22-04-2020_Ventilacao-mecanica

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Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22.04.2020. Atualização: Ventilação mecânica na COVID-19 
 
 
1) COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for 
different phenotypes? 
Gattinoni L et al. Italy & UK. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 
14 April 2020 
 
 
O painel da Surviving Sepsis Campaign recomendou recentemente que “pacientes 
ventilados mecanicamente com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a 
outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI.” 
 
No entanto, a pneumonia por COVID-19, apesar de ter caído na maioria das circunstâncias 
sob a definição de Berlim da SDRA, é uma doença específica, cujas características distintas 
são hipoxemia grave, frequentemente associada à complacência do sistema respiratório 
quase normal (mais de 50 % dos 150 pacientes avaliados pelos autores e confirmados por 
vários colegas no norte da Itália). Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA 
grave. Esses pacientes gravemente hipoxêmicos, apesar de compartilharem uma única 
etiologia (SARS-CoV-2), podem apresentar-se de maneira bastante diferente: respiração 
normalmente (hipoxemia “silenciosa”) ou notavelmente dispnéica; bastante sensível ao 
óxido nítrico ou não; profundamente hipocapnéico ou normo/hypercapnéico; e responsivo à 
pronação ou não. Portanto, a mesma doença realmente se apresenta com uma não 
uniformidade impressionante. 
 
Com base na observação detalhada de vários casos e discussões com colegas que tratam de 
pacientes com COVID-19, os autores hipotetizaram que os diferentes padrões de COVID-19 
encontrados na admissão no departamento de emergência dependem da interação entre três 
fatores: (1) a gravidade da infecção, a resposta do hospedeiro, reserva fisiológica e 
comorbidades; (2) a capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia; (3) o 
tempo decorrido entre o início da doença e a observação no hospital. A interação entre esses 
fatores leva ao desenvolvimento de um espectro de doença relacionado ao tempo em dois 
"fenótipos" principais: Tipo L, caracterizado por baixa elastância (alta complacência), baixa 
relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixo recrutabilidade e tipo H, 
caracterizado por alta elastância, alto shunt direita-esquerda, alto peso pulmonar e alta 
capacidade de recrutamento. 
 
 
 
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2
 
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- 2 fenótipos da pneumonia por COVID-19: 
 
(A) Tipo L: 
->Elastância baixa: A complacência quase normal indica que a quantidade de gás no pulmão 
é quase normal. 
->Baixa relação ventilação-perfusão (VA/Q): Como o volume de gás é quase normal, a 
hipoxemia pode ser melhor explicada pela perda de regulação da perfusão e pela perda de 
vasoconstrição hipóxica. Assim, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase 
normal. 
->Baixo peso pulmonar: somente densidades de vidro fosco estão presentes na TC, 
principalmente localizadas nas regiões subpleurais e ao longo das fissuras pulmonares. 
Consequentemente, o peso pulmonar está apenas moderadamente aumentado. 
->Baixa capacidade de recrutamento pulmonar. A quantidade de tecido não aerado é muito 
baixa; consequentemente, a capacidade de recrutamento é baixa. 
-> Neste caso, a vasoplegia contribui para a hipoxemia severa, a qual desencadeia 
primariamente pelo aumento do tidal volume (até 15-20 ml/kg). 
-> A complacência quase normal explica por que alguns pacientes não apresentam dispneia 
à medida que inalam o volume esperado. Esse aumento na ventilação minuto leva a uma 
diminuição na PaCO2. 
 
(B) Tipo H: 
->Elastância alta: A diminuição no volume de gás devido ao aumento do edema é 
responsável pelo aumento da elastância pulmonar. 
-> Shunts elevados da direita para a esquerda: Isto é devido à fração do débito cardíaco que 
perfunde o tecido não aerado, o qual se desenvolve nas regiões pulmonares devido ao 
aumento do edema e da pressão sobreposta. 
-> Peso pulmonar alto: A análise quantitativa da TC mostra um aumento notável no peso 
pulmonar (> 1,5 kg), de acordo com a gravidade da SDRA. 
->Recrutabilidade pulmonar alta: O aumento da quantidade de tecido não aerado está 
associado, como na SDRA grave, a um aumento da capacidade de recrutamento. 
 
 
 
 
 
 
 
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a CT scan acquired during spontaneous breathing. The cumulative distribution of 
the CT number is shifted to the left (well-aerated compartments), being the 0 to 
− 100 HU compartment, the non-aerated tissue virtually. Indeed, the total lung 
tissue weight was 1108 g, 7.8% of which was not aerated and the gas volume was 
4228 ml. Patient receiving oxygen with venturi mask inspired oxygen fraction of 
0.8. b CT acquired during mechanical ventilation at end-expiratory pressure at 5 
cmH2O of PEEP. The cumulative distribution of the CT scan is shifted to the right 
(non-aerated compartments), while the left compartments are greatly reduced. 
Indeed, the total lung tissue weight was 2744 g, 54% of which was not aerated and 
the gas volume was 1360 ml. The patient was ventilated in volume controlled mode, 
7.8 ml/kg of tidal volume, respiratory rate of 20 breaths per minute, inspired 
oxygen fraction of 0.7 
 
 
 
 
 
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Diante desse modelo conceitual, sugere-se que o tratamento respiratório oferecido aos 
pacientes tipo L e tipo H deve ser diferente. O tratamento proposto é consistente com o que 
foi observado na COVID-19, embora o grande número de pacientes atendidos nessa 
pandemia possa limitar sua ampla aplicabilidade. 
 
(i) O primeiro passo para reverter a hipoxemia é através do aumento da FiO2, ao qual o 
paciente do tipo L responde bem, principalmente se ainda não houver fadiga. 
 
(ii) Nos pacientes do tipo L com dispnéia, existem várias opções não invasivas: cânula 
nasal de alto fluxo (HFNC), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou 
ventilação não invasiva (VNI). Nesse estágio, a medida (ou a estimativa) das oscilações 
da pressão esofágica inspiratória é crucial. Na ausência da manometria esofágica, devem 
ser avaliadas medidas substitutas do trabalho respiratório, como oscilações da pressão 
venosa central ou detecção clínica de esforço inspiratório excessivo. Em pacientes 
intubados, a P0.1 e a Poclusão também devem ser determinadas. A PEEP alta, em 
alguns pacientes, pode diminuir as oscilações da pressão pleural e interromper o ciclo 
vicioso que exacerba a lesão pulmonar. No entanto, a PEEP elevada em pacientes com 
complacência normal pode ter efeitos prejudiciais na hemodinâmica. De qualquer forma, 
as opções não invasivas são questionáveis, pois podem estar associadas a altas taxas de 
falhas e intubação tardia, em uma doença que normalmente dura várias semanas. 
 
(iii) A magnitude das oscilações das pressões pleurais inspiratórias pode determinar a 
transição do fenótipo Tipo L para o tipo H. À medida que a variação da pressão 
esofágica aumenta de 5 para 10 cmH2O - geralmente bem tolerada - para acima de 15 
cmH2O, o risco de lesão pulmonar aumenta e, portanto, a intubação deve ser realizada o 
mais rápido possível. 
 
(iv) Uma vez intubados e profundamente sedados, os pacientes do Tipo L, se 
hipercapênicos, podem ser ventilados com volumes superiores a 6 ml/kg (até 8–9 ml 
/kg), pois a alta complacência resulta em tensão tolerável sem o risco de VILI 
(ventilator-induced lung injuy). A pronação deve ser usada apenas como uma manobra 
de resgate,pois as condições pulmonares são "muito boas" para a eficácia da posição 
prona, que se baseia na melhoria da redistribuição do estresse e da tensão. A PEEP deve 
ser reduzida para 8-10 cmH2O, uma vez que a capacidade de recrutamento é baixa e o 
risco de falha hemodinâmica aumenta para níveis mais altos. Uma intubação precoce 
pode evitar a transição para o fenótipo Tipo H. 
 
 
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(v) Pacientes do tipo H devem ser tratados como SDRA grave, incluindo PEEP mais 
alta, se compatível com hemodinâmica, posicionamento prono e suporte extracorpóreo. 
 
Em conclusão, os pacientes tipo L e tipo H são melhor identificados por tomografia 
computadorizada e são afetados por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se não estiver 
disponível, os sinais implícitos nas definições de Tipo L e Tipo H podem ser usados como 
substitutos: elastância do sistema respiratório e capacidade de recrutamento. Compreender a 
fisiopatologia correta é crucial para estabelecer a base para o tratamento adequado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2) Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-
19. Lancet Respir Med, March 20, 2020. 
doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2 
Pontos-chaves: 
 A realização de teste de oxigênio nasal de alto fluxo deve ser considerada 
antes da intubação traqueal para pacientes com hipoxemia 
moderadamente grave. Este procedimento pode evitar a necessidade de 
intubação e ventilação mecânica, uma vez que pode facilitar a eliminação de 
CO2 através do fornecimento de altas concentrações de oxigênio 
umidificado e baixos níveis de pressão expiratória final positiva. 
 Para pacientes com COVID-19 que necessitam de intubação, as bases da 
ventilação mecânica protetora paras os pulmões incluem: uso de baixo 
volume corrente (6 ml/kg por peso corporal previsto) com pressão de platô 
inferior a 30 cm H2O e aumento da frequência respiratória até 35 irpm, 
conforme necessário. 
 Para pacientes nos quais a hipoxemia progride para uma PaO2/FIO2 menor 
do que 100-150 mmHg, há algumas opções terapêuticas: a pressão 
expiratória final positiva pode ser aumentada 2-3 cm H2O a cada 15-30 
minutos com o objetivo de melhorar a saturação de oxigênio para 88-90% na 
vigência de uma pressão de platô das vias aéreas menor do que 30 cm H2O. 
Reduzir as pressões de condução (pressão de platô - pressão expiratória 
final positiva) com o alvo de 13-15 cm H2O pode ser tentado também. 
 Se com essas medidas, os pacientes não responderem aos ajustes dos 
parâmetros da pressão expiratória final positiva, algumas outras estratégias 
podem ser tentadas: Recrutar o máximo de alvéolos possíveis! Manobras 
de recrutamento com pressões de platô de aproximadamente 30 cm H2O 
por 20-30 segundos podem ser utilizadas na presença do profissional 
médico para monitorizar os aspectos hemodinâmicos. Se o paciente 
apresentar hipotensão arterial ou barotrauma, as monobras de recrutamento 
alveolar devem ser prontamente interrompidas. 
 
 
 
 
 
file:///C:/Users/Isadora/Documents/Einstein/Forca%20Tarefa%20Coronavírus/2_Treatment%20for%20severe%20acute%20respiratory%20distress%20syndrome.pdf
 
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 Se for observada, então, assincronia entre as manobras acima e a 
ventilação com pressão expiratória final positiva, a sedação profunda deve 
ser estabelecida com bloqueio neuromuscular, seguido do posicionamento 
em pronação. 
 Paro os casos de hipoxemia ainda refratários às medidas de bloqueio 
neuromuscular e pronação, há ainda algumas medidas para otimizar a 
terapia com pressão expiratória final positiva, como a inalação com óxido 
nítrico 5-20 ppm. Para pacientes obesos, pode-se indicar a inserção de um 
balão esofágico para medir as pressões transpulmonares e direcionamento 
dos valores ótimos para a pressão expiratória final positiva (esta manobra 
não mostrou benefício em pacientes com SARA: Beitler JR et al. JAMA 
2019; 321: 846-57) 
 Na ausência de choque, considerar o gerenciamento de fluidos como 
alternativa para reduzir o edema pulmonar. Deve-se ter como alvo um 
balanço hídrico negativo de 0,5-1,0 l/24h. Na presença de choque, o balanço 
hídrico deve ser atingido através da terapia substitutiva da função renal. 
 Antibióticos devem ser considerados, uma vez que infecções bacterianas 
foram relatadas em pacientes com COVID-19. Terapias de resgate com 
altas doses de vitamina C também pode ser consideradas, mas ainda 
requerem mais estudos para definir seu potencial terapêutico. 
 Os corticosteróides devem ser evitados, pois podem estar associados a 
maior mortalidade na COVID-19. Nos casos de pneumonia por influenza, 
uma meta-análise mostrou que o uso de corticosteróides esteve associado a 
maior mortalidade, permanência hospitalar na UTI e maiores taxas de 
infecção bacteriana secundária (Ni YN et al. Critical Care 23, 2019). 
 
 
 
Limitações: As opções de tratamento e parâmetros apresentados necessitam ser testados 
com maior grau de metodologia científica e em maior número de pacientes, além da 
análise e observação de fatores prognósticos relacionados às co-intervenções realizadas 
para o manejo da SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto) associada à 
COVID-19. 
 
 
 
 
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Opinião: O texto traz informações importantes sobre o manejo da SDRA em pacientes 
com COVID-19, além de apresentar outras opções de tratamento baseadas em evidências 
que podem ser fornecidas para pacientes com SDRA grave secundaria à COVID-19 
(imagem abaixo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3) Ventilatory Ratio in Hypercapnic Mechanically Ventilated Patients with COVID-
19 Associated ARDS. 
doi: 10.1164/rccm.202002-0373LE 
Pontos-chave: 
 A hipercapnia é comum em pacientes com SDRA (Síndrome do Desconforto 
Respiratório do Adulto) secundária à COVID-19. É decorrente da ventilação 
com volume corrente baixo, a qual é uma estratégia ventilatória de proteção 
pulmonar. 
 Volume corrente baixo pode não ser a melhor abordagem para todos os 
pacientes com SDRA, particularmente aqueles com uma diminuição menos 
grave do sistema respiratório. 
 A razão ventilatória é uma medida simples, realizada à beira do leito, é um 
índice para avaliar a falta de eficiência de ventilação. Ela tem correlação 
com a fração do espaço morto fisiológico (espaço morto/volume corrente, 
VD/VT). Nos pacientes com SDRA, a razão ventilatória pode estar 
aumentada, o que reflete aumento do espaço morto pulmonar e 
inadequação da ventilação. 
Razão ventilatória = [ventilação por minuto (ml/min) + PaCO2 (mmHg)]/[peso 
corporal predito x 100 (ml/min) x 37.5 mmHg)] 
 No entanto, a razão ventilatória e a estratégia de ventilação pulmonar 
adequada requerem validação na SDRA pela COVID-19. 
 Neste trabalho, foram avaliados 8 pacientes com SDRA pela COVID-19: 
média de idade 63.2 ± 11 anos (7 homens), na cidade de Wuhan, China. 
 Os achados mostram que a hipercapnia foi comum em pacientes com SDRA 
pela COVID-19 (média de PaO2/FiO2 102±29.7 mmHg; APACHE II 21.6 ± 
5.3 e SOFA 9.1 ± 2.7 mmHg), sendo encontrada uma alta razão ventilatória 
e, portanto, uma ventilação inadequada. 
 Sugere-se um volume corrente intermediário (7-8 ml/kg) para melhorar a 
eliminação de CO2.file:///C:/Users/Isadora/Documents/Einstein/Forca%20Tarefa%20Coronavírus/2_Ventilatory%20Ratio%20in%20Hypercapnic%20Mechanically%20Ventilated%20Patients%20with.pdf
 
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Limitações/Opinião O artigo traz uma série de casos e estratégias de ventilação 
individualizada, destacando a razão ventilatória em pacientes com hipercapnia e internados 
na UTI sob ventilação mecânica e com diagnóstico de SDRA associada à COVID-19. Trata-
se de 8 casos específicos em uma UTI e suas observações devem ser analisadas com cautela 
antes de serem generalizadas.