LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - LES

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
lúpus eritematoso sistêmico 
 
CONCEITOS 
✦ Doença inflamatória crônica que ocorre em surtos e 
remissões, afeta a pele, rins, articulações, pulmões, SNC, 
membranas serosas (praticamente todos os órgãos e 
tecidos). 
✦ Tem como principal característica a produção de 
autoanticorpos (tem um forte braço na resposta humoral). 
✦ O padrão inicial (5 – 7 anos) de acometimento é o que 
tende a prevalecer (o que acontece no padrão inicial da 
doença, tende a se perpetuar nas crises, ou seja, a apresentar 
durante as crises os mesmos componentes sintomáticos da 
primeira crise). 
EPIDEMIOLOGIA 
✦ Mulheres jovens em idade fértil (20 – 30 anos) – essa 
relação com a mulher tem forte relação com o estrogênio, 
pois acredita-se que o estrogênio é imunoestimulante de 
linfócitos B... pacientes que fazem uso de ACO ou TRH 
possuem risco elevado para LES. 
✦ 9-10 mulheres para 1 homem (quando acomete homem, 
costuma ser barril). 
✦ Mortalidade e prevalência maior em não brancos. 
✦ Outras doenças podem favorecer o aparecimento de 
LES: PTI (púrpura trombocitopênica idiopática), púrpura 
trombocitopênica trombótica, SAF (Síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo), lúpus discoides, lúpus cutâneo subagudo... 
FATORES DE RISCO 
✦ Tabagismo; 
✦ Deficiência seletiva de IgaA; 
✦ Deficiência homozigótica de C1q, C15, C4; 
✦ Exposição solar (os raios ultravioletas tipo B exercem 
efeito imunogênico nos queratinócitos cutâneo). 
ATIVAÇÃO 
✦ Estamos falando de um mecanismo de estresse físico ou 
fisiológico que corrobora para “ativação” da doença em 
pessoas predispostas: 
✦ Gestação; 
✦ Infecções; 
✦ Cirurgias; 
✦ Estresse. 
FISIOPATOLOGIA 
✦ Em estudo realizado, perceberam que 88% dos pacientes 
tinham pelo menos 1 anticorpo positivo antes do 
diagnóstico (anticorpos entre FAN, antifosfolípides, anti Ro 
e anti La). 
ETIOLOGIA 
✦ Predisposição genética (genes HLA DR3 e DR4 – DQW1, 
DQW2). 
✦ Deficiência do complemento (deficiência dos 
componentes iniciais da cascata do complemento - C1q, C2 
e C4). 
✦ Fatores ambientais (exposição solar e uso de 
determinados medicamentos). 
✦ Infecções – EBV e CMV. 
✦ Estrógeno estimula linfócitos B e T, aumenta expressão do 
HLA e das moléculas de adesão (se associando ao 
desenvolvimento de LES). 
✦ Redução das células Treg e ativação da via Th17. 
✦ Tem uma resposta mediada por INF-alfa. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
✦ O LES pode começar de forma aguda (fulminante) ou 
insidiosa, mas é, por definição, uma doença crônica, 
remitente e recidivante. Pele e articulações são os locais 
mais acometidos. 
✦ Deve-se ter em mente que tudo pode ser LES porque as 
manifestações clínicas são diversas, tudo pode acontecer no 
LES. 
SINTOMAS SISTÊMICOS 
✦ Fadiga, mialgia, febre (36%), perda ponderal (21%), ganho 
de peso (hipoalbuminemia). 
ARTICULAR 
✦ Manifestação inicial mais comum. 
✦ Costuma ser migratória, simétrica e raramente 
deformante (como você ver na imagem abaixo, fica 
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parecendo o sinal de pescoço de cisne da AR, mas quando 
você faz o RX, não é compatível com AR... veja que nem tem 
erosões, algo muito característico de AR) – é a artropatia 
de Jaccoud (artropatia que provoca graves deformidades 
principalmente das articulações das mãos). 
 
MUCOCUTÂNEO 
✦ Corresponde a 73% das manifestações do início do 
quadro. 
✦ Rash em asa de borboleta (rash malar), lesões discoides, 
alopecia, úlceras orais e indolores. 
✦ Fenômeno de Raynaud. 
 
 
 
 
 
 
RENAL 
✦ Os glomérulos são os principais alvos renais do lúpus. 
Clinicamente, qualquer uma das síndromes glomerulares 
conhecidas pode aparecer, incluindo hematúria isolada, 
cilindrúria, proteinúria isolada, síndrome nefrítica, 
glomerulonefrite rapidamente progressiva e síndrome 
nefrótica. A deposição dos imunocomplexos DNA/anti-DNA 
é a base fisiopatológica da nefrite lúpica! 
✦ 50% dos pacientes com LES e alteração renal são 
assintomáticos, só descobrindo acometimento renal por 
exame laboratorial. 
 
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✦ A classificação da nefrite é feita por meio de biópsia, 
sendo que a partir da classe IV a gente tem perda de função 
renal. Além disso, a classe IV é a mais vista e a mais grave. 
✦ OBS: pacientes podem receber transplante desde que 
tenham no mínimo 6 meses de remissão da doença. 
PULMONAR 
✦ Pleurite e derrame pleural (manifestações pulmonares 
mais comuns), pneumonite, hipertensão portal e TEP. 
GASTROINTESTINAL 
✦ Muito raro de acontecer, mas pode ter pancreatite lúpica 
e vasculite mesentérica. 
CARDÍACO 
✦ Pericardite, endocardite de Libbma-Sacks, BAV no LES 
neonatal. 
HEMATOLÓGICO 
✦ Linfadenomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia. 
✦ Pancitopenia e trombofilias. 
✦ OBS: Se tratando te alterações hematológicas, abre-se um 
leque de diagnósticos diferenciais para doenças 
hematológicos (linfoma e leucemia principalmente). 
IMUNOLÓGICO 
✦ Produção de anticorpos. 
SNC 
✦ Distúrbio cognitivo, psicose, convulsão, mielite transversa, 
AVC, por TEP, neuropática periférica 
OFTALMO 
✦ Ceratoconjutivite sicca. 
DIAGNÓSTICO 
EXAME FÍSICO – O QUE PESQUISAR 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
✦ Os principais exames laboratoriais são esses aí. O 
complemento que a gente pede é usado tanto para 
diagnóstico quanto para atividade da doença... espera-se 
que com o tratamento, suba os níveis do complemento. 
✦ Nessa investigação de anemia hemolítica, o aparecimento 
de hemácias esquizócito geralmente afasta a origem de 
autoimune da anemia, então esquizócito não é 
característico de doença autoimune. 
✦ Doppler para pacientes com edema assimétrico (lembrar 
que trombose é possível no LES). 
✦ OBS: A gente faz a anamnese completa de novo se vier 
um paciente com um FAN positivo ao seu consultório, até 
porque diversas doenças, inclusive não reumatológicas 
podem positivar o FAN. Então se chegou com o FAN 
positivo aleatoriamente, devemos investigar muito bem na 
anamnese para ver o que pode ter levado a isso. 
QUAIS ANTICORPOS SOLICITAR 
 
✦ O anticorpo Anti-Sm é o mais especifico de LES (se eu 
espero um positivo no LES, é esse). 
✦ AntidsDNA (positivo na nefrite) e anti P (positivo na 
doença central e psicose) tem relação com atividade da 
doença. 
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✦ Esses são os critérios para o diagnóstico de LES, sendo 
que a biópsia é a única forma de sozinha estabelecer o 
diagnóstico de LES. 
✦ Existem outros critérios para o diagnóstico com diferentes 
graus de sensibilidade e especificidade (como mostrado 
abaixo). Mas o SLICC é o mais utilizado. 
 
✦ Lembrar que os critérios ajudam, mas não excluem e nem 
confirmam diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
✦ Doenças infecciosas (Ex., endocardite). 
✦ Doenças hematológicas linfoproliferativas – linfoma e 
leucemia. 
✦ Doenças autoinflamatórias – Febre familiar do 
mediterrâneo. 
✦ Artrite reumatoide. 
✦ Síndrome de Sjogren. 
✦ Lúpus cutâneo. 
✦ PTT/shu. 
✦ Anemia hemolítica autoimune. 
✦ SAF primária. 
--- ATENÇÃO: nem tudo é LUPUS! 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
✦ Educação sobre a doença. 
✦ Apoio psicológico. 
✦ Atividade física. 
✦ Evitar tabagismo (fator de risco lembra?). 
✦ Controle rigoroso de fatores de risco cardiovascular – 
meta da PA é 130x80. 
✦ Dieta rica em cálcio + vitamina D (precisa dessa reposição 
porque você vai meter corticoide no paciente). 
✦ Fotoproteção (uso de protetor solar). 
✦ Avaliação conjunta de fertilidade/anticoncepção. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
✦ Lembrar que se o paciente abre uma crise com nefrite, 
alteração do SNC ou periférico, ou anemia hemolítica 
refratária, a gente tem que entrar com uma dose de ataque 
por 3 dias de 1000 mg de corticoide. 
 
✦ Azatioprina é medicamento que pode ser utilizado para 
tratamento de manutenção. 
SEGUIMENTO 
→ Exames laboratoriais e consultas frequentes; 
→ Avaliar risco cardiovascular e HAS; 
→ Avaliar OP e efeitos colaterais medicamentosos;→ Risco alto de óbito por infecções (50% - ficar de olho); 
→ Aumento de 10 mg de prednisona aumenta em 10x o 
risco de infecção (cuidado!). 
 
 
 
 
 
 
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SÍNDROME DO ANTICOPO ANTIGOSFOLÍPIDE 
✦ É uma doença multissistêmica autoimune adquirida, associada a tromboses arteriais e venosas recorrentes e/ou 
morbidade gestacional, com persistência de anticorpos antifosfolipides. 
✦ 50% dos pacientes que possuem SAF possuem LES, sendo a SAF algo secundário a LES. 
✦ Antifosfolípides estão presentes em 30 – 40% dos pacientes com LES (sem necessariamente fechar o diagnóstico para 
SAF). 
✦ SAF primária é a causa mais comum de trombofilia adquirida e responde por 15-20% das TVPs, 1/3 dos AVCs em < 50 
anos e 10-15% das perdas fetais recorrentes. 
 
QUADRO CLÍNICO 
TVP: MANIFESTÇÃO MAIS COMUM 
✦ Complica com TEP em 1/3 dos casos. 
✦ Pode se associar com trombose venosa renal, oclusão venosa retiniana, Budd chiari, TVC. 
TROMBOSE ARTERIAL 
✦ Cerebrovascular (AVC), pele (úlcera e livedo), cardíaco (IAM), renal (microangiopatia trombótica), TGI (isquemia 
mesentérica), oftalmo (envolvimento de artéria retiniana). 
 
✦ Esses pacientes apresentam livedo reticular sem presença de alteração da perfusão. 
MORBIDADE GESTACIONAL 
✦ Acontece mais especificamente no 2º trimestre (50% dos casos). 
✦ Associação com pré-eclâmpsia, RCIU, síndrome HELLP e parto prematuro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
✦ Distúrbios gerais da coagulação. 
✦ Neoplasias. 
✦ Síndrome nefrótica. 
✦ Peri parto. 
✦ Endocardite infecciosa. 
✦ Embolia de colesterol. 
✦ Fibrilação atrial. 
✦ Vasculites. 
✦ Doença de Behcet. 
✦ Hepatopatias – alargam TTPA. 
✦ Antifosfolipides – idosos (3%), sífilis, HIV e infecções. 
SAF: TRATAMENTO 
ANTICOAGULAÇÃO 
✦ INR 2-3 se evento venoso / 3-4 se evento arterial (o que é almejado). 
✦ AVC: AAS 300 mg → se novo evento associar a Marevan e INR 2-3. 
✦ Gestação: AAS 100 mg + enoxaparina plena (dosando fator anti XA), 
SAF OBSTÉTRICA 
✦ AAS 100 mg antes da gestação. 
✦ AAS 100 mg + enoxaparina profilática na gestação → Manter por 8 semanas no pós parto. 
✦ OBS: LES + antifosfolípides + assintomáticos → AAS 100 mg + HCQ 400 mg.