Cefaleias: Prevalência e Tipos

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
cefaleias 
✦ Prevalência elevada ao longo da vida (pelo menos um 
episódio: masculino 94% e feminino 99%). 
✦ 3ª queixa mais frequente em ambulatórios gerais. 
✦ Motivo mais frequente de procura por neurologista. 
✦ 4,5 – 9% dos atendimentos em unidades de emergência, 
4º motivo mais frequente. 
✦ Sintoma frequente. 
✦ É importante reconhecer condições graves de base. 
✦ Causada por inflamação ou tração nas estruturas sensíveis 
à dor. 
✦ Relação íntima com o nervo trigêmeo. 
✦ Acomete 90% da população. 
✦ Pode ser incapacitante. 
✦ Acometimento maior dos indivíduos em idade produtiva 
(perda de produtividade). 
✦ Relacionada a custos elevados de tratamento, 
investigação e hospitalização. 
E DE ONDE VEM A DOR? 
✦ O parênquima cerebral não dói, o que dói são as 
estruturas que estão associadas. Vejamos abaixo a 
sensibilidade à dor das estruturas da cabeça. 
 
CEFALEIA PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA 
✦ As cefaleias primárias são doenças cujo sintoma 
principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor 
de cabeça. A cefaleia é a própria doença (ex., enxaqueca, 
cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas). 
✦ As cefaleias secundárias são o sintoma de uma doença 
subjacente, neurológica ou sistêmica (ex., meningite, 
arbovirose, tumor cerebral, HSA, aneurisma, etc.). O 
diagnóstico diferencial entre cefaleia primaria ou secundária 
é essencial. A causa da cefaleia secundária habitualmente 
deve ser investigada por meio de exames subsidiários. 
PRIMÁRIA: TIPO TENSIONAL 
✦ Esta é a cefaleia primária mais frequente, com uma 
prevalência estimada entre 40-70% da população. O pico 
ocorre na quarta década de vida. 
✦ No QUADRO CLÍNICO podemos observar dor de leve a 
moderada intensidade, de caráter opressivo, quase sempre 
bilateral. A duração da dor varia de 30 minutos a 7 dias. 
Surge, principalmente, no final da tarde após um dia 
extenuante no trabalho. Ao contrário da enxaqueca, a dor 
não tem característica pulsátil e não costuma ser 
agravada por esforço físico ou impedir as atividades do 
paciente. Normalmente não há sintomas associados. 
TRATAMENTO 
✦ Geralmente não é necessário tratamento, até porque a 
maioria dos pacientes nem procuram ajuda médica. Nos 
casos de dor intensa, pode ser utilizado paracetamol com 
ou sem acompanhamento de cafeína, ou dipirona, ou 
diclofenaco de potássio ou até mesmo ibuprofeno 
(analgésico comum ou AINEs). 
✦ OBS: Quando a frequência de episódios de cefaleia 
tensional é muito elevada (mais de 15 dias por mês), 
podemos classificá-la como cefaleia tensional crônica. Para 
estes pacientes, devemos iniciar tratamento profilático com 
antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina. 
PRIMÁRIA: ENXAQUECA/MIGRÂNEA 
✦ A enxaqueca, ou migrânea, é uma das causas mais 
comuns de cefaleia recorrente (atrás, apenas, da cefaleia 
tensional). 
✦ O paciente típico com enxaqueca é uma mulher, entre 30-
50 anos, cujo quadro iniciou-se na infância ou adolescência, 
havendo um familiar próximo acometido em 60-80% dos 
casos. 
✦ Tem como mecanismo fisiopatogênico uma dilatação 
das artérias cranianas, o que justifica a melhora com a 
adoção de procedimentos que diminuem o aporte de 
sangue para o segmento cefálico. 
FATORES DESENCADEANTES 
✦ São muitos os chamados “gatilhos”: mudanças 
climáticas, estresse, esforço físico, calor, odores, alimentos, 
jejum, bebidas alcoólicas, fases do ciclo hormonal (período 
pré-menstrual). 
✦ As crises migranosas são predominantemente marcadas 
por limitação das atividades habituais (estudo, trabalho, 
outras), náusea e fotofobia. 
QUADRO CLÍNICO 
✦ A enxaqueca caracteriza-se por crises recorrentes, 
podendo ter (não é obrigatório, sendo até que é incomum 
ter essas 5 fases) até cinco fases distintas: 
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❯❯ PRÓDROMO (Sintomas premonitórios): em cerca de 
60% das crises, pode surgir irritação, fadiga, dificuldade de 
concentração, sono agitado, avidez por doces e mal-estar, 
dentre outros, precedendo a dor em até 2 dias. 
❯❯ AURA: em cerca de 20% das crises, temos a enxaqueca 
com aura, caracterizada pela presença de sinais e sintomas 
neurológicos focais, como escotomas cintilantes (zigue-
zagues brilhantes em “espectro de fortificação”), 
escurecimento da visão, dormência ou parestesias 
(periorais, nas mãos ou nos pés), que podem surgir antes, 
durante (mais frequentemente) ou logo após a cefaleia. A 
aura pode acompanhar a cefaleia ou precedê-la em até uma 
hora. 
 
❯❯ DOR: a cefaleia é de forte intensidade, pulsátil ou 
latejante, geralmente unilateral e na região frontotemporal. 
A dor tem duração entre 4 e 72 horas e pode ser agravada 
pela atividade física ou mesmo pelo movimento da cabeça. 
Costuma melhorar quando o paciente permanece em 
repouso num ambiente silencioso e pouco iluminado. 
Geralmente a dor muda de lado de uma crise para outra 
(pode acontecer). 
❯❯ SINTOMAS ASSOCIADOS: náuseas, vômitos, fonofobia, 
fotofobia, osmofobia, etc. O sintoma mais comum é a 
náusea (87% dos casos). 
❯❯ PÓSDROMO: é a fase da exaustão. Os pacientes podem 
ficar horas ou dias cansados e astênicos, precisando de um 
período de repouso para seu completo restabelecimento. 
DIAGNÓSTICO 
✦ Ocorrência de pelo menos 5 episódios de cefaleia com 
duração de 4 a 72 horas e que apresentem as seguintes 
características: 
1) Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes características: 
unilateral, pulsátil, intensidade moderada a severa e piora 
com atividade física diária. 
2) Presença de náusea, vômitos, fotofobia ou fonofobia 
(importante para diferenciar da cefaleia tensional). 
3) História e exame físico não sugestivos de outras doenças 
orgânicas que possam causar cefaleia (em resumo, sem 
“sinais de alarme”). 
 
TRATAMENTO 
✦ ABORTIVO (abortar crise): 
→ Triptanos (drogas de escolha): são agonistas seletivos dos 
receptores serotonérgicos 5-HT1, levando à vasoconstrição 
preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos. 
→ Analgésico comum, AINEs e até mesmo opioides em 
determinados casos. 
✦ PROFLÁTICO - A principal indicação de tratamento 
preventivo para as crises de migrânea é a presença de 3 ou 
mais crises/mês. 
→ Betabloqueadores; 
→ Antidepressivos; 
→ Anticonvulsivantes; 
→ Bloqueadores dos canais de cálcio. 
PRIMÁRIA: CEFALEIA EM SALVAS - 
AUTONÔMICA 
✦ “Cefaleias Trigêmino-Autonômicas”, que tem a cefaleia 
em salvas como sua principal representante. 
✦ O paciente típico é um homem de meia-idade comumente 
etilista ou tabagista. A história familiar positiva é rara. O 
principal fator desencadeante da dor é a ingestão alcoólica, 
o que ocorre em até 70% dos indivíduos. Os episódios 
acontecem mais comumente à noite, acordando o paciente 
dentro das duas primeiras horas de sono. 
QUADRO CLÍNICO 
✦ Os episódios de dor são quase sempre unilaterais 
localizados na região periorbitária, de grande intensidade 
(uma das dores mais fortes que se conhece), geralmente 
descritos como “facadas” e de curta duração (15-180 
minutos). Preste bastante atenção a essa curiosa 
característica: os episódios podem se repetir quase 
diariamente durante até 10 semanas, geralmente no mesmo 
horário, sendo seguidos por um longo período 
assintomático (até 1 ano) e o posterior retorno das crises. 
Ou seja, é como se tivéssemos períodos de exacerbação e 
remissão! Durante a “exacerbação” da cefaleia em salvas 
ocorre uma crise por dia ou a cada dois dias, mas existem 
relatos de pacientes com até 8 crises/dia! 
✦ Alguns pacientes chegam a bater a cabeça na parede e 
mesmo ameaçar o suicídio, devido à intensidade da dor! 
 
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TRATAMENTO 
✦ ABORTIVO 
→ Oxigênio a 100% (máscara não reinalante), 10 a 12 
litros/min, durante 15 a 20 minutos, com o paciente sentado 
e inclinado para frente (vai causar vasoconstricção cerebral 
e abortar a cefaleia em salvas). 
✦ PROFILÁTICO: podemos usar a carbamazepina e o 
valproato de sódio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SECUNDÁRIAS 
✦ Critérios: 1) condiçãoem questão sabidamente seja 
capaz de causar cefaleia; 2) relação temporal com a 
condição subjacente. 
 
MNEMÔNICO DE QUANDO PENSAR EM CEFALEIA 
SECUNDÁRIA 
 
 
QUANDO SOLICITAR EXAMES DE IMAGEM? 
✦ Cefaleia em “Thunderclap” (“cefaleia em trovoada”, é 
aquela cefaleia de início súbito e que atinge o máximo de 
intensidade de dor em poucos segundos). 
✦ Sinais ou sintomas neurológicos focais. 
✦ Início da dor associado a esforço, tosse ou atividade 
sexual (tem relação com manobra de valsalva). 
✦ Iniciar após os 40 anos. 
✦ Mudanças significativas no padrão, frequência ou 
gravidade. 
✦ Dor refratária. 
CAUSAS COMUM DE CEFALEIA EM TROVOADA 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA 
✦ 85% dos casos ocorre por ruptura de aneurisma. 
✦ 10% por hemorragia perimesencefálica não-
aneurismática. 
✦ 5% por malformação arteriovenosa e outras. 
✦ 50 – 70% se manifesta como uma cefaleia isolada. 
✦ 1/3 dos pacientes tem perda de consciência. 
✦ 6 – 9% apresenta crise epiléptica. 
✦ 10 – 43% apresenta cefaleia sentinela (isto é, cefaleia que 
precede o evento súbito de rompimento do aneurisma). 
✦ Apresentação típica, que inclui um início súbito de 
cefaleia severa (frequentemente descrita como o "pior da 
vida"), podendo ter náuseas, vômitos, dor cervical, fotofobia 
e perda de consciência em geral transitória. 
HSA – EXAMES COMPLEMENTARES 
✦ Na emergência o primeiro exame que a gente vai pedir 
suspeitando de uma cefaleia secundária e pensando na HSA 
é uma TC de crânio que tem sensibilidade de 100% até 12h 
de sintoma. Caso a TC não apresente nada, não vamos parar 
por aí, vamos fazer a punção lombar do LCR + 
espectofotometria que tem sensibilidade de 95% após 12h... 
a gente vai fazer o estudo do líquor pensando que a gente 
vai encontrar sangue/hemácias. 
✦ A RNM é feita quando o paciente tiver internado, não 
fazemos de cara na emergência... podemos fazer a RNM e 
estudos dos vasos para complementar a investigação. 
 
 
✦ Na HSA a gente tem o desenho dos sulcos com densidade 
de sangue. 
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MENINGITE 
✦ A tríade clássica é composta por: cefaleia, febre e rigidez 
nucal. 
✦ A punção lombar é mandatória (exceto se o paciente tiver 
alguma contraindicação). 
✦ Antibioticoterapia empírica (não vamos esperar os 
resultados dos exames para tratar, a gente começa a tratar 
empiricamente... geralmente aciclovir + ATB para pegar 
vírus e bactéria). 
✦ Atenção em buscar contactantes para fazer a profilaxia. 
 
TUMORES INTRACRANIANOS 
 
✦ Geralmente é uma cefaleia de intensidade progressiva, 
não é súbito (exceto se houver algum sangramento). 
✦ Ocasionalmente cursa com o despertar do paciente e 
metástases são mais comuns de causar esse tipo de cefaleia 
secundária. 
✦ Já existem avanços no tratamento, principalmente 
pensando na neurocirurgia. 
✦ Geralmente tem sintoma focal do local que o tumor está 
instalado. 
✦ Pode ser uma síndrome paraneoplásica o fator causal... 
você vai pesquisar o tumor na área que está tendo o sintoma 
focal e não encontra nada, então pode ser uma 
manifestação a distancia configurando-se uma síndrome 
paraneoplásica. 
TROMBOSE VENOSA CEREBRAL 
✦ Dor que piora com tosse, espirro, manobra de valsalva, 
em decúbito e ao acordar. Essas manobras que aumentam 
a pressão interna, aumenta por consequência o retorno 
venoso e por isso piora a dor. 
✦ Alterações de nível de consciência, crises, papiledema, 
déficits focais (10 – 15%). 
✦ A TC de crânio tem sensibilidade de 75% se exame 
neurológico normal. 
✦ TC alterada em até 95% dos pacientes com déficits focais. 
✦ No caso de uma TC normal, podemos pedir um estudo do 
LCR com pressão de abertura. 
✦ RNM e estudo de vasos pode ser realizado depois quando 
o paciente tiver internado. 
 
DISSECÇÃO DE ARTÉRIAS CERVICAIS 
✦ 60 – 95% apresentam cefaleia e 20% cefaleia do tipo “em 
trovoada”. 
✦ A cefaleia geralmente é ipsilateral à dissecção. 
✦ Pode irradiar para região nucal, temporal, auricular e 
mandibular. 
✦ Pode ter amaurose fugaz, síndrome de horner, tinnitus 
pulsátil, diplopia e outros. 
 
 
CAUSAS MENOS COMUNS 
✦ Associada a crise hipertensiva e PRES (Síndrome de 
encefalopatia posterior reversível). 
✦ Hipertensão liquórica. 
✦ AVCi. 
✦ Apoplexia pituitária. 
✦ Síndrome de vasoconstricção cerebral reversível (Sd de 
Call Fleming). 
✦ Thunderclap primária.
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FLUXOGRAMA DE CONDUTA NA EMERGÊNCIA