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22-04-2020_Ventilacao-mecanica

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Instituto de Ensino e Pesquisa 
Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22.04.2020. Atualização: Ventilação mecânica na COVID-19 
 
 
1) COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for 
different phenotypes? 
Gattinoni L et al. Italy & UK. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 
14 April 2020 
 
 
O painel da Surviving Sepsis Campaign recomendou recentemente que “pacientes 
ventilados mecanicamente com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a 
outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI.” 
 
No entanto, a pneumonia por COVID-19, apesar de ter caído na maioria das circunstâncias 
sob a definição de Berlim da SDRA, é uma doença específica, cujas características distintas 
são hipoxemia grave, frequentemente associada à complacência do sistema respiratório 
quase normal (mais de 50 % dos 150 pacientes avaliados pelos autores e confirmados por 
vários colegas no norte da Itália). Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA 
grave. Esses pacientes gravemente hipoxêmicos, apesar de compartilharem uma única 
etiologia (SARS-CoV-2), podem apresentar-se de maneira bastante diferente: respiração 
normalmente (hipoxemia “silenciosa”) ou notavelmente dispnéica; bastante sensível ao 
óxido nítrico ou não; profundamente hipocapnéico ou normo/hypercapnéico; e responsivo à 
pronação ou não. Portanto, a mesma doença realmente se apresenta com uma não 
uniformidade impressionante. 
 
Com base na observação detalhada de vários casos e discussões com colegas que tratam de 
pacientes com COVID-19, os autores hipotetizaram que os diferentes padrões de COVID-19 
encontrados na admissão no departamento de emergência dependem da interação entre três 
fatores: (1) a gravidade da infecção, a resposta do hospedeiro, reserva fisiológica e 
comorbidades; (2) a capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia; (3) o 
tempo decorrido entre o início da doença e a observação no hospital. A interação entre esses 
fatores leva ao desenvolvimento de um espectro de doença relacionado ao tempo em dois 
"fenótipos" principais: Tipo L, caracterizado por baixa elastância (alta complacência), baixa 
relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixo recrutabilidade e tipo H, 
caracterizado por alta elastância, alto shunt direita-esquerda, alto peso pulmonar e alta 
capacidade de recrutamento. 
 
 
 
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2
 
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- 2 fenótipos da pneumonia por COVID-19: 
 
(A) Tipo L: 
->Elastância baixa: A complacência quase normal indica que a quantidade de gás no pulmão 
é quase normal. 
->Baixa relação ventilação-perfusão (VA/Q): Como o volume de gás é quase normal, a 
hipoxemia pode ser melhor explicada pela perda de regulação da perfusão e pela perda de 
vasoconstrição hipóxica. Assim, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase 
normal. 
->Baixo peso pulmonar: somente densidades de vidro fosco estão presentes na TC, 
principalmente localizadas nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras pulmonares. 
Consequentemente, o peso pulmonar está apenas moderadamente aumentado. 
->Baixa capacidade de recrutamento pulmonar. A quantidade de tecido não aerado é muito 
baixa; consequentemente, a capacidade de recrutamento é baixa. 
-> Neste caso, a vasoplegia contribui para a hipoxemia severa, a qual desencadeia 
primariamente pelo aumento do tidal volume (até 15-20 ml/kg). 
-> A complacência quase normal explica por que alguns pacientes não apresentam dispneia 
à medida que inalam o volume esperado. Esse aumento na ventilação minuto leva a uma 
diminuição na PaCO2. 
 
(B) Tipo H: 
->Elastância alta: A diminuição no volume de gás devido ao aumento do edema é 
responsável pelo aumento da elastância pulmonar. 
-> Shunts elevados da direita para a esquerda: Isto é devido à fração do débito cardíaco que 
perfunde o tecido não aerado, o qual se desenvolve nas regiões pulmonares devido ao 
aumento do edema e da pressão sobreposta. 
-> Peso pulmonar alto: A análise quantitativa da TC mostra um aumento notável no peso 
pulmonar (> 1,5 kg), de acordo com a gravidade da SDRA. 
->Recrutabilidade pulmonar alta: O aumento da quantidade de tecido não aerado está 
associado, como na SDRA grave, a um aumento da capacidade de recrutamento. 
 
 
 
 
 
 
 
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a CT scan acquired during spontaneous breathing. The cumulative distribution of 
the CT number is shifted to the left (well-aerated compartments), being the 0 to 
− 100 HU compartment, the non-aerated tissue virtually. Indeed, the total lung 
tissue weight was 1108 g, 7.8% of which was not aerated and the gas volume was 
4228 ml. Patient receiving oxygen with venturi mask inspired oxygen fraction of 
0.8. b CT acquired during mechanical ventilation at end-expiratory pressure at 5 
cmH2O of PEEP. The cumulative distribution of the CT scan is shifted to the right 
(non-aerated compartments), while the left compartments are greatly reduced. 
Indeed, the total lung tissue weight was 2744 g, 54% of which was not aerated and 
the gas volume was 1360 ml. The patient was ventilated in volume controlled mode, 
7.8 ml/kg of tidal volume, respiratory rate of 20 breaths per minute, inspired 
oxygen fraction of 0.7 
 
 
 
 
 
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Diante desse modelo conceitual, sugere-se que o tratamento respiratório oferecido aos 
pacientes tipo L e tipo H deve ser diferente. O tratamento proposto é consistente com o que 
foi observado na COVID-19, embora o grande número de pacientes atendidos nessa 
pandemia possa limitar sua ampla aplicabilidade. 
 
(i) O primeiro passo para reverter a hipoxemia é através do aumento da FiO2, ao qual o 
paciente do tipo L responde bem, principalmente se ainda não houver fadiga. 
 
(ii) Nos pacientes do tipo L com dispnéia, existem várias opções não invasivas: cânula 
nasal de alto fluxo (HFNC), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou 
ventilação não invasiva (VNI). Nesse estágio, a medida (ou a estimativa) das oscilações 
da pressão esofágica inspiratória é crucial. Na ausência da manometria esofágica, devem 
ser avaliadas medidas substitutas do trabalho respiratório, como oscilações da pressão 
venosa central ou detecção clínica de esforço inspiratório excessivo. Em pacientes 
intubados, a P0.1 e a Poclusão também devem ser determinadas. A PEEP alta, em 
alguns pacientes, pode diminuir as oscilações da pressão pleural e interromper o ciclo 
vicioso que exacerba a lesão pulmonar. No entanto, a PEEP elevada em pacientes com 
complacência normal pode ter efeitos prejudiciais na hemodinâmica. De qualquer forma, 
as opções não invasivas são questionáveis, pois podem estar associadas a altas taxas de 
falhas e intubação tardia, em uma doença que normalmente dura várias semanas. 
 
(iii) A magnitude das oscilações das pressões pleurais inspiratórias pode determinar a 
transição do fenótipo Tipo L para o tipo H. À medida que a variação da pressão 
esofágica aumenta de 5 para 10 cmH2O - geralmente bem tolerada - para acima de 15 
cmH2O, o risco de lesão pulmonar aumenta e, portanto, a intubação deve ser realizada o 
mais rápido possível. 
 
(iv) Uma vez intubados e profundamente sedados, os pacientes do Tipo L, se 
hipercapênicos, podem ser ventilados com volumes superiores a 6 ml/kg (até 8–9 ml 
/kg), pois a alta complacência resulta em tensão tolerável sem o risco de VILI 
(ventilator-induced lung injuy). A pronação deve ser usada apenas como uma manobra 
de resgate,
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