Hipertireoidismo - USP, Clínica Médica (2016)

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HIPERTIREOIDISMO 
Tireotoxicose: síndrome de excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos (independente 
da etiologia – tireoide, exógena ou ectópica) 
Hipertireoidismo: uma das etiologias da tireotoxicose; produção excessiva dos hormônios 
tireoidianos, sendo a causa proveniente da tireoide 
• A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de graves 
 
 
TIREOTOXICOSE DECORRENTE DO HIPERTIREOIDISMO 
Doença de Graves 
Síndrome caracterizada por hipertireoidismo, oftalmopatia infiltrativa, dermopatia 
infiltrativa e as vezes acropaquia. 
• Bócio e excesso de H.T. são predominantes 
• Geralmente inclui duas categorias de manifestações clínicas: as específicas da 
Doença, que são decorrentes da autoimunidade, e as provocadas pelo 
hipertireoidismo 
 
Patogênese: é uma das doenças autoimunes mais frequentes em nosso meio 
• A produção de anticorpos é dependente das células T e vários epítopos no domínio 
extracelular do receptor de TSH (TSHR) são reconhecidos como antígenos, 
induzindo a formação de IgG. 
• Insultos locais que levam a ativação de linfócitos T: infeccões virais ou traumas 
locais 
• Insultos a distância (trazem linfócitos T já ativados para a tireoide) 
• Caracterizada pela presença de anticorpos contra o receptor de TSH (TRAb; 
geralmente do tipo positivo, que é um agonista) 
• O TRAb mimetiza a ação do TSH, ligando-se ao receptor de TSH → ativação da 
proteína G (Gs-alfa) → sistema adenilciclase → produção de AMP cíclico → 
estímulo da produção de hormônio tireoidiano → hiperplasia e hipertrofia das 
células foliculares da tireoide (unidade funcional da célula) 
• Os efeitos do TRAb não são bloqueados por concentrações elevadas de hormônio 
tireoidiano (feedback ausente) → estimulação hormonal contínua 
• Concentrações elevadas de TRAB podem ser observadas em 99% dos pacientes 
na fase ativa da doença (marcador patognomônico) 
• Predomínio nas mulheres (10x mais) assim como outras doenças autoimunes 
• O tabagismo tem sido relacionado ao aparecimento da oftalmopatia de Graves 
• Iodo deficiências → suplementação com iodo pode precipitar doenças 
autoimunes, como a doença de Graves e com mais frequência a tireoidite de 
Hashimoto 
• Doença de Graves: representa 70 a 80% dos portadores de hipertireoidismo 
• Incidência anual em mulheres: 0,5/1000 
• Maior risco entre 40 e 60 anos 
 
Manifestações extratireóideas 
• A oftalmopatia de Graves evidenciada pela clínica ocorre em 50% dos pacientes, 
podendo ocorrer antes, ao mesmo tempo ou após a instalação do hipertireoidismo 
➢ Manifestação auto imune 
➢ Deposição de imunocomplexos antitireoglobulina nos músculos 
extraoculares. 
➢ Fases iniciais da doença existe uma infiltração dos tecidos adiposo, muscular 
e conjuntivo da órbita por linfócitos T, mastócitos, macrófagos e plasmócitos. 
➢ Acredita-se que os linfócitos T ativados dirigidos contra as células foliculares 
tireoidianas reconheçam e se liguem a antígenos semelhantes presentes nos 
tecidos orbitários. 
➢ Macrófagos e células dendríticas iniciam a resposta imunológica que é 
propagada pelo recrutamento de células T sensibilizadas. 
➢ Liberação de diversos mediadores inflamatórios (IFN gama, TNF, IL1) que 
estimulam os fibroblastos a produzirem glicosaminoglicanos, que, com sua 
característica hidrofílica, atraem água para os tecidos adiposo, conjuntivo e 
muscular resultando em edema, e por conseguinte, fibrose de toda a periórbita, 
com hipertrofia dos músculos extraoculares, principalmente dos retos medial 
e inferior e da gordura orbitária, resultando em aumento do volume orbitário, 
manifestado primariamente como proptose 
➢ O tratamento é baseado na fase na qual a doença se encontra (aguda ou 
crônica). Na fase aguda o tratamento anti-inflamatório de escolha é a 
corticoterapia por via oral ou endovenosa. Associada à corticoterapia se 
empregam a radioterapia 
➢ Nos casos de urgência em que há risco de perda da visão, por exposição da 
córnea ou por neuropatia óptica compressiva, o tratamento cirúrgico deve ser 
indicado na fase inativa da orbitopatia de Graves. Este tratamento é constituído 
pela descompressão orbitária, tratamento do estrabismo, correção da retração 
palpebral e blefaroplastia estética, nesta ordem 
 
 
• Dermopatia, ou mixedema pré-tibial: 
infiltrado de linfócitos T na derme → esses 
liberam citocinas → essas citocinas 
estimulam a produção de 
glicosaminoglicanos e ácido hialurônico 
(hidrofóbicos → resultando em edema) 
➢ Localização principal: área pré-tibial 
e dorso dos pés (traumas comuns) 
➢ Lesão: espessamento da pele com 
pápulas ou placas elevadas 
➢ Geralmente os pacientes com 
dermopatia também apresentam 
oftalmopatia e níveis altíssimos de 
TRAb 
 
• Baqueteamento e Osteorpratia dos dedos das mãos e dos pés: 2% dos casos 
 
Quadro clínico: a intensidade, a duração do hipertireoidismo e a idade do paciente 
determinam a apresentação clínica 
• Está associado a manifestações adrenérgicas: nervosismo, palpitações e tremores 
de extremidade 
• 90% dos pacientes com Graves exibem bócio difuso, de consistência firme e 
elástica de tamanho variado. Vascularização aumentada → frêmito na superfície 
da tireoide 
• Ação dos H.T nos órgãos-alvo aumentada (++ metabolismo e ++ termogênese): 
intolerância ao calor, sudorese e perda de peso 
• Aumento da fome, mas perda de peso devido o ++ do metabolismo (em 20% dos 
pacientes observa-se aumento do peso devido a ingesta calórica muito elevada) 
• Sistema cardiovascular: taquicardia, inotropismo ++, aumento da condução, 
aumento da demanda por O2 e risco de isquemia 
➢ A incidência de arritmia e fibrilação atrial estão diretamente relacionados com 
valores baixos de TSH (principalmente em idosos) 
➢ Hipertireoidismo grave e de longa data: hipertrofia miocárdica, diminuição da 
resistência periférica por vasodilatação, hipertensão sistólica por aumento da 
contratilidade e até IC. 
➢ Pacientes com arritmia atrial: mais associados a fenômenos tromboembólicos 
→ aumento da mortalidade em idosos e cardiopatas 
➢ Pacientes com fibrilação atrial e cardiopatia: anticoagular até a resolução do 
hipertireoidismo 
• Sistema respiratório: dispneia aos esforços, diminuição da complacência 
pulmonar e até comprometimento cardiovascular 
• Sistema gastrointestinal: hiperdefecação (++ peristaltismo), sendo rara a diarreia 
ou má absorção. 
➢ Fígado: aumento de alanina e aspartato aminotransferase. A disfunção 
hepática grave e a icterícia ocorrem na vigência de crise tireotóxica. 
• Sistema genitourinário: hipermenorreia; amenorreia está associada ao 
hipertireoidismo grave 
➢ Os níveis de SHBG estão elevados → elevação dos níveis de testosterona total 
e estradiol 
• Sistema hematopoiético: cerca de 20% dos pacientes com tireotoxicose 
apresentam anemia 
• Sistema endócrino: o hipertireoidismo pode piorar a intolerância a glicose em 
pacientes diabéticos insulino-dependentes → aumenta a necessidade de insulina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: é clínico; Bócio + hipertireoidismo + oftalmopatia → doença de Graves 
• Todos os pacientes apresentam baixa no TSH + níveis elevados de T4 
• Medida do TSH é um excelente parâmetro de triagem 
• Se TSH baixo e T4 normal → dosar T3 (10% dos pacientes apresentam somente 
elevação de T3 no início da doença) 
• A detecção de TRAb nos pacientes com Graves chega a 99%, mas sua aplicação 
diagnóstico é limitada apenas quando há dúvida no diagnóstico etiológico 
➢ A medida para TRAb no 3º trimestre tem importância em mulheres grávidas 
com histórico passado ou presente de Graves → avaliar risco de disfunção 
tireóidea fetal ou neonatal 
➢ O TRAb pode atravessar a barreira placentária, estimulando ou inibindo a 
tireoide fetal → hiper ou hipo transitório. 
• O mapeamento da tireoide é feito com Tecnécio ou com Iodo 
• A USG é pedida quando se há dúvidas quanto a presença de nódulos 
➢ Determinaçãodo tamanho e as características nodulares 
➢ Na presença de nódulo → mapeamento e captação (determinar se o nódulo é 
quente (captante de íodo → hipertireoidismo como etiologia do Grave) ou frio 
(tireotoxicose sem hipertireoidismo) 
➢ Na USG quando há Graves: tireoide aumentada difusamente, com parênquima 
heterogêneo e hipoecoico e com vascularização difusa aumentada 
• 75% dos pacientes com Graves apresentam anticorpos antitireoperoxidase (anti-
TPO) 
 
Tratamento: o tratamento dirigido à produção auto-imune de anticorpos estimuladores da 
tireoide não tem sucesso. Inclusive há relatos de surgimento de hipertireoidismo auto-
imune em pacientes submetidos a imunosupressão. 
A terapia é direcionada à tireoide ou às manifestações da produção excessiva de HT. 
• Sintomas adrenérgicos típicos da tireotoxicose: repouso + Betabloqueador 
➢ Propranolol, 20-80mg de 8/12 horas. 
▪ Diminui a conversão de T4 em T3 em doses acima de 80mg/dia 
➢ Atenolol: 20 a 100mg 1 vez ao dia 
▪ Mais cardiosseletiva (taquicardia melhora, mas os demais sintomas 
adrenérgicos não diminuem – nervosismo e tremores) 
➢ BCC: utilizados para controle da taquicardia 
➢ BB devem ser evitados em asmáticos e insuficientes cardíacos 
• Drogas antitireóideias: tionamidas (metimazol e propiltiouracil [PPU]) são as 
drogas de escolha para tratamento de Graves no Brasil 
➢ Tionamidas: agem inibindo a tireoperoxidase → menor organificação do I- na 
glândula tireoide → menor produção dos hormônios 
▪ O PPU é o único que bloqueia a enzima 5’-desiodase que converte T4 em 
T3 na periferia 
▪ Efeito benéfico em pacientes com crise tireotóxica 
➢ Possuem efeitos imunossupressores desejáveis no tratamento de Graves → 
diminuição dos títulos de TRAb, de moléculas imune importantes (moléculas 
de adesão, receptores para IL2 e 6), bem como diminui o infiltrado linfocitário 
tireoidiano 
➢ 30-40% dos pacientes tratados apresentam remissão do hipertireoidismo 
➢ Aspectos favoráveis ao uso das drogas: sexo feminino, idade (adulto jovem), 
bócio pequeno, hipertireoidismo leve e valores baixos de TRAb. 
➢ Aspectos desfavoráveis: oftalmopatia, bócio volumoso e paciente jovem 
• Radioiodoterapia: recurso seguro, eficiente e com relação custo-benefício muito 
boa. 
➢ Pode ser utilizada como tratamento inicial ou como definitivo da doença de 
Graves após recidiva ou falha no tratamento medicamentoso. 
➢ Evitar tratamento em crianças < 7 anos, grávidas, lactentes, pacientes com CA 
da tireoide ou com nódulos tireoidianos de citologia suspeita. 
▪ Não é teratogênico, mas pode levar ao hipo congênito 
➢ A radiação do I(131) → intenso processo inflamatório local → destruição 
tecidual → fibrose → diminuição da produção dos HT até o hipo. 
▪ AINE são suficientes para obter analgesia 
➢ A oftalmopatia de Graves pode exacerbar0se após o radioiodo: especial em 
fumantes pela maior exposição a antígenos liberados no processo inflamatório 
➢ Não é recomendada a administração de drogas antitireoidianas imediatamente 
antes ou após a radioterapia: pode reduzir sua eficiência terapêutica 
▪ Tireotoxicose leve/moderada: podem receber a radioiodoterapia sem 
necessitar de tratamento prévio com drogas ANTI-TRD 
▪ Tireotoxicose grave ou idosos ou portadores de DCV: utilizar a droga 
anti-TRD, suspendendo 7 dias antes da terapia e voltando com 5 a 7 dias 
depois. 
➢ Objetivo ideal: eutireoidismo 
▪ Raramente alcança-se 
▪ Geralmente as doses de I (131) utilizadas para minimizar o surgimento de 
hipo tem resultado em insucesso terapêutico ou hiper subclínico 
persistente 
• Cirurgia: indicada na doença de Graves em indivíduos com contraindicações 
medicamentosas (reações adversas graves) e na impossibilidade de 
radioiodoterapia (gravidez, coexistência de nódulo tireoidiano de natureza 
indeterminada, bócio muito volumoso ou com sintomas compressivos, presença 
de exoftalmopatia grave e pacientes que desejam engravidar nos próximos 6 
meses) 
➢ Ideal → tireoidectomia total em eutireoidismo, evitando o risco de crise 
tireotóxica por manipulação cirúrgica. 
▪ Indicado para evitar qualquer recidiva; hipotireoidismo é esperado em 
100% dos casos pós cirurgia 
▪ Anti-TRD + Iodeto de Potássio 7 a 10 dias antes da cirurgia → diminuir 
a vascularização da glândula, diminuindo o risco de hemorragia. 
▪ Preparo do paciente: drogas ANTI-TRD ou propranolol quando não 
possível 
➢ Complicações pós-cirurgicas: Lesão do nervo recorrente laríngeo, 
hipoparatireoidismo permanente e hematoma 
▪ 25% das cirurgias complicam com hipocalcemia transitória → 
suplementação oral de cálcio 
 
 
Bócio multinodular tóxico 
Segunda causa mais frequente de hipertireoidismo 
Fatores etiológicos contribuem para a formação do bócio multinodular autônomo e, 
eventualmente, tóxico: a heterogeneidade funcional inerente dos nódulos tireóideos, 
futores de crescimento, agentes bociogênicos e exposição a excesso de iodo 
• A tireotoxicose pode ser precipitada pelo aumento de oferta de Iodo ao paciente 
com bócio multinodular 
➢ Uso de amiodarona ou suplementação com iodo 
• Predominância de manifestações cardíacas: fibrilação atrial 
• Acomete indivíduos mais idosos, com história de bócio de longa duração 
➢ Bócio tende a ser volumoso e pode provocar sintomas compressivos 
• Não tem origem autoimune, logo, não se associa a oftalmopatia ou dermopatia 
Quadro clínico 
• Instalação insidiosa dos sintomas e sinais de tíreotoxicose, com predomínio de 
manifestações cardíacas: taquicardia sinusal, arritmias, ICC 
• Presença de bócio volumoso ao EF 
Diagnóstico laboratorial 
• Os exames laboratoriais revelam nível sérico de TSH suprimido, com níveis 
normais de T3 e T4, caracterizando hipertireoidismo subclínico ou níveis séricos 
T3 e T4 aumentados, com hipertireoidismo evidente 
• USG: avalia tamanho e características dos nódulos 
➢ O mapa e a captação devem ser feitos 
▪ Se o nódulo for captante (quente – reter íodo): não há indicação de punção 
pois a chance de malignidade é baixa 
Tratamento 
• Tionamidas: promovem o eutireoidismo antes da radioiodoterapia ou cirurgia, que 
são as modalidades terapêuticas preferenciais 
• Radioiodoterapia: antes é necessário um pré-tratamento com metimazol para que 
se chegue a um eutireoidismo 
➢ O I(131) é o isótopo de escolha para o tratamento com radioiodoterapia 
➢ Geralmente são requeridas doses elevadas de íodo para o sucesso terapêutico, 
pois o bócio é geralmente volumoso. 
➢ Pode ser utilizado o TSH recombinante para estimular a captação de radioiodo 
e redução da dose fornecida de íodo 
• Cirurgia: quando o bócio multinodular tem grande volume e provoca sintomas 
compressivos a tireoidectomia pode ser indicada 
➢ A remoção total é preconizada 
➢ A parcial pode ser feita quando a modularidade é unilateral 
 
Adenoma tóxico 
3ª causa de hipertireoidismo a causar tireotoxicose 
• Sua maior incidência geográfica tem relação com a deficiência de iodo 
• Atinge mais mulheres que homens; acima de 30 anos 
• Causados por alterações monoclonais de tireócitos → apresentam aumentam da 
captação de iodo → mais síntese de H.T. 
• Podem ser causados por mutações somáticas ativadoras do TSHR ou, mais 
raramente, mutações somáticas ativadoras da subunidade alfa da proteína G 
 
Diagnóstico 
• De 3 a 4 cm os adenomas tóxicos já são palpáveis e apresentam produção 
hormonal suficiente para causar manifestações clínicas da tireotoxicose 
• Sintomas: insidiosos (comparado a doença de Graves) 
• Predomínio de sintomas cardiovasculares 
• Não é autoimune: não tem oftalmopatia nem dermopatia 
• Eixo H.H. conservado: produção autônoma do adenoma tóxico de H.T. 
especialmente T3, inibe a secreção de TSH 
➢ Na presença de TSH baixo/suprimido → cintilografia 
➢ Na cintilografia o adenoma surge como área quente → mais captante que o 
tecido tireoidiano normal 
Tratamento 
• Radioiodoterapia ou a cirurgia 
• As tionamidas levam o paciente ao eutireoidismo,mas com a descontinuidade, o 
hipertireoidismo retorna. 
 
 
 
Tumores trofoblásticos 
A mola hidatiforme e o coriocarcinoma são causas raras de hipertireoidismo. Elas 
constituem a neoplasia maligna trofoblástica gestacional, produzindo grandes 
quantidades de gonadotrofina coriônica (hCG). 
Pela sua semelhança com o TSH e pela alta concentração, o hCG se liga ao TSHR das 
células tireoidianas, produzindo o hipertireoidismo. A remoção cirúrgica da mola ou a 
quimioterapia apropriada do coriocarcinoma curam o hipertireoidismo.