Queimaduras: Lesões e Tratamentos

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Dhara Martins / @acadmedi 
 Queimaduras 
É uma lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo, que destrói parcialmente ou totalmente a pele e seus anexos, podendo alcançar camadas mais 
profundas como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. No Brasil a maioria é do sexo masculino, adultos jovens entre 20 e 29 anos e crianças < dez anos. A 
mortalidade apresenta distribuição bimodal, ocorrendo imediatamente após a lesão (principal causa) ou semanas mais tarde, devido a falência multiorgânica, geralmente associada 
à sepse grave ou ao choque séptico. As queimaduras térmicas, por chama ou por líquidos ou sólidos superaquecidos, são as mais frequentes. Geralmente a lesão por escaldos é mais 
encontrada na população pediátrica, ao passo que os acidentes com chama são mais observados em adultos. 
Princípios: constante atenção para a possível presença de comprometimento de V.A por inalação de fumo (fumaça), identificação e tratamento de lesões mecânicas associadas e a 
manutenção da normalidade hemodinâmica através da reanimação com infusão de volume. Deve-se estar alerta para complicações (rabdomiólise e arritmias cardíacas). 
Alterações fisiológicas: Hipermetabolismo intenso – proteólise e lipólise (pelas catecolaminas. Popranolol de 4 mg/kg nas 24 horas. A dose ideal deve reduzir a FC basal em 15-20%;) 
choque da queimadura → ↑ da permeabilidade capilar em áreas queimadas e não queimadas. O uso de oxandrolona 10mg 12/12h, um esteroide anabolizante, foi capaz de aumentar 
a síntese proteica e a mineralização óssea, sobretudo em crianças. 
MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA – avaliação primaria e reanimação 
Via aérea 
▪ Os sinais de obstrução podem ser inicialmente sutis. 
▪ Fatores que aumentam o risco de obstrução: profundidade e 
extensão de queimaduras maiores, queimaduras na cabeça e 
na face, lesões inalatórias e queimaduras no interior da boca. 
Identificando lesão por inalação? → INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
• Queimaduras faciais e/ou cervicais 
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais 
• Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e 
• Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, Rouquidão 
• História de confusão mental e/ou de confinamento no local 
• Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco 
• Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 
10% se o doente foi envolvido em um incêndio. 
 
Interrupção do processo de queimadura 
▪ Toda a roupa do doente deve ser removida, mas a roupa 
aderente à pele não deve ser arrancada; 
▪ Pós químicos (secos) devem ser removidos delicadamente da 
ferida com escova. 
▪ Enxague copiosamente com água corrente. Posteriormente, 
cobertos com lençóis quentes, limpos e secos para evitar a 
hipotermia; 
 
 
Acesso venoso 
▪ Indicação: Queimaduras parcial profunda e de espessura total >de 20% ASCQ. 
▪ Cateter de grosso calibre (mínimo 16G) em veia periférica (pele sã ou não). Acesso venoso central ou infusão 
intraóssea, último caso. 
▪ Membros superiores são preferíveis (devido a flebites e flebites sépticas nas veias safenas) 
▪ F. Parkland: ringer lactado - 2mL x peso do pct em kg x %ASCQ → metade do volume total estimado é 
administrada nas primeiras 8 horas. O restante administrado nas 16 horas seguintes. Se for elétrica é 4ml. 
Observação: tem que descontar o volume do pré-hospitalar 
▪ Avaliar a reposição: diurse (adulto 0,5-1mL/kg/h, crianças 1mL/kg/h). – Sonda vesical 
▪ Se o débito urinário não é alcançado com a reanimação inicial, deve-se aumentar o volume infundido até 
conseguir um débito adequado, aumente a reposição até que a meta de produção seja alcançada. 
 
▪ Em pct pediátricos queimados deve começar com 3 mL/kg /% de ASCQ; 
▪ Crianças muito pequenas (ou seja, <30 kg), devem receber fluidos de manutenção de glicose (glicose 5% em 
Ringer com lactato), além do fluido de reanimação de queimaduras. 
 
Outras Medidas 
 
▪ Analgesia: morfina de 2 a 5 mg IV até 
o alívio sintomático, observe as 
variações da pressão arterial. 
▪ Queimaduras de 3º costumam causar 
mais ansiedade que propriamente dor 
- benzodiazepínicos. 
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Ventilação 
▪ Lesão direta da via aérea inferior é rara e geralmente está associada à inalação de vapor superaquecido ou de gases inflamáveis; 
▪ Preocupações com a ventilação: hipóxia, intoxicação por monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça (fumo); 
▪ O cianeto é uma toxina que ocorre naturalmente e pode ser inalada em incêndios em espaços fechados. 
▪ Sempre considere a possível ocorrência de exposição ao monóxido de carbono (CO) em doentes queimados em ambientes fechados; 
 
▪ O dx da intoxicação por CO é feito primariamente pela história de exposição e medida direta da carboxi-hemoglobina (HbCO); 
▪ Doentes com níveis de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e sintomas. Níveis mais elevados de CO: cefaleia, náusea, confusão, coma e morte. 
▪ Os doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber, desde o início, oxigênio em alto fluxo através de uma máscara unidirecional, sem recirculação; 
▪ O tratamento inicial da lesão por inalação pode exigir a intubação endotraqueal (com pré-oxigenção) e a ventilação mecânica; 
▪ A determinação da gasometria arterial deve ser feita imediatamente como medida de base para a avaliação evolutiva do padrão pulmonar. 
 
AVALIAÇÃ DO DOENTE QUEIMADO 
História 
▪ É a história das circunstâncias em que ocorreu a lesão e o momento em que ocorreu a 
queimadura. 
▪ Na existência de queimaduras em ambientes fechados, deve-se suspeitar de lesão por 
inalação e lesão cerebral anóxica se houver uma associação com perda de consciência; 
▪ Alem disso, deve incluir um breve interrogatório sobre doenças preexistentes: diabetes, 
hipertensão, doença cardíaca, pulmonar e/ou renal e uso de medicamentos, alergia e o 
estado de imunização do doente contra o tétano. 
Profundidade da queimadura 
▪ Queimaduras de primeiro grau (queimadura solar): 
eritema, dor e ausência de bolhas. 
▪ Queimaduras de segundo grau ou queimaduras de 
espessura parcial: vermelha ou mosqueada e presença 
de edema e bolhas. Superficial e profunda 
▪ Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total: 
aparência de couro → enxerto 
Área de superfície corporal 
▪ A "Regra dos Nove" é útil para determinar a extensão da queimadura: 
 
 
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MÉDIDAS AUXILIARES 
 
Documentação 
▪ Logo após a admissão, deve ser iniciado o preenchimento de uma folha de registro descrevendo o tratamento que lhe foi ministrado, incluindo a quantidade de fluidos 
administrados e um diagrama mostrando a área e a profundida das queimaduras. 
▪ Essa folha de registro deve acompanhar o doente quando for transferido para uma unidade de queimados. 
 
Exame iniciais para doentes com queimaduras graves 
▪ Amostras para hemograma, tipagem e provas cruzadas, carboxi-hemoglobina, glicemia, eletrólitos e para teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. 
▪ Uma amostra de sangue arterial → gasometria e dosagem de HbCO. 
▪ Deve ser realizada uma radiografia de tórax nos doentes intubados ou com suspeita de lesão por inalação de fumaça (fumo). 
 
Manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferências de extremidades 
▪ O objetivo é excluir a síndrome compartimental → causada pelo aumento da pressão dentro do compartimento muscular, interferindo na perfusão das estruturas dentro desse 
compartimento →resultando da diminuição da elasticidade da pele e do aumento do edema dos tecidos moles. 
▪ Os sinais de síndrome compartimental: dor maior que a esperada e desproporcional ao estímulo ou lesão; piora da dor com a movimentação passiva, inchaço tenso do 
compartimento afetado, parestesias ou alteração da sensibilidade distal no compartimento afetado. 
▪ Dx: clínica. A pressão do compartimento pode ser medida facilmente pela inserção de uma agulha conectada a um medidor de pressão (arterial ou venosa central) no 
compartimento muscular.Se a pressão for > 30 mm Hg, indica-se escarotomia. 
 
▪ Para manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferenciais de extremidades, o médico deve: 
• Remover todas as jóias das extremidades do doente. 
• Avaliar a circulação distal, observando se há cianose, se o enchimento capilar é lento ou se existem sinais progressivos de comprometimento 
neurológico, por exemplo, parestesia e dor em tecidos profundos. A avaliação de pulsos periféricos em doentes queimados é realizada com maior 
segurança por ultrassom Doppler. 
• A dificuldade circulatória que resulta da queimadura circunferencial de um membro pode ser aliviada pela escarotomia, mas sempre após consultar 
um cirurgião. As escarotomias não costumam ser necessárias nas primeiras 6 horas após uma queimadura. 
• Um procedimento de fasciotomia raramente se torna necessário. Entretanto, pode ser indicado para restaurar a circulação em doentes com trauma ósseo associado, com 
lesões por esmagamento, com lesão elétrica de alta voltagem ou com queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose. 
 
Sondagem gástrica 
▪ A sonda gástrica deve ser colocada e mantida em sucção se o doente apresentar náusea, vômitos, distensão abdominal ou se a queimadura envolver mais de 20% da ASC. 
▪ Em tais doentes, é essencial que a sonda gástrica seja colocada e esteja funcionando antes de uma eventual transferência. 
 
Narcóticos, analgésicos e sedativos 
▪ O doente portador de queimaduras extensas pode estar ansioso e agitado devido à hipoxemia ou à hipovolemia mais do que à dor. 
▪ Consequentemente, responde melhor ao oxigênio ou à administração de líquidos do que ao uso de analgésicos, narcóticos ou sedativos, que podem mascarar os sinais de hipoxemia 
ou hipovolemia. Os narcóticos, analgésicos e sedativos devem ser administrados em doses pequenas e frequentes e apenas por via EV. 
▪ Lembre-se de que somente cobrindo a queimadura já há alívio da dor. 
 
Dhara Martins / @acadmedi 
Cuidados com a ferida 
▪ A cobertura da área queimada com um pano limpo aplicado delicadamente impede o contato com o ar corrente e 
alivia a dor. 
▪ Não se deve romper bolhas ou aplicar agentes antissépticos. 
▪ Qualquer substância aplicada previamente deve ser removida antes que possam ser usados agentes antibacterianos 
tópicos apropriados. 
▪ A aplicação de compressas frias pode causar hipotermia. Não use água fria em doentes com queimaduras extensas (> 
10% da ASC). 
▪ A realização de desbridamento com retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados e a limpeza da ferida (água 
e clorexidina degermante a 2%) são medidas obrigatórias. 
▪ Após o desbridamento, um curativo oclusivo deve ser aplicado como tratamento inicial. 
▪ A área queimada deve ter curativos trocados duas vezes ao dia. 
▪ Antimicrobianos tópicos: acetato de mafenida a 5%, o nitrato de prata a 0,5% ou a sulfadiazina de prata a 1% e o 
nitrato de cério a 0,4%. 
 
Antibióticos 
▪ Antibióticos profiláticos NÃO são indicados na fase inicial logo após queimaduras. 
▪ Os antibióticos devem ser reservados para o tratamento de infecções. 
 
Nutrição no queimado 
▪ Estado catabólico elevado, logo necessita de mais proteína 
▪ Fórmula de currerri e luterman → (25kcal/kg peso) + (40kcal x %SCQ) 
▪ Íleo paralitico – 20% dos pct → precisa de nutrição parenteral. 
 
Imunização antitetânica 
▪ Reforço do toxoide tetânico (0,5 ml) em todos os pct com área queimada superior a 10%. 
 
Complicações 
▪ Infecções → pneumonia, ITU, cutânea – porque o pct fica imunossuprimido 
▪ IRA → principalmente por queimadura elétrica. A diurese é 1-1,5ml/kg/h. 
▪ Síndrome compartimental → 3º grau circunferências, insuficiência respiratória → ESCAROTOMIA 
 
 
FASCITOMIA E ESCAROTOMIA 
▪ Escarotomia é queimaduras circunferências do membro, do tórax, pescoço fazendo constrição e vou ter uma incisão na pele, para eu aliviar a constrição que essa pele vai ter. 
maioria das vezes por queimadura de fogo. 
▪ A fasciotomia é quando eu tenho uma síndrome compartimental, vou ter um aumento do volume da pressão do compartimento muscular e eu preciso abrir a aponeurose, por 
exemplo em queimadura elétrica. 
 
Dhara Martins / @acadmedi 
Queimaduras elétricas 
▪ Flash burn: queimadura causada pela explosão, e não pela passagem da corrente, não há porta de entrada nem de saída e as feridas são menos profundas. Pode estar associada 
a fraturas e traumas abdominais. 
▪ Ocorre lesão renal devido a destruição de tecido muscular liberando mioglobina e a sua excreção renal (mioglobinúria), gerando efrotoxicidade e risco de insuficiência renal. 
▪ Conduta: hiper-hidratação com 4ml/Kg/%SCQ em 24horass, alcalinização da urina e estímulo de diurese com monitol a fim de facilitar a eliminação de pigmentos. 
▪ O dano muscular com liberação de mioglobinas e edema pode aumentar a pressão da fáscia com risco de síndrome compartimental, se necessário realizar a fasciotomia. 
Queimaduras Químicas: 
▪ Geralmente são mais profundas do que parecem. Podem ser causadas por ácidos, álcalis, fenol ou fósforo. 
▪ Deve-se evitar tentativas de antagonizar ao agente externo. 
▪ No geral o tratamento se dar pela lavagem abundante com água ou soro fisiológico em temperatura ambiente. 
▪ As queimaduras por ácidos são dolorosas, com ulcerações e lesões por necrose. 
 
Indicações para transferência do paciente para o centro especializado em queimados 
▪ Queimaduras de 2º e 3º grau > 10% SCQ; 
▪ Queimaduras de áreas nobres (face, mão, pé, genitália, períneo e nas articulações maiores) 
▪ Queimaduras de 3º grau em qualquer idade; 
▪ Queimaduras elétricas e elétricas; 
▪ Lesão por inalação; 
 
Impactos psicológicos 
▪ Pacientes com queimaduras graves também sofrem frequentemente de dor crônica persistente, que pode ter um impacto significativo no bem-estar e na vida diária do paciente, 
além da perda da segurança e baixa autoestima; sentimentos negativos como ansiedade, raiva, medo e até um transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). 
▪ Necessário uma equipe multidisciplinar para acompanhar o paciente e minimizar os impactos psicossociais. 
▪ Médicos são importantes na detecção de casos de violência, devendo analisá-los e encaminhá-los a outros serviços sempre que necessário, notificando-os às autoridades 
competentes (notificação compulsória) para que o panorama epidemiológico da violência possa ser mais completo, e seu combate, mais eficaz. 
 
Criança vítima de abuso ou síndrome “da criança espancada” (síndrome de Caffey) 
▪ Agressões intencionais causadas pelos pais, tutores ou conhecidos. 
▪ Crianças que morrem no primeiro ano de vida, em decorrência de trauma, geralmente são vítimas dessa síndrome. 
▪ Situações que levantam a suspeita de abuso: 
• Discrepância entre a história e a gravidade das lesões; História do trauma divergente em diferentes relatos; 
• Longo intervalo entre o momento da agressão e a procura por atendimento médico; Pais que respondem evasivamente ou não obedecem à orientação médica; 
• Hemorragia retiniana; Trauma genital ou na região perianal; 
• Queimaduras de segundo e terceiro graus nitidamente demarcadas e em áreas não usuais; 
• Evidência de lesões traumáticas repetidas, cicatrizes e fraturas consolidadas; tratados em diferentes serviços de emergência; 
• Lesões bizarras como mordedura, queimaduras por cigarro ou marcas de cordas; Ruptura de vísceras, sem antecedente de trauma grave; 
• Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos. A criança agredida tem risco maior de lesões fatais; portanto, ninguém está livre da obrigação de notificar. 
▪ Em casos suspeitos, cabe ao médico acionar a Assistência Social e o Conselho Tutelar para as medidas cabíveis, não autorizando a alta hospitalar da criança. 
Dhara Martins / @acadmedi