento do ventrículo HAS, iquemia -Obstrução da saída do sangue pelo ventrículo estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica -Valvopatias estenose mitral JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 16 Não cardiogênico Relacionado com aumento da permeabilidade capilar Levando aumento da filtração transcapilar Causas: -Sindrome do desconforto respiratório agudo SARA -Edema pulmonar de grndes altitudes escaladas -Edema pulmonar neurogênico TCE, HSA,AVCi -Edema de reperfusão quando a pessoa tem TEP crônico e a área será reperfundida -Intoxicaçoes por opioides e salicilatos -TEP agudo liberação de fatores inflamatórios locais devido o trombo Obs.: lembrar que quem retira (normalmente) o liquido do interticio é o sistema linfático. Diagnostico clinico Sintomas: Alteração de sinais vitais: Taquicardia Taquipneia Aumento da pressão arterial Exame clinico: Dispneia: paciente chega com desconforto respiratório Esforço respiratório: Uso de musculatura acessoria Retração da fúrcula Batimento de haletas nasais Tiragem intercostal Pulsos finos Sudorese profusa: fria Ansiedade Ausculta: estertores finos ate terço superior, roncos ou mesmo sibilos (devido edema da parede brônquica) Ritmo cardíaco em galope Desvio do ictus Desaturação Alteração do nível de consciência grave Tosse com secreção espumosa rósea (lesão capilar) Portanto, o diagnostico é clinico: anamnese e exame físico. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 17 Entretanto, há exames complementares: ECG RX de tórax: mostra áreas de opacificação (esbranquiçadas) Tratamento Como se trata de uma emergência, devemos sempre manter o paciente vivo e por isso é importante a monitorização do paciente. Ofertar O2: Cateter VNI (ventilação não invasiva): faz pressão positiva e ajuda empurrar o liquido de volta para o interticio e capilar Acesso venoso: para tratemento medicamentoso Diureticos de alça furosemida (aumenta a diurese do paciente fazendo a retirada de liquido do pulmão). Drogas vasodilatadoras: fazem o vaso carregar o liquido em excesso -Nitroglicerina Morfina: deve ser usado mais em casos excepcionais porque ela pode acabar deprimindo a respiração do paciente. Ela é venodilatadora e melhora o perfil respiratório. Dobutamina: quando é de causa isquêmica, porque essa droga aumenta a contratilidade cardíaca fazendo com que melhore a ejeção do sangue e não acumule mais. Cabeceira elevada a 80-90° paciente sentado Obs.: quando há IC + edema agudo de pulmão + hipotensão, não pode fazer vasodilatação nem usar furosemida. O melhor a se fazer é aumentar a pressão e melhorar a contratilidade do paciente usando dobutamina ou NOR aos poucos. INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO É uma doença que esta dentro do espectro de doenças coronarianas. Nesse sentido, dentro desse pacote temos a síndrome coronariana aguda que envolve a angina instável e o infarto do miocárdio. Com isso, dentro do infarto ainda a pessoa pode ter com supla desnivelamento de ST ou não. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 18 Fisiopatogenia Primeiramente devemos saber que a síndrome coronariana aguda decorre de uma doença crônica que vem se arrastando. Com o tempo, ocorre a formação de uma placa de ateroma que fica na artéria de maneira estável (centro lipídico com capa fibrosa). Na síndrome coronariana aguda, ocorre um desequilíbrio dessa placa, levando a uma ruptura da placa com exposição do conteúdo lipídico e consequente ativação do sistema de coagulação. Assim forma um trombo que bloqueia o fluxo no local levando ao infarto ou angina instável. Obs.: infarto com supra o fluxo é totalmente interrompiro e todo o musculo cardíaco após fica sem sangue. No infarto sem supra e na angina instavel não tem interrupção total do fluxo sanguíneo, ainda passa algo mesmo que pouco. Qual a diferença ente angina instável e infarto? 1-Angina instavel Há rompimento da placa, forma o trombo mas não tem necrose do miocárdio. 2-Infarto Há obstrução parcial, mas ela é importante para levar a isquemia e a morte do tecido miocárdico. Vale ressaltar que a angina estável é um processo onde se tem a placa de ateroma que esta contida/estável. A pessoa pode sentir dor anginosa desencadeada pelo esforço, mas essa dor passa com o respouso. Ela tem essa dor porque a placa cresceu sob a luz da artéria mas ainda não rompeu e quando a pessoa tem uma demanda maior de oxigênio acaba ocorrendo a dor porque o fluxo que está passando ali não esta sendo suficiente. Lembrando que na angina não tem morte tecidual. Atendimento inicial Sintomas típicos da síndrome coronariana aguda. Aqui é importante fazer a historia clinica do paciente, saber das características da dor, sintomas associados e a relação com os fatores de risco. Sintomas: Dor: angina pectories dor precordial em queimação ou aperto. Desencadeada pelo exercício ou estresse Irradiação para membro superior esquerdo, pescoço, mandicula ou dorso Associados: equivalentes anginosos (ocorrem mais em mulheres, idosos e diabéticos). Dispneia aguda JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 19 Sincope ou pré-sincope Dispepsia “tontura” Outros sintomas associados: ansiedade, hipotensão. Fatores de risco: Colesterol aumentado (LDL) formação das placas ateroscleróticas Aumentar o HDL recolhe o LDL das artérias para impedir a formação das placas Obesidade Sedentarismo Diabetes: devido à neuropatia menores fibras de dor Genética HAS Devemos também fazer o exame físico, onde devemos ficar atentos ao aparelho cardiovascular e respiratório buscando sinais de gravidade. Isso porque o exame físico pode ser simplesmente normal. Exames complementares ECG: é o primeiro exame que devemos fazer nessa situação. Deve ser feito e interpretado nos primeiros 10 min Tempo é miocárdio Marcadores de necrose: diferencia angina intavel de IAM com supra No ECG: Onda T apiculada (ela fica simétrica, sobe e desce do mesmo jeito) Infra desnivelamento de ST Pode estar normal Marcadores de necrose: São as chamadas (antes) de enzimas cardíacas. Elas mostram se esta ocorrendo morte de célula cardíaca, porque quando a célula morre ela libera essas substancias na corrente sanguínea. CK-MB fração em massa São mais específicos para doença coronariana Começa a subir de 4-6 horas Pico máximo em 24horas Troponina: Mais especifica para doença coronariana Em 6 horas começa a subir Pico em 2 dias CPK Mioglobina: é a que sobe mais rápido, nas primeiras horas após o infarto. Não é especifica, porque a outras situações que levam ao aumento Se na primeira hora ela veio negativa podemos excluir um infarto JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 20 Tratamento Quando chega um paciente com sintomas descritos acima, o que iremos fazer? MOV: Monitor: Medir PA em quatro membros para descartar dissecação de aorta Fazer eletro nas 12 derivaçoes Oxigênio: manter a sat >94% Veia: colher exame hemograma e enzimas O próximo passo para o tratamento do paciente sera o MONABCH M: morfina é além de um potente analgésico, um vasodilatador (venodilatador) periférico 2mg IV ou subcutâneo. Pode fazer de 10 em 10 min. Náusea, tontura, vertigem, mau estar efeitos adversos. O: oxigênio. Pode ser ofertado em cateter ou mascara 2-4l/min para manter Sat >94% N:nitrato. O mais usado e o isordil, para dilatação das coronárias anti-isquemia A: AAS. 3cps para mastigar B: betabloqueador. O mais comum é o propranolol. Pode se usar misoprolol ou isoprolol. EV C: clopidogrel. Junto com o AAS vai funcional como antiagregante plaquetario H: heparina. Subcutâneo controla formação do trombo. Obs.: quando ocorre supra de ST deve fazer um fibrinolítico. Existem algumas situações em que não podemos fazer todo o MONABCH, são elas: M: não pode fazer em hipotensão, histórico de alergia ou IAM de VD porque o paciente pode ficar hipotenso O: quando a saturação estiver acima de 94% N: Em pacientes que fizeram o uso de inibidor de fosfodiesterase Hipotensão Suspeita de IAM de VD A: em pacientes com suspeita de sangramentos ativos (hemoptise, hematêmese), hepatopatas graves B: em suspeita de IAM de VD, hipotensão, fr cadiaca menor que 60, PAS < 100 Pacientes com suspeira de ASMA C: em situações de sangramentos Contextualizando, se chega um paciente com mal estar e sincope devemos primeiro procurar algo que dá sincope que pode ser: JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 21 Baixo fluxo saguineo por IAM Hipoglicemia falta de alimentação Infecções. Ou podemos receber um paciente com dor torácica, irradiada para membro superior e mandíbula + estresse devemos descartar todas as emergências antes de pensar que seja um distúrbio neurogevetativo. Complicações Morte, EAP (edema agudo de pulmão), IC, isquemia geral Atividade elétrica: falência cardiogênica por uma área que não contrai INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA E caracterizada por ser um síndrome porque ela tem sinais e sintomas que não são exatamente da ICC, pois eles podem aparecer em outras doenças. Def: é uma doença onde o coração não consegue bombear corretamente o sangue para suprir as necessidades do corpo. Etiologia Ela possui diversas causas, sendo que as mais comuns estão relacionadas HAS, miocardiopatias, coronariopatias DAC) ou doenças valvares. Hipertensão: leva a uma sobrecarga de pressão. Aqui o coração vai trabalhar mais fazendo um estresse das células cardíacas que no final leva a uma hipertrofia do ventrículo. Doença valvular: faz uma sobrecarga de volume (sangue fica acumulado) e consequentemente uma sobrecarga de pressão aumentando o trabalho cardíaco. DAC: ocorre um infarto e aquela área não consegue mais contrair, aumentando a sobrecarga de volume e trabalho. A doença pode atingir os dois lados do coração e mais frequentemente começa do lado esquerdo insuficiência cardíaca esquerda. No inicio a pessoa tem a insuficiência cardíaca fazendo a falha do coração e que com questão de tempo o sangue não consegue chegar direito aos locais que necessita. Assim, a pessoa pode ter sintomas relacionados com a estase sanguínea nos membros ou órgãos. ICC. Classificação Temporal: Aguda: quando por exemplo a pessoa teve um IAM mais grave e desenvolve como conseguencia e OC Crônica: são de quadros mais prolongados, relacionados com HAS Anatômica: esta mais relacionada com a fisiopalogenia da doença. Isto é, pode estar relacionada com: Congestão pulmonar: isso acontece porque o ventrículo esquerdo está insuficiente e não consegue bombear o sangue corretamente. Assim, ocorre um represamento do sangue no ventrículo que irá repercutir para camaras anteriores como o átrio que levará então um aumento da pressão em veias pulmonares e capilares pulmonares. Os capilares não tem capacidade para aguentar pressões grandes e começa portanto extravasar liquido para espaço alveolar. Congestão sistêmica:relacionada com a IC direita. Lembrando que a ela tem como principal causa a IC esquerda porque o aumento da pressão nos capilares pulmonares faz aumentar a pós carga no JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 22 ventrículo direito que também começa a congestionar sangue. Com isso, o sangue que esta vindo dos órgão ficarão represados e dar consequências. Quanto a etapa do ciclo cardíaco: Sistólica: musculo cardíaco não consegue bombear corretamente o sangue. Relacionado com dilatação do ventrículo esquerdo. Associado a terceira bulha (turbilhona sg na fase enchimento) Diastólica: com a hipertrofia dos músculos o ventrículo não consegue encher corretamente (consequência: enviar menos sangue). Relacionada com 4ª bulha Fatores de risco Apneia do sono por causa da hipóxia Hipertensão arterial sistêmica IAM Diabetes Infecções virais miocardites Consumo de álcool Arritmias Manifestações clinicas Dispneia progressiva aos esforços Pode evoluir com dispneia em repouso Ortopneia pela congestão pulmonar Paciente deita e senta a falta de ar Melhora sentado DPN: falta de ar súbita ao dormir Tosse: noturna principalmente EAP: situação mais grave Associado a expectoração rósea Estertores finos Alcalose respiratória: quando o sg passa por alvéolos que não estão aerados e a pressão parcial de O2 caba diminuindo Sintomas sistêmicos; Derrame pleural Edema de MMII Estase jugular Hepatomegalia Ascite Sintomas de baixo debito cardíaco: Pulsos finos, pele fria Rebaixamento do nível de consciência Astenia Cardiomegalia com ictus desviado Como é feito o diagnostico da ICC Primeiramente deve-se traçar a historia clinica do paciente, se atentando aos sinais e sintomas. Perguntar sobre antecedentes familiares, doenças previas. Com isso, iremos fazer exame físico detalhado tentando observar sinais da doença. JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 23 Feito isso, podemos pedir exames complementares: ECG de 12 derivações: mostra dilatações arritmias Raio-x de tórax: é possível calcular a aérea cardíaca Ecocardiograma: avalia a função das camaras cardíacas e como está o enchimento das mesmas. CHOQUE Def: hipóxia celular, tecidual e sistêmica falta de oxigênio nas celuas fazendo entrar em colapso os sistemas. Sangue venoso chega no pulmão onde a hemoglobina fica com maior afinidade ao O2 anemia severa falta hemoglobina pode ter problema. Devemos lembrar que o DC = Fc x VS se o volume sistólico diminui a frequência tem que aumentar e por isso a tem taquicardia. MECANISMOS DE CHOQUE 1- HIPOVOLEMICO Dentro dele ainda temos: Hemorrágico: hemorragias digestiva alta, baixa, trauma fechado onde tem rotura de fígado ou baço; Ruptura de varise esofágica: paciente pode chocar e não ter exteriorizado o sangue Não hemorrágico: diarreia, vomito, sudorese intensa, sonda nasogastrica aberta vai ter hipovolemia Transporte É o debito cardíaco que faz. Células O2 chega e se difunde aos tecidos. E ultoma instancia o choque está aqui RVS (contratinlidade das arteríolas). Se afetar a resistência vai faltaro2 nos tecidos JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 24 2- CARDIOGENICO Def: falência do coração Causas: IAM: extensos, VD Doenças poliarterial nas coronárias IAM previo grande : se fizer mais um infarto pode diminuir a fração de ejeção Ruptura de cordoaria 3- DISTRIBUTIVO Def: resistência vascular sistêmica diminui demais por vasolilatação periférica Causa: Sepse: principal causa Aumenta lactado dentro da celular, não faz o ciclo de Krebs normalmente e dai não tem energia Trauma raquimedular: MEDULA TEM QUE ESTIMULAR SIMPATICO/PARASIMPA. Faz vasodilatação com a falta da medula, pq não tem mais o estimulo adrenérgico. Assim com os vasos abertos não tem o retorno eficiente porque tora a periferia está vasodilatada e o retorno saguineo fica difícil. Deficiência adrenal 4- OBSTRUTIVO Causas: Tamponamento cardíaco: trauma no tórax, a pessoa bateu o peito no acidente Pneumotórax hipertensivo TEP DIAGNOSTICO Falta de volume? Bomba ruim? Ferimento por arma branca, arma de fogo? É sepse? Sinal mais prevalente: hipotensão PAS < 900mmHg ou PAM < 70 mmHg. Além disso, devemos olhar: sinais de hipoperfusão. Pele: Enchimento capilar > 3 segundos Cianose de extremidades Pele fria e úmida: oximetro não vai pegar direito porque o dedo está frio. Diurese: Debito de 5ml/kg/hr : se estiver menos é sinal de choque JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 25 Nível se consciência: Letargia Confusão mental TRATAMENTO Lembrar se fazer o MOV É um tripé: Suporte hemodinâmico: Drogas vasoativas: Noradrenalina: 0,05 – 2ug/kg/min Diluição: Vasopressina: 0,01-0,04 u/min Diluição: Dobutamina: 2-20ug/kg/min Diluição: Obs.: lembrar que deve fazer em acesso central, pode faer periférico (só ne muito necessário) em doses bem baixas até conseguir pegar o acesso central. Obs².; fazer em bomba de infusão Obs³.: e for choque cardiogênico cuidado com volume. Bom e fazer NOR Suporte ventilatório: critérios de intubação Drogas (sequencia rápida): cetamina (faz dissociação no paciente) com rocuronio ou etomidato (2ª escolha) Agir na causa Casos clínicos: Paciente, 72 anos com disúria há 5 dias, febre e inapetência há 2 dias. HAS e DM 2, com stents cardíaco há 3 anos. EF: Glasgow 13 (3,4,6), FC 106, PA 85x70, FR 24irpm. Bulhas hipofoneticas, sem sopro. MVPS sem RA, abdome Sp e extremidades frias e úmidas. Paciente tem infecção e com sinais de choque choque séptico (choque distributivo). JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 26 PUNÇÕES Punção da veia subclávia: na borda inferior da clavícula no terço médio. Com isso pegamos uma agulha acoplado a ponta... Ao puncionar iremos colocar fio guia, dilatador, retira dilatador e passa fio guia até veia cava superior. Punção de veia femoral Há grande risco de contaminação devido a proximidade com a virilha. primeiro devemos palpar o pulso da artéria femoral e paralelo em direção à sínfise púbica iremos puncionar a veia femoral. Punção de safena Parâmetro anatômico: a veia passa pelo maléolo medial Punção intraóssea Parâmetro anatômico: dois dedos abaixo da patela e sobre a região tibial iremos usar o dispositivo intraósseo. crianças. Quando se sente um “vazio” estamos dentro do osso e esse é o lugar certo. Cuidados: fazer uma boa assepcsia porque pode ter infecção do osso. No adulto Parâmetro: dois dedos abaixo da patela e dpois dedos para perte medial e 1 dedo para cima No ombro: crianças JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 27 P: dois dedos a abaixo da articulação glenoumeral e faz a punção no úmero. Paracentese P: crista ilíaca até cicariz umbilical e pega o terço médio. Punção com abocate Entrar perpendicular Não retirar muito volume: isso porque o paciente está com deficiência na drenagem no liquido. Se tirar tudo o liquido plasmático vai sair tudo e o paciente pode ter descompensação metabólica SEPSE Def: respota exacerbada e desregulada a uma infecção. Isso acontece quando uma bactéria ataca o organismo e o sistema imune começa a combater liberando muitos fatores inflamatórios cmo TNF, interlecinas e citocinas de forma muito grande. Tudo isso acaba prejudicando outros órgãos como rins, pulmão, cérebro, etc. “o paciente fica com inflamação nos vasos sanguíneos”. Fatores de risco Idosos Imunocomprometidos: HIV, imunomodulador, doenças autoimunes. Doenças crônicas: diabetes, DPOC Pacientes com câncer. Na chegada do paciente, devemos nos atentar se o paciente está inflamado ou não. Para isso existe os critérios de SIRS (síndrome da resposta inflamatória): Fc>90 Fr > 20 Temperatura axilar > 38 ou <36 Leucograma > 12k < 4k Ou 10% de bastões Depois disso, devemos procurar no paciente: 1- Se tem algum foco infeccioso; historia, exame físico Pulmão pneumonia adquirida na comunidade ITU: cuidado com idosos, já que eles podem ter bacteriuria assintomática Cutâneo: erisipela Abdominal: diverticulite, gastroenterite, obstrução intestinal, megacolon (translocaão bacteriana) Obs.: se o paciente tem sinais de SIRS e um foco infecioso não necessariamente ela tem SEPSE. Um exemplo disso é a amigalite bacteriana, isso não é sepse porque não tem acometimento de órgãos. A pessoa pode ate chegar com critérios (na amidalite), ate aqui a pessoa tem sepse até que se prove o contrario. Dai nos tratamos e a pessoa melhora, na sepse isso não acontece. 2- Disfunção orgânica: se o paciente tem infecção + disfunção de órgão a pessoa tem sepse 2 ou mais critérios a pessoa está inflamada JAÍNE CARVALHO | T-XXI Página 28 Como sabemos que tem disfunção orgânica? Com o score qSOFA: Hipotensão: PA<100mmHg (3) Glasgow: ≤14 (1) Paciente sonolento e que não consegue ficar muito com olho aberto Frequencia cardíaca: >22irpm (2) Se qSOFA ≥2 = disfunção orgânica. Existem outros critérios no qSOFA como lactato, saturação de O2<90%, plaquetopenia (<100k), diurese, creatinina,... mas tudo isso precisa de exame de sangue, que demora mais para ficar pronto. Com isso, podemos fazer o qSOFA “mais simples”. Depois de identificar que a pessoa esteja com SEPSE, iremos fazer: MOV, sondagem vesical 1- PACOTE DA PRIMEIRA HORA Cristaloide: SF e Ringer lactato (simples): 30ml/Kg e meia hora Antibiótico: vai depender do foco infeccioso Ceftriaxone e azitro pega a maioria das coisas Droga vasoativa: sempre feita no acesso central NOR: 0,05 – 2ug/kg/min. Tem que diluir.* Vasopressina Dobutamina: se o paciente tem fatores cardiologicos Dosagem de lactato Hemocultura : fazer duas e em acessos diferentes *diluição da NOR: 232m SFo,9% + 4 amp. Fazer 1ml/hr. Caso clinico 1 Pct 62 anos, tosse e expectoração há 7 dias. Porcurou UPA há 5 dias com receit de histamina e nebulização. Há 2 dias com febre e piora novamente no UPA +dipirona + procurar hospital que faz acompanhamento. Antecedentes: CA próstata EF: glasg 14, Fr 24irpm, FC: 102bpm. PA 90x70. Hidratado. TA 38,6°C. Mv diiminuido em base de hemitorax direito. Esse paciente tem um foco infecioso no pulmão. Tem critérios de SIRS. Agora temos que procurar se tem lesão de órgão alvo e para isso vemos o qSOFA e ele tem 3 criterios. Assim o paciente tem sepse e por isso tem que fazer o pacote da primeira hora. Caso 2: Mulher, 54 anos, tosse e dispneua há 5 dias. Febre não aferida e dipneia há 2 dias, além de coriza e espirros. Congestão nasal e dispneia. Antecedentes: analfabeta, morra rural e cirurgia cardíaca na infância Tudo isso deve ser feito na 1ª hora
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