Instituto de Ensino e Pesquisa Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 22.04.2020. Atualização: Ventilação mecânica na COVID-19 1) COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Gattinoni L et al. Italy & UK. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 14 April 2020 O painel da Surviving Sepsis Campaign recomendou recentemente que “pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI.” No entanto, a pneumonia por COVID-19, apesar de ter caído na maioria das circunstâncias sob a definição de Berlim da SDRA, é uma doença específica, cujas características distintas são hipoxemia grave, frequentemente associada à complacência do sistema respiratório quase normal (mais de 50 % dos 150 pacientes avaliados pelos autores e confirmados por vários colegas no norte da Itália). Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA grave. Esses pacientes gravemente hipoxêmicos, apesar de compartilharem uma única etiologia (SARS-CoV-2), podem apresentar-se de maneira bastante diferente: respiração normalmente (hipoxemia “silenciosa”) ou notavelmente dispnéica; bastante sensível ao óxido nítrico ou não; profundamente hipocapnéico ou normo/hypercapnéico; e responsivo à pronação ou não. Portanto, a mesma doença realmente se apresenta com uma não uniformidade impressionante. Com base na observação detalhada de vários casos e discussões com colegas que tratam de pacientes com COVID-19, os autores hipotetizaram que os diferentes padrões de COVID-19 encontrados na admissão no departamento de emergência dependem da interação entre três fatores: (1) a gravidade da infecção, a resposta do hospedeiro, reserva fisiológica e comorbidades; (2) a capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia; (3) o tempo decorrido entre o início da doença e a observação no hospital. A interação entre esses fatores leva ao desenvolvimento de um espectro de doença relacionado ao tempo em dois "fenótipos" principais: Tipo L, caracterizado por baixa elastância (alta complacência), baixa relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixo recrutabilidade e tipo H, caracterizado por alta elastância, alto shunt direita-esquerda, alto peso pulmonar e alta capacidade de recrutamento. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 Instituto de Ensino e Pesquisa Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 - 2 fenótipos da pneumonia por COVID-19: (A) Tipo L: ->Elastância baixa: A complacência quase normal indica que a quantidade de gás no pulmão é quase normal. ->Baixa relação ventilação-perfusão (VA/Q): Como o volume de gás é quase normal, a hipoxemia pode ser melhor explicada pela perda de regulação da perfusão e pela perda de vasoconstrição hipóxica. Assim, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase normal. ->Baixo peso pulmonar: somente densidades de vidro fosco estão presentes na TC, principalmente localizadas nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras pulmonares. Consequentemente, o peso pulmonar está apenas moderadamente aumentado. ->Baixa capacidade de recrutamento pulmonar. A quantidade de tecido não aerado é muito baixa; consequentemente, a capacidade de recrutamento é baixa. -> Neste caso, a vasoplegia contribui para a hipoxemia severa, a qual desencadeia primariamente pelo aumento do tidal volume (até 15-20 ml/kg). -> A complacência quase normal explica por que alguns pacientes não apresentam dispneia à medida que inalam o volume esperado. Esse aumento na ventilação minuto leva a uma diminuição na PaCO2. (B) Tipo H: ->Elastância alta: A diminuição no volume de gás devido ao aumento do edema é responsável pelo aumento da elastância pulmonar. -> Shunts elevados da direita para a esquerda: Isto é devido à fração do débito cardíaco que perfunde o tecido não aerado, o qual se desenvolve nas regiões pulmonares devido ao aumento do edema e da pressão sobreposta. -> Peso pulmonar alto: A análise quantitativa da TC mostra um aumento notável no peso pulmonar (> 1,5 kg), de acordo com a gravidade da SDRA. ->Recrutabilidade pulmonar alta: O aumento da quantidade de tecido não aerado está associado, como na SDRA grave, a um aumento da capacidade de recrutamento. Instituto de Ensino e Pesquisa Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 a CT scan acquired during spontaneous breathing. The cumulative distribution of the CT number is shifted to the left (well-aerated compartments), being the 0 to − 100 HU compartment, the non-aerated tissue virtually. Indeed, the total lung tissue weight was 1108 g, 7.8% of which was not aerated and the gas volume was 4228 ml. Patient receiving oxygen with venturi mask inspired oxygen fraction of 0.8. b CT acquired during mechanical ventilation at end-expiratory pressure at 5 cmH2O of PEEP. The cumulative distribution of the CT scan is shifted to the right (non-aerated compartments), while the left compartments are greatly reduced. Indeed, the total lung tissue weight was 2744 g, 54% of which was not aerated and the gas volume was 1360 ml. The patient was ventilated in volume controlled mode, 7.8 ml/kg of tidal volume, respiratory rate of 20 breaths per minute, inspired oxygen fraction of 0.7 Instituto de Ensino e Pesquisa Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 Diante desse modelo conceitual, sugere-se que o tratamento respiratório oferecido aos pacientes tipo L e tipo H deve ser diferente. O tratamento proposto é consistente com o que foi observado na COVID-19, embora o grande número de pacientes atendidos nessa pandemia possa limitar sua ampla aplicabilidade. (i) O primeiro passo para reverter a hipoxemia é através do aumento da FiO2, ao qual o paciente do tipo L responde bem, principalmente se ainda não houver fadiga. (ii) Nos pacientes do tipo L com dispnéia, existem várias opções não invasivas: cânula nasal de alto fluxo (HFNC), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (VNI). Nesse estágio, a medida (ou a estimativa) das oscilações da pressão esofágica inspiratória é crucial. Na ausência da manometria esofágica, devem ser avaliadas medidas substitutas do trabalho respiratório, como oscilações da pressão venosa central ou detecção clínica de esforço inspiratório excessivo. Em pacientes intubados, a P0.1 e a Poclusão também devem ser determinadas. A PEEP alta, em alguns pacientes, pode diminuir as oscilações da pressão pleural e interromper o ciclo vicioso que exacerba a lesão pulmonar. No entanto, a PEEP elevada em pacientes com complacência normal pode ter efeitos prejudiciais na hemodinâmica. De qualquer forma, as opções não invasivas são questionáveis, pois podem estar associadas a altas taxas de falhas e intubação tardia, em uma doença que normalmente dura várias semanas. (iii) A magnitude das oscilações das pressões pleurais inspiratórias pode determinar a transição do fenótipo Tipo L para o tipo H. À medida que a variação da pressão esofágica aumenta de 5 para 10 cmH2O - geralmente bem tolerada - para acima de 15 cmH2O, o risco de lesão pulmonar aumenta e, portanto, a intubação deve ser realizada o mais rápido possível. (iv) Uma vez intubados e profundamente sedados, os pacientes do Tipo L, se hipercapênicos, podem ser ventilados com volumes superiores a 6 ml/kg (até 8–9 ml /kg), pois a alta complacência resulta em tensão tolerável sem o risco de VILI (ventilator-induced lung injuy). A pronação deve ser usada apenas como uma manobra de resgate,