Doença de Alzheimer

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Marina Moura Fé – M7 
 
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- Introdução - 
Demência ou transtorno neurocognitivo maior é 
uma doença neurológica progressiva que cursa com 
alteração cognitiva persistente e leva a prejuízo 
funcional, interferindo nas atividades profissionais e 
sociais dos portadores, sem que haja alterações no 
nível de consciência. De acordo com a etiologia, 
podem ser reversíveis ou irreversíveis. 
Para estabelecer o diagnóstico de um transtorno 
neurocognitivo maior, é necessário que o paciente 
apresente declínio em pelo menos duas funções da 
cognição (memória, linguagem, praxias, gnosias e 
funções executivas). Dessa forma, o declínio 
exclusivo da mémoria não é suficiente para 
estabelecer o diagnóstico sindrômico de demência. 
Importate!!! Naturalmente com o envelhecimento 
a função cognitiva muda e se torna mais lentificada, 
sem que isso seja considerado patológico. 
Entre as alterações cognitivas do envelhecer normal 
e a demência existe o comprometimento cognitivo 
leve (CCL) ou transtorno neurocognitivo menor, 
onde existe um déficit cognitivo leve sem alteração 
na funcionalidade. Ou seja, os pacientes 
apresentam um declínio cognitivo maior do que o 
esperado para a idade, mas são independentes. 
Como a demência é uma doença progressiva, todos 
os pacientes que possuem diagnóstico de demência 
passaram pelo CCL, exceto, é claro, em quadros 
agudos como trauma cranioencefálico ou AVC. Os 
pacientes com CCL têm maior possibilidade de 
evolução para doença de Alzheimer do que a 
população geral, sendo a taxa de conversão ao 
redor de 10 a 15% ao ano, comparado a 1 a 2% na 
população geral. 
 
A cognição é a função mental relacionada com a 
capacidade de aquisição de conhecimento e engloba 
atenção, percepção, processamento, memória, 
raciocínio, visualização, planificação, resolução de 
problemas, execução e expressão de informação. 
O conceito de funcionalidade determina a 
habilidade do indivíduo de realizar as atividades que 
permitem o auto-cuidado e uma vida independente. 
Está diretamente relacionado com a qualidade de 
vida. 
A Doença de Alzheimer (DA) faz parte do grupo das mais 
importantes doenças comuns aos idosos que acarretam 
declínio funcional progressivo e perda gradual da 
autonomia, que, por decorrência, ocasionam, nos 
indivíduos por elas afetados, uma dependência total de 
outras pessoas. Na DA, esse processo se evidencia a 
partir da deterioração das funções cognitivas, do 
comprometimento para desempenhar atividades de 
vida diária e da ocorrência de uma variedade de 
distúrbios de e de sintomas neuropsiquiátricos. 
(TRATADO) 
É a principal causa de demência no mundo e tem 
prevalência elevada com o avanço da idade. Sua causa 
é desconhecida, mas acredita-se que seja uma doença 
geneticamente determinada, associada à 
hereditariedade. (SANAR) 
Embora esteja ultrapassado o conceito de que as 
demências ocorram de forma inevitável com o 
envelhecimento, por vezes, pacientes e seus familiares 
ainda atribuem os sintomas iniciais da demência ao 
processo de envelhecimento. É fato que a DA e o 
envelhecimento não são sinônimos. Alterações 
cognitivas leves podem ser encontradas no 
envelhecimento normal, como, por exemplo, lentidão 
do processamento das informações; não são, no 
entanto, progressivas nem incapacitantes. 
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Além disso, na fase inicial das demências, não raro, 
o paciente está alheio aos seus déficits cognitivos 
ou tenta minimizá-los e disfarçá-los para não serem 
notados. Aliado à ausência da suspeição clínica 
nessa fase da doença, é notória a negligência da 
avaliação rotineira da função cognitiva como 
exame compulsório durante as consultas médicas 
tendo em vista a falta de treinamento dos médicos 
da atenção primária para conduzir esses 
atendimentos. 
Desse modo, é premente ressaltar a necessidade 
de conscientizar todos os profissionais da área de 
saúde que lidam com idosos, mesmo os não 
especialistas, para que estejam sempre atentos 
para o reconhecimento dos sintomas de demência, 
até mesmo em pacientes que procuram 
tratamento por outros motivos aparentemente 
não relacionados com a deterioração cognitiva. 
Acrescidas a essas limitações peculiares ao 
diagnóstico, devem-se considerar as expectativas 
negativas dos pacientes e de seus familiares, que 
associam a DA com os rótulos frequentemente 
dados à doença de condição “não tratável”. 
Apesar de ainda não dispormos de medicamentos 
capazes de interromper ou modificar o curso da DA, 
há melhora nos desempenhos cognitivo e funcional 
e na redução da ocorrência dos distúrbios de 
comportamento e dos sintomas neuropsiquiátricos 
com o uso de agentes farmacológicos, intervenções 
psicossociais e técnicas de reabilitação cognitiva. A 
expectativa é que o melhor esclarecimento da 
neuropatogenia da DA nos possa conduzir, em um 
futuro breve, à descoberta de tratamentos mais 
promissores, capazes de interferir no curso da 
doença e, talvez, até mesmo preveni-la. 
- Neuropatologia da Doença de Alzheimer - – 
Apesar do imenso esforço da comunidade científica 
nas duas últimas décadas para desvendar os 
mecanismos patológicos responsáveis pela doença, 
suas bases moleculares permanecem em grande 
parte desconhecidas. 
Os principais achados neuropatológicos encontrados 
na DA são a perda neuronal e a degeneração 
sináptica intensas, com acúmulo e deposição no 
córtex cerebral de 2 lesões principais: placas senis ou 
neuríticas (PS) e emaranhados neurofibrilares 
(ENF). 
As PS são lesões extracelulares formadas de débris e 
restos celulares com um núcleo central proteico 
sólido constituído pelo peptídio beta-amiloide (Aβ). 
O peptídio Aβ é originado a partir da clivagem 
proteolítica de uma proteína precursora maior, a 
proteína precursora de amiloide (APP). A APP é, em 
geral, secretada a partir das células cerebrais no 
espaço extracelular supostamente responsável por 
importantes funções fisiológicas ainda pouco 
conhecidas. Trata-se de uma glicoproteína 
codificada no cromossomo 21, de peso molecular 
entre 100 e 140 kDa, a qual apresenta uma pequena 
cadeia carboxiterminal com 695 a 770 aminoácidos 
que se subdividem em 3 componentes solúveis: um 
pequeno segmento intracitoplasmático, outro 
transmembrana e um longo domínio 
extracitoplasmático. 
Na DA, ocorre uma liberação do peptídio Aβ da APP 
a partir de outras vias de processamento alternativas 
e anormais envolvendo a ação consecutiva das 
atividades das enzimas betassecretase (β-secretase) 
e gamassecretase (γ-secretase), por meio de um 
processo denominado endoproteólise. A divisão 
decorre de uma sequência complexa de eventos 
envolvendo a atividade das enzimas beta e 
gamassecretases sem que ocorra a ação da enzima 
alfassecretase. 
Os ENF são inclusões intraneurais compostas de 
bandas de elementos citoesqueléticos anormais 
medindo 20 nm de diâmetro com constrições 
regulares a cada 80 nm, denominados filamentos 
helicoidais pareados insolúveis (FHP). O componente 
principal é a proteína tau em sua forma 
hiperfosforilada (p-tau181 P ). 
 
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Em condições fisiológicas, essa proteína fornece 
estabilidade ao sistema de microtúbulos no interior 
dos neurônios, responsável pelo transporte de 
substâncias do corpo celular para a terminação 
sináptica. Os microtúbulos são formados por duas 
proteínas (α e β-tubulinas), que se mantêm 
estáveis por meio das pontes de proteína tau 
presentes nas células. Na DA, por motivos ainda 
desconhecidos, ocorre um processo de fosforilação 
anormal que, por consequência, leva à 
instabilidade das tubulinas, ocasionando edema e 
distrofia dos microtúbulos e, por fim, a morte 
neuronal. 
Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no 
envelhecimento normal sem demência e a sua 
presença isolada não seja suficiente para o 
diagnóstico, a densidade de ambos é muito mais 
alta em pacientes coma DA do que seria esperado 
em pessoas da mesma idade com função cognitiva 
preservada. 
De acordo a hipótese ‘’cascata de amiloide’’, 
outros fenômenos secundários ocorrem como 
consequência da geração e deposição de Aβ, tais 
como: 
- A formação de ENF; 
- O processo oxidativo e de peroxidação lipídica; 
- A excitotoxicidade glutamatérgica; 
- A inflamação e a ativação da cascata de morte 
celular por apoptose; e o déficit colinérgico. 
É importante também salientar a ocorrência de 
disfunção e de morte celulares presentes em 
grupos nucleares de neurônios responsáveis pela 
manutenção de sistemas específicos de 
transmissão. Essa perda neuronal leva à depleção 
progressiva de norepinefrina, de serotonina e, 
sobretudo de acetilcolina. 
 
 
As perdas neuronais são particularmente expressivas 
nas vias colinérgicas que partem de grupos nucleares 
subcorticais, dos núcleos prosencefálicos basais 
(núcleo basal de Meynert [NBM], núcleo da banda 
diagonal de Broca e núcleo septal medial) em direção 
à formação hipocampal. Após atingirem 
progressivamente as regiões temporais mesiais, as 
perdas neuronais se disseminam para as áreas 
corticais associativas temporoparietais e frontais. 
Nota-se, no entanto, uma relativa preservação dos 
neurônios colinérgicos pós-sinápticos e destaca-se a 
perda neuronal no NBM por ser a mais significativa e 
estimada entre 30 e 95%. 
- Simplificação da neuropatologia da DA - 
A doença de Alzheimer é causada pelo acúmulo 
progressivo de beta amiloide e proteína tau no 
cérebro. Os principais fatores de risco para DA são 
idade, história familiar e presença de 
Apolipoproteína E. 
O paciente apresenta um acúmulo de proteína beta 
amiloide no espaço extracelular em placas 
amiloides, encontradas principalmente no 
hipocampo, na amígdala e no neocortex. Ocorre 
também acúmulo de proteína tau, formando os 
emaranhados neurofibrilares, estruturas 
intracelulares encontradas principalmente 
hipocampo, amigdala e núcleos da base. 
 
A formação dessas estruturas leva à perda da 
ligação sináptica e atrofia cerebral. O cérebro passa 
a ter um aumento de ventrículos e de sulcos, com 
diminuição do peso do encéfalo. As placas amiloides 
e os emaranhados neurofibrilares começam a surgir 
cerca de 20 anos da instauração da DA. 
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- Quadro Clínico - 
A DA se inicia, frequentemente, após os 60 anos de 
idade, apesar de raros casos descritos em pessoas 
com até 30 anos de idade. De forma simplificada, a 
sintomatologia da demência da DA pode ser 
descrita utilizando-se um modelo de 3 estágios de 
Cummings e Benson. Deve-se ressaltar, no 
entanto, que a hierarquia da progressão dos 
sintomas na descrição do curso típico da DA pode 
sofrer grandes variações. Os vários domínios 
cognitivos e não cognitivos podem ser afetados em 
cada paciente de modo distinto, ou seja, são 
diversas as formas de apresentação clínica e de 
progressão da doença e, provavelmente, de 
resposta ao tratamento. 
A dificuldade de precisar a data de início da doença 
é notória. A piora progressiva dos sintomas ocorre 
de forma gradual e contínua, em geral, em um 
período de 8 a 12 anos. Existe, todavia, grande 
variabilidade na velocidade de progressão da 
demência da DA, desde períodos muito curtos (2 
anos) a períodos muito longos (25 anos). Os fatores 
que afetam a sobrevida são: idade, gênero e 
gravidade da demência. 
A fase inicial da demência da DA dura, em média, 
de 2 a 3 anos e é caracterizada por sintomas vagos 
e difusos, que se desenvolvem insidiosamente. O 
comprometimento da memória é, em geral, o 
sintoma mais proeminente e precoce, 
principalmente de memória declarativa episódica. 
 Os déficits de memória de evocação nas fases 
iniciais dizem respeito principalmente à dificuldade 
para recordar datas, compromissos, nomes 
familiares e fatos recentes, e podem vir 
acompanhadas de incapacidade para reconhecer o 
estado de doença ou de falta de consciência do 
déficit cognitivo (anosognosia). 
Alguns indivíduos apresentam alterações de 
linguagem precocemente, tais como dificuldade para 
encontrar palavras. Existem dificuldades frequentes 
no trabalho, para lidar com situações complexas e 
para o aprendizado de fatos novos. Em geral, 
perdem objetos pessoais, tais como chaves e 
carteiras, e se esquecem dos alimentos em preparo 
no fogão. Há desorientação progressiva com 
respeito ao tempo e ao espaço. Os problemas 
espaciais e de percepção podem manifestar-se por 
dificuldades para reconhecer faces e de se deslocar 
em trajetos familiares. Em um número variável de 
casos, indivíduos com demência podem também se 
apresentar, no início, com perda de concentração, 
desatenção, perda de iniciativa, retraimento social, 
abandono dos passatempos, mudanças de humor 
(depressão), apatia, alterações de comportamento 
(p. ex., explosões de raiva, ansiedade, irritabilidade e 
hiperatividade) e, mais raramente, com ideias 
delirantes (p. ex., paranoides, erros de identificação 
com relação a pessoas, lugares e objetos, delírio de 
ciúmes [síndrome de Otelo], delírio do impostor 
idêntico [síndrome de Capgras]. 
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A fase intermediária da demência da DA, cuja 
duração varia entre 2 e 10 anos, é caracterizada por 
deterioração mais acentuada dos déficits de 
memória e pelo aparecimento de sintomas focais, 
que incluem afasia, apraxia, agnosia, alterações 
visuoespaciais e visuoconstrutivas. Os distúrbios de 
linguagem, inicialmente caracterizados pela 
dificuldade de nomeação, progridem com 
dificuldades de acesso léxico, empobrecimento do 
vocabulário, parafasias semânticas e fonêmicas, 
perseverações, circunlóquios, perda de conteúdo e 
dificuldade de compreensão. A apraxia é, sobretudo, 
ideatória e ideomotora. 
Com o progredir do declínio cognitivo, a capacidade 
de aprendizado fica seriamente alterada, e a 
memória remota é também comprometida. O 
julgamento torna-se alterado, estando o paciente, 
com frequência, alheio aos seus déficits, tornando-
se notórias as dificuldades para a realização de 
tarefas complexas. De forma pouco realista, não raro 
considera-se apto para realizar tarefas além de suas 
capacidades (p. ex., administrar suas próprias 
finanças) e subestima os riscos envolvidos com a 
execução delas (p. ex., dirigir automóveis). A 
capacidade para realizar cálculos, fazer abstrações, 
resolver problemas, organizar, planejar e realizar 
tarefas em etapas (funcionamento executivo) torna-
se seriamente afetada. Deve-se enfatizar, no 
entanto, que a perícia para o desempenho de 
funções específicas depende não somente dos 
déficits eventualmente presentes, como também 
das habilidades prévias, do estímulo e do ambiente 
social. Assim sendo, é essencial avaliar a gravidade 
dos déficits em vista do contexto e da função prévia 
dos vários domínios. 
Todos esses déficits contribuem para a perda das 
habilidades para realizar tarefas da vida diária, 
ocasionando não apenas um declínio cognitivo, mas 
também funcional. A perda funcional é hierárquica: 
a dificuldade para executar atividades instrumentais 
(p. ex., lidar com finanças, cozinhar, usar transporte 
público) precede a dificuldade para executar tarefas 
básicas (p. ex., vestir-se, alimentar-se, banhar-se). 
Nessa fase também podem ocorrer sintomas 
motores extrapiramidais, com a alteração da postura 
e da marcha, o aumento do tônus muscular e outros 
sinais de parkinsonismo que poderão agravar ainda 
mais o declínio funcional. 
Os sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos são 
conhecidos como sintomas psicológicos e do 
comportamento das demências, também definidos 
pela sigla BPSD (behavioral and psychological 
symptoms of dementia). Dentre eles, a agitação, a 
perambulação, a agressividade, os questionamentos 
repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios do 
sono e a “síndrome do entardecer” são algunsexemplos comuns de alterações do comportamento 
que estão presentes mais comumente de forma 
variável a partir dessa fase da doença, podendo o 
convívio social ainda estar relativamente 
preservado. Trata-se de distúrbios às vezes graves, 
mas que, em geral, ocasionam maior estresse ao 
grupo familiar e aos cuidadores do que ao próprio 
paciente, o qual se apresenta com perdas cognitivas 
mais graves na maioria dos casos. Os sintomas 
“psicológicos”, tais como apatia, ansiedade, 
depressão, ideias delirantes, alucinações – 
sobretudo as visuais, erros de identificação (p. ex., 
considerando pessoas familiares desconhecidas e 
vice-versa), ideias paranoides, principalmente 
persecutórias (p. ex., acreditar que foi roubado), 
também são frequentes. 
Embora conhecidos como BPSD, os sintomas 
neuropsiquiátricos devem ser distinguidos 
isoladamente ou em grupamentos, tendo em vista as 
apresentações clínicas e neuropatológicas distintas 
dos mesmos. Nesse sentido, existem critérios 
provisórios propostos para o diagnóstico e escalas de 
avaliação para a caracterização individual de pelo 
menos 3 grupamentos de sintomas 
neuropsiquiátricos, a saber: depressão da DA, 
psicose da DA e apatia da DA. 
 
 
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Na depressão da DA, redução da expressão afetiva 
positiva e do prazer frente a contato social e 
atividades usuais, isolamento social, recusa 
alimentar, irritabilidade, vocalização perturbadora 
e comportamento inoportuno podem estar 
presentes, além dos demais sintomas comuns 
nesse estado, tais como humor deprimido 
(choroso); perda ou ganho de peso significativo (5% 
do peso); insônia ou hipersonia; agitação ou 
retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; 
sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva; 
capacidade diminuída de concentrar-se e pensar; 
pensamentos recorrentes de morte ou ideação 
suicida. 
Na psicose da DA, a demência precede o início da 
psicose (alucinações visuais ou auditivas e/ou 
ideias delirantes devem estar presentes há pelo 
menos 1 mês). 
Na apatia da DA constata-se perda ou redução de 
motivação em relação a um nível prévio em pelo 
menos 2 domínios: comportamento intencional 
(iniciar conversas, engajar-se em atividades de vida 
diária, buscar atividades sociais, manifestar 
preferências e participar em conversações ou em 
atividades sociais), pensamento intencional 
(manter interesse e curiosidade sobre eventos de 
rotina ou novidades, tais como tarefas 
desafiadoras, noticiário, assuntos de família e 
questões do relacionamento) e emocional (manter 
afeto espontaneamente pleno e capacidade de 
resposta a eventos potencialmente excitantes 
como conquistas, perdas, doença e catástrofes). 
Na fase avançada da demência da DA, com 
duração média de 8 a 12 anos, e no estágio 
terminal, todas as funções cognitivas estão 
gravemente comprometidas, havendo, até mesmo, 
dificuldades para reconhecer faces e espaços 
familiares. Devido à perda total da capacidade para 
realizar atividades da vida diária, os pacientes 
tornam-se totalmente dependentes. 
 
As alterações de linguagem agravam-se 
progressivamente, ficando evidentes as dificuldades 
para falar sentenças completas e compreender 
comandos simples. Quando há redução drástica da 
fluência, os pacientes passam a comunicar-se 
somente por meio de ecolalias, vocalizações 
inarticuladas, sons incompreensíveis e jargões 
semânticos, até alcançarem o mutismo. Ficam 
acamados, com incontinência urinária e fecal. A 
morte sobrevém, em geral, como complicação da 
síndrome de imobilismo em decorrência de 
septicemia causada por pneumonia, infecção 
urinária e úlceras de pressão. 
 
- Testes Cognitivos - – 
Além dos dados qualitativos obtidos na anamnese, é 
importante realizar uma avaliação clínica 
quantificada, que engloba o rastreio cognitivo e a 
avaliação neuropsicológica. 
O rastreio cognitivo é um conjunto de testes 
aplicados no consultório que auxiliam na percepção 
da quantidade de perda cognitiva do paciente. 
Possuem alta sensibilidade e baixa especificidade, 
sendo então excelentes para rastreio durante a 
consulta. Os principais testes utilizados são o Mini 
Exame do Estado Mental (MEEM), fluência verbal, 
teste do desenho do relógio e Montreal Cognitive 
Assesment (MoCA). Esses testes permitem avaliar o 
possível quadro demencial com suficiente 
segurança. 
 
 
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Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 
O MEEM é um teste simples, bem estruturado, de fácil aplicação que avalia a atenção, a orientação 
temporal-espacial, a memória, a escrita, a função executiva, a linguagem, o cálculo e a habilidade 
viso-construtiva. O escore varia entre zero e trinta pontos, com notas maiores simbolizando melhor 
desempenho. O valor obtido no teste depende da escolaridade, portanto as notas de corte variam 
conforme os anos de estudo 
 
Montreal Cognitive Assessnent (MoCA): 
É um teste mais complexo, com diversos comandos como: seguir comandos, desenhar cubos e 
relógios, nomear animais não comumente vistos no dia a dia, teste de atenção, memória, 
linguagem, abstração, evocação de memória tardia e perguntas de evocação. Em caso de indivíduos 
escolarizados, com evidência de boa cognição durante a vida, por exemplo, pelo trabalho que 
exerce, esse teste pode ser indicado e tem grande representatividade. O MoCA teste tem a soma 
de 30 pontos. Veja abaixo com detalhes como é realizado: