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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC artrite psoriásica ✦ A artrite psosriásica (APs) é uma artrite inflamatória crônica associada a psoríase de pele e unha (a psoríase de fâneros). ✦ É uma das espondiloatropatias (grupo de doenças autoimunes e inflamatórias em que não há produção de anticorpo, então nesse tipo de grupo a gente não espera FAN positivo, nem FR positivo e nem outro anticorpo). Fazem parte desse grupo de espondiloartropatias: Espondilite aniquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica e espondiloartropatias enterohepáticas. ✦ Psoríase cutânea ocorre em 1-3% da população. ✦ APs ocorre em 20 – 30% dos adultos com psoríase. EPIDEMIOLOGIA ✦ Prevalência igual entre homens e mulheres. ✦ Manifestação ungueal está presente em 80% dos pacientes com quadro articular. ✦ HLA-B27 positivo em 20 – 60% dos casos (ele então não serve para diagnóstico de APs). ✦ Subtipos diferentes de apresentação: 1) poliarticular simétrico que lembra a artrite reumatoide, sendo mais frequente em mulheres; 2) axial, que pega mais coluna, mais frequente em homens. FISIOPATOLOGIA ✦ Associação do HLAB27/relação com espondilite aniquilosante, HLAB38 e HLADR4/relação com AR. Tem associação com genética, traço genético PSORS1-9. ✦ OBS: não chega a produzir linfócitos CD4/anticorpos, mas tem CD8... fica a duvida aí se é uma doença autoimune ou inflamatória... a reumatologia considera como autoimune, mas é questão de bastante discussão. ✦ Fatores ambientes interferem/deflagram: 1) infecciosos como Streptococcus e HIV; 2) reacional; 3) emocional; 4) trauma físico; 5) uso de determinados medicamentos como BB, lítio, IECA e inibidor da COX1 ✦ Um estímulo ambiental -> reconhecimento do antígeno como se fosse uma célula lesionada, estranha -> produção de IL-1, TNF e IL-36 -> ativação de células dendríticas -> produção do IL-23 -> ativação do linfócito T -> proliferação de queratinócitos -> formação da escamação que a gente vê na psoríase. ✦ Na parte articular, o mesmo que acontece na pele como mostrado acima, acontece na articulação, mediado principalmente pelo TNF, IL17, IL23 e IL22. ✦ OBS: importante saber essas interleucinas por serem alvos terapêuticos. GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC ENTESITE ✦ Entese é o local onde o tendão muscular se insere no osso. O que acontece nas espondiloartrites como um todo, é que elas inflamam essa entese (causam entesite). A entesite é o mecanismo básico das espondiloartrites, inclusive da APs. ✦ A cascata gerada pela alteração de microbiota, HLAB27 e stress biomecânico, vai levar a produção de IL22, IL17 e TNF. Essas interleucinas vão levar a perda óssea, inflamação e estimulo a formação óssea normal (vamos ter a fusão óssea como mostrado na figura), levando a anquilose (fusão de superfícies articulares) pela produção de osteófitos. QUADRO CLÍNICO ✦ A causa mais comum de apresentação dessa unha hiperceratose distrófica (imagem da direita) é micose, mas é uma característica vista também na psoríase. O ideal então é fazer a raspagem que o dermato faz para ver se tem fungo... se não tem fungo, a principal hipótese é psoríase. ✦ Pitting ungueal, parece que você fez uns buraquinhos na unha (primeira imagem). ✦ Lesão cutânea em região de articulação, parte do couro cabeludo, região occiptal... pensando na psoríase cutânea. ARTICULAR ✦ Oligoartrite periférica – 70% (pega menos que 4 articulações e periféricas, não pega coluna). ✦ Poliatrite simétrica – 15% (lembra muito a artrite reumatoide). ✦ Distal/clássica – 5% (acomete interfalangeana distal - IFD... lembrar que na artrite reumatoide não pega IFD). ✦ Espondilite – 5% (coluna e sacroilíaca). ✦ Artrite mutilante < 5% (forma mais grave). GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC ✦ Essa primeira imagem da poliartrite lembra muito a AR. ✦ Na clássica seria o acometimento da interfalageana distal. ✦ Entensite clássica do tendão de aquiles. ✦ OBS: o quadro articular pode preceder o quadro cutâneo da psoríase em 15% dos casos. Nesses casos, como diferenciar essa artrite? Vou ter um paciente com um quadro parecido com AR, mas pegando interfalange distal, quadro inflamatório com VHS e PCR altos, FAN e FR negativos. EXAMES SOLICITADOS ✦ PCR e VHS. ✦ FR que no geral vai ser negativo. ✦ FAN pode ser positivo em 10 – 20% dos casos. ✦ Eventualmente pode ser necessária artrocentese (puncionar o liquido sinovial e avaliar esse líquido. Farei isso quando eu tiver uma monoartrite). ✦ Demais exames para diagnóstico diferencial (AntiCCP, sorologias virais – (HIV e sífilis) e hemograma). ✦ Erosões mais grosseira em azul, parecendo que uma articulação está entrando na outra, que o osso está cortado. A erosão da AR é mais bonitinha, redondinha, mas aqui na APs é mais grosseira. ✦ OBS: AR gosta de pegar punho, e nessa imagem a gente vê que não pega muito punho, os espaços são mais conservados. GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC ✦ Lápis na xicara ou no copo (pencil-in-cup) – sinal patognomônico de APs, visto nesse RX onde está sendo apontado. ✦ Então resumindo os achados no RX da APs: 1) erosões assimétricas das IFP e IFD; 2) neoformação óssea justa articular – osteófitos; 3) periosite; 4) redução do espaço articular; 5) sinal do lápis na xícara; 6) telescopagem. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ✦ Artrite Reumatoide. ✦ Espondiloartrites soronegativas. ✦ Artrite séptica. ✦ Infecções virais. CRITÉRIO DIAGNÓSTICO GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC TRATAMENTO ✦ Não farmacológico (prática de atividade de física, alimentação e mudança de hábitos de vida). FARMACOLÓGICO ✦ AINEs ✦ DMARDs sintéticos: 1) metotrexato (para quadro cutâneo podemos utilizar e tem uma ótima resposta); 2) sulfassalazina; 3) azatioprina; 4) ciclosporina. ✦ Biológicos ✦ IL17 e IL12/IL23 não são utilizados na AR. São as mesmas interleucinas vistas da fisiopatologia. ✦ Esquematização de tratamento de acordo com os acometimentos clínicos. ✦ OBS: Evitar corticoide sistêmico que pode dar merda depois que suspende.
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