Evolução de Enfermagem - Método SOAP

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Paciente: M.M.
Leito: 213 - B
Data: 30/12/2021
S -> Referiu desconforto em região cervical devido a tumor.
O-> Paciente restrito ao leito, lúcido, orientado, comunicativo, ventilando em ar
ambiente, eupneico, saturação 97%, afebril, normotenso, normocárdico,
normocorado. Conjuntivas hidratadas e róseas, pupilas fotorreagentes e isocóricas.
Orelhas simétricas com presença de pequenas lesões. Fossas nasais
desobstruídas, sem secreção e sem lesões. Cavidade oral com ausência de
dentição, gengivas róseas, lábios hidratados, língua edemaciada, ocasionando
disartria e disfagia, apresentando saburra, não foi possível visualizar a garganta.
Linfonodos cervicais não palpáveis e sem dor. Tórax anterior simétrico com boa
expansão respiratória, coluna ereta e simétrica. Ausculta pulmonar com presença de
sibilo. Ausculta cardíaca normofonética, com frequência rítmica e sopros ausentes.
Abdome depressível, com presença de gastrostomia, recebendo dieta a 110ml/hr,
sem sinais flogísticos e RHA+. Membro superior esquerdo com presença de acesso
venoso periférico e curativo em região deltóide. Membros inferiores com presença
de curativos em maléolos. Eliminações vesicais e intestinais presentes. Foi feito
curativo em maléolo lateral direito com melolim, pois o mesmo não se apresentava
íntegro, após realizada higiene na região da gastrostomia.
A-> Dor crônica (00133) relacionado a agente lesivo, evidenciado por alteração da
capacidade de continuar atividades prévias e expressão facial de dor.
Deglutição prejudicada (00103) relacionado à obstrução mecânica, evidenciado por
ação ineficaz da língua na formação do bolo alimentar, “babar” e fechamento
incompleto dos lábios.
P-> Utilizar um instrumento de avaliação de dor crônica válido e confiável;
Certificar-se de que o paciente receba cuidados analgésicos antes que a
intensidade da dor se torne intensa ou antes de atividades que induzam a dor;
Avaliar a efetividade das medidas de controle da dor por meio da monitoração
contínua da experiência de dor.
Providenciar cuidados bucais, conforme a necessidade;
Monitorar tendências de perda e ganho de peso;
Realizar avaliação da deglutição.
Legendas:
S: subjetivo, o que o paciente refere.
O: objetivo, o que a gente avalia na anamnese.
A: avaliação, avaliação das respostas e dos problemas, fazer diagnóstico de
enfermagem.
P: plano terapêutico, prescrição de enfermagem.